Новые рекомендации по лечению сахарного диабета

Новые рекомендации по лечению сахарного диабета thumbnail

Многие пациенты, обращаясь к эндокринологу, задают вопросы, связанные с лекарственной терапией. В России есть четкие рекомендации по лечению диабета, но людям интересно мнение зарубежных светил медицины. Эндокринологи, работающие в Университетской клинике, учитывают и рекомендации Минздрава, и европейскую практику, так как во многих вопросах европейская медицина уже ушла вперед. 

Вопрос 1. Следует ли прекратить прием метформина пациенту с диабетом до плановой коронарографии или других вариантов обследования, требующих введения контрастной жидкости? Не опасны ли такие обследования?

Метформин следует прекратить принимать за 48 часов до планируемого обследования. 

Что касается опасности таких исследований, все специалисты сходятся в одном – контрастирование при диабете должно проводиться в крайнем случае, так как у пациентов часто уже имеется почечная недостаточность (сниженная СКФ). Стоит помнить, что исследования с использованием контраста не безопасны, и проведенные одно за другим могут вызвать быстрое ухудшение функционирования почек.

Также не рекомендуют проходить ангио-КТ пациентам с синдромом диабетической стопы ангиологи. В их арсенале есть более эффективные и менее опасные методы диагностики.

Вопрос 2. Следует ли усилить фармакологическое лечение диабета, если процент гликированного гемоглобина (HbA1c) превышает терапевтическую цель на 1 процентный пункт?

Терапевтические цели индивидуальны:

  • Пациенты с недавно диагностированным диабетом типа 2 должны стремиться к норме HbA1c ≤6,5%;
  • Стандартная цель для большинства пациентов – уровень HbA1c ≤7%;
  • Для пожилых людей с тяжелыми макроангиопатическими осложнениями желаемый уровень — ≤8%.

Здесь эндокринолог должен опираться на здравый смысл. Например, может ли пожилой человек после сердечно-сосудистого заболевания, но хорошо функционирующий в социальном плане и без когнитивных нарушений немного усилить лечение, если результат HbA1c составляет 7,8-7,9% ? Почему бы и нет! Но в этом вопросе важны тщательный контроль и осторожность.

Перенесенное сердечно-сосудистое заболевание

Вопрос 3. Нужно ли больным диабетом принимать ацетилсалициловую кислоту?

Прием аспирина обязателен для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. В первичной профилактике постоянное использование ацетилсалициловой кислоты больше не актуально, поскольку явные преимущества применения этого препарата не были подтверждены.

Вопрос 4. Какое лечение в настоящее время рекомендуется пациентам с преддиабетом и можно ли начать фармакотерапию?

Пациентам с преддиабетом, рекомендуется использовать проверенные эффективные методы:

  • Прежде всего поведенческие, включающие изменения в образе жизни – правильное питание и повышенную физическую активность с учетом возможностей;
  • В некоторых ситуациях полезен метформин.

Физическая активность

Следует подчеркнуть, что люди с диагностированным преддиабетом не болеют, а относятся к группе риска развития диабета. Метформин является рекомендуемым и зарегистрированным лекарственным средством для использования в этой ситуации, и его эффективность наиболее высока у людей с ожирением, до 60 лет, и женщин, у которых был гестационный диабет. 

Также в этот список можно отнести людей, чьи показатели глюкозы в крови близки к критерию для диагностики диабета. Это подтверждается как здравым смыслом, так и результатами открытой фазы исследования DPP (Программа профилактики диабета), которые показывают, что высокие показатели в анализах, но все еще находящиеся в преддиабетических пределах, являются фактором риска прогрессирования до диабета типа 2. Задержать этот процесс может интенсивное нефармакологическое лечение, а также использование метформина.

Вопрос 5. Какое лечение может быть предложено пациенту с диабетом 2 типа без сердечно-сосудистых заболеваний, чтобы избежать гипогликемии и увеличения веса?

Помимо метформина есть ещё препараты, которые при применении у пациентов с сахарным диабетом 2 типа не повышают риск развития гипогликемии и не связаны с увеличением веса.

В настоящий момент одобрены:

  • флозин;
  • агонисты рецептора GLP-1;
  • глиптин. 

Последнему препарату уделяется меньше внимания, поскольку пока неизвестно насколько он снижает риск сердечно-сосудистых событий, включая смерть. Ингибиторы SGLT-2 (флозин) и аналоги GLP-1 наиболее изучены, поэтому эндокринологи их рекомендуют пациентам с повышенным сердечно-сосудистым риском в первую очередь. Тем не менее следует отметить, что риск возникновения гипогликемии у глиптинов низок, и противопоказаний для их применения не так много.

Вопрос 6. Следует ли принимать ингибитор SGLT-2 пациентам с хорошо контролируемым сахарным диабетом, но с сердечной недостаточностью?

Давайте рассмотрим некоторые потенциальные клинические ситуации:

  • Если вы принимаете метформин и глиптин, и результаты анализов показывают, что диабет хорошо сбалансирован, можно заменить глиптин ингибитором SGLT-2 (флозин).
  • Если пациент принимает метформин и сульфонилмочевину, и диабет хорошо сбалансирован, также можно заменить сульфонилмочевину флозином.
  • Если пациент принимает метформин и диабет хорошо сбалансирован, возникает вопрос, можно ли добавить к лечению флозин? Здесь трудно дать четкий ответ. Есть ли вообще смысл в добавлении другого препарата, если гликемия хорошо сбалансирована? Но зная кардиологические преимущества использования флозинов, можно подумать о снижении дозы метформина и добавления флозина. 
Читайте также:  Лаврушка от сахарного диабета вред

В Европе есть сторонники введения пациентам с диабетом 2 типа даже не 2-, но и 3-х лекарственной терапии с самого начала лечения. По мере прогрессирования заболевания дозировка лекарств может постепенно увеличиваться, и пациент может извлечь выгоду из различных механизмов действия лекарств.

Вопрос 7. Какие инсулины следует применять у пациентов с диабетической гастропатией?

Вероятно, человек, который задал этот вопрос, хотел убедиться, что лучше использовать в этой ситуации человеческие инсулины. Но данных клинических испытаний, которые подтвердили бы преимущества именно человеческого инсулина нет. 

На практике необходимо прежде всего выбрать решения, наиболее выгодные для конкретного пациента. Как с точки зрения эффективности лечения диабета, так и с точки зрения влияния препарата на качество жизни. Иногда у пациентов с диабетической гастропатией, находящихся на жидком питании, для гипогликемической терапии следует использовать аналоги инсулина быстрого действия.

Инсулин быстрого действия

Вопрос 8. Можно ли использовать комбинированную терапию с метформином и инсулином у пациента с диабетом ЛАДА?

Этот подход можно рассмотреть у пациентов с избыточным весом и особенно с ожирением. Это единственное убедительное указание на использование метформина в комбинированной терапии при диабете LADA, подтвержденное результатами рандомизированного клинического исследования.

Стоит также отметить, что флозин (дапаглифлозин в Европе) может включаться в комбинированную терапию при диабете 1 типа. Несмотря на то, что комбинированное лечение этими препаратами имеет большой перечень оговорок, на самом деле их можно рассматривать для пациента с постпрандиальной гипергликемией.

Вопрос 9. Сколько белковой пищи может потреблять диабетик в течение дня, чтобы ему не приходилось принимать дополнительные дозы инсулина?

Вообще, людям с интенсивной инсулиновой терапией не следует употреблять белковую еду без применения инсулина. Хотя медицинский опыт показывает, что потребление, например, 150-200 г творога, не вызывает значительного увеличения гликемии.

Употребление творога

Вопрос 10. Нужно ли увеличить максимальную суточную дозу метформина до >3 г. людям с ожирением?

Убедительных данных, свидетельствующих о том, что увеличение суточной дозы метформина свыше 2 г связано с улучшением метаболического контроля диабета нет. Но раньше употребление метформина в дозе до 3 г в сутки было практически нормой. В настоящее время рекомендуемая норма препарата 2 г в день, и часто используется метформин в форме препарата с замедленным высвобождением. 

Поделиться ссылкой:

Источник

1. 2019 Клинические рекомендации “Сахарный диабет 2 типа у взрослых” (Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов»).

Аналоги инсулина – форма инсулина, в которой произведены некоторые изменения в молекуле человеческого инсулина. Аналог действует так же, как инсулин, но с фармакокинетическими/фармакодинамическими различиями, которые могут иметь преимущества.

Артериальная гипертензия– это синдром повышения систолического АД ≥ 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥ 90 мм рт.ст. при гипертонической болезни и симптоматических АГ, приводящего к поражению органов-мишеней.

Базальный (пролонгированный) инсулин – инсулин средней продолжительности действия, длительного или сверхдлительного действия

Базальный режим инсулинотерапии – введение пролонгированного инсулина.

Болюсы инсулина – введение инсулина короткого (ультракороткого) действия, необходимое для поддержания целевой гликемии после еды и для коррекции гипергликемии.

Вариабельность гликемии– частые колебания уровня глюкозы в крови, от очень высоких до очень низких показателей.

Гипергликемия – уровень глюкозы в крови выше нормальных значений.

Гипогликемия  уровень глюкозы в крови ниже нормальных значений.

Гликемия – концентрация глюкозы в крови.

Гликированный гемоглобин (HbA1c) – показатель, который отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 2-3 месяца.

Читайте также:  Обследования для установления сахарного диабета

Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате сахарного диабета.

Диабетическая нефропатия –  специфическое поражение почек при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация).

Диабетическая остеоартропатия – безболевая, прогрессирующая деструкция одного или нескольких суставов стопы на фоне нейропатии.

Диабетическая ретинопатия — специфичное позднее нейромикрососудистое осложнение сахарного диабета, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани.

Диабетический макулярный отек— утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения гематоретинальных барьеров и несоответствия между транссудацией жидкости и способности к ее реабсорбции клетками пигментного эпителия. Диабетический макулярный отек может развиться при любой стадии диабетической ретинопатии.

Инкретины — гормоны желудочно-кишечного тракта, вырабатываемые в ответ на прием пищи и вызывающие стимуляцию секреции инсулина.

Инсулин  гормон, регулирующий уровень глюкозы в крови, стимулируя поглощение глюкозы тканями.

Инсулинорезистентность – нарушение биологического ответа на экзогенный или эндогенный инсулин.

Интенсифицированная (базис-болюсная) инсулинотерапия – режим инсулинотерапии путем многократных инъекций инсулина короткого (ультракороткого) действия и базального инсулина либо путем постоянной подкожной инфузии инсулина ультракороткого действия посредством инсулиновой помпы***.

Ишемическая болезнь сердца – термин, объединяющий группу заболеваний в основе патологического процесса которого лежит несоответствие между потребностью сердца в кровоснабжении и его реальным осуществлением вследствие быстропрогрессирующего коронарного атеросклероза.

Критическая ишемия нижних конечностей – состояние, при котором имеет место выраженное снижение кровотока по магистральным артериям нижних конечностей, приводящее к гипоксии мягких тканей и угрожающее их жизнеспособности.

Липодистрофия – патологическое изменение жировой ткани в местах инъекций инсулина.

Непрерывное мониторирование глюкозы – измерение уровня глюкозы в интерстициальной жидкости непрерывно с помощью устанавливаемых подкожно сенсоров с последующим переводом в значения уровня глюкозы плазмы.

Обучение пациентов– комплекс мероприятий, направленных на подготовку управлению заболеванием.

Предиабет– это нарушение углеводного обмена, при котором не достигаются критерии сахарного диабета, но превышены нормальные значения глюкозы крови (включает любое из нарушений: нарушенную гликемию натощак и нарушенную толерантность к глюкозе).

Самоконтроль гликемии – самостоятельное определение глюкозы крови пациентами в домашних условиях с помощью глюкометра.

Сахарный диабет 2 типа – нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.

Старческая астения – ассоциированный с возрастом синдром, основными клиническими проявлениями которого являются повышенная утомляемость, непреднамеренная потеря веса, снижение мобильности и мышечной силы. В основе развития старческой астении лежит саркопения – возраст-ассоциированная мышечная атрофия.

Функционально зависимые пациенты пожилого возраста – лица, регулярно нуждающиеся в посторонней помощи в ежедневной активности по причине ухудшения их функционального статуса. Для них характерна более низкая ожидаемая продолжительность жизни и более высокий риск госпитализаций.

Функционально независимые пациенты пожилого возраста –лица, которые не нуждаются в помощи при выполнении мероприятий повседневной активности, или нуждаются в ней в минимальном объеме (например, при необходимости добраться до мест, расположенных вне привычной дистанции).

Хлебная единица –количество продукта, содержащего 10-12 граммов углеводов.

Хроническая болезнь почек – наднозологическое понятие, обобщающее повреждение почек или снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2, персистирующее в течение более 3 мес, независимо от первичного диагноза.

Хроническая сердечная недостаточность – клинический синдром, характеризующийся типичными жалобами (одышка, отеки лодыжек, усталость и другие), которые могут сопровождаться повышенным давлением в яремных венах, застойными хрипами в легких, периферическими отеками, вызванными нарушением структуры и/или функцией сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или во время нагрузки.

Целевой уровень глюкозы плазмы – индивидуально определяемый уровень глюкозы плазмы натощак, перед едой, через 2 часа после еды, на ночь, ночью.

Читайте также:  Что из напитков можно пить при сахарном диабете 2 типа

Шприц-ручка  устройство для инъекций инсулина.

3P–MACE – комбинированая трехкомпонентная точка основных сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качестваУровень убедительности рекомендацийУровень достоверности доказательств
1. Выполнено исследование уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) 1 раз в 3 месС5
2.

Даны рекомендации пациенту по самоконтролю гликемии с помощью глюкометра: в дебюте заболевания и при недостижении целевых уровней гликемического контроля – не менее 4 раз в сутки; не менее 4 раз в сутки на интенсифицированной инсулинотерапии; не менее 1 раза в сутки на диетотерапии; не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю на пероральной сахароснижающей терапии и/или арГПП-1 и/или базальном инсулине; не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю на готовых смесях инсулина

В2
3.Выполнен общий (клинический) анализ крови не реже 1 раза в годС5
4.Выполнен биохимический анализ крови (белок общий, кальций общий, общий холестерин, ХЛНП, триглицериды, билирубин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, калий, натрий) не реже 1 раза в годС5
5.Выполнено исследование СКФ  не реже 1 раза в годС5
6.Выполнен общий анализ мочи не реже 1 раза в годС5
7.Выполнено исследование биохимического анализа утренней порции мочи (альбумин или альбумин/креатинин) не реже 1 раза в годС5
8.Выполнено ЭКГ исследование не реже 1 раза в годС5
9.Выполнен осмотр мест инъекций инсулина (у пациентов на инсулинотерапии) не реже 1 раза в 6 месяцевА2
10.Выполнено комплексное обследование стоп (визуальный осмотр, оценка вибрационной, тактильной и температурной чувствительности нижних конечностей, определение пульсации на артериях стоп не реже 1 раза в годВ3
11. Выполнено определение индивидуального целевого уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) и целевых значений гликемии натощак, через 2 часа после еды и на ночьВ3
12.Проведено назначение/оптимизация сахароснижающей терапии для улучшения показателей гликемического контроляА1
13.Проведена консультация врача-офтальмолога с биомикроскопией глазного дна под мидриазомС5
14.Проведены обучающие мероприятия («школа диабета»/индивидуальное обучение)С4

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДДРасшифровка
1Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4Несравнительные исследования, описание клинического случая
5Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДДРасшифровка
1Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУРРасшифровка
AСильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
BУсловная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
CСлабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Источник