Отменили инсулин при типе сахарного диабета
Причина диабета I типа на сегодняшний день врачам до конца неизвестна, существуют только гипотезы, указывающие на генетическую, иммунную предрасположенность. Аутоиммунные процессы, заболевания вирусной этиологии разрушают бета-клетки поджелудочной железы, в результате чего инсулин перестает выделяться. Как правило, если диабет I типа возникает в пожилом возрасте, то это уже смешанный диабет.
Что собой представляет диабет II типа? Это наиболее частая форма заболевания. В отличие от I типа, при этом диабете инсулин выделяется и циркулирует в организме, но клетки органов становятся нечувствительны к нему. Это заболевание мы называем уже больше не эндокринным (связанным с дисфункцией эндокринных желез), а заболеванием обмена веществ.
Что такое обмен веществ?
Обыватель часто путает пищеварение и обмен веществ. Так, говоря о быстром обмене веществ, многие люди подразумевают стул после каждого приема пищи, а о медленном обмене веществ – его отсутствие. На самом деле это не обмен веществ! Под обменом веществ подразумевается процесс, происходящий в клетке. Поступающие к клеточной мембране с током крови три основных питательных вещества – глюкоза, белки и жиры – должны найти свой рецептор, то есть место на клеточной мембране, к которому они могли бы прикрепиться и войти в клетку. Это происходит разными путями – перфузии, диффузии, апоптоза и прочими. Проникая в клетку вещества расщепляются, отдавая свою энергию. Эти питательные вещества являются для нее строительным материалом, перевариваются внутри клетки и метаболизируются. В виде метаболитов клетка «выбрасывает» их обратно. Вот этот процесс называется обменом веществ.
Нарушение обмена веществ происходит по нескольким причинам. Наиболее частая причина, связана с появлением на рецепторах клеточной мембраны молекул других веществ, называемых полимерами. Они занимают места глюкозы, белков, жиров. В таком случае глюкоза «не находит» своего места. Те же полимеры, токсины, некоторые продукты распада (метаболиты), которые не были выведены из организма, занимают место инсулина.
ИНСУЛИН
Инсулин нужен для того, чтобы открыть путь глюкозе в клетку. Он как ключик, рецептор – это дверца, она закрыта. Глюкоза «подошла» к этой двери, «нашла» ее, хочет войти в клетку, но не может, пока ключик не вставишь и не откроешь. Этот ключик, который вставляется в дверцу – инсулин.
Для глюкозы существует два рецептора, два места прикрепления. Рецептор инсулина очень маленький. Очень часто сначала токсины, «грязь», шлаки, которые находятся в кровотоке, занимают место инсулина. Тогда инсулин вырабатывается, но не может войти в свою «замочную скважину». Развивается резистентность к инсулину, т.е. не глюкоза не чувствует инсулин.
Что происходит в клетке? Клетка не получает глюкозы, которая жизненно необходима, особенно нервной системе – без глюкозы она не может существовать и нескольких минут. Клетка посылает импульс через нейроэндокринные связи, то есть через жидкости тела, клеточные мембраны головному мозгу «я голодна». Мозг стимулирует механизмы насыщения, появляется чувство голода, инсулина выделяется еще больше.
Когда инсулина становится слишком много, глюкоза попадает в клетку. Поэтому при сахарном диабете II типа много инсулина. Инсулин, являясь катаболистическим (разрушающим) гормоном, иногда расщепляет глюкозу вне клетки на воду и жир. Вода остается на клеточной мембране, ухудшая ее чувствительность, а жир идет в депо. Поэтому диабет II типа сопровождается ожирением: не простым, а метаболическим.
Метаболическое ожирение отличается от обычного тем, что образуется специфический жир, который прошел этап дифференциации и практически является питательным веществом, эссенциальной кислотой. Он очень быстро превращается, участвует в синтезе гормонов. Жир откладывается в места, богатые эстрогенами. У мужчин и женщин это практически одни и те же зоны: грудь, бедра, живот. У мужчины вырастает грудь, округляются бедра. У женщины увеличиваются ягодицы, появляется целлюлит. Метаболическому ожирению свойственен живот «metabolicabdomen», потому что на животе откладывается жир.
Клетка по-прежнему получает недостаточно глюкозы, а инсулин вырабатывается в большом количестве. Если этот процесс длится долго, то резервы поджелудочной железы иссякают. Тогда заканчивается и инсулин, его становится мало – это состояние некомпенсированного диабета. Уже нет никакой инсулиновой резистентности, и к диабету II типа присоединяется диабет I типа. Такой диабет лечить очень тяжело, вплоть до того, что нужно давать экзогенный инсулин, но он тоже не помогает, потому что остается резистентность клетки.
Наряду с повышенной глюкозой у диабета 2 типа всегда есть и другие нарушения обмена веществ. Он, как правило, не дебютирует в одиночку. На клеточной мембране есть рецепторы инсулина, глюкозы, белков, жиров. У больного, к примеру, происходит нарушение чувствительности рецепторов белка, и тогда белок не встраивается в клетку, а окисляется. При распаде, окислении белка образуется лактат (молочная кислота) и мочевая кислота. Мочевая кислота в виде кристаллов откладывается в суставах, развивается подагра или артрит, а лактат откладывается в мышцах, вызывая у человека боль, усталость. Если то же самое происходит с жирами, то молекула холестерина, теряя протеиновую оболочку, приводит к тому, что «хороший» холестерин превращается в «плохой», у человека возникает дислипедемия, которая ведет к атеросклерозу.
Развитие такого серьезного недуга, как атеросклероз, склеротизирование сосудов – сегодня это бич человечества, имеющий самые грозные последствия, им больны очень много людей. Ученый мир говорит, что причина атеросклероза – не только холестерин, но и нарушение обменных процессов. Нарушение обмена глюкозы, нарушение обмена жиров вызывают атеросклероз. Потому что глюкоза не встраивается, а тоже расщепляется на жиры, на триглицериды. Такова патофизиология этого процесса.
Мы, современные ученые, врачи, понимаем механизмы. Остается только ответить на вопрос, что с этим сделать. Здесь сталкиваемся с таким противоречием двух вещей, которые философски называются «vidiavidi», то есть сознание, осознанность, или невежество. Борьба невежества и здравого смысла. Когда побеждает невежество, будет развиваться метаболический синдром. Мы знаем, что причиной его появления является присутствие в организме огромного количества метаболитов и других нежелательных веществ, которые просачиваются из пищеварительного тракта и поступают в виде иммунных комплексов в клеточную мембрану.
СТРЕСС
Откуда они берутся? Где их источник? Достоверно известно, что стресс вызывает изменения в желудочно-кишечной и гепатобилиарной системе, то есть желчь становится густой, а значит, более токсичной. Ухудшается ферментирование, расщепление. Появляется огромное количество молекул, не расщепленных до необходимого уровня, а потому они уже не дифференцируются до высоко обособленных частичек. Значит, всасываясь, они представляют собой какие-то «кривые», «корявые» вещества, которые не могут использоваться клеткой, как питательное вещество, а являются полимером.
Плохое переваривание связано со стрессом. Стресс – желчь – нарушение ферментативных механизмов – это одно. Добавим к этому болезненные, неправильные, нездоровые подходы к питанию. Когда позволяем себе есть вечером, после 19, 20 часов, хотя знаем и понимаем, что в это время пищеварение замедленно. Голод есть, но это же не пищеварение. Пищеварение от голода отличается наличием ферментов, энзимов, кислот и т.д. Вечером процессы замедляются, возникает брожение, закисление. Потребление в пищу очень жирных, чрезмерно сладких продуктов, или богатых белком, то есть того и в таких объемах, что организм не в силах переварить.
Еще одна причина, от нас не зависящая – употребление некачественной продукции, генетически детерминированных продуктов питания, безвкусных, обработанных пестицидами. С трудом находим в маркете нормальные биологические продукты.
ГЕНЕТИКА
А еще добавим генетическую предрасположенность. Принято считать в медицине, что не так страшна генетическая предрасположенность в виде каких-то биохимических процессов, она страшна в виде привычек. Очень часто болезни возникают не потому, что у мамы было варикозное расширение вен, а потому что дочь ведет себя так, как вела себя мама. Часто нежелание совершенствовать свой род, освобождать свое потомство от каких-то изъянов, которые заставляют болеть, ведет к тому, что мы продолжаем нести из рода в род какие-то привычки. Все это вызывает нарушения. Безусловно, есть болезни, которые человек не мог предвидеть, как например, заболевание нервной системы, ведущее к вегетативным изменениям – это тоже сказывается на пищеварении и обмене веществ. Есть гормональные нарушения, которые тоже могут привести к нарушению обмена веществ, но это маленький процент.
Подавляющее количество случаев метаболического синдрома – это мною перечисленные факторы. Они приведут человека рано или поздно к метаболическому синдрому, который будет включать в себя диабет, дислепидемию, подагру, или артрит, артроз.
Я упомянул слова «рано» или «поздно». Все имеет физиологический смысл, все научно объяснимо. Есть такое слово в русском языке «сороковой». Многие говорят, что исполняется 40, и начинают чувствовать. До 40 ничего не чувствовал, а с 40 начал. В этом есть смысл. Дело в том, что после 40 лет, обычно к 42 годам некоторые генетически детерминированные процессы меняются в корне. Например, перестает вырабатываться гормон роста. Гормон роста нужен не только для роста, но и для регенерации.
Если мы что-то разрушаем, гормон роста восстанавливает. Он перестает вырабатываться, уменьшается количество Т-лимфоцитов, вилочковая железа (тимус), перестают вырабатывать в таком количестве Т-лимфоциты, и наша защитная функция организма, первичный барьер иммунной системы ослабевает. Начинается медленная гормональная сексуальная перестройка. Количество эстрогенов, лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормона у женщин, мужских гормонов (андрогенов) и т.д. Это ведет к определенным изменениям в ощущениях, в сфере восприятия, вегетативных реакций.
Если пройти путь очистки, то мы открываем путь к лечению диабета. Делать это необходимо правильно, чтобы не травмировать человека. Как врач, не считаю возможным проведение правильной очистки в домашних условиях, или, прочитав книжки-рецепты, или услышав, как это кто-то делал. Почему? Каждый человек индивидуален, метаболический синдром протекает у каждого по-разному. Сколько людей, столько должно быть очисток. У каждого по-разному. У кого-то желчная материя, или кислая материя вызвала эти изменения мембраны, у кого-то слизистая.
Диагностируется это при использовании научных методик, лабораторных, ультразвуковых, гастроскопии, колоноскопии и прочего. Это можно диагностировать и аюрведическими методиками: по пульсу, языку, глазам, моче, испражнениям, поту и т.д. Лучше диагностировать, совмещая одно и другое, тогда это будет безошибочно. В таком случае мы видим не только нарушение в процессе метаболизма, что видит аюрведа очень хорошо, мы видим и разрушенные ткани. Видим появившиеся нарушения. Это уникально, это мощный шаг на опережение.
Когда организм чист, тогда для восстановления и коррекции диабета 2 типа порой достаточно коррекции в питании. Я специально не употребил слово «диета». Я противник глупых диет. Для каждого человека будет какая-то коррекция. Я скажу, что это не обязательно «не ешьте сахара, хлеба», и все. Нет, при диабете 2 типа совет не такой. Для каждого он будет индивидуальным. Коррекция в диете, некоторые фито-препараты, подобранные индивидуально, движение. Клетка просит пищи только тогда, когда находится под нагрузкой. Один из факторов, приводящих к диабету – это гиподинамия. Так лечится диабет. Есть уйма лекарств, методик питания, но только тогда, когда клетка готова это воспринимать.
ИНСУЛИНОЗАВИСИМОСТЬ
Если диабет 2 типа, и ему уже поставили инсулин. Рассматривая тот вариант, когда у человека долго развивался метаболический синдром, диабет 2 типа присутствовал долго, и ему уже поставили инсулин, то конечно же реально не принимать инсулин. Если поджелудочная железа не показывает полной гипофункции, нет атрофии клеток, бета-островков, то реально. У нас сейчас находится на лечении человек, он тоже приехал с инсулином, а сейчас не принимает.
Инсулин при диабете 2 типа часто назначается от безысходности. Клетка резистентна, дали один препарат, связывающий глюкозу в кишечнике, дали второй препарат, якобы стимулирующий клетки, дали «Глюкобай», «Метформин», «Янувию». А сахар все равно 16, или 14, выше 10. Тогда еще и инсулин, и не всегда он тоже решает вопрос. Поэтому очень часто при диабете 2 типа отказ от инсулина приближает к выздоровлению, а не удаляет.
Автор: Доктор Дмитрий Скопинцев — основатель и главный врач клиники Calendula. Семейный врач, специалист по аюрведе, фитотерапии, терапевт по альтернативным методам лечения двигательного аппарата и по массажу. Основал компанию Календула в 1991 году с целью комбинации современной европейской медицины с восточными альтернативными методами лечения. Он непрерывно развивает свои знания и терапевтические методы клиники, используя китайские, тибетские и прочие методы лечения. Доктор регулярно проводит публичные научные семинары (в Венгрии, на Украине, в Литве, Германии и Индии). а также курсы повышения квалификации для врачей и коллег.
Источник
В последние годы все чаще звучит мысль о том, что сахарный диабет – это очень индивидуальное заболевание, при котором схема терапии и цели компенсации должны учитывать возраст пациента, его режим питания и работы, сопутствующие заболевания т.д. И поскольку не существует одинаковых людей, не может быть и полностью одинаковых рекомендаций по ведению диабета.
Елена ВАЙНИЛОВИЧ,
кандидат медицинских наук,
врач-эндокринолог высшей категории
С диабетом 1 типа еще более-менее ясно: обязательно нужна инсулинотерапия с самого начала заболевания, а схемы и дозы подбираются индивидуально. А вот при СД 2 типа вариантов лечения может быть очень много, начиная только с соблюдения диеты и заканчивая полным переводом на инсулин с продолжением приема таблеток или без, а в промежутке – множество вариантов комбинированного лечения. Я бы даже сказала, что лечение СД 2 типа – это настоящее поле творчества для врача и пациента, где можно применить все свои знания и опыт. Но традиционно больше всего вопросов и проблем возникает при необходимости перевода пациента на инсулин.
Несколько лет назад я подробно останавливалась в своей статье на психологических вопросах, связанных с началом инсулинотерапии при СД 2 типа. Сейчас только повторюсь, что здесь нужна правильная тактика врача, когда инсулинотерапия преподносится не как «наказание» за плохое поведение, несоблюдение диеты и т.д., а как необходимый этап лечения. Когда я объясняю своим пациентам с впервые выявленным СД 2 типа, что это за заболевание, я всегда говорю, что лечение при втором типе постоянно должно меняться – сначала диета, затем таблетки, потом инсулин. Тогда у пациента складывается правильное отношение и понимание ведения диабета и в случае необходимости ему психологически легче принять лечение инсулином. В этом вопросе также очень важна поддержка семьи и близких, поскольку до сих пор в народе много предубеждений по поводу лечения диабета. Пациент может зачастую слышать фразы от окружающих: «Посадят тебя на иглу. Будешь привязан к уколам» и т.д. Поэтому при переводе на инсулин врачу не мешает побеседовать с родственниками больного, объяснить им важность нового этапа лечения, заручиться их поддержкой, особенно если пациент уже в преклонном возрасте и ему нужна помощь в проведении инсулинотерапии.
Итак, давайте разберемся, когда при СД 2 типа необходима инсулинотерапия, и какой она бывает. Типы инсулинотерапии при СД 2 типа:
По продолжительности:
* временная;
* постоянная
По началу терапии
* с момента постановки диагноза;
* по мере прогрессирования болезни, через 5–10 лет от начала заболевания
По типу терапии
* комбинированная (таблетки + инсулин) – может включать от одного до нескольких уколов инсулина в день;
* полный перевод только на инсулин
Особенности инсулинотерапии по продолжительности
Временная инсулинотерапия назначается пациентам с СД 2 типа при серьезной сопутствующей патологии (тяжелая пневмония, инфаркт миокарда и т.д.), когда требуется очень тщательный контроль глюкозы крови для быстрого выздоровления. Или в тех ситуациях, когда пациент временно не может принимать таблетки (острая кишечная инфекция, в период накануне и послеоперации, особенно на желудочнокишечном тракте и т.д.).
Серьезное заболевание повышает потребность в инсулине в организме любого человека. Вы, наверное, слышали о стрессовой гипергликемии, когда глюкоза крови повышается у человека без диабета во время гриппа или другого заболевания, протекающего с высокой температурой и/или интоксикацией.
О стрессовой гипергликемии врачи говорят при уровне глюкозы крови выше 7,8 ммоль/л у пациентов, которые находятся в больнице по поводу разных заболеваний. Согласно исследованиям, 31% пациентов в терапевтических отделениях и от 44 до 80% пациентов в послеоперационных отделениях и реанимации имеют повышенный уровень глюкозы крови, причем 80% из них раньше не имели сахарного диабета. Таким пациентам могут начинать вводить инсулин внутривенно или подкожно до компенсации состояния. При этом врачи сразу не ставят диагноз диабет, а наблюдают за больным.
Если у него дополнительно высокий гликированный гемоглобин (HbA1c выше 6,5%), что свидетельствует о повышении глюкозы крови в предыдущие 3 месяца, и не нормализуется глюкоза крови на фоне выздоровления, тогда ставят диагноз «сахарный диабет» и назначают дальнейшее лечение. В таком случае, если это СД 2 типа, могут быть назначены сахароснижающие таблетки или продолжено введение инсулина – все зависит от сопутствующих заболеваний. Но это не значит, что операция или действия врачей вызвали диабет, как часто выражаются наши пациенты («накапали глюкозы…» и т.д.). Просто проявилось то, к чему была предрасположенность. Но об этом поговорим позже.
Таким образом, если у человека с СД 2 типа развивается тяжелое заболевание, его резервов инсулина может не хватить для обеспечения возросшей потребности на фоне стресса, и его сразу переводят на инсулинотерапию, даже если он раньше и не нуждался в инсулине. Обычно после выздоровления пациент опять начинает принимать таблетки. Если, например, была операцияна желудке, то ему порекомендуют и дальше вводить инсулин, даже если сохранена собственная секреция инсулина. Доза препарата при этом будет небольшой.
Постоянная инсулинотерапия
Надо помнить, что СД 2 типа – это прогрессирующее заболевание, когда постепенно снижается способность бетаклеток поджелудочной железы вырабатывать инсулин. Поэтому доза препаратов постоянно меняется, чаще всего в сторону увеличения, постепенно доходя до максимально переносимой, когда побочные эффекты таблеток начинают преобладать над их положительным (сахароснижающим) действием. Тогда надо переходить на лечение инсулином, и оно уже будет постоянным, только может меняться доза и схема инсулинотерапии. Конечно, бывают такие пациенты, которые длительно, годами могут находиться на диете или небольшой дозе препаратов и иметь хорошую компенсацию. Это может быть, если СД 2 типа был диагностирован рано и хорошо сохранилась функция бета-клеток, если пациенту удалось похудеть, он следит за своим питанием и много двигается, что способствует улучшению работы поджелудочной железы – другими словами, если свой инсулин не тратится зряна разные вредные продукты.
А может, у пациента и не было явного диабета, а был предиабет или стрессовая гипергликемия (см. выше) и врачи поспешили поставить диагноз «СД 2 типа». А поскольку настоящий СД не излечивается, то снять уже поставленный диагноз сложно. У такого человека может пар ураз в году подниматься глюкоза крови на фоне стрессов или заболеваний, а в другое время сахар нормальный. Также доза сахароснижающих препаратов может снижаться у очень пожилых пациентов, которые начинают мало есть, худеют, как некоторые говорят – «высыхают», у них уменьшается потребность в инсулине и даже полностью отменятся лечение диабета. Но в подавляющем большинстве случаев доза препаратов обычно постепенно увеличивается.
ВРЕМЯ НАЧАЛА ИНСУЛИНОТЕРАПИИ
Как я уже отмечала, инсулинотерапия при СД 2 типа назначается обычно через 5–10 лет от момента установления диагноза. Опытный врач, когда видит пациента даже со «свежим» диагнозом, может довольно точно определить, как скоро ему понадобится инсулинотерапия. Это зависит от того, на каком этапе был диагностирован диабет. Если глюкоза крови и HbA1c при диагностике не очень высокие (глюкоза до 8–10 ммоль/л, HbA1c до 7–7,5%),это значит, что резервы инсулина ещесохранены, и пациент сможет долго быть на таблетках. А если глюкоза крови выше 10 ммоль/л, есть следыацетона в моче, то уже в ближайшие 5лет пациенту может понадобиться инсулин. Важно отметить, что у инсулина нет побочного негативного воздействия на функцию внутренних органов. Единственное его «побочное действие» – это гипогликемия (понижение уровня глюкозы крови), которая возникает, если вводить избыточную дозу инсулина или неправильно питаться. У обученных пациентов гипогликемия случается исключительно редко.!
Бывает так, что пациенту с СД 2 типа даже без сопутствующих заболеваний сразу назначают инсулинотерапию по полной программе, как при первом типе. Такое встречается, к сожалению, не так уж редко. Это связано с тем, что СД 2 типа развивается постепенно, человек в течение нескольких лет может отмечать сухость во рту, учащенное мочеиспускание, но не обращаться к врачу по разным причинам. У человека полностью истощаются резервы производства своего инсулина, и он может попасть в больницу, когда глюкоза крови уже превышает 20 ммоль/л, в моче обнаруживается ацетон (показатель наличия тяжелого осложнения – кетоацидоза). То есть все идет по сценарию СД 1 типа и врачам сложно определить, какой все-таки это диабет. В такой ситуации помогают некоторые дополнительные обследования (антитела к бетаклеткам) и тщательный сбор анамнеза. И тогда выясняется, что у пациента давно избыточный вес, лет 5–7 назад ему впервые сказали в поликлинике, что сахар крови немного повышен (начало диабета). Но он не придал этому значения, жил не тужил как и прежде.
Несколько месяцев назад стало хуже: постоянная слабость, похудел и т.д. Это типичная история. Вообще, если полный пациент с СД 2 типа начинает худеть без видимой причины (не соблюдая диеты), это признак снижения функции поджелудочной железы. Мы все знаем по опыту, как сложно похудеть на начальных этапах диабета, когда резерв бета-клеток еще сохранен. Но если человек с СД 2 типа худеет, а сахар все равно растет, значит, точно пора на инсулин! Если пациенту с СД 2 типа сразу назначен инсулин, теоретически есть возможность его отмены в дальнейшем, если сохранены хоть какие-то резервы организма по секреции собственного инсулина. Надо помнить, что инсулин не наркотик, к нему нет привыкания.
Наоборот, при тщательном контроле глюкозы крови на фоне инсулинотерапии бета-клетки поджелудочной железы, если они еще сохранены, могут «отдохнуть» и снова начать функционировать. Не надо бояться инсулина – надо добиться компенсации диабета на инсулине, подержать хорошие сахара в течение нескольких месяцев, а затем, обсудив с врачом, можно попробовать отменить инсулин. Это только при условии постоянного контроля глюкозы крови дома по глюкометру, чтобы в случае повышения глюкозы сразу вернуться к инсулину. И если ваша поджелудочная железа еще работает, она начнет вырабатывать инсулин с новой силой. Это очень просто проверить – если без инсулина будут хорошие сахара. Но, к сожалению, на практике так бывает далеко не всегда. Потому что отмена инсулина не означает отмены самого диагноза. А наши пациенты, уверовав в первую серьезную победу над своим диабетом с помощью инсулиновых инъекций, пускаются, как говорится, во все тяжкие, возвращаются к прежнему образу жизни, стилю питания и пр. Вот почему мы говорим, что СД 2 типа надо диагностировать как можно раньше, пока лечение еще не такое сложное. Все понимают, что с инсулином жизнь становится сложнее – надо чаще контролировать глюкозу крови, строже соблюдать режим питания и т.д. Однако если говорить о компенсации диабета и профилактике его грозных осложнений, ничего лучше инсулина пока не придумали. Инсулин спасает миллионы жизней и улучшает качество жизни людей с диабетом.О видах инсулинотерапии при СД 2 типа поговорим в следующем номере журнала.
Источник