Обследование больных с сахарным диабетом
VI. Предварительный диагноз, обоснование.
следует обосновать диагноз «сахарный диабет 1 типа» или «сахарный диабет 2 типа»)
«Диабет» подтверждается симптомом мочеизнурения
«Сахарный» – наличием стойкой гипергликемии натощак и через 2 часа после еды
Тип диабета – на основании сопоставления начала заболевания, течения, сопутствующих заболеваний.
Таблица 1. Дифференциальный диагноз 1 и 2 типа
| 1 тип | 2 тип |
| встречается не более чем у 20% больных диабетом. Для него характерно быстрое начало и возраст больных до 25 лет. Резко выражены клинические проявления (жажда, полиурия, похудание и др.). Нередко заболевание начинается резко выраженным кетоацидозом. Отмечается инсулинопения. Ожирение обычно отсутствует. Течение диабета лабильное.Имеется ассоциация с HLA-гаплотипами. Наследственная предрасположенность выявляется не всегда. Обнаруживаются аутоантитела к Аг b-клеток поджелудочной железы. Состояние инсулиновых рецепторов нормальное. Реакция на прием пероральных сахаропонижающих препаратов отсутствует. | характерно постепенное начало заболевания, нередко на фоне ожирения. Возраст дебюта — после 35 лет. Симптоматика выражена слабо. Течение диабета стабильное. Содержание инсулина в плазме нормально или повышено. Количество инсулиновых рецепторов снижено. Наследственность по сахарному диабету отягощена. Аутоантитела к b-клеткам отсутствуют. Имеются инсулинорезистентность и хорошая реакция на пероральные сахаропонижающие препараты. Кетоацидоз наблюдается крайне редко |
VII. План обследования больного
Обязательные исследования, проводимые всем без исключения больным.
гликемический профиль и определение уровня гликозилированного гемоглобина;
Таблица 2. Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999–2013)
В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5% (48 ммоль/моль). Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0% (42 ммоль/моль).
Таблица 3. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c
| Возраст | |||
| Молодой | Средний | Пожилой и/или ОПЖ* < 5 лет | |
| Нет тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии ** | < 6,5% | < 7,0% | < 7,5% |
| Есть тяжелые макрососудистые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии | < 7,0% | < 7,5% | < 8,0% |
ОПЖ* – ожидаемая продолжительность жизни
Общий анализ крови
- Анемия часто встречается у больных СД и повышает заболеваемость и смертность. Распространенность анемии высока у больных СД2, в том числе среди тех, кто без хронического заболевания почек. Необходим рутинный скрининг на наличие анемии у всех больных СД
Сдвиги липидного обмена при сахарном диабете (особенно 2 типа) настолько характерны, что получили название «диабетической дислипидемии», которая развивается в 69% случаев. Компонентами диабетической дислипидемии являются повышенное содержание триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, а также снижение уровня липопротеидов высокой плотности.
Таблица 4. Показатели контроля липидного обмена
| Показатели, ммоль/л (мг/дл) | Целевые значения Мужчины Женщины | |
| общий холестерин | < 4,5 | |
| липопротеиды низкой плотности | < 2,5 | |
| для лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями | < 1,8 | |
| липопротеиды высокой плотности | > 1,0 | > 1,3 |
| Триглицериды | < 1,7 | |
Коагулограмма
у больных сахарным диабетом без хирургической патологии наблюдается ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ.
- укорочение времени свертывания крови до 4,8 мин,
- рекальцификации — до (88,5+4,7) с,
- повышение количества фибриногена — до (3,57+0,1) г/л
- и протромбиновой активности — до (93,2+1,2)%.
В то же время противосвертывающие механизмы и фибринолиз оставались на уровне контрольной группы:
- фибринолиз составил (26±2)%,
- тромбиновое время — (22,3+0,7) с,
- толерантность плазмы к гепарину — (544,4±2,18) с.
Биохимические показатели нормальной работы почек:
- общий анализ мочи показывает отсутствие белка, наличие не более 2-3 лейкоцитов, наличие не более 1-2 эритроцитов;
- анализ суточной мочи на белок показывает его количество, не превышающее 30 мг за сутки;
- анализ мочи на альбумин показывает его количество, не превышающее 20 мг в порции (микроальбуминурию);
Под микроальбуминурией понимают выделение альбумина с мочой в таком количестве, которое превышает физиологический уровень его экскреции, но находится ниже пределов чувствительности тест-полосок для определения белка. Транзиторная вначале и постоянная затем альбуминурия — обнаруживается лишь на IV стадии при уже необратимых изменениях в почках. Первые стадии развиваются без явных клинических проявлений, скрыто, и практически не диагностируются. У больных СД исследование экскреции альбумина с мочой начинают с полуколичественного определения концентрации альбумина в утренней порции мочи с помощью альбумин специфичных тест-полосок. При получении положительного результата определяют соотношение альбумин/креатинин. Если его величина менее 30 мг/г, полученный результат признают соответствующим норме.
- биохимический анализ крови показывает нормальное содержание креатинина и мочевины;
- микроальбуминурия – у 30%;
- протеинурия – у 5–10%; клиническая нефропатия -8% , в 5 раз выше, чем в популяции
- хроническая почечная недостаточность – у 1%.
- Инфекция мочевого тракта мужчины –6%, в 2 раза выше, чем в популяции: женщины – 30%, в 2 раза выше, чем в популяции;
- Автономная нейропатия (т.е. дисфункция мочевого пузыря, диарея, рвота, ортостатическая гипотензия, импотенция, тахикардия) – 40%, в 2 раза выше, чем в популяции.
- измерение скорости клубочковой фильтрации (клиренс креатинина) для расчета применяется формула Кокрофта-Голта:
СКФ = 1,23*((140-возраст)*масса тела))/ на креатинин крови в (мкмоль/л) для женщин норма 80-130 мл/мин
СКФ = 1,05*((140-возраст)*масса тела))/ на креатинин крови в (мкмоль/л) для мужчин норма 100-150 мл/мин
Таблица 5. Стадии хронической болезни почек (ХБП) у больных сахарным диабетом
| СКФ(мл/мин/1,73 м2) | Определение | Стадия |
| > 90 | Высокая и оптимальная | С1 |
| 60 – 89 | Незначительно сниженная | С2 |
| 45 – 59 | Умеренно сниженная | С3а |
| 30 – 44 | Существенно сниженная | С3б |
| 15 – 29 | Резко сниженная | С4 |
| < 15 | Терминальная почечная недостаточность | С5 |
Смертность связана как с низкой, так и высокой СКФ ≥90mL/min/1.73m2
Исследования, необходимые для дифференциальной диагностики и уточнения диагноза (дополнительные исследования).
ЭКГ У больных сахарным диабетом часто выявляются разнообразные нарушения сердечного ритма и проводимости:
- отсутствие вариации R-R при глубоком дыхании
- синусовая тахикардия,
- брадикардия, нарушение функции синусового узла,
- возможно появление предсердного ритма,
- экстрасистолии,
- замедления атриовентикулярной и внутрижелудочковой проводимости,
- тахикардия покоя)
гиподинамический синдром, проявляющийся в уменьшении ударного объема крови и повышении конечного диастолического давления в левом желудочке;
По данным эхокардиографии снижение способности миокарда к диастолическому расслаблению (наиболее ранний признак диабетической кардиопатии) с последующей дилатацией левого желудочка и уменьшением амплитуды сердечных сокращений.
- Диастолическая дисфункция у 40-75% СД 1 и 2 без ИБС
- Систолическая дисфункция у 24% без ИБС и ГЛЖ
- Повышение жесткости сосудов, снижение центрального диастолического давления и ослабление коронарной перфузии
- Фиброз миокарда
- Снижение функции миокарда после физической нагрузки у пациентов с нормальными ЭХОКГ (и доплерографическими) параметрами в покое, без признаков ишемии и/или автономной нейропатии
Коронарография
даже при наличии нормальных коронарных артерий отмечались у пациентов с сахарным диабетом
Консультация невропатолога
- Большое значение инструментальных методов исследования нарушений чувствительности заключается в том, что они позволяют диагностировать диабетическую нейропатию ещё до появления клинических признаков.
- Электромиография позволяет оценить состояние двигательных и чувствительных нервов верхних и нижних конечностей. При стимуляционной нейромиографии исследуют такие показатели, как амплитуда М-ответа, скорость распространения возбуждения, резидуальная латентность, позволяющие оценить выраженность нейропатии. Электромиография позволяет диагностировать диабетическую нейропатию на ранней стадии.
Другие инструментальные исследования
Признаки жирового гепатоза по данным УЗИ выявлены у 66,7% больных СД2
- консультация офтальмолога (осмотр глазного дна, измерение внутриглазного давления);
- Среди пациентов с СД глаукома распространена в 1,5 – 8,1%
- Риск глаукомы возрастает на 5% каждый год с момента диагностики СД не зависимо от возраста, расы, пола и других демографических показателей.
Рентгенография
Отмечаются различные рентгенологические изменения суставов: от умеренного эпифизарного остеопороза, субхондрального склероза с краевыми остеофитами до патологической перестройки костной ткани, напоминающей перелом, развитие остеолиза, секвестрации. По мере развития процесса на рентгенограммах обнаруживаются очаговый остеопороз, множественные или единичные переломы костей стопы, чередование участков остеолиза и гиперостоза, фрагментация костей с репаративными процессами; типична дезорганизация суставов стопы. Стопа приобретает вид «мешка, наполненного костями» (по описанию английских авторов)
Рис. 6. Рентгенограмма стопы в косой проекции 45-летнего пациента с сахарным диабетом выявила нарушения в первом предплюсне-плюсневом суставе (сустав Лисфранка).
На основе данных КТ/МРТ-исследований признаком сосудистой деменции являются постишемические изменения и лейкоареоз
При проведении манометрии и сцинтиграфии пищевода у большинства пациентов, страдающих сахарным диабетом, обнаруживаются какие-либо аномалии, но они довольно редко сопровождаются клиническими проявлениями. у пациентов с сахарным диабетом, как правило, имеется иммунодефицит, у них более часто развивается кандидозный эзофагит, к типичным клиническим проявлениям которого относятся затруднения или боли при глотании.
Для установления точного диагноза часто необходимо проводить фиброэзофагоскопию, так как наличие или отсутствие кандидозного поражения полости рта не позволяет установить или исключить наличие грибкового поражения пищевода. У пациентов с сахарным диабетом уменьшается амплитуда сокращений дна желудка, уменьшается амплитуда и частота сокращений антрального отдела желудка и развивается пилороспазм, вследствие чего замедляется опорожнение желудка (в большей степени для твердой пищи).
У страдающих сахарным мочеизнурением даже при непродолжительности диабета, отмечается более или менее резко выраженное понижение секреции желудочного сока и даже ахилия. Рентгенологически при этом обнаруживается изменение рельефа слизистой желудка.
- измерение лодыжечно-плечевого индекса (допплеровский аппарат);
- измерение транскутанного напряжения по кислороду;
IX. Формулировка клинического диагноза
ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ (заполнять как бланк)
Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или Сахарный диабет вследствие (указать причину) или Гестационный сахарный диабет
Диабетические микроангиопатии:
– ретинопатия (указать стадию на правом глазу, на левом глазу);
– состояние после лазеркоагуляции сетчатки или оперативного лечения (если проводились) от… года
– нефропатия (указать стадию хронической болезни почек и альбуминурии)
Диабетическая нейропатия (указать форму)
Синдром диабетической стопы (указать форму)
Диабетическая нейроостеоартропатия (указать стадию)
Диабетические макроангиопатии:
– ИБС (указать форму)
– Цереброваскулярные заболевания (указать какие)
– Заболевания артерий нижних конечностей (указать стадию)
Сопутствующие заболевания, в том числе:
– Ожирение (указать степень)
– Артериальная гипертензия (указать степень, риск сердечно-сосудистых осложнений)
– Дислипидемия
– Хроническая сердечная недостаточность (указать функциональный класс)
* После формулировки диагноза указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля
Сопутствующие заболевания и их наиболее важные осложнения, имеющие значение на течение основного заболевания, способы его лечения, прогноз (например, воспалительные или другие, вызвавшие декомпенсацию).
Для того, чтобы знания, полученные Вами работали эффективно ими нужно делиться и за них нужно заплатить. Таковы законы жизни.На моём сайте нет рекламы, я не сотрудничаю с фармфирмами.Поэтому публикую номер счёта на который можно послать мне деньги.Если Вам пригодились и помогли мои знания, то можете перевести на этот счёт столько, сколько считаете нужным.Размещаю номер своей карты Сбербанка 2202200128714514
Источник
Пациенты с сахарным диабетом (СД) составляют важный пласт больных, поскольку СД занимает третье место в мире по заболеваемости и смертности после сердечно-сосудистых заболеваний и онкологии. Об этом рассказывает Надежда Лебедева, врач-эндокринолог ФГБУ «Поликлиника № 3», к. м. н.
В Москве сегодня создано много обучающих программ и школ для пациентов. При этом на амбулаторном приеме я регулярно сталкиваюсь с тем, что люди не слишком серьезно относятся к врачебным рекомендациям и зачастую не знают, какие исследования и как часто им надо выполнять по поводу сахарного диабета (СД).
Поскольку регулярное обследование на предмет осложнений СД позволит вовремя их выявить и предотвратить, затормозить развитие, обозначим список того, что ежегодно должен делать пациент с СД.
Не менее 1 раза в год больные СД 1 и 2 типов должны сдавать общие анализы крови и мочи, снимать ЭКГ и выполнять рентген органов грудной клетки — в рамках терапевтического скрининга для оценки общего состояния здоровья.
Как минимум 1 раз в год пациентам необходимо сдавать биохимический анализ крови: общий белок, АСТ, АЛТ, липидный спектр — холестерин общий (ХС), ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, билирубин общий, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ. При наличии осложнений СД биохимию надо сдавать чаще и мониторировать более полный список показателей. Важно иметь в виду, что целевой (рекомендуемый) уровень ЛПНП у пациентов с диабетом ниже, чем у людей без СД: в группе среднего риска < 2,5 ммоль/л, в группе выского риска < 1,8 ммоль/л, в группе очень выского риска < 1,4 ммоль/л. К какой группе риска сосудистых осложнений вы относитесь, определите на приеме у своего лечащего врача-эндокринолога.
Обследование для выявления микроангиопатий (поражение мелких сосудов): пациентам с СД 2 необходимо проходить сразу, на момент установки диагноза, при СД 1 рекомендовано пройти не позже, чем через 5 лет после дебюта заболевания. При отсутствии ранее микрососудистых изменений — осмотр глазного дна с мидриазом (расширенным зрачком) и анализ мочи на микроальбуминурию (МАУ) — 1 раз в год, при наличии диабетической ретинопатии частота обследования назначается врачом-офтальмологом, при наличии МАУ — анализ мочи на МАУ — 1 раз в 6 месяцев
Обследование для выявления макрососудистых осложнений СД — ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) и заболеваний артерий нижних конечностей: 1 раз в год — консультация кардиолога и ЭКГ, а для больных СД 2, помимо этого — снятие ЭКГ с нагрузочными тестами. Пациентам с СД 2, поскольку все они относятся к группе высокого и очень высокого риска сосудистых я бы порекомендовала сразу после установки диагноза выполнить ЭХО КГ (эхокардиографию, то есть узи сердца), дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (УЗДС БЦА) и артерий нижних конечностей. В целом, насколько вам сейчас необходимо проведение данных обследований и как часто наблюдаться далее, подскажут соответствующие специалисты: кардиолог, невролог и хирург. У молодых больных СД 1 макроангиопатии развиваются не так быстро, поэтому прохождение данных обследований — только по показаниям специалистов.
Измерение артериального давления (АД) — при каждом посещении врача, а также самостоятельно, дома — 2 раза в день (утром и вечером), с записью в дневник. Целевой (рекомендуемый, оптимальный) уровень АД у диабетиков: менее 130/80 мм рт ст, в возрасте старше 65 лет допустимо повышение АД до 140/80 мм рт ст. Если вам назначили лекарства от давления, то среди них обязательно должны быть препараты из групп ингибиторов АПФ или БРА, это очень важно проверить, потому что эти препараты обладают нефропротекцией — защищают почки при диабете. В связи с тем, что все пациенты с СД 2 относятся к группе с высоким и очень высоким риском сосудистых осложнений, обычно в постоянный прием идет назначение антиагрегантов (не дают образовываться тромбам) и статинов (снижают холестерин, а с ним и риски инфарктов, инсультов). Молодые больные СД 1 относятся к группе со средним риском сердечно-сосудистых осложнений, поэтому назначение антиагрегантов и статинов обычно откладывается на более поздний возраст, но решение такого вопроса, как и назначение любого лечения, решается на очном приеме в индивидуальном порядке.
Вы, наверное, слышали, что раны при диабете хуже заживают? Поэтому надо снизить риск их образования и вовремя выявить. Пациенты с СД очень тщательно должны следить за ногами. Так, осмотр ног, стоп на предмет ран, трещин, изменения цвета пальцев надо проводить не только при каждом посещении врача, но и регулярно самостоятельно. Область стоп (кроме межпальцевых промежутков) надо ежедневно увлажнять, нанося на кожу крема с высоким содержанием мочевины. При проведении ухода нельзя травмировать кожу острыми предметами (щипчики и ножницы) — можно использовать только пилочку.
Оценку чувствительности стопы пациентов с СД 2 и СД 1 проводить не менее 1 раза в год, причем при СД 1 допустимо начинать проверять наличие дистальной полинейропатии через 5 лет от дебюта диабета. По показаниям проводится осмотр невролога. Пациентам надо не забывать, что есть еще моторная и автономная формы нейропатии (кардиоваскулярная, гастроинтестинальная и урогенитальная), последняя чаще встречается у пациентов с СД 1, но может быть и при СД 2, и при наличии жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта, мочевой системы или сердца (прежде всего, ортостатической гипотензии) обязательно озвучивать их на приеме у эндокринолога и невролога, чтобы при подозрении на эти виды нейропатии, пройти назначаемые в таких случаях исследования.
Для оценки компенсации углеводного обмена больные СД должны 1 раз в 3 месяца сдавать анализ крови на гликированный гемоглобин. Важно знать, что для большинства взрослых пациентов с СД адекватным является целевой (оптимальный, допустимый) уровень HbA1c менее 7.0%, тем не менее целевые показатели несколько индивидуальны, зависят от возраста пациента и наличия осложнений диабета. Обязательно уточните у своего врача-эндокринолога, какие у вас целевые показатели гликированного гемоглобина и гликемии.
Больные должны понимать свою ответственность и личный вклад в контроль диабета. Вы сами дома должны проводить самоконтроль гликемии, при СД 1 — ежедневно, не менее 4 раз в сутки, при СД 2 — в зависимости от того, на какой терапии вы находитесь — от 1 раза в неделю на диете до 4 раз в сутки на инсулинотерапии. Пациенты на инсулине не реже 1 раза в 6 месяцев должны показывать эндокринологу, осмотр мест инъекций инсулина и техники (правильно ли вы вводите инсулин).
По показаниям доктор установит вам прибор непрерывного мониторирования гликемии. Сейчас есть бесконтактные глюкометры, которые позволяют ежеминутно измерять уровень сахара без прокола пальца, но требуют периодической калибровки (сверению показателей) по обычному глюкометру.
При наличии осложнений СД, тяжелой сочетанной патологии, появлении дополнительных сосудистых факторов риска, вопрос о частоте обследований решается в индивидуальном порядке, на приеме с лечащим врачом.
Обязательно посещайте своего лечащего врача-эндокринолога, соблюдайте диету, считайте хлебные единицы те, кому это нужно, следите за гликемией и проходите обследования на предмет осложнений СД.
Источник