Ожирение как фактор риска развития сахарного диабета 2 типа
Сахарный диабет (СД) представляет собой серьезную медико–социальную проблему, что обусловлено его высокой распространенностью, сохраняющейся тенденцией к росту числа больных, хроническим течением, определяющим кумулятивный характер заболевания, высокой инвалидизацией больных и необходимостью создания системы специализированной помощи. В количественном плане СД 2 типа составляет 85%–90% от общего числа больных, страдающих этим заболеванием. Как правило, развивается у лиц старше 40–летнего возраста. Наконец, более 80% этих пациентов имеют избыточный вес или ожирение.
По данным экспертов ВОЗ, в 1989 году во всем мире насчитывалось 98,9 млн. больных, страдающих сахарным диабетом 2 типа, в 2000 году – 157,3 млн. пациентов. В 2010 году согласно прогнозам на нашей планете будут жить около 215 млн. человек с СД 2 типа.
В течение длительного времени применительно к сахарному диабету 2 типа существовало ошибочное мнение, что это заболевание легче лечить, чем сахарный диабет 1 типа, что это более «мягкая» форма сахарного диабета, что нет необходимости формулировать более жесткие цели терапии, что осложнения могут как и не возникать, так и быть неизбежными, и, наконец, что ожирение лучше всего игнорировать по причине невозможности сделать с ним что–либо.
В настоящее время не вызывает сомнения, что речь идет о тяжелом и прогрессирующем заболевании, связанном с развитием микрососудистых и макрососудистых осложнений и характеризующемся наличием двух фундаментальных патофизиологических дефектов:
– инсулинорезистентность;
– нарушенная функция b-клеток поджелудочной железы.
Необходимо отметить, что сахарный диабет 2 типа является гетерогенным заболеванием, развивающимся в результате сочетания врожденных и приобретенных факторов.
В этой связи уместно привести высказывание Erol Cerasi (2000) – «…речь идет о настолько гетерогенном заболевании, что любители практически всех теорий и взглядов могут получить удовлетворение в отношении механизмов его развития…»
Последние 10–15 лет характеризовались публикацией целого ряда противоречивых точек зрения в отношении роли функции b-клеток поджелудочной железы и чувствительности к инсулину на уровне периферических тканей в патогенезе этого заболевания.
В большинстве случаев дискуссии проходили больше на качественном уровне, и внимание акцентировалось на том, какой из факторов наиболее важен в плане развития заболевания и какой феномен развивается раньше. Были попытки «подогнать» теорию к имеющимся в наличии лекарственным препаратам, разработанным той или иной фармацевтической компанией.
В настоящее время появилось более сбалансированное мнение о возможных механизмах развития сахарного диабета 2 типа. Известно, что регуляция гомеостаза глюкозы зависит от механизма обратной связи в системе печень – периферические ткани – b-клетки поджелудочной железы.
В норме b-клетки быстро адаптируются к снижению чувствительности к инсулину на уровне печени или периферических тканей, повышая секрецию инсулина и предотвращая развитие гипергликемии натощак. При сахарном диабете 2 типа гипергликемия натощак развивается в случаях недостаточной функции b-клеток в плане производства и секреции инсулина, необходимого для преодоления инсулинорезистентности. Вне всякого сомнения, эти факторы тесно связаны друг с другом, хотя кажется абсолютно ясным, что без нарушенной секреции инсулина не может развиваться гипергликемия и таким образом именно b-клетки и их функция являются «сердцем» данной проблемы (рис. 1).
Рис. 1. Различия между сахарным диабетом 2 типа и синдромом инсулинорезистентности (ACE Positions Statement, 2003)
Следует отметить, что только сейчас мы начинаем понимать, что биология никогда не бывает примитивной: оба феномена – и инсулинодефицит, и инсулинорезистентность – имеют место быть, и, с небольшими оговорками, не существует СД 2 типа только с дефицитом.
В настоящее время не вызывает сомнения факт, что ожирение является ведущим этиологическим фактором в патогенезе сахарного диабета 2 типа и тесно связано с пандемией этого заболевания на нашей планете (WHO Study Group, 1997). Так, риск заболеть сахарным диабетом 2 типа увеличивается в 2 раза при наличии ожирения I степени, в 5 раз – при ожирении 2 степени и более чем в 10 раз – при наличии тяжелой, III–IV степени ожирения. Кроме того, хорошо известно, что более 80% пациентов с СД 2 типа имеют ожирение различной степени.
Говоря об ожирении, как об одном из ведущих факторов риска, способствующем развитию сахарного диабета 2 типа, необходимо особо отметить, что на нашей планете насчитывается около 250 млн. больных, страдающих ожирением, что составляет около 7% всего взрослого населения (G. Bray, 1999). Следует подчеркнуть, что эксперты ВОЗ предполагают практически двукратное увеличение количества лиц с ожирением к 2025 году по сравнению с 2000 годом, что составит 45–50% взрослого населения США, 30–40% – Австралии, Великобритании и более 20% населения Бразилии. В связи с этим ожирение было признано ВОЗ новой неинфекционной «эпидемией» нашего времени.
Анализ результатов современных исследований предполагает, что откладывание жира не только в жировых депо, но и в других тканях, например, в скелетных мышцах может способствовать развитию инсулинорезистентности, а откладывание липидов в b-клетках поджелудочной железы может нарушать их функцию, в конечном счете вызывая их гибель (Buckingham R.E. et al., 1998).
Концепция b-клеточной липотоксичности была разработана относительно недавно, но уже получила подтверждение в ряде исследований. В частности, была изучена взаимосвязь между избытком липидов и массой b-клеток поджелудочной железы на моделях у крыс с ожирением и диабетом, у которых первоначальная гиперплазия b-клеток способствовала компенсации инсулинорезистентности. Затем, по мере старения было отмечено вначале отсутствие каких–либо изменений, а затем было установлено прогрессирующее снижение массы b-клеток поджелудочной железы. Параллельно отмечалось выраженное снижение секреции инсулина, приводящее к развитию тяжелого диабета в финале. Этот процесс являлся следствием 7–кратного усиления процессов апоптоза b-клеток поджелудочной железы, в то время как процессы репликации и неогенеза b-клеток оставались в норме (Pick et al., 1998). В связи с чем было высказано предположение, что стимуляция процессов апоптоза может происходить в результате большого скопления триглицеридов внутри островковых клеток (Lee et al., 1994; Unger et al., 2001). Опираясь на эти данные, можно предположить, что решающую роль в уменьшении массы b-клеток играет внутриклеточное накопление свободных жирных кислот (СЖК). В этой связи необходимо подчеркнуть, что мы должны, с одной стороны, быть крайне осторожными с переносом результатов экспериментальных исследований на человека. С другой стороны, эти данные помогают нам понять, какие процессы лежат в основе развития сахарного диабета 2 типа, по крайней мере, у 20% лиц с ожирением.
Итак, несмотря на тот факт, что уровень СЖК при ожирении почти всегда повышен, сахарный диабет 2 типа развивается только в 20% случаев – у генетически предрасположенных лиц (Boden G., 2001).
В связи с повышением концентрации СЖК в плазме эти 20% пациентов не способны эффективно компенсировать инсулинорезистентность соответствующим повышением уровня инсулина, в результате чего развивается гипергликемия. У оставшихся 80% пациентов с ожирением инсулинорезистентность компенсируется повышением секреции инсулина в первую очередь за счет стимуляции b-клеток поджелудочной железы СЖК, и таким образом сахарный диабет не развивается. В то же время благодаря некоторой гиперстимуляции СЖК у этих пациентов отмечают гиперинсулинемию (Boden G., 2001, Shulman G.I., 2002).
J.C. Pickup, G. Williams (1998) представили возможные варианты взаимодействия между адипоцитами, b-клетками поджелудочной железы, скелетными мышцами и печенью применительно к патогенезу гипергликемии при сахарном диабете 2 типа (рис. 2).
Рис. 2. Возможная роль СЖК в патогенезе сахарного диабета
В отношении феномена липотоксичности в последнее время чаще всего обсуждается роль повышения уровня свободных жирных кислот в портальной системе (табл. 1).
В настоящее время существует мнение о существовании нескольких стадий развития нарушений функции b-клеток поджелудочной железы при сочетании генетических факторов (первичной инсулинорезистентности) с ожирением. Как видно из данных, представленных на рисунке 3, в ответ на гипергликемию первоначально развивается гиперинсулинемия, способная к преодолению инсулинорезистентности. По мере развития событий в финале мы имеем выраженное снижение функции b-клеток применительно к секреции инсулина.
Рис. 3. Этапы развития нарушения функции b-клеток поджелудочной железы
Интересно отметить, что повышение уровня СЖК в плазме часто встречается у больных сахарным диабетом 2 типа и также является предиктором перехода больных от стадии нарушенной толерантности к глюкозе до развернутой клиники сахарного диабета 2 типа (Reaven G.M. et al., 1988; Charles M.A. et al., 1997).
Ряд исследователей указывают, что повышение уровня СЖК в плазме может непосредственно участвовать в развитии инсулинорезистентности как на периферии, так и в печени, что может быть причиной развития сахарного диабета 2 типа (Boden G., 1997, 2002; Shulman G.I., 2000).
Известно, что СЖК являются очень важным источником энергии для большинства тканей нашего организма, представляя первично окисленное «топливо» для печени, отдыхающих скелетных мышц, коркового слоя почек и миокарда (Coppack S.W. et al., 1994). В случае увеличения потребности в «топливе» в жировой ткани стимулируются процессы липолиза, обеспечивается повышение уровня СЖК, а также сохранность запасов глюкозы для нужд головного мозга.
В настоящее время установлено, что повышение концентрации СЖК в плазме крови играет важную роль в патофизиологии СД 2 типа, первично способствуя развитию инсулинорезистентности на периферии. Существуют доказательства, что инсулинорезистентность также имеет место на уровне b-клеток, таким образом участвуя в развитии нарушенной секреции инсулина при сахарном диабете 2 типа (Withers D.Y., 1998; Kulkarni R.N., 1999).
В соответствии с гипотезами о «липотоксичноcти» хроническое повышение уровня СЖК может иметь прямое токсическое действие на b-клетки поджелудочной железы путем повышения скорости образования оксида азота (Unger R.N., 1985; Me Garry Y.D., 1999; Unger R.N., Zhon Y.T., 2001).
Известно, что у здоровых лиц существует значительная корреляция между чувствительностью к инсулину и «составом тела», с наличием прямой связи с мышечной массой и обратной – с массой жира. Несмотря на то, что ряд эпидемиологических исследований делают выводы, основанные на взаимосвязи массы тела и риском развития целого ряда заболеваний, используя с этой целью определение ИМТ, в настоящее время становится очевидным, что это только часть «истории».
В то же время существует мнение, что наиболее точным предиктором возможного развития сахарного диабета 2 типа и связанных с ним метаболических нарушений является как количество жира, так и его конкретное распределение в различных жировых депо.
Может ли потеря массы тела предотвратить развитие сахарного диабета 2 типа? Существуют серьезные доказательства (на основании экспериментальных и клинических исследований), что если мы можем предотвратить развитие ожирения или начнем лечить его на самых ранних стадиях развития, то риск развития сахарного диабета 2 типа существенно уменьшится.
По данным литературы, риск развития СД 2 типа уменьшается на 50% при снижении веса на 5 кг, а смертность, связанная с диабетом, сокращается на 40% (Colditz G.A. et al., 1995; Williamson D.F. et al., 1995).
Так, Rosenfalck A.M. et al. (2002) изучали долгосрочное влияние изменений «состава тела», вызванных снижением веса, на чувствительность к инсулину, на инсулиннезависимое распределение глюкозы и на функцию b-клеток поджелудочной железы. Углеводный обмен изучался до и после 2–х летнего назначения орлистата в сочетании с диетой, ограниченной по высокоэнергетическим продуктам и жирам у 12 пациентов с ожирением (средний вес 99,7±13,3 кг, средний ИМТ – 35,3±2,8 кг/м2). На фоне снижения массы тела и снижения массы жира авторы зафиксировали статистически достоверное снижение уровня глюкозы натощак и нормализацию показателей ГТТ. Причем было зафиксированно улучшение чувствительности к инсулину, рассчитанное по минимальной модели Бергмана. Необходимо отметить, что улучшение чувствительности к инсулину существенно коррелировало с уменьшением массы жира (r=–0,83, p=0,0026).
Множественный регрессионный анализ показал, что изменения массы жира, определенные с помощью ДХА, являются наиболее сильным предиктором изменений индекса чувствительности инсулина и индекса распределения глюкозы в тканях. У лиц с ожирением взаимоотношения между чувствительностью к инсулину и степенью ожирения не столь однородны. Хотя известно, что значительное снижение веса в результате гастропластики может в принципе нормализовать чувствительность к инсулину (Hale P.J. et al., 1988; Letiexhe M.R. et al., 1995).
Принимая во внимание возможную сильную связь между ожирением и физической активностью, тем не менее важно ответить на вопрос, какую роль физическая неактивность играет в патогенезе СД 2 типа, вне зависимости от содержания жира в организме пациента.
Физическая неактивность даже в течение короткого периода времени может вызвать развитие инсулинорезистентности у лиц без диабета (Rosenthal M. еt al., 1983). В то же время физическая неактивность в течение длительного времени может вызвать накопление липидов в мышечной ткани, вызывая дислипидемию, и таким образом повышая риск развития сахарного диабета 2 типа (Eriksson et al., 1997).
Существует множество краткосрочных исследований, демонстрирующих, что снижение веса путем дефицита диеты на 500–800 ккал или еще более быстрый способ потери веса – с использованием низкокалорийной диеты, действительно эффективно улучшают гликемический контроль при СД 2 типа (Hanefield M. еt al., 1989).
Источник
Для цитирования: Демидова Т.Ю., Круглова Е.Л. Ожирение, как ключевая и модифицируемая причина развития сахарного диабета 2 типа. РМЖ. 2009;7:450.
Ожирение – это не косметическая проблема,
не просто лишний вес, это многофакторное,
хроническое, эпидемическое заболевание,
требующее медицинского вмешательства,
т.к. связано с высокой заболеваемостью
и смертностью.
Одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в мире является ожирение. Многие исследователи называют ожирение «эпидемией XXI века». Высокая распространенность этого заболевания обусловлена урбанизацией, снижением физической активности и доступностью калорийной пищи. По сведениям ВОЗ, опубликованным в 2003 г., около 1,7 млрд. человек на нашей планете имеют избыточную массу тела или ожирение. Лидируют в этом отношении США, Германия и Канада. Например, в США 34% взрослого населения имеют избыточную массу тела и 27% – ожирение. Результаты выборочных исследований, проведенных в России, свидетельствуют, что в настоящее время не менее 30% трудоспособного населения нашей страны имеют избыточную массу тела и 25% – ожирение.
Ожирение представляет собой хроническое гетерогенное, прогрессирующее заболевание, связанное с рядом генетических, поведенческих, внешнесредовых, гормональных и неврологических факторов, приводящих к нарушениям пищевого поведения, нарушениям всех видов метаболизма и энергетическому дисбалансу. Ожирение приводит к развитию многочисленных заболеваний, высокой инвалидизации и снижению общей продолжительности жизни больных. Многочисленные исследования последних лет идентифицировали ожирение, как ключевую причину развития сердечно–сосудистых заболеваний, сахарного диабета (СД) 2 типа и метаболического синдрома, которые относятся к наиболее значимым проблемам здравоохранения большинства стран мира.
Развитие ожирения обусловлено дисфункцией регулирующих энергетический баланс механизмов: психоневрологических, гормональных и метаболических факторов. Причины нарушения механизмов регуляции энергетического баланса, генетические факторы развития ожирения являются предметом интенсивных научных исследований. Экспериментальные работы позволили обнаружить мутации генов, ответственных за нарушения поведенческих и гормонально–метаболических реакций, связанных с приемом пищи; изменения механизмов регуляции расхода энергии. Установлены гены, кодирующие белок–лептин (регулятор аппетита), рецепторы к лептину, адренорецепторы (принимающий участие в регуляции термогенеза), фактор некроза опухоли–a (ФНО–a). Установлено, что для поддержания постоянной массы тела в гипоталамусе вырабатывается нейропептид Y, который стимулирует поведенческие реакции, направленные на прием пищи, повышает уровень инсулина в крови путем активации системы n. vagus и секрецию кортизола. Конечным эффектом действия нейропептида Y является накопление жировой ткани. Непременным условием развития ожирения является продолжительный, избыточный приток энергии, который возникает при употреблении пищи в количестве, превышающем ее физиологическую потребность, особенно в комбинации со снижением расхода энергии.
Основной составляющей жировой ткани у человека являются высокоспециализированные клетки – адипоциты. Белая жировая ткань предназначена для создания запасов энергии и в основном состоит из триглицеридов, которые, в свою очередь, являются наиболее эффективной формой сохранения энергии. Известно, что сама жировая ткань, обладая эндокринной и паракринной функциями, секретирует вещества, влияющие на чувствительность тканей к инсулину: интерлейкин–6, ингибитор активатора плазминогена–1, трансформирующий ростовой фактор В, СЖК, ангиотензиноген, лептин и фактор некроза опухоли–a. В свою очередь, на функцию жировой ткани влияют катехоламины, кортикостероиды, инсулин.
Распределение жира в организме имеет принципиальное значение. Все чаще в качестве индикатора риска патологии, связанной с ожирением, используется показатель окружности талии (ОТ), отражающий преимущественное накопление жира в абдоминальной области, четко коррелирующий с данными КТ, ЯМРТ и денситометрии (табл. 1). Показатель ОТ признан более достоверным маркером риска развития большинства патологических состояний, связанных с ожирением, в том числе и риска повышенной смертности. Всемирная федерация диабета предлагает начинать активный диагностический поиск компонентов метаболического синдрома с измерения ОТ как у мужчин, так и у женщин. Именно висцеральное жировое депо наиболее четко ассоциировано со всеми негативными последствиями как метаболического, так и сосудистого характера. Висцеральная жировая ткань, в отличие от жировой ткани другой локализации, богаче иннервирована и имеет более широкую сеть капилляров. Висцеральные адипоциты имеют высокую плотность b–адренорецепторов, кортикостероидных и андрогенных рецепторов и относительно низкую концентрацию a2–адренорецепторов и рецепторов к инсулину. Эти особенности определяют высокую чувствительность висцеральной жировой ткани к липолитическому действию катехоламинов и низкую к антилиполитическому действию инсулина. Гормональные нарушения, сопутствующие абдоминальному ожирению, выражаются в повышении уровня кортизола, тестостерона у женщин, инсулина, норадреналина и снижении уровня тестостерона у мужчин. Все указанные факторы в совокупности могут способствовать напрямую или опосредованно – развитию инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и метаболических нарушений. Жировая ткань, наряду с другими тканями–мишенями, является инсулинозависимым органом, где инсулин снижает высвобождение СЖК и глицерина в кровоток, обеспечивает утилизацию глюкозы по пентозофосфатному пути, липогенез. Интенсивный липолиз в висцеральных адипоцитах приводит к выделению большого количества СЖК, преимущественно в портальную циркуляцию и печень. В печени СЖК препятствуют связыванию инсулина с гепатоцитами, обусловливая развитие инсулинорезистентности на уровне печени, снижение экстракции инсулина печенью и развитие системной гиперинсулинемии. В свою очередь, через нарушение ауторегуляции инсулиновых рецепторов гиперинсулинемия усиливает периферическую инсулинорезистентность. СЖК также подавляют тормозящее действие инсулина на глюконеогенез, способствуя увеличению продукции глюкозы печенью. Более того, СЖК способствуют нарушению поглощения глюкозы и ее утилизации в мышечной ткани через цикл Randle и таким образом – усилению периферической инсулинорезистентности; служат источ¬ником накопления триглицеридов и продуктов нео¬кислительного метаболизма СЖК в скелетных мыш¬цах, миокарде и, соответственно, становятся причиной нарушения инсулинзависимой утилизации глюкозы в этих тканях. Показано также, что СЖК оказывают прямое ток¬сическое воздействие на b–клетки поджелудочной же¬лезы – эффект липотоксичности, приводя к снижению их секреторной активности. Кроме того, было выявлено, что у женщин с висцеральным типом распределения жира термогенез, индуцированный глюкозой, выше, чем у женщин без такового. Уровень постпрандиального термогенеза у них прямо коррелирует с содержанием инсулина в крови. Авторы полагают, что более высокий термогенез при абдоминальном ожирении связан со стимулирующим действием инсулина на симпатическую нервную систему. Регуляция окисления и фосфорилирования в митохондриях осуществляется посредством белков–термогенинов, вырабатываемых адипоцитами бурой жировой ткани, регулирующих энергозапасы путем выработки тепла. Резко увеличивается активность этих белков при приеме высококалорийной пищи. Нарушение регуляции в работе термогенинов может приводить к ожирению.
Долгое время адипоциты рассматривались как относительно инертное, статическое энергетическое депо, однако на сегодняшний день признаны активным эндокринным и паракринным органом. Адипоциты секретируют гормоны и цитокины, которые оказывают как центральное действие на регуляцию энергетического обмена (например, лептин), так и периферические эф¬фекты на чувствительность к инсулину или инсулинорезистентность (например, резистин, адипонектин и белок, стимулирующий ацетилирование). Кроме того, адипоциты, реагируя на поступающие нейронные гормональные сигналы (через b3–адренергические ре¬цепторы) и сигналы циркулирующих гормонов, участ¬вуют в липогенезе, липолизе и термогенезе. Известно несколько разных гормонов, которые стимулируют липолиз, однако основным стимулятором липогенеза явля¬ется инсулин. В адипоцитах инсулин повышает экс¬прессию переносчика Glut 4 и активность ацетил–КоА–карбоксилазы, синтазы жирных кислот и липопротеидлипазы. Таким образом, результирующим эффек¬том инсулина на адипоциты является быстрый кли¬ренс из циркуляции и депонирование глюкозы и липидов.
Таким образом, снижение массы тела должно привести к максимальному снижению заболеваемости и преждевременной смерти больных ожирением, улучшение качества их жизни является сегодня основной стратегической задачей. С медицинских позиций лечение ожирения может считаться успешным только в том случае, если оно приводит к улучшению здоровья пациента в целом. Поэтому задачей лечения ожирения должно быть не только значимое изменение антропометрических показателей, но и обязательное воздействие на имеющиеся метаболические нарушения, а также улучшение течения уже развившихся заболеваний, связанных с ожирением, и длительное удержание достигнутых результатов. Доказано, что снижение массы тела на 7–10% от исходной приводит к значимому снижению систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), уменьшению потребности в гипотензивных препаратах. Происходят выраженные позитивные изменения показателей липидного и углеводного обмена на фоне снижения потребности в специфических фармакологических препаратах. В ряде исследований показано, что снижение массы тела на 9–10 кг способствует увеличению продолжительности жизни пациентов: снижению общей смертности на 25%, смертности от рака на 30–40%, от СД 2 типа – на 30–40%.
Лечение ожирения представляется сложной задачей для всех категорий больных, однако есть такие пациенты, которым особенно сложно снизить вес по причине дополнительных сопутствующих заболеваний (в частности, при СД 2 типа). Этим больным особенно важно нормализовать вес, поскольку это облегчает управление СД 2 типа, затормаживает его прогрессию, предотвращает развитие грозных сосудистых осложнений. Программы снижения веса легли в основу международных рекомендаций по профилактике СД 2 типа и должны стать неотъемлемой частью управления этим заболеванием. Очевидно, что изменение образа жизни и качества питания в сочетании с увеличением двигательной активности (т.е. создание энергетического дефицита) представляются основой лечения ожирения. Рекомендованное ВОЗ использование умеренно гипокалорийного питания, с ограничением потребления жира до 25–30% от общей суточной калорийности рациона является наиболее доказанным в плане эффективности и безопасности средством для лечения ожирения. Однако большинству людей с ожирением соблюдение сбалансированного рационального питания и расширение физической деятельности сложно выполнять в реальной повседневной жизни, особенно на долгосрочной основе.
Средством повышения эффективности немедикаментозных методов коррекции ожирения является фармакотерапия. Фармакотерапия никогда не должна рассматриваться, как монотерапия, и обязательно должна сочетаться с изменением образа жизни, быть частью комплексного управления массой тела. Адекватная фармакотерапия ожирения обеспечивает более выраженную динамику веса, компенсацию метаболических нарушений, улучшение комплаентности больных и приверженности к лечению. Она облегчает выполнение рекомендации по изменению образа жизни, предотвращая рецидивы заболевания.
Масса тела регулируется комплексом биологических механизмов, влияющих на поглощение и трату энергии, а также на скорость метаболических процессов. Так, например, нейромедиаторы центральной нервной системы (ЦНС) – серотонин и норадреналин играют важную роль в регуляции пищевого поведения. Серотонинергическая система – важное звено регуляции чувства голода и насыщения. Она избирательно влияет на потребление высокоуглеводной пищи. Недостаточность серотонинергической системы часто связана с многообразными нарушениями пищевого поведения, приводящими к нарастанию массы тела и развитию ожирения. Норадреналин может стимулировать или снижать потребление пищи в зависимости от типа адренорецепторов, на которые он действует: воздействие на a1–адренорецепторы снижает, а на a2 – стимулирует поглощение пищи. Этот механизм является основным в фармакологическом действии препаратов сибутрамина, которое заключается в селективном торможении обратного захвата серотонина и норадреналина в синапсах ЦНС. Вследствие такого двойного механизма действия сибутрамин оказывает влияние на обе стороны энергетического баланса – усиливая и пролонгируя чувство насыщения, уменьшает поступление энергии за счет снижения количества потребляемой пищи, включая перекусы, снимает пищевую зависимость, т.е. способствует нормализации пищевого поведения. Препарат также увеличивает расход энергии, усиливая термогенез, уменьшает снижение скорости метаболизма, происходящее на фоне похудения, тем самым помогая удержанию достигнутой массы тела. Исследования показали дозозависимый эффект препарата по снижению массы тела. Дозы 10 и 15 мг были признаны оптимальными с точки зрения хорошей переносимости и безопасности. Российские производители первые создали комбинированный препарат для снижения веса Редуксин, в состав которого входит сибутрамин + целлюлоза микрокристаллическая.
С целью оценки эффективности действия Редуксина® на динамику массы тела, параметров гликемического контроля у больных СД 2 типа, на базе кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУ ДПО РМАПО «Росздрава» была набрана группа из 20 больных СД 2 типа, страдавших ожирением. Все отобранные пациенты прошли курс обучения правилам здорового питания и физическим нагрузкам, приобрели навыки соблюдения правильного образа жизни. Начальная доза Редуксина® составила 10 мг 1 раз в сутки, утром. Увеличение дозы Редуксина® до 15 мг в сутки проводилось через 4 недели при снижении массы тела менее 5%. Наблюдение за данной группой больных проводилось в течение 16 недель, контрольные визиты осуществлялись каждые 4 недели. Через 12 недель терапии Редуксином® и соблюдения умеренно гипокалорийного питания произошло достоверное снижение массы тела, в среднем по группе на 8,6 кг, ИМТ на 4,9 кг/м2, окружности талии на 7,9 см. По данным инструментальной оценки общей массы жировой ткани установлено снижение ее количества на 2,8% от первоначального уровня. На фоне приема Редуксина® у 70% больных было достигнуто снижение веса более 5% от исходного, около 30% пациентов похудели на 10% и более, что является критерием высокой эффективности проведенного лечения. На этом фоне отмечалась положительная динамика показателей гликемии как натощак, так и постпрандиально, что отразилось на уровне НВА1с, который также несколько улучшился. Минимальную дозу Редуксина® 10 мг/сут. получали 5 человек, 15 пациентам потребовалась доза 15 мг/сут. Надо отметить, что важнейшие биохимические параметры, отражающие функциональное состояние печени, ЖКТ и почек, были в пределах нормальных значений и оставались таковыми к концу 12–недельной терапии Редуксином®. Все пациенты отмечали хорошую переносимость терапии Редуксином®, клинически значимых побочных эффектов не отмечали. Всем больным было рекомендовано продолжить лечение до 24 недель.
Таким образом, есть все основания полагать, что Редуксин® эффективно помогает в коррекции веса больным СД 2 типа и ожирением независимо от вида сахароснижающей терапии. Такой комплексный подход к терапии позволяет добиться дополнительного влияния на компенсацию углеводных нарушений, улучшения качества жизни и уменьшения расходов на лечение.
Источник