Новости в излечении при сахарном диабете

Когда появится эффективное лекарство от этой болезни? «АиФ» поговорил об этом с директором Института диабета НМИЦ эндо­кринологии Минздрава академиком Мариной Шестаковой.

Диабетом может заболеть каждый 

Лидия Юдина, «АиФ»: Марина Владимировна, исследования показывают, что предрасположенность к диабету есть у большинства людей. Означает ли это, что болезнь может развиться у каждого?

Марина Шестакова: Ген инсулинорезистентности (механизм, при котором клетки перестают поглощать глюкозу, что приводит к повы­шению её уровня в крови) дей­ствительно есть у всех людей. Это заложено эволюционно со времён палеолита, когда периоды голода сменялись периодами изобилия и в сытое время нашим предкам нужно было накопить достаточно жира, чтобы пережить голод. Потом этот механизм закрепился генетически и из защитного превратился в патологический. Современные люди много едят и мало двигаются. При наличии инсулинорезистентности это неизбежно приводит к развитию сахарного диабета.

– Однако есть люди, которые ни в чём себе не отказывают и при этом диабет у них не развивается. Почему?

– Исследования показывают, что у 30% пациентов диабет не развивается даже при нездоровом питании и низкой физической активности. Чтобы понять, почему это происходит, в нашем центре в рамках гранта Российского научного фонда «Ожирение и сахарный диабет: поиск факторов, препятствующих развитию сахарного диабета» проводится исследовательская рабо­та. Предварительные данные пока­зали, что у людей, склонных к развитию диабета, повреждены стволовые клетки – предшественники жировой ткани. Они не могут производить достаточного количе­ства подкожных жировых клеток. Из-за этого при переедании жир откладывается во внутренних органах (в печени, почках, поджелудочной железе, в стенках сосудов), что и провоцирует развитие диабета и повреждение органов-мишеней. Наше открытие может стать основой для создания принципиально новых лекарств, которые позволят преодолеть этот дефект.

– Если причина диабета – в повреждении стволовых клеток, значит, здоровый образ жизни защитить от болезни не в состоянии?

– Гарантии от развития сахарного диабета здоровый образ жизни дать не может, но он защищает от недуга на 90%. Однако врачи под здоровым образом жизни понимают одно, а пациенты – другое. Например, физическая активность – это не прогулки с собакой. Необходимый уровень физической активности, который можно рассматривать как защиту от болезни, – 30 минут энергозатратной нагрузки в день или через день (аэробной, силовой и т. д.). Если это ходьба – то достаточно интенсивная (со скоростью не менее 6 км/ч).

В питании следует придерживаться правила – всё, что съедено, должно быть потрачено. Например, чтобы сжечь ­съеденный кусочек хлеба (50 ккал), нужно пройти быстрым шагом километр. Прежде чем съесть кусок торта (1000 ккал), сперва оцените, сможете ли вы пройти или пробежать необходимое расстояние.

Людям, склонным к набору веса, нужно придерживаться низкокалорийной диеты (1500–1800 ккал в сутки). Исследования показывают, что 2–3 месяца гипокалорийной диеты (800–850 ккал в день) позволяют даже у пациентов с уже имеющимся диабетом уйти в ремиссию (нормализовать уровень глюкозы и отказаться от лекарств). Причём нормальный уровень глюкозы в этом случае сохраняется и при переходе на обычный рацион (1800 ккал).

Самое трудное – это объяснить человеку (даже на продвинутой стадии заболевания), ради чего он должен мучиться. Особенность диабета в том, что он не болит. Поэтому даже ради излечения больные люди не хотят жить впроголодь! Хотя опасные осложнения (см. инфографику) у них могут развиться достаточно быстро, потому что приём лекарств без «домашней работы» (ограничения рациона и физической активности) не даёт нужного результата.

Обучение больных сегодня считается новым методом лечения диабета (таким же, как терапевтическое и хирургическое). За создание этого метода лечения наша группа эндокринологов-диабетологов в этом году получила премию «Призвание».

Почему  анализу крови не стоит доверять 

– Прогноз на развитие осложнений напрямую зависит от того, как быстро был выявлен диабет. Но, по статистике, на одного выявленного пациента приходится двое невыявленных. Почему такие сложности с постановкой диагноза?

– Диагностика диабета не так проста. Жажда и мочеизнурение возникают, когда нарушается продукция инсулина поджелудочной железой. Анализ крови натощак на сахар не всегда показателен: уровень глюкозы в крови часто повышается не до еды (когда сдают анализ), а после (когда его уже не контролируют).

Достоверный анализ, который позволяет безошибочно диагностировать диабет, – тест на гликированный гемоглобин (показывает средний уровень глюкозы крови за 2–3 месяца). Но он дорогостоящий, поэтому пока не входит в программу диспансеризации. Диабетологи советуют пройти его в обязательном порядке людям, которые входят в группу риска по диабету (см. инфографику).

– Сегодня диабет неизлечим. Есть надежда, что врачи всё-таки найдут способ избавления от него?

– Ремиссия сахарного диабета, связанного с ожирением, достигается при правильном питании и физической активности. Прорыв в лечении сахарного диабета, связанного с поломкой иммунитета и отсут­ствием инсулина в организме, придёт с клеточными технологиями. Уже разработана технология выделения стволовых клеток из жировой ткани или фибробластов больного человека. Такую клетку можно «переучить» на выработку инсулина и пересадить обратно. Уже есть первые результаты. Думаю, через 10 лет эта технология будет отработана и сможет быть использована для лечения людей от диабета.

Смотрите также:

• Диета против диабета. Как восстановить работу поджелудочной железы? →
• Когда приходится несладко. Что вы не знали про диабет  →
• Диабет лечится! Если его выявить на ранней стадии →

Светлана Воронкова специально для проекта Здоровье Mail.ru рассказывает о том, как ей удалось построить жизнь, несмотря на диагноз.

История моего диабета 1-го типа началась в Морозовской больнице 35 лет назад. Тогда, зимой 1985 года, в одной из палат угасал ребенок, от борьбы за жизнь которого уже готовы были отказаться врачи. Девочка резко теряла вес, под глазами залегли глубокие синяки. Отсутствие сил и лишь неуемная жажда. Этим изнеможенным ребенком была я.

Молодая медсестра, писавшая тогда диссертацию на тему «Сахарный диабет», попала на дежурство именно в мою палату. Ей хватило одного взгляда на ребенка, чтобы понять, что происходит. Она сообщила доктору о своих догадках. И именно благодаря этому у меня взяли анализ на сахар, который, разумеется, показал «зашкал».

Дальше — реанимация, консилиум, назначение инсулина. В то время инсулин был свиной. Огромные железные шприцы, жестяные резервуары для их кипячения. Иглы длиной 7–10 см. Маме приходилось зажимать меня между коленей, чтобы я не дергалась, и она смогла сделать инъекцию инсулина три раза в день.

Родители были в отчаянии, но решили бороться во что бы то ни стало! Сколько было испробовано методов излечения от диабета: травки, уринотерапия, бабки, экстрасенсы и пр. В итоге мы все вовремя поняли, что лучшее средство жизни с этим диагнозом — это его принятие и следование рекомендациям врачей.

Надо ли говорить, что та самая молоденькая медсестра, которая спасла меня в прямом смысле, стала впоследствии замечательным детским эндокринологом и вела меня до совершеннолетия?

А я приняла себя и живу как здоровый человек без диагнозов. Разумеется, я делаю поправки на диабет, но он не мешал ни одной из моих жизненных целей. Я окончила бакалавриат экономического факультета и магистратуру факультета Высшей школы бизнеса МГУ им М.В. Ломоносова.

В универе я часто пряталась в туалете, чтобы измерить сахар в крови, сделать инсулиновую инъекцию, пока наконец подруга мне не сказала: «Зачем ты прячешься? В этом нет ничего такого. Ты не становишься хуже от того, что у тебя диабет». Я подумала: «Ведь она совершенно права». И это принятие себя и любовь к себе сделали мою жизнь совершенно другой.

Всех своих друзей я предупредила, что у меня есть такой диагноз, а также проинструктировала, что нужно сделать, если у меня понизится сахар. Как ни странно, ни один человек не пожалел меня (этого я больше всего боялась!) и тем более не отвернулся. Надо ли говорить, что это подняло мою самооценку и вселило уверенность в себе.

После окончания МГУ я вышла замуж и забеременела. Надо отдельно сказать про мой настрой при подготовке и ведении беременности. Я сразу приняла решение, что рожу абсолютно здорового ребенка. И даже эндокринолог, которая при планировании беременности постоянно твердила, что с «моей болячкой» практически невозможно выносить здорового ребенка, и мне лучше сделать аборт, не смогла внушить мне неуверенность и страх. Я просто сменила эндокринолога!

Подсознание — действительно удивительная вещь. Мы до конца не разгадали всех его механизмов, однако уже сейчас я могу с уверенностью сказать: вера в лучшее делает свое дело.

Сегодня я мама двух мальчишек 10 и 6 лет. Учусь в МГИМО, получаю любимую профессию в области спортивной дипломатии. Веду проекты в семейном бизнесе. И я знаю, что нет ничего невозможного!

Сахарный диабет — это не болезнь, а образ жизни, который позволяет любить себя и свой организм, разбираться в питании и медицине, жить полной, насыщенной жизнью, и разумеется, делать этот мир чуточку лучше каждый день.

Материал выпущен в рамках проекта «Диабет. Твоя история» при поддержке Sanofi.

Читайте также:

– Анна Ральфовна, врачи уже вывели закономерность: человек с сахарным диабетом больше рискует умереть от ковида, чем страдающие другими хроническими заболеваниями. Почему?

– Да, сейчас в медицинском сообществе очень активно обсуждается высокая смертность у пациентов с сахарным диабетом при инфицировании ковидом. Проблема в том, что страдающие диабетом 2-го типа подвержены инфицированию вообще, и ковиду, естественно, тоже – у диабета есть сопутствующие состояния, которые влияют на течение многих болезней. Например, избыточный вес и ожирение. 

У  пациентов с избыточным весом и ожирением высоко расположена диафрагма и, соответственно, нарушена физиология легких – нижние отделы поджаты и не могут нормально расправляться, а значит, в них нарушена вентиляция. В таких некомфортных для органа условиях, развивается застой, поэтому любая попавшая туда инфекция хорошо себя чувствует, развивается пневмония. В обычных, «нековидных» условиях, она чаще бактериальная, сейчас – вирусная. 

Пациенты с диагнозом «сахарный диабет», попадающие в отделения интенсивной терапии с COVID-19, в 70-80% случаев имеют избыточный вес. Впрочем, течение любого заболевания у страдающих диабетом с ожирением ухудшается, поэтому неблагополучные ситуации у наших пациентов, в общем, предсказуемы. 

Эксперт: “Коронавирусная” пневмония чаще уносит жизни мужчин с диабетом и гипертонией

– Но ожирение может быть и без диабета.

– Этот вопрос оспаривается – да, конечно, у человека с избыточным весом может и не выявляться высокий уровень сахара в крови, но нередко это вопрос времени. А когда человек, страдающий ожирением, инфицирован COVID-19, как я уже сказала, у него уже плохие прогнозы на выздоровление из-за нарушения вентиляции легких, он поступает в реанимацию. Если к ожирению «прилагается» хроническая гипергликемия, это дополнительный риск.

– Хроническая гипергликемия означает постоянно высокий уровень сахара в крови? Это значит, что диабетик не принимает препараты для его регулирования?

– Нет, препараты он, может, и принимает, но целевых значений уровня гликированного гемоглобина не достигает. То есть, как говорят специалисты, нет адекватного контроля диабета. У нас есть пациенты, которые и таблетки пьют, и инсулин используют, но это не гарантирует успеха, особенно у полного пациента. По статистике, хороший гликемический контроль достигается только у 30-40% пациентов с диабетом, остальные, к сожалению, не достигают целевых значений, при которых уровень сахара в крови не должен превышать 6 – 8 ммоль/л. И в случае развития той же ковидной пневмонии у них плохой прогноз.

– А если неизвестно, страдает ли диабетом человек, поступивший по экстренным показаниям в стационар – сразу в реанимацию. У него нет явных признаков заболевания, а сообщить о нем он не может или и сам не знает о нем. Что происходит в таких случаях?

– В первый момент, когда пациент поступает сразу в отделение интенсивной терапии с COVID-19 и у него выявляется повышенный уровень сахара в крови (12-15 ммоль/л.), мы не можем однозначно ответить на вопрос: у него стрессорная гипергликемия или это сахарный диабет 2-го типа, о котором человек сам не знал? Известно же, что диабет часто выявляется случайно. Высокий уровень сахара в крови может объясняться также стрессорным состоянием организма при инфаркте, инсульте и  при других тяжелых заболеваниях. 

По всем рекомендациям, мы должны проверять уровень гликированного гемоглобина – потому что чаще всего именно он говорит о том, что человек страдает сахарным диабетом 2-го типа, но не знает об этом. Когда он в норме, мы считаем, что это стрессорная гипергликемия. Но и в том, и в другом случае в отделении интенсивной терапии пациент через специальный дозатор получает инсулин. Целевой показатель сахара крови для нас – 6-8 ммоль/л, если мы с помощью инсулина достигаем его, улучшается прогноз для пациента, в том числе с COVID-19.

– Почему лечащие врачи объясняют тяжелое течение болезни у диабетиков, инфицированных COVID-19, тем, что у сахарного диабета и у коронавируса одна мишень – сосуды?

– За тот короткий срок, что мы имеем дело с новым коронавирусом, стало известно о его влиянии на эндотелий – пласт клеток, выстилающих внутреннюю поверхность кровеносных и лимфатических сосудов, сердца. Поражение этих клеток в микрососудистом русле характерно для диабета, потому что эндотелий – инсулинонезависимая ткань и к ней в высокой концентрации стремится глюкоза. Поэтому если наш пациент живет в условиях гипергликемии – с высокими сахарами, конечно, развиваются микрососудистые осложнения, накапливается глюкоза в эндотелиальной клетке, и она постепенно утрачивает свою функцию. Это известные механизмы поздних осложнений диабета, которые, наверное, усугубляются на фоне ковида. 

Но на самом деле у пациента с ожирением и диабетом есть и другие особенности, способные повлиять на неблагополучные исходы, возможно, точек соприкосновения у ковида и диабета много. И какой из них самый значимый при инфицировании COVID-19, мы еще точно не знаем. Но можем предполагать, что это отсутствие адекватного контроля гликемии – высокий сахар крови и, конечно, избыток веса и ожирение. Я бы назвала две эти позиции основными факторами риска. 

– А есть предположения, что еще теоретически могло бы повлиять на тяжелое течение болезни у человека с диабетом, инфицированного COVID-19?

– Диабет уже хорошо изучен, известно: эта длительно текущая, декомпенсированная болезнь  – провокация риска абсолютно по всем позициям. Его осложнения проявляются тем, что страдают глаза, ноги, почки, сердце. Развивается кардиальная автономная нейропатия: нарушения в сосудо-двигательном центре, иннервации сердца приводят к тахикардии (учащенному сердцебиению), ортостатической гипотонии – резкому снижению артериального давления. Много показателей, которые говорят о том, что сердце не имеет при диабете нормальной регуляции, а это все сопряжено с высоким риском смерти. Например, на фоне специфической терапии очень легко получить гипогликемию, а это провокация сердечно-сосудистых проблем, чреватых летальным исходом. 

Гипергликемия чревата и инфекционными осложнениями. Поэтому, если у пациента с диабетом и ожирением появляется инфекция (любая), желательно сразу назначить антибиотики: прогнозируемые серьезные проблемы намного выше, чем у пациента с нормальным весом без диабета. 

Словом, по всем статьям, пациент с диабетом и ожирением оказывается под ударом в силу измененной физиологии, в том числе связанной с нарушением работы иммунной системы. Именно поэтому для них очень важно, особенно сейчас, контролировать уровень сахара в крови и соблюдать все рекомендуемые противоэпидемические меры – постараться избежать встречи с COVID-19 до того момента, когда появится вакцина от этой инфекции. 

© Доктор Питер