Образцы диагнозов при сахарном диабете
ПРИМЕРЫ:
- НЦД, психогенная, по кардиальному типу с кардиагическим,
тахикардиальным и тревожным синдромами, лёгкая степень тяжести. - НЦД, наследственно-конституциональная, по смешанному типу
с кардиагическим, тахикардиальным, фобическим, астено-невротическим
сидромами, с синдромами респираторных расстройств и миокардиодистрофии,
тяжёлая степень тяжести. Вегетативный криз от 27.03.05 г. - НЦД, инфекционно-токсическая, по гипотензивному типу с
астеническим и депрессивным синдромами, синдромом краниалгии, средняя
степень тяжести. Соп.: Хронический декомпенсированный тонзиллит. - НЦД, дисгормональная, по кардиальному типу с
кардиагическим и ипохондрическим синдромами, с синдромами
миокардиодистрофии и канцерофобии, частыми суправентрикулярными
экстрасистолами, средняя степень тяжести. Соп.: Состояние после
экстирпации матки с придатками по поводу саркомы матки.
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Сахарный диабет
1. Тип: 1 или 2 тип.
2. Течение заболевания: легкое
течение, средней тяжести, тяжелое течение.
3. Стадия: компенсации,
субкомпенсации, декомпенсации.
Если стадия декомпенсации, то
нужно уточнить ее тяжесть: ацетонурия, или кетоз, или кетоацидоз
(кетоацидотическая прекома или кома).
4. Осложнения:
·
Диабетическая ретинопатия: I ст – непролиферативная; II ст-
препролиферативная; III ст – пролиферативная.
·
Диабетическая нефропатии:я I ст – микроальбуминурии (менее 300
мг/сут), II ст – протеинурии с сохраненной функцией почек, III ст – ХПН.
·
Диабетическая сенсомоторная полинейропатия: верхних и /или
нижних конечностей.
·
Синдром диабетической стопы.
ПРИМЕРЫ:
1. Сахарный диабет 1 тип,
тяжелое течение в стадии декомпенсации: кетоз от 12.03.05. Осл: Диабетическая
пролиферативная ретинопатия, диабетическая нефропатия II ст., диабетическая
сенсомоторная полинейропатия нижних конечностей.
2. Сахарный диабет 1 тип,
тяжелое течение, лабильное, с частыми гипогликемическими состояниями; стадия
субкомпенсации. Осл: Диабетическая непролиферативная ретинопатия;
диабетическая нефропатия II ст.; диабетическая сенсомоторная полинейропатия
верхних и нижних конечностей.
3. Сахарный диабет, впервые
выявленный; кетоацидотическая прекома от 17.03.05.
4. Сахарный диабет 2 тип,
средней тяжести в стадии субкомпенсации.
Осл: Диабетическая катаракта ОS;
диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии. Соп. заболевания:
Гипертоническая болезнь. I стадия.
Риск 4.
5. Сахарный диабет 2 тип,
вторичноинсулинопотребный, тяжелое течение в стадии декомпенсации, ацетонурия
от 13.03.05. Осл: Диабетическая непролиферативная ретинопатия; диабетическая
нефропатия III ст. ХПН II стадия,
консервативнокурабельная.
Диффузный токсический зоб
1. Степень увеличения зоба по
ВОЗ: 0 – зоб не пальпируется; I ст– зоб не виден, но пальпируется, при этом
размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого;
II ст – зоб пальпируется и виден на глаз. Можно указать объем щитовидной
железы.
2. Степень тяжести тиреотоксикоза:
легкое течение, средней тяжести, тяжелое течение.
3. Имеется ли компенсация
(эутиреоз).
4. Осложнения: Тиреотоксическое
сердце (тиреотоксическая миокардиодистрофия): мерцательная аритмия, СН IIБ ст.,
III ф. кл. по NYHA. Признаки
сдавления и смещения органов средостения.
ПРИМЕРЫ:
1. Диффузный токсический зоб II
ст. по ВОЗ (объем 28 мл), средней тяжести, медикаментозный эутиреоз.
2. Диффузный токсический зоб II
ст. по ВОЗ (объем 96 мл), тяжелое течение.
Осл: Тиреотоксическая
миокардиодистрофия: тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, СН IIА ст.,
III ф. кл. по NYHA.
3. Диффузный токсический зоб I ст.
по ВОЗ (объем 27 мл), средней тяжести.
Болезнь Иценко – Кушинга.
1. Указать наличие аденомы
гипофиза.
2. Можно перечислить основные
клинические синдромы: сахарный диабет, артериальная гипертония, остеопороз,
стрии …
3. Степень тяжести: легкое
течение, средней тяжести, тяжелое течение.
4. Указывать в диагнозе
проведенное лечение больного (оперативное, лучевая терапия)
ПРИМЕРЫ:
1. Болезнь Иценко – Кушинга.
Микроаденома гипофиза. Средней тяжести.
2. Болезнь Иценко – Кушинга
(ожирение III ст, стероидная кардиопатия, стероидный остеопороз, артериальная
гипертензия, сахарный диабет, аменорея II) тяжелого течения, рецидив. Состояние
после 2-х трансназальных аденомэктомий гипофиза (03.1999, 12.1999); гамма –
терапии на область турецкого седла (64 Гр, 04.2000); правосторонней
субтотальной адреналэктомии и правосторонней нефрэктомии (06.2003);
левосторонней адреналэктомии (15.03.2004). Послеоперационная надпочечниковая
недостаточность, средней степени тяжести.
Синдром Иценко – Кушинга.
ПРИМЕРЫ:
1. Синдром Иценко – Кушинга,
средней степени тяжести, опухоль правого надпочечника.
2. Рак левого легкого. АКТГ –
эктопированный синдром.
Гипотиреоз
Первичный, вторичный или
послеоперационный.
Степень тяжести: легкое течение,
средней тяжести, тяжелое течение.
Стадии: компенсации (ТТГ 0,5 – 5
), субкомпенсации ( ТТГ 5-10 ), декомпенсации (ТТГ > 10).
Примеры формулировки диагноза
1. Послеоперационный гипотиреоз,
компенсированный.
2. Первичный аутоиммунный
гипотиреоз, средней тяжести, компенсированный.
3. Первичный аутоиммунный
гипотиреоз, тяжелое течение: экссудативный перикардит.
4. Вторичный гипотиреоз,
тяжелый, на фоне аденомы гипофиза, субкомпенсированный.
5. Вторичный гипотиреоз после
удаления аденомы гипофиза (после лучевой терапии на гипоталямо-гипофизарной
области), тяжелый, компенсированный.
Хроническая надпочечниковая
недостаточность.
Этиология: аутоиммунная,
идиопатическая, туберкулезной этиологии.
Степень тяжести: легкое течение,
средней тяжести, тяжелое течение.
Стадия: компенсации,
декомпенсации.
Примеры формулировки диагноза
1. Первичная хроническая
надпочечниковая недостаточность, средней степени тяжести, компенсация.
2. Хроническая надпочечниковая
недостаточность, туберкулез надпочечников, тяжелое течение, декомпенсация.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание – внизу страницы.
Источник
“Ошибайся коллективно!”
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов (ADA).
Распространенность диабета
WHO. Global report on diabetes. 2016. 86 p.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
• Нарушение секреции инсулина (1 тип).
• Снижение чувствительности тканей к инсулину (2 тип).
• Большой фактор риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, хронической почечной недостаточности.
Островок Лангерганса
КЛИНИКА ДЕКОМПЕНСАЦИИ ДИАБЕТА
• Полиурия.
• Жажда.
• Похудание.
• Нарушение зрения.
• Зуд.
• Нарушение сознания.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛИКЕМИИ
• Гипогликемия: <3.9 ммоль/л, выраженная <3.0 ммоль/л (ADA).
• Норма: <6.1 ммоль/л натощак в венозной плазме (<5.6 ммоль/л, ADA/EASD).
• Нарушенная гликемия натощак: 6.1–6.9 ммоль/л (5.6–6.9 ммоль/л, ADA/EASD).
• Нарушение толерантности к глюкозе: 7.8–11 ммоль/л через 2 ч после 75 г глюкозы.
Связь гликированного гемоглобина и гипогликемии
Gimenez M et al. Diabetes Care. 2018;41:326.
КРИТЕРИИ ДИАБЕТА
• Гликемия ≥7 ммоль/л натощак (>8 ч после приема пищи).
• Гликемия ≥11.1 ммоль/л через 2 ч после нагрузки глюкозой.
• Гликированный гемоглобин (HbA1c) ≥6.5%.
• Гликемия случайная ≥11.1 ммоль/л c полиурией, полидипсией или необъяснимой потерей веса.
• Без очевидной гипергликемии диагноз подтверждается вторым тестом гликемии в другой день или одного образца крови.
Гипогликемия и сердечно-сосудистые события
Zinman B, et al. Diabetes Care. 2018.
КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
• Сахарный диабет типа 1.
• Сахарный диабет типа 2.
• Другие специфические типы диабета.
• Гестационный сахарный диабет.
• Предиабет: нарушенная гликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе, НbA1c 5.7–6.4%, прирост ≥10% (ADA).
Прием пищи и гликемия
Постпрандиальная гипергликемия при непрерывном мониторинге глюкозы.
ДИАГНОСТИКА ДИАБЕТА 2 ТИПА
• Нормальный или высокий уровень С-пептида.
• Ожирение.
• Обычно выявляется после 30–40 лет.
• Диабет 2 типа в семейном анамнезе.
• Возможность коррекции диетой, пероральными препаратами.
Гликемический континуум и осложнения (ESC/EASD)
ОСЛОЖНЕНИЯ
Острые
• Кетоацидоз и кетоацидотическая кома.
• Лактацидоз и лактацидотическая кома.
• Гиперосмолярная кома.
• Гипогликемия и гипогликемическая кома.
Микрососудистые
• Диабетическая болезнь почек.
• Диабетическая ретинопатия.
• Диабетическая нейропатия.
Макрососудистые
• Стенокардия, инфаркт миокарда.
• Транзиторная ишемическая атака, инсульт.
• Перемежающая хромота, диабетическая стопа.
Осложнения диабета
Пролиферативная ретинопатия. Диабетическая стопа
КОМОРБИДНОСТЬ У ПАЦИЕНТОВ С ДИАБЕТОМ
• Депрессия, тревога.
• Жировая болезнь печени.
• Нарушения слуха.
• Переломы.
• Периодонтит.
• Рак печени, поджелудочной железы, кишечника, шейки матки, груди.
• Обструктивное апноэ сна.
• Инфекции (грипп, пневмония, мочевая инфекция).
Влияние диабета и депрессии на выживаемость
Naicker K, et al. Diabetes Care. 2017;40:352.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Сахарный диабет 2 типа. [E11.9]
□ Сахарный диабет 2 типа. ХБП С3б. Диабетическая ретинопатия, препролиферативная. Диабетическая стопа, ишемическая форма, IIa. [Е11.7]
□ Стабильная стенокардия II ФК, инфаркт миокарда (2018). Гипергликемия натощак. [I20.8]
□ Гипертоническая болезнь. Предиабет. Дислипидемия IIа. [I10]
□ Хронический алкогольный панкреатит. Сахарный диабет 3с типа. [K86.0]
Госпитализации с гипер- и гипогликемией
Lipska K, et al. JAMA Intern Med. 2014;174:1116–24.
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ
• Отказ от курения.
• Физические нагрузки.
• АД 130–139/80–90 мм рт. ст.
• Снижение веса тела (ИМТ <25 кг/м², у азиатов <23 кг/м²).
• Контроль дислипидемии (ХС ЛНП <2.6 ммоль/л).
• Статины, независимо от дислипидемии, всем с коронарной болезнью или пациентам без коронарной болезни >40 лет с фактором риска (семейный анамнез ранних сосудистых заболеваний, гипертензия, курение, дислипидемия, альбуминурия).
• Аспирин (75 мг) всем с коронарной болезнью или пациентам без коронарной болезни (мужчины >50 лет, женщины >60 лет) с фактором риска.
• ИАПФ или БРА при (микро)альбуминурии.
• 23-валентная вакцина для профилактики пневмококковых инфекций после 65 лет.
Факторы, влияющие на целевой уровень гликемии
ADA/EASD; Ismail-Beigi F, et al, 2011.
ДИЕТА
• В случае высокой гликемии после еды ограничивают легкоусвояемые углеводы: сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки. “Диабетические” конфеты, вафли, печенье в не чаще 1 раза в нед.
• Cвежие овощи и фрукты, бобовые, несоленые орехи, жирная морская рыба, оливковое масло, цельнозерновые продукты, алкогольные напитки (ACC/AHA, ADA, ESC).
• Уменьшить потребление натрия <2 г/сут (соли <5 г/сут).
• Минимизировать прием транс-жиров: маргарины для выпечки, кулинарный жир, крэкеры, чипсы.
• Вместо насыщенных жиров предпочтительнее моно- и полиненасыщенные.
• Ограничить потребление обработанного мяса, рафинированных углеводов, сладких напитков.
• У пациентов с нормальной массой тела ограничение калорий нецелесообразно. При избыточной массе тела показана низкокалорийная ≤1800 ккал/сут с ограничение углеводов и жиров.
Эффективность самомониторинга гликемии
Young L, et al. JAMA Intern Med. 2017;177:920–9.
МОНИТОРИНГ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
• Глюкометры.
• Гликированный гемоглобин (HbA1c): за предшествующие 3 мес.
• Системы непрерывного мониторинга глюкозы (до 14 сут): FreeStyle Libre, Dexcom G6, Medtronic Guardian Connect.
Эффект интенсивного контроля гликемии
UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837–53; N Engl J Med. 2008;359:1577–89.
ОПТИМАЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ ГЛИКЕМИИ (ADA)
• HbA1c: <7.0%.
• Гликемия натощак: <7.2 ммоль/л в капиллярной плазме.
• Гликемия через 2 ч после еды: <10.0 ммоль/л в капиллярной плазме.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТА 2 ТИПА
МЕДИКАМЕНТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТА 2 ТИПА
Бигуаниды
• Метформин 500–850–1000 мг 2–3 раза во время еды.
• Метформин лонг (XR) 500–750–1000 мг 1–2 раза во время еды.
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (глифлозины)
• Дапаглифлозин 5–10 мг 1 раз независимо от пищи.
• Канаглифлозин 100–300 мг 1 раз независимо от пищи.
• Эмпаглифлозин 10–25 мг 1 раз независимо от пищи.
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины)
• Вилдаглиптин 50 мг 1–2 раза независимо от пищи.
• Линаглиптин 5 мг 1 раз независимо от пищи.
• Ситаглиптин 25–100 мг 1 раз независимо от пищи.
Производные сульфонилмочевины
• Глибенкламид 1.75–3.5 мг 1–2 раза непосредственно до завтрака.
• Гликлазид 30–60 мг 1 раз во время завтрака.
• Глимепирид 1–4 мг 1 раз непосредственно до завтрака.
• Глипизид 5–20 мг 1 раз во время завтрака.
Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1
• Дулаглутид 0.75–1.5 мкг п/к 1 раз в нед независимо от пищи.
• Лираглутид 1.8 мкг п/к независимо от пищи.
• Эксенатид 5 мкг 2 раза п/к зав течение 60 мин до еды.
• Эксенатид длительный 2 мг 1 раз в нед п/к независимо от пищи.
Другие препараты
• Акарбоза 50–100 мг 3 раза с первой порцией пищи, разжевать.
• Пиоглитазон 15–45 мг 1 раз независимо от пищи.
• Репаглинид 0.5–1–2 мг 3 раза за 15 мин до еды.
Выбор антигипергликемических препаратов
арГПП-1 — агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1, иДПП — ингибиторы дипептидил-пептидазы 4, иНГЛТ-2 — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2, ПСМ — препараты сульфонилмочевины.
ПРОФИЛАКТИКА ДИАБЕТА 2 ТИПА
• Образ жизни: физическая активность умеренная >150 мин/нед], снижение веса >7%], ограничение сладких напитков.
• Метформин: препарат выбора у лиц до 60 лет, ИМТ ≥35 кг/м², анамнез диабета беременных.
• При ожирении: орлистат, бариатрическая хирургия (индекс массы тела >35 кг/м²).
Контроль массы тела и ремиссия диабета
Lean M, et al. The Lancet. 2018;391:541–51.
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ДИАБЕТА (K/DOQI; IWGDF; ADA)
Общее
• Интенсивное лечение гипергликемии.
• Специализированная помощь.
Нефропатия
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
• Блокаторы рецепторов ангиотензина II.
• Финеренон 20 мг.
• Ограничение белка в диете (0.8 г/кг на ранних стадиях, 0.6 г/кг на поздних стадиях).
Нейропатия
• Симптоматическое: антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин), антиконвульсанты (карбамазепин, прегабалин, габапентин), капсаицин крем.
• Гастропарез: метоклопрамид.
• Ортостатическая гипотензия: атомоксетин.
• Эректильная дисфункция: силденафил, интракавернозные самоинъекции альпростадила, вакуумные устройства, импланты.
Ретинопатия
• Лазерная фотокоагуляция, криокоагуляция, витрэктомия.
• Инъекции ранибизумаба в стекловидное тело для лечения диабетического макулярного отека.
Диабетическая стопа
• Устранение нагрузки.
• Хирургическая обработка.
• Влажные повязки.
• Антибиотики.
• Реваскуляризация.
• Ампутация.
Источник
Основное заболевание. Сахарный диабет I типа, декомпен-сированный (клинические данные биохимического исследования крови — глюкоза…): атрофия, склероз и липоматоз поджелудочной железы.
Осложнения. Кетоацидотическая кома (клинические данные биохимического исследования крови): отек и набухание вещества головного мозга; отек легких; жировая дистрофия печени, миокарда, некротический нефроз.
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Кетоацидотическая кома, б) Сахарный диабет I типа (Е10.0).
в)-.
Основное заболевание. Сахарный диабет I типа (клинические данные биохимического исследования крови — глюкоза…), некомпенсированный: атрофия, склероз и липоматоз поджелудочной железы.
Осложнения. Диабетический нефроцирроз; уремия (клинические данные биохимического исследования крови: мочевина…, креатинин…), фибринозный плеврит, перикардит («волосатое» сердце), гастроэнтерит; точечные кровоизлияния в кожу и серозные оболочки; двусторонняя мелкоочаговая фибринозногеморрагическая пневмония; отек легких и головного мозга; жировая дистрофия печени, миокарда.
Медицинское свидетельство о смерти
- а) Уремия.
б) Диабетический нефроцирроз.
в) Сахарный диабет I типа (ЕЮ.2).
Основное заболевание. Сахарный диабет II типа, декомпен-сированный (клинические данные биохимического исследования крови — глюкоза…): атрофия, склероз и липоматоз поджелудочной железы. Диабетическая макро- и микроангиопатия. Диабетическая гангрена левой стопы. Диабетический гломе- рулосклероз.
Осложнения. Двусторонняя очагово-сливная пневмония в нижних долях. Хроническая почечная недостаточность (клинические данные биохимического исследования крови: мочевина…, креатинин…). Жировая дистрофия печени, миокарда. Отек легких и головного мозга.
Медицинское свидетельство о смерти I. а) Очаговая пневмония, б) Сахарный диабет II типа с диабетической гангреной
(Е11.5). в)-.
Комбинированное основное заболевание. 1. Повторный трансмуральныи инфаркт миокарда передней и боковой стенок левого желудочка (давность инфаркта). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (степень, стадия).
Фоновое заболевание, 2. Сахарный диабет II типа, деком-пенсированный (клинические данные биохимического исследования крови — глюкоза…). Ат
рофия, склероз и липоматоз поджелудочной железы. Диабетическая микроан- гиопатия. Диабетический гломерулосклероз.
Осложнения. Кардиогенный шок. Жидкая кровь в полостях сердца и просвете крупных сосудов, мелкоточечные кровоизлияния в перикарде, плевре. Некротический нефроз.
Медицинское свидетельство о смерти
- а) Кардиогенный шок.
б) Повторный инфаркт миокарда передней и боковой стенок левого желудочка (121.2).
- Сахарный диабет II типа (Е11.9).
Основное заболевание. Диффузный токсический зоб IV степени, тяжелая форма (результаты клинических анализов), объем и масса щитовидной железы. Тиреотоксическое сердце, тиреотоксическая печень.
Осложнения. Хроническое общее венозное полнокровие. Анасарка, асцит, гидроторакс. Отек легких.
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность.
б) Тиреотоксическое сердце.
в) Диффузный токсический зоб (Е05.0).
Основное заболевание. Муковисцидоз: кистозный фиброз поджелудочной железы.
Осложнения. Сепсис (септицемия): двусторонняя крупноочаговая фибринозно-гнойная пневмония, миелоидная гиперплазия селезенки, лимфатических узлов; жировая дистрофия печени и миокарда.
Медицинское свидетельство о смерти
- а) Сепсис.
б) Муковисцидоз (Е84.8).
в)-.
Источник