Нормальное давление у больного диабетом

Гипертония представляет собой состояние, при котором артериальное давление превышает все границы норм (140/90) и при этом его скачкообразное «поведение» отмечается систематически. Давление при сахарном диабете является особенно опасным, так как риски развития инфаркта миокарды, инсульта, гангрены нижних конечностей и прочих заболеваний повышается в несколько раз. Поэтому диабетиком рекомендуется постоянно следить не только за уровнем глюкозы в крови, но и за давлением.

Причины развития

Сахарный диабет и давление – это заболевания, которые часто дополняют друг друга. Причем основной причиной возникновения гипертонии при СД1 является диабетическая нефропатия, которая характеризуется поражением почек и нарушением их функциональности.

При диабете 2 типа гипертония представляется в виде метаболического синдрома, возникающего на фоне нарушения углеводного обмена и являющегося предшественником СД2.

Причинами повешенного артериального давления при этом заболевании также могут быть:

• нарушенная проходимость сосудов почек;
• эссенциальная или изолированная систолическая гипертония;
• эндокринные нарушения.

Что касается эндокринных нарушений в организме, провоцирующих развитие гипертонии при СД, то среди них наиболее распространенными являются:

• синдром Иценко-Кушинга;
• феохромоцитома;
• гиперальдостеронизм и другие.

Помимо этого, высокое АД при СД1 и СД2 может наблюдаться:

• при нехватке в организме такого химического элемента, как магний;
• психологических расстройствах, возникающих на фоне частых стрессов, умственного перенапряжения, депрессивных состояний и т.д.;
• воздействия на организм токсичных веществ (например, ртути, свинца или кадмия);
• атеросклероза, провоцирующих сужение крупных артерий.

Давление при СД1

Как уже говорилось выше, основной причиной развития гипертонии при СД1 является диабетическая нефропатия, которая характеризуется поражением почек. Как показывает мировая статистика, данное осложнение возникает практически у 40% больных и проходит оно в несколько этапов:

• первый – характеризуется появлением в моче мелких частичек белка альбумина;
• второй – проявляется нарушением работы почек и возникновением в моче крупных частичек белков альбумина;
• третий – характеризуется сильным нарушением функциональности почек и развитием хронической почечной недостаточности.

Последствия гипертонии

Когда почки плохо функционируют, нарушается вывод из организма натрия. Откладывается он в крови, и чтобы разбить его, в сосудах начинает скапливаться жидкость. Ее увеличение приводит к сильному давлению на стенки сосудов, что и провоцируется повышение АД.

Высокая концентрация глюкозы в крови приводит к тому, что жидкости в сосудах становится еще больше. Это является естественной защитной реакцией организма и возникает она с целью разжижения крови, так как сахар и натрий делает ее густой. В результате всех этих процессов объем циркулирующей крови увеличивается и артериальное давление повышается все чаще и чаще.

Это, в свою очередь, сильно сказывается на работе почек, так как именно они пропускают через себя кровь, испытывая при этом серьезные нагрузки. Увеличение циркуляции объема крови провоцирует повышение давление внутри клубочков органа, в результате чего они постепенно отмирают и с каждым разом почки начинают работать намного хуже.

Итогом всех этих процессов является почечная недостаточность. Однако нужно сказать, что если пациент вовремя начнет лечение, то он сможет предотвратить дальнейшее прогрессирование болезни и избежать инвалидности.

Как правило, для лечения гипертонии при СД на фоне диабетической нефропатии используются следующие препараты:

• лекарства, снижающие уровень сахара в крови;
• ингибиторы АПФ;
• препараты, оказывающие мочегонное действие;
• блокаторы рецепторов ангиотензина.

При этом необходимо отметить, что лечение в каждом конкретном случае назначается индивидуально и зависит оно от нескольких факторов:

• тяжести протекания сахарного диабета;
• степени развития диабетической нефропатии;
• наличия у пациента других заболеваний.

Давление при СД2

Сахарный диабет второго типа развивается очень медленно. И на начальных этапах его развития, когда происходит снижение чувствительности тканей к инсулину, у больных довольно часто отмечается повышенное артериальной давление. Причина тому – высокая концентрация инсулина в крови, что само по себе провоцирует возникновение высокого АД.

Осложнения метаболического синдрома

При длительном течении СД2 просвет сосудов сужается, что обуславливается развитием такого сопутствующего заболевания, как атеросклероз. Параллельно с этим в области живота происходит скопление жировых клеток, которые тоже выделяют кровь, тем самым увеличивая объем ее циркуляции и повышая АД.

Все эти процессы, происходящие в организме, в медицине носят название метаболического синдрома. И получается, что развитие гипертонической болезни в этом случае начинается намного раньше, чем появляется истинный диабет второго типа.

Повышенный уровень инсулина в крови также имеет свое официальное название – гиперинсулинизм, который возникает в результате инсулинорезистентности. Когда поджелудочная железа, которая и занимается выработкой инсулина, начинает активно работать, она быстро «изнашивается» и перестает справляться со своими функциями, что и провоцирует развитие сахарного диабета второго типа.

При возникновении гиперинсулинизма в организме происходит следующее:

• возбуждается ЦНС;
• снижается работоспособность почек, что приводит к скоплению натрия в организме;
• избыточное количество инсулина в крови утолщает стенки сосудов и снижает их эластичность.

Контроль над уровнем сахара в крови позволяет контролировать АД

Все эти процессы провоцируют повышение артериального давления и общего ухудшения здоровья. Однако и в этом случае, если больной своевременно обратиться к врачу и начнет проходить курс лечения, можно предотвратить прогрессирование гипертонической болезни и сахарного диабета 2 типа. Причем сделать это намного проще, чем при СД1. Достаточно просто соблюдать низкоуглеводную диету и принимать мочегонные таблетки.

Особенности повышенного АД при СД

У здорового человека понижение АД происходит только в утренние и вечерние часы. При диабете оно скачет в течение всего дня. Причем в ночное время у диабетиков давление значительно повышается, чем в утренние часы.

Как предполагают ученые, данное явление возникает в результате развития диабетической нейропатии. Обуславливается это тем, что высокий уровень глюкозы в крови негативным образом сказывается на работе автономной нервной системы, осуществляющей контроль за жизнедеятельностью организма. В результате этого снижается тонус сосудов и в зависимости от нагрузок они начинают то сужаться, то расслабляться.

И если подводить небольшой итог, нужно отметить, что если сахарный диабет сочетается с гипертонической болезнью, измерять артериальное давление нужно не 1–2 раза в день, а на протяжении суток, через определенные промежутки времени. Также можно воспользоваться мониторированием, которое проводят в стационарных отделениях при помощи специальных приборов.

Сахарный диабет и гипертония часто сопровождаются другими патологиями, которые требуют проведения отдельного лечения

Помимо гипертонии, у диабетиков довольно часто отмечается ортостатическая гипотония, что характеризуется резким снижением АД. Происходит это в основном, когда больной меняет свое положение (например, с сидячего в стоячее). Проявляется это состояние головокружением, «мурашками» перед глазами, появлением темных кругов под глазами, обмороками.

Возникает ортостатическая гипотония также на фоне развития диабетической нейропатии и утратой способности управлять тонусом сосудов. В тех моментах, когда человек резко встает, нагрузка на его организм сразу же повышается, в результате чего он не успевает усилить ток крови, что проявляется снижением АД.

Появление ортостатической гипотонии значительно усложняет процесс диагностики гипертонии при СД. Поэтому врачи рекомендуют измерять артериальное давление сразу в двух положениях – стоя и лежа. Если при регулярном исследовании уровня АД отмечаются подобные отклонения, больному необходимо более тщательно относиться к своему здоровью и избегать резких движений.

Норма АД при СД

Чтобы снизить артериальное давление, врачи назначают специальные лекарственные препараты. Но принимать их нужно очень осторожно. Дело все в том, что резкое снижение АД может сильно ухудшить состояние больного, что негативным образом скажется на состоянии сердечно-сосудистой системы.

Поэтому лечение гипертонии должно происходить постепенно. Изначально нужно ставить перед собой цель, снизить АД до 140/90 мм рт. ст. Происходить это должно на протяжении первых 4 недель лечения. Если же пациент чувствует себя хорошо и никаких побочных эффектов от медикаментозного лечения у него не наблюдается, то применяются наиболее высокие дозировки лекарственных средств, чтобы снизить АД до 130/80 мм рт. ст.

Если же при прохождении медикаментозного лечения у пациента отмечается ухудшение самочувствия, снижение АД должно происходить еще медленнее. Если же прием лекарственных препаратов спровоцировал развитие гипотонии, применяются средства, которые способны повысить АД. Но применяться они должны также осторожно и по строгой схеме, выписанной врачом.

Лечение гипертонии при СД

Какое лекарственное средство принимать для снижения АД при сахарном диабете, решает только врач. В качестве лечебной терапии могут использоваться препараты различного действия.

Основные принципы лечения гипертонии при СД

Диуретики

Среди диуретических препаратов, которые применяются для лечения гипертонии, наиболее распространенными являются:

• Фуросемид;
• Маннитол;
• Амилорид;
• Торасемид;
• Диакарб.

В данном случае диуретики дают очень хороший лечебный эффект. Они обеспечивают выведение лишней жидкости из организма, тем самым снижая объем циркуляции крови и давления на стенки сосудов.

Применяются такие препараты в малых дозировках. Если побочные эффекты от их приема отсутствуют или они не дают положительного результата, доза увеличивается.

Бета-блокаторы

Назначаются диабетикам в тех случаях, если у больного отмечается:

• ишемическая болезнь сердца;
• постинфарктный период;
• инсульт.

При всех этих состояниях повышенное артериальное давление может спровоцировать наступление внезапной смерти. Действие бета-блокаторов направлено на расширение сосудов и повышение чувствительности тканей к инсулину. В результате этого достигается сразу два лечебных эффекта – нормализация АД и уровня глюкозы в крови.

Прием бета-блокаторов снижает риски развития инсульта и инфаркта миокарда

На сегодняшний день в качестве лечебной терапии гипертонии при СД чаще всего используются следующие бета-блокаторы:

• Небилет;
• Кориол.
• Карведилол.

Следует отметить, что на фармацевтическом рынке имеются также бета-блокаторы, которые не облают сосудорасширяющим действием. Принимать их при СД категорически запрещается, так как они усиливают инсулинорезистентность периферических тканей, а также провоцируют повышение уровня «плохого» холестерина в крови, что приводит к прогрессированию основного заболевания и возникновения на его фоне других серьезных осложнений.

Блокаторы кальциевых каналов

К ним относятся следующие препараты:

• Амлодипин;
• Нифедипин;
• Лацидипин;
• Верапамил;
• Исредипин.

Эти лекарственные средства благоприятно сказываются на кровообращении и обеспечивают надежную защиту почкам, поэтому довольно часто назначаются пациентам с диабетической нефропатией. Блокаторы кальциевых каналов не оказывают нефропротективного действия и могут применяться в комплексе с ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина-II.

Другие препараты для лечения гипертонии при СД

В качестве лечебной терапии также могут применяться:

• ингибиторы АПФ;
• блокаторы рецепторов ангиотензина-II;
• альфа-адреноблокаторы.

Причем их прием обязательно должен применяться в комплексе с лечебной диетой, которая исключает из рациона соленые, жареные, копченые, жирные, мучные и сладкие блюда. Если человек будет строго следовать всем рекомендациям врача, он сможет быстро побороть гипертонию и держать развитие сахарного диабета под своим контролем.

Последнее обновление: 18 апреля, 2018

Научно подтверждено, что артериальное давление >140/90 мм рт. – опасный уровень, значительно ухудшающий самочувствие больных и увеличивающий риски развития опасных патологий. Таким образом, лечение для снижения артериального давления назначается пациентам с диабетом, у которых артериальное давление >140/90 мм рт.

Людям с диабетом и артериальным давлением выше 140/90 мм рт. ст. рекомендуется лечение гипотензивными препаратами. Предлагаемая цель лечения – снижение артериального давления ниже 135/85 мм рт. ст.

Рекомендации по лечению

Насколько низкой должна быть цель лечения артериального давления, обосновать с научной точки зрения довольно сложно, все зависит от особенностей организма пациента. При выборе интенсивности лечения должны учитываться следующие факторы:

• возраст;
• наличие ретинопатии и / или нефропатии;
• риск будущих инсультов;
• сложность лечения;
• побочные эффекты;
• предпочтения пациентов.

Общая цель лечения, обозначенная в европейских рекомендациях, составляет 135/85 мм рт. ст., что подходит для большинства пациентов. 

• Более низкие цели лечения (130/80) следует рассматривать для более молодых пациентов, пациентов с микрососудистыми осложнениями (особенно нефропатией) и пациентов с повышенным риском инсульта. 
• Более высокие цели лечения (150/85) подходят для пожилых пациентов (старше 80 лет), пациентов с изолированной систолической гипертензией, пациентов с ортостатизмом и пациентов с побочными эффектами (возможно, следует попытаться изменить лекарство). 

Целевой показатель для здоровых пациентов старше 80 лет, находящихся в хорошем общем состоянии и хорошо переносящих лечение, может составлять 135/85.

Выбор гипотензивного препарата

Ученые пришли к выводу, что выбор типа антигипертензивного препарата у пациентов с диабетом 2 типа мало влияет на большинство сердечно-сосудистых конечных точек. Исключением является сердечная недостаточность, при которой диуретики и блокировка рецепторов А2 работают лучше, а блокаторы кальция хуже, чем другие методы лечения. 

Выбор гипотензивного препарата

В том же метаанализе (Emdin, 2015) были некоторые доказательства того, что блокаторы кальциевых каналов были связаны с более низким, а бета-блокаторы более высоким риском инсульта.

Также существуют этнические различия в реакции на антигипертензивные препараты. Пациенты африканской национальности имеют высокую частоту гипертонии с низким содержанием ренина и слабую реакцию на угнетение ренин-ангиотензиновой системы. Поэтому NICE (Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства) рекомендовал, чтобы пациентам с диабетом африканского происхождения проводилась не монотерапия ингибиторами АПФ, а комбинацией ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов или ингибиторов АПФ и тиазидов. Бета-блокаторов следует избегать. 

Во всех других этнических группах NICE рекомендует предлагать монотерапию ингибиторами АПФ и, если цели лечения не достигаются, сначала добавлять блокатор кальциевых каналов или тиазид.

На практике выбор антигипертензивного препарата для пациента с диабетом часто определяется дополнительными показаниями, противопоказаниями, побочными эффектами и предпочтениями пациента.

В таблице приведены важные дополнительные показания и некоторые противопоказания или состояния, при которых следует соблюдать особую осторожность.

Измерение артериального давления

Используйте стандартные процедуры измерения артериального давления:

• Используйте манжету правильного размера;
• Измерьте артериальное давление у сидящего расслабленного пациента;
• Повторите измерения после 5 минут отдыха, три измерения с интервалом в одну минуту, запишите среднее значение двух последних измерений;
• При подозрении на ортостатизм также измерьте артериальное давление через одну и три минуты в положении стоя. Если давление в положении стоя падает на >15 мм рт. ст. по сравнению с артериальным давлением в положении сидя, лечение следует проводить в соответствии с показаниями артериального давления стоя.

24-часовое измерение артериального давления проводится:

• при подозрении на «офисное артериальное давление»;
• если измерения показывают необычно большой разброс;
• для выявления эпизодов гипотонии;
• для оценки суточных колебаний артериального давления;
• при резистентной к лечению гипертонии.

Интерпретация 24-часового измерения артериального давления

При 24-часовом измерении артериального давления у пациентов без диабета среднесуточное значение >135/85 мм рт. ст. воспринимается как гипертензия, требующая лечения. У пациентов с диабетом разумно установить более низкие пределы: среднесуточное значение >130/85 мм рт. ст. или среднее дневное значение >140/90 мм рт. ст.

Лечение снижения артериального давления у пациентов старше 80 лет

Обширных исследований о влиянии гипотензивной терапии у пациентов с диабетом старше 80 лет пока нет. 

В исследовании HYVET (Beckett NS, 2008) было рандомизировано 3845 пациентов старше 80 лет с систолическим артериальным давлением >160 мм рт.ст. для лечения диуретиком (и, возможно, ингибитором АПФ) или плацебо (6,8% включенных участников страдали диабетом). Целью лечения было снижение давления до <150/80 мм рт.ст.). 

Исследование показало значительное снижение смертности, сердечно-сосудистых событий и сердечной недостаточности. Меньше побочных эффектов было зарегистрировано у получавших активное лечение. Результаты, вероятно, могут быть рекомендованы для пожилых пациентов с диабетом.

Изолированная систолическая гипертензия (ИСГ)

Изолированная систолическая гипертензия определяется как систолическое артериальное давление >160 мм рт. ст. и диастолическое артериальное давление <90 мм рт. Это часто наблюдается у пациентов с диабетом, ригидностью сосудов и вегетативной нейропатией, связанной с диабетом. Как повышенное систолическое артериальное давление, так и повышенное пульсовое давление (разница между систолическим и диастолическим давлением) являются значительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. 

Пациенты с изолированной систолической гипертензией особенно склонны к ортостатической гипотензии при терапии артериального давления. Поэтому, чтобы избежать этого, нужно часто принимать более высокие цели лечения. Для этой группы пациентов важно контрольное измерение артериального давления стоя при симптоматическом ортостатизме, когда артериальное давление, измеренное стоя, падает более чем на 15 мм рт.

Преимущества и недостатки лечения повышенного давления у диабетиков

Стандартное лечение по сравнению с отсутствием лечения:

• Мета-анализ McBrien (2012) включал исследования продолжительностью от 2 до 8,4 лет и показал, что стандартное лечение (показатель 140-160 / 80-100 мм рт.ст.) по сравнению с плацебо или лечением (> 160 / 100 мм рт. ст.) дала явный прирост со значительным снижением абсолютного риска смерти (независимо от причины) на 1,8%, сердечного приступа на 2,5% и инсульта на 3,9%.
• В метааналитических исследованиях систематически не сообщалось о нежелательных реакциях, но гипокалиемия чаще возникала у пациентов, получавших лечение в SHEP (2,3% против 0,4%), а головокружение и обмороки чаще возникали у пациентов, получавших интенсивное лечение (11% против 6%).

Преимущества стандартного антигипертензивного лечения по сравнению с отсутствием лечения или историческим лечением намного перевешивают недостатки.

Преимущества и недостатки лечения повышенного давления у диабетиков

Стандартное лечение по сравнению с интенсивной терапией:

• Мета-анализ McBrien также показал, что интенсивное лечение артериального давления (<130/80 мм рт. ст.) по сравнению со стандартным лечением артериального давления (продолжительность включенных исследований 1,9 – 5,3 года) было связано с умеренным, но значительным снижением риска при инсульте (абсолютное снижение риска на 1%). Для общей смертности и сердечного приступа эффект неоднозначен.
• Хотя оценки эффекта показывают, что на 1000 пациентов будет на 15 меньше смертей и на 7 меньше сердечных приступов, доверительные интервалы широки и пересекают черту без эффекта. Таким образом, снижение частоты инсульта следует рассматривать на фоне значительного увеличения серьезных побочных реакций (3,3% в группе интенсивной терапии против 1,7% при стандартном лечении).

По результатам этого метаанализа, преимущества интенсивной терапии, вероятно, будут перевешены недостатками.

Качество исследований

Метаанализ МакБрайена имеет среднее или хорошее качество, когда речь идет о сравнении стандартного лечения с отсутствием лечения или интенсивным лечением. Однако данные доступны только для пациентов с диабетом типа 2. Эффекты хорошо соответствуют тем, которые наблюдались в крупных исследованиях с большим количеством участников в общей популяции.

Меньшая уверенность в оценке эффекта в той части метаанализа, которая касается лечения интенсивного снижения артериального давления, по сравнению со стандартным лечением из-за возможной систематической ошибки в некоторых из включенных исследований. Кроме того, гипертония определялась только на основании диастолического артериального давления в 4 из 5 исследований. Также здесь доступны данные только для пациентов с диабетом 2 типа.

Доказательная база эффекта лечения гипертонии у пациентов с диабетом 1 типа невелика. Однако по сравнению с нормальной популяцией пациенты с диабетом 1 типа имеют повышенную частоту гипертонии и более высокую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому для пациентов с диабетом 1 и 2 типа рекомендуются общие пределы вмешательства и цели лечения.

Выводы

Сердечно-сосудистые заболевания, как инфаркт миокарда, так и инсульт, связаны со значительной смертностью, а также с риском серьезных отдаленных последствий, таких как сердечная недостаточность, аритмии, паралич и когнитивные нарушения.

Одна из возможностей снизить риски осложнений, рекомендовать более консервативные цели лечения артериального давления, чем раньше. При более консервативных целях лечения можно быть уверенным, что у большинства людей с диабетом будет ожидаемый личный интерес к лечению, понижающему артериальное давление, поскольку оно снижает смертность, сердечные приступы и инсульт. Менее строгая цель лечения также снизит сложность лечения и количество побочных эффектов, связанных с лечением, что также принесет пользу пациенту.

С другой стороны, при менее строгих целях лечения существует риск того, что некоторые люди (например, пациенты с нефропатией или ретинопатией, пациенты с высоким риском инсульта, возможно, также более молодые пациенты в целом) будут недолечены и будут иметь повышенный риск макро- и микрососудистые события, которых можно было бы избежать.

Основываясь на консенсусе, ученые рекомендуют целевое значение лечения 135/85 мм рт. ст. для большинства пациентов с диабетом. 

• Следует рассмотреть более высокие цели лечения пожилых пациентов, пациентов с изолированной систолической гипертензией, пациентов с ортостатизмом и пациентов с побочными эффектами. 
• Следует рассмотреть более низкие цели лечения для более молодых пациентов, пациентов с микрососудистыми осложнениями (особенно нефропатией) и пациентов с повышенным риском инсульта.

Поделиться ссылкой: