Особенности лечения хирургических больных с сахарным диабетом

Хирургическая
патология и травма сопровождаются
повышенной потребностью в инсулине,
что приводит к быстрой декомпенсации
диабета, снижению иммунореактивности
организма, более тяжелому течению
болезни. Поэтому любое хирургическое
заболевание у больного сахарным диабетом
при любом объеме операции, требует
стационарного лечения.
В хирургических
стационарах у больных диабетом проводится
тщательное изучение состояния обмена
веществ, и диагностируются возможные
сопутствующие заболевания и осложнения.
Общее состояние больного оценивается
по уровню гликемии и глюкозурии в момент
поступления в стационар, по длительности
декомпенсации диабета и его осложнений
с учетом нарушения функций жизненно
важных органов.
Любому больному
сахарным диабетом, которому предстоит
плановая или экстренная операция,
необходимо нормализовать уровень
глюкозы в крови и обеспечить достаточное
питание. Перед операцией необходимо
оценить состояние сердца и почек
больного, во время операции и после нее
необходимо следить за уровнем глюкозы
в крови.
Противопоказания
к операционному вмешательству у больных
сахарным диабетом:
абсолютные:
выраженная
декомпенсация сахарного диабета –
прекома или кома;
относительные:
выраженная
ангиопатия, нефропатия, нарушение
функции печени.
Вопрос о возможности
оперативного вмешательства решают
хирург, эндокринолог и анестезиолог.
Предоперационная
подготовка
– диетотерапия при плановой операции
назначается с учетом сопутствующего
заболевания. При большом объеме
хирургического вмешательства необходимо
водить инсулин короткого действия
независимо от тяжести
диабета на
весь период пребывания больным в
стационаре. Хирургическое вмешательство
сопровождается осложнением при ухудшении
функций жизненно важных органов при
длительной декомпенсации сахарного
диабета.
Поэтому
предоперационная подготовка проводит
мероприятия, необходимые для приближения
к норме гликемии и улучшению функции
печени, почек и других органов. Больные
инсулиннезависимые сахарным диабетом,
получающие производные сульфонилмочевины,
прекращают прием этих препаратов за
сутки.
При
развитии во время операции и после нее
гипергликемии или кетонемии,
контроль гликемии осуществляется через
каждый час от начала операции, с
последующей коррекцией дозы инсулина.
При наличии кетоацидоза
немедленно приступают к его устранению,
с необходимым строгим контролем
кислотно-щелочного состояния для
избежания перехода в алкалоз. При
возможности необходимо отложить
операцию, принимают меры по ликвидации
кетоацидоза и снижению уровня гликемии.
В случае развития диабетической комы
операция откладывается до выведения
больного из коматозного состояния. При
выполнении экстренных операций у больных
с тяжелой гипергликемией, инфузию
инсулина начинают до операции. Экстренные
операции приходится выполнять у больных
с тяжелой гипергликемией, в таких случаях
инфузию инсулина начинают до операции.
Перед операцией желательно восстановить
объем циркулирующей крови.
Коррекция
во время операции:
При легкой форме
сахарного диабета перед операцией
инсулин утром не вводится, во время
операции больному производится инфузия
раствора глюкозы с инсулином.Больным средней
и тяжелой формы диабета утром получают
обычную дозу инсулина и непосредственно
перед операцией, в течение всего
операционного периода внутривенно
вводят раствор глюкозы с инсулином. Во
время операции и в послеоперационном
периоде вводят инсулин короткого
действия. Для коррекции доз инсулина
во время и после операции периодически
измеряют уровень глюкозы в крови.
Перед операцией
вводят инсулин короткого действия или
средней длительности деятельности. Во
время операции проводят инфузию глюкозы
и добавляют инсулин короткого действия.
Инфузию глюкозы с инсулином короткого
действия продолжают и после операции,
пока больной не начнет самостоятельно
принимать пищу. Во время и после операции
корректируют дозы инсулина, ориентируясь
на уровень глюкозы в крови.
Опасность во время
операции представляет гипогликемия.
Гипогликемию
можно распознать по усиленному
потоотделению и задержке пробуждения
после наркоза. Данное расстройство
нарушения обмена веществ купируется
введением углеводов с последующим
уменьшением дозы инсулина.
Больным
инсулинoзависимым сахарным диабетом и
больным инсулиннезависимым сахарным
диабетом, получающим инсулин, плановые
операции назначают на первую половину
дня и в начале недели для обеспечения
регулярного контроля над состоянием
больного
Лечение
диабета в послеоперационном периоде –
тщательный контроль за уровнем гликемии
и глюкозурии, постоянно осуществляется
коррекция дозировки инсулина. По мере
восстановления прима пищи больным,
переходят к окончательной дозировке
инсулина.
Любое послеоперационное
осложнение или обострение сопутствующего
заболевания сопровождается нарастанием
и гипергликемии и глюкозурии.
Опасность
гипогликемии повышается после удаления
гнойных очагов, дозы инсулина в этих
случаях уменьшаются наполовину. Когда
больные инсулиннезависимые сахарным
диабетом начинают принимать пищу,
инсулин отменяют и возобновляют лечение
производными сульфонилмочевины.
У больных с
компенсированным сахарным диабетом
выполнение малых операций: на коже,
экстракции зубов, на ЛОР-органах и так
далее, выполняются в обычном терапевтическом
режиме. В первые дни после операции у
больных проводится коррекция углеводного
обмена путем дополнительного введения
простого инсулина.
Разработаная
методика лечения хирургических больных,
страдающих сахарным диабетом для
снижения и улучшения течения
гнойно-септических осложнений. Применение
методики, предполагающий совместное
применение антибактериальной среды и
сукцината натрия у больных с
декомпенсированной диабетической
ишемией нижних конечностей позволяет
в большинстве случаев сохранить опорную
функцию конечности. Двухэтапное
хирургическое вмешательство при
гнойно-септических заболеваниях мягких
тканей, протекающих на фоне сахарного
диабета, улучшает результаты лечения
этих больных, уменьшает сроки пребывания
в стационаре. Использование эффективных
методов профилактики нагноения снижает
количество гнойных послеоперационных
осложнений, сокращает сроки пребывания
больного в стационаре.
Соседние файлы в предмете Эндокринология
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
О перспективах лечения сахарного диабета 2 типа с применением хирургических методов рассказывает Президент Общества бариатрических хирургов России, член совета Международной федерации хирургии ожирения (IFSO), доктор медицинских наук Юрий Иванович Яшков
Прежде всего, необходимо обозначить предмет разговора. Речь пойдет только о диабете 2 типа, или как его еще называют инсулиннезависимом сахарном диабете, развивающемся обычно уже в зрелом возрасте, и, как правило (в 85-90% случаев), на фоне избыточной массы тела. Мы не будем касаться вопросов лечения сахарного диабета I типа, поскольку его развитие происходит совершенно по иному механизму и, следовательно, подходы к лечению абсолютно другие.
Сахарный диабет 2 типа – проблема мирового масштаба
Почему мы говорим об актуальности проблемы сахарного диабет 2 типа?
К сожалению, специалисты отмечают исключительно быстрый рост заболеваемости. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире сахарным диабетом страдают более 150 миллионов человек. В промышленно развитых странах диабет II типа встречается у 5-6% населения. Даже при наличии современных методов лечения сахарный диабет продолжает оставаться четвертой по значимости причиной смертности в США. В нашей стране в 1993-1996 гг. зарегистрировано около 2 миллиона пациентов, страдающих сахарным диабетом, из которых 1 млн. 700 тыс. (85%) составляют больные диабетом II типа. Подсчитано, что после 65 лет каждый двенадцатый человек страдает диабетом, причем эта цифра отражает лишь тех, кто знает о своем заболевании и состоит на учете у эндокринолога. Это весьма “дорогостоящее” заболевание: например, в США средняя стоимость лечения одного больного диабетом составляет 368 долларов в месяц. И куда более внушительны цифры, отражающие стоимость лечения осложнений, развивающихся на фоне диабета.
Каковы эти осложнения?
Назову основные:
- Нефропатия с исходом в почечную недостаточность.
- Ретинопатия – поражение сетчатки глаз с опасностью потери зрения.
- Полинейропатия – поражение периферической нервной системы.
- Развитие атеросклеротического поражения сосудов, и что особенно характерно для диабета – синдрома диабетической стопы с угрозой ампутации конечностей. В свою очередь, прогрессирование атеросклероза при некорригированном диабете неизбежно приводит к развитию сердечно- сосудистых заболеваний (инфаркта миокарда, инсультов), являющихся основной причиной смертности населения.
Консервативные методы лечения сахарного диабета
Сегодня разработаны диетические продукты для тех, кто страдает сахарным диабетом, работают “школы”, где каждый пациент может пройти специальное обучение. Нельзя ли решить проблему пациентов, страдающих диабетом, с помощью этих методов?
Можно, при условии того, что пациент будет четко, в течение всей своей жизни следовать рекомендациям специалиста-эндокринолога. Лечение сахарного диабета типа II в первую очередь подразумевает радикальную смену образа жизни, изменение устоявшихся десятилетиями стереотипов питания и поведения. Специалист–эндокринолог в первую очередь объяснит своему пациенту, как надо правильно питаться, употребления каких продуктов следует избегать, а какие употреблять в первую очередь. Одной из непременных рекомендаций будет совет снизить массу тела. Вопрос состоит в том, сможет ли пациент питаться ограниченно, считать калории и добровольно на всю последующую жизнь отказаться от употребления привычной ему жирной, мучной, сладкой пищи в пользу сухарей, овощей, фруктов и диетических продуктов. Организм неизбежно отреагирует подъемом сахара в крови на любые нарушения диеты, и чем чаще и в большей степени эти нарушения будут иметь место, тем больше вероятность развития осложнений. Вопрос и в том, сможет ли наш, уже не совсем здоровый, страдающий повышенным давлением и одышкой пациент начать заниматься спортом и физическим трудом в свои 40-50-60 лет? Вряд ли. Как показывает практика, у большинства людей, живущих в современном мире, ни того, ни другого не получается.
За последние годы было предложено большое число различных сахароснижающих препаратов. Что можно сказать об этом?
Да, действительно, многие пациенты, страдающие диабетом 2 типа, вынуждены постоянно принимать сахароснижающие препараты. Но у всех ли из них при этом нормализуется содержание глюкозы в крови в течение суток? Это легко проверить, проведя довольно простой анализ на гликированный (используется также термин “гликозилированный”) гемоглобин. Если результат превышает норму, это означает, что за последние 2-3 месяца эпизоды повышения глюкозы в крови имели место, и о компенсации диабета нет и речи. Мне доводилось видеть многих, кто постоянно принимал сахароснижающие препараты, и, несмотря на это, уровень глюкозы в крови у них значительно превышал норму. Эффективное лечение и иллюзия лечения – это совсем разные вещи. Безусловно, выявление повышенного уровня глюкозы в крови – это сигнал к тому, что необходимо обратиться к специалисту–эндокринологу и под его руководством начать проведение необходимых лечебных мероприятий.
Когда хирурги приходят на помощь?
Почему сегодня ставится вопрос о применении хирургических методов для лечения сахарного диабета 2 типа?
Дело в том, что хирурги, применяющие операции, направленные на снижение массы тела, отмечают отчетливый положительный эффект этих операций на течение сахарного диабета 2 типа, который, как уже говорилось, чаще всего и развивается именно по мере увеличения массы тела. Хорошо известно, что диабет 2 типа чаще всего возникает у лиц с абдоминальным (внутрибрюшным, висцеральным, андроидным) типом ожирения.
Когда необходимо обращаться к хирургу
Во-первых, в тех случаях, когда при выявлении сахарного диабета II типа Ваш вес значительно, т.е. более чем на 40-50 кг превышает норму. В этом случае хирургическая операция позволит не только эффективно снизить вес, но и, скорее всего, избавит Вас от необходимости специально соблюдать диеты, а также принимать сахароснижающие препараты и уж тем более, от необходимости дополнительно вводить инсулин. Необходимо иметь в виду, что снижение массы тела, вызванное хирургическим путем, эффективно влияет и на течение других, сопутствующих ожирению и диабету заболеваний (артериальной гипертонии, дыхательной недостаточности, заболеваний суставов и позвоночника, гиперхолестеринемии и целый ряд других проблем, связанных с тучностью).
Во-вторых, консультация специалиста-хирурга целесообразна и тогда, когда пациенту не удается с помощью консервативных методов (диетотерапии, лечения сахароснижающими препаратами и т.д.) добиться желаемой цели – компенсации углеводного обмена. То есть по существу тогда, когда пациент сам не в состоянии изменить прежний образ жизни: ограниченно питаться, отказавшись от любимых продуктов, перейти на специальную диету, отказаться от переедания на ночь, значительно увеличить физическую активность.
В-третьих, когда сахарный диабет II типа сочетается с высоким содержанием холестерина и триглицеридов в крови, особенно с так называемой “семейной гиперхолестеринемией”. При такой комбинации резко возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Операции, о которых идет речь, наряду с нормализацией углеводного обмена, эффективно снижают содержание холестерина и триглицеридов в крови.
Эффективность хирургического лечения
Когда становится очевиден результат операции, т.е. происходит нормализация содержания глюкозы в крови? После того, как пациент заметно худеет?
Нет, это наблюдается практически со второй недели после операции, задолго до значительной потери веса. Дело в том, что с уже первых дней после операции пациент вынужден перейти на низкокалорийную диету, чего ему не удавалось сделать до операции. Во-вторых, операция способствует уменьшению потребления и усвоения жира в тонкой кишке, что также способствует снижению уровня глюкозы. Операции шунтирования желудка и билиопанкреатического шунтирования прерывают сигналы к поджелудочной железе, которые заставляют ее работать с постоянной перегрузкой. Ну и, наконец, последующее снижение веса, способствует уменьшению инсулинорезистентности – состоянию, лежащему в основе развития диабета. Таким образом, хирургические методы, применяемые для лечения ожирения, воздействуют одновременно на несколько механизмов развития сахарного диабета 2 типа.
Какие виды операций Вы предлагаете пациентам, у которых имеется сахарный диабет II типа?
Все виды операций, направленных на снижение массы тела в той или иной мере оказывают положительный эффект на течение диабета, но наиболее эффективны операции гастрошунтирования и билиопанкреатического шунтирования.
Какова вероятность достижения эффективного результата?
По данным американских исследователей, операция гастрошунтирования приводит к достижению стойкой ремиссии при сахарном диабете II типа у 92 % больных. Достижение устойчивой ремиссии означает отсутствие необходимости дополнительного лечения, направленного на снижение глюкозы в крови. Те хирурги, которые применяют операцию билиопанкреатического шунтирования, гарантируют своим пациентам избавление от необходимости приема сахароснижающих препаратов. При этом пациенты могут питаться достаточно свободно, т.е. практически нет запретов на те или иные виды продуктов.
То есть, можно будет есть все, что хочется, в любом количестве, не принимать антидиабетических препаратов и при этом иметь нормальный сахар в крови?
Фактически это так. Например, при операции билиопанкреатического шунтирования пациент будет довольно быстро наедаться небольшим количеством пищи. Во-первых, потому, что при этом желудок уменьшается в объеме. Во- вторых, потому что быстрое попадание пищи из желудка в подвздошную кишку будет способствовать раннему насыщению. В-третьих, потому что сокращается участок тонкой кишки, где всасывается пища. Ну и наконец, что очень важно, эта операция препятствует расщеплению и всасыванию жира в тонкой кишке, выводя в нерасщепленном виде значительную часть пищевого жира. Более подробную информацию об этих операциях можно получить, проконсультировавшись в нашем Центре.
Операция. Особенности проведения и противопоказания
Несколько слов об особенностях самих операций.
На сегодняшний день подобные операции выполняются открытым способом, т.е. через разрез на передней брюшной стенке. В скорой перспективе подобные операции будут и в нашем Центре выполняться лапароскопическим способом, т.е. через несколько проколов, без больших разрезов. Такие операции уже делаются в мире. Пациенты обследуются амбулаторно и поступают в стационар обычно накануне операции. Все операции выполняются под общим наркозом. Пациенты начинают ходить со следующего дня после операции. Послеоперационное пребывание в стационаре составляет 5-6 дней.
Каков риск самой операции и имеются ли противопоказания к хирургическому лечению?
Безусловно, любое хирургическое вмешательство несет в себе элемент риска. Названные операции относятся к числу достаточно сложных. К тому же у больных, страдающих сахарным диабетом, имеется повышенная опасность воспалительных осложнений, у них замедлены процессы заживления ран. Вместе с тем, говоря о риске вообще, мы в первую очередь подчеркиваем, что риск развития смертельно опасных осложнений при некорригированном диабете (инфаркта, инсульта, почечной недостаточности, слепоты и др.) существенно выше, чем риск проведения операции.
Противопоказаниями к выполнению подобных операций являются тяжелые необратимые изменения со стороны жизненно важных органов (сердца, печени, легких, почек). В качестве серьезных противопоказаний мы рассматриваем курение и алкоголизм. Больные, у которых имеются воспалительные изменения со стороны пищевода, желудка и 12- перстной кишки, нуждаются в непродолжительной подготовке.
Нуждается ли пациент в дополнительном лечении после операции?
После операций желудочного или билиопанкреатического шунтирования необходим пожизненный прием минеральных и витаминных добавок. Это условие проведения операции. В первые 2-3 месяца после операции иногда профилактически назначаются противоязвенные препараты. Если имеется в виду необходимость лечения сахароснижающими препаратами, они могут понадобиться лишь в первые дни послеоперационного периода.
Практика соврать не даст
Насколько нова постановка данного вопроса в нашей стране? Как дело обстоит в мире?
Операции, о которых идет речь, применяются для лечения ожирения довольно широко во всем мире. Именно поэтому мы говорим об их доказанной эффективности при сахарном диабете II типа. Именно поэтому бариатрические хирурги – те, кто лечит ожирение хирургическим путем, широко обсуждают вопрос о применении данных операции при сахарном диабете II типа вне зависимости от степени избытка массы тела. За последние годы был представлен ряд публикаций, результаты которых действительно впечатляют. В России первая операция билиопанкреатического шунтирования, основной целью которой было лечение сахарного диабета 2 типа и одновременно гиперхолестеринемии, была выполнена автором этих строк в 1999 г., и ее результаты были опубликованы в стране и за рубежом. К сожалению, операции шунтирования желудка и билиопанкреатического шунтирования в нашей стране известны мало, но определенный опыт их применения уже есть в Центре эндохирургии и литотрипсии. Вполне вероятно, что именно хирургические методы лечения уже в ближайшее время обозначат новые перспективы лечения сахарного диабета II типа.
Источник