Обучение больного сахарным диабетом самоконтролю

Для цитирования. Древаль А.В., Редькин Ю.А. Роль самоконтроля в лечении сахарного диабета // РМЖ. 2016. No 1. С. 38–40. 

    Эффективность и безопасность сахароснижающей терапии могут быть обеспечены лишь при самостоятельном мониторировании (самоконтроле) больным уровня глюкозы в крови (СМГК) глюкометром. Только самоконтроль гликемии позволит поддерживать ее на таком близком к норме уровне, который обеспечивает снижение частоты развития хронических осложнений сахарного диабета (СД) и минимум гипогликемий [1].
     При этом следует иметь в виду, что СМГК является средством текущего, оперативного контроля СД больным в домашних условиях, а метод оценки гликозилированного гемоглобина A1c позволяет врачу оценить долгосрочный (2-3-месячный) эффект усилий больного. 
     Успех применения СМГК определяется степенью обученности больного самоконтролю , а также его мотивированностью. Очень важно, чтобы больной был готов выполнять рекомендации врача, стремился достичь требуемый уровень гликемии, своевременно измерять и корректировать уровень сахара в крови. Необходимо, чтобы больной регистрировал результаты лечения в дневнике, причем не только для себя, но и для того, чтобы вместе с врачом их периодически анализировать. Расширенная информация в дневнике, в т. ч. о характере питания (по крайней мере учет углеводов при приеме пищи), физической активности, симптомах улучшает адаптацию к выбранному режиму лечения [2].
     Врач должен принимать в расчет и финансовые возможности больного: такой метод исследования, как применение глюкометра и тест-полосок может быть доступен (частично или в полном объеме) не всем категориям больных по экономическим причинам. Должны приниматься во внимание и возможности системы здравоохранения. Среди больных диабетом бесплатно обеспечиваются тест-полосками обычно дети, беременные и женщины, планирующие беременность, а также больные СД 1-го типа, склонные к частым гипогликемиям. Больные, получающие тест-полоски бесплатно, должны быть достаточно мотивированы к их использованию и пройти обучение СМГК. 
     Очевидна мотивированность больного, приобретающего глюкометр и тест-полоски за свой счет. Его остается лишь обеспечить достаточным объемом знаний. Вместе с тем показано, что у больных, которые получают тест-полоски бесплатно, СД компенсирован лучше – возможно, потому, что они в меньшей степени экономят тест-полоски [6].
     Поскольку в России практически все больные с впервые выявленным СД госпитализируются, то в стационаре должно быть достаточно времени уделено обучению больного самоконтролю гликемии. Непременным условием такого обучения должно быть наличие у больного глюкометра с тест-полосками. 
     Больной, находящийся на гибком режиме лечения инсулином (интенсифицированная инсулинотерапия, режим частых инъекций), должен уметь самостоятельно изменять дозу короткого инсулина в зависимости от уровня гликемии перед едой, количества углеводов в предстоящем приеме пищи, физической активности, острых заболеваний и т. п. В течение нескольких недель стационарного лечения всему этому обучить невозможно; достаточно на первом этапе научить рассчитывать дозу инсулина в зависимости от уровня гликемии и количества углеводов в предстоящем приеме пищи и определить чувствительность к инсулину в разное время суток, чтобы у больного были индивидуальные коэффициенты расчета дозы инсулина. 
     Следует заметить, что назначаемое до сих пор в стационаре так называемое исследование гликемического профиля (исследование в условиях клинической лаборатории гликемии перед каждым приемом пищи и перед сном, результаты которого врач получает на следующий день в лучшем случае) 1 или более раз в неделю малопригодно для подбора интенсифицированной инсулинотерапии, т. к. не соответствует современному требованию получения оперативной информации об уровне гликемии перед каждой инъекцией инсулина. Оно может быть оставлено для больных СД 2-го типа, которые не обеспечены средствами самоконтроля гликемии и которым подбирают терапию пероральными сахароснижающими препаратами (ПСП) в комбинации с базальным инсулином или без него. А больной СД, который в стационаре осуществляет самоконтроль гликемии, должен быть освобожден от регулярного исследования гликемического профиля. В этом случае определение гликемического профиля можно оставить только для контроля качества мониторирования гликемии глюкометром и/или больным диабетом, которые одномоментно будут выполнять две эти манипуляции (самоконтроль + лабораторное исследование) [5]. 
     Существенную помощь в обучении самоконтролю должны оказывать амбулаторные «Школы больного диабетом» или медицинские сестры в поликлинике, специально обученные практике инсулинотерапии. Больным с впервые диагностированным СД 1-го типа требуется 10–12 ч, чтобы приобрести достаточные навыки инсулинотерапии. Полученные навыки нужно в последующем регулярно контролировать каждые несколько месяцев.
     Частота и время исследования глюкозы крови определяются в зависимости от клинических обстоятельств и цели контроля гликемии. Некоторые ориентиры можно получить из международных диабетологических рекомендаций по текущему СМГК (табл. 1) [4].

     Если целями лечения являются поддержание гликемии на уровне, близком к норме, и при этом предотвращение гипогликемии и чрезмерных колебаний уровня сахара в крови, то большинство больных СД 1-го типа, например, должны определять уровень глюкозы 4–8 раз в день, таким образом оценивая необходимую дозу болюса инсулина перед приемом пищи и эффективность действия пролонгированного препарата инсулина. 
     Больным СД 2-го типа, которые получают ПСП без базального инсулина или с ним, самоконтроль также полезен, но может проводиться реже, т. к. на этой стадии болезни у них еще в достаточной степени сохранены механизмы саморегуляции гликемии. Главными целями СМГК и в этом случае являются поддержание уровня гликемии максимально близким к норме и предотвращение гипогликемии, особенно скрытой, что способствует профилактике осложнений СД. Также у них оценивается эффективность базисной инсулинотерапии по уровню гликемии натощак. Когда больному СД 2-го типа назначается режим частых инъекций инсулина коротким/простым инсулином, то СМГК проводится у них с той же частотой, что и при СД 1-го типа. 
     Большинству больных, находящихся на режиме множественных инъекций инсулина, необходимо настойчиво рекомендовать исследовать уровень гликемии перед каждой инъекцией короткого/простого инсулина и перед сном, т. е. обычно до 4раз в день, с дополнительным исследованием уровня гликемии после еды и в ночное время, чтобы быть уверенным в безопасности и эффективности подобранного режима. Интенсифицированная инсулинотерапия, назначаемая без самоконтроля уровня гликемии, с целью максимального приближения его к норме, равносильна бреющему полету летчика с завязанными глазами в горной местности – он врежется в скалу, а у больного обязательно разовьется тяжелая гипогликемия [3]. 
     Женщины, планирующие беременность, а также во время беременности должны еще чаще проводить самоконтроль – до 6–8 раз в день, чтобы как можно тщательнее поддерживать уровень гликемии в области целевых значений. 
     Несмотря на относительную простоту СМГК, при получении информации возможны ошибки, такие как: недостаточное количество крови для исследования, грязные или влажные руки при заборе крови, некорректная калибровка глюкометра. 
     Иногда больные жалуются на несовпадение результатов исследования глюкометром и результатов, полученных в лаборатории, в один и тот же день или даже момент исследования. Следует обратить внимание больного на то, что глюкометр является бытовым прибором, и точность определения им уровня глюкозы ниже, чем при применении лабораторного оборудования. Но при этом расхождение не должно превышать 10–15%. В противном случае точность работы глюкометра должна быть проверена. Должна быть проверена и точность определения уровня глюкозы в лаборатории, т. к. там могут использоваться реактивы с истекшим сроком годности.
     Некоторые больные СД неверно указывают результаты исследования гликемии глюкометром, например, для того, чтобы не расстраивать лечащего врача результатами лечения или, наоборот, привлечь к себе повышенное внимание. Хотя это психологические проблемы, но их тоже следует учитывать врачу при общении с пациентом и хотя бы периодически считывать результаты исследования непосредственно с прибора. Вместе с тем такая возможность не всегда имеется, т. к. в некоторых случаях фирмы-производители не поставляют необходимый для этого программный продукт, и, кроме того, практикующий врач нередко не может использовать компьютерную программу по техническим причинам. 
     Для успешной реализации СМГК, направленного на улучшение компенсации углеводного обмена, необходимо, чтобы больной:
–анализировал результаты исследования уровня гликемии с диабетологом (врачом);
–в соответствии с уровнем гликемии адекватно модифицировал схему лечения инсулином;
–получал необходимую психологическую и техническую поддержку;
–мониторировал уровень гликемии так часто, как было рекомендовано;
–считывал и сообщал результаты исследования уровня сахара в крови правильно.
     Все вышеуказанное требует существенных усилий по поддержанию уровня знаний больного, его мотивации и сотрудничества [7]. Кроме того, врач должен 1 раз в 4 месяца исследовать уровень гликозилированного гемоглобина А1с. 
     Международная организация по стандартизации (ISO 2013) рекомендует: более 95% результатов определения глюкозы крови с помощью глюкометра должны быть в пределах ±0,8 ммоль/л для уровня глюкозы крови <5,6ммоль/л и ±15% – для уровня глюкозы крови ≥5,6ммоль/л. Это означает, что, например, при уровне глюкозы в плазме крови 8 ммоль/л любой глюкометр будет считаться точным, если покажет результат от 6,8 до 9,2ммоль/л. Конечно, большинство современных глюкометров имеют более высокую точность определения глюкозы крови. Но нежелательно сравнивать точность глюкометров разных фирм-производителей при их использовании в домашних условиях – сделать это может только лаборатория, имеющая сертификат на проведение таких исследований.
     Для успешного самоконтроля необходимо учитывать дополнительные факторы, которые    могут повлиять на его точность [9]:
•Уровень гематокрита. Так как его показатели у разных людей варьируют, концентрация глюкозы в цельной крови также может быть разной. Концентрация глюкозы в плазме является более постоянной, чем в цельной крови, и не зависит от уровня гематокрита. Именно поэтому большинство современных глюкометров калиброваны по уровню глюкозы в плазме крови. 
•Условия окружающей среды (температура, влажность) также могут оказывать влияние на точность определения уровня глюкозы в крови. Необходимо учитывать, что высокая (или низкая) температура воздуха, высокая влажность могут влиять на скорость химической реакции на тест-полосках. 
•Место взятия крови. Большинство современных глюкометров приспособлены для работы с кровью, взятой из пальца. 
•Недостаточное количество крови, нанесенное на тест-полоску, может приводить к неправильной работе прибора при измерении уровня глюкозы в крови. Чтобы исключить этот фактор, необходимо четко соблюдать инструкции по нанесению крови на тест-полоску («большая капля»), использовать приборы с капиллярным принципом работы тест-полоски (когда тест-полоска сама «всасывает» необходимое для анализа количество крови). 
•Неправильное хранение тест-полосок и использование тест-полосок с истекшим сроком годности могут существенно повлиять на точность определения уровня глюкозы в крови. Флакон для тест-полосок обеспечивает сухую среду для их хранения. Нельзя оставлять флакон открытым в течение длительного времени или хранить тест-полоски вне оригинальной упаковки, т. к. это может привести к их повреждению. Тест-полоски не должны подвергаться воздействию прямых солнечных лучей [8].