Парентеральное питание больных сахарным диабетом

Правильная диета при лечении диабета 1 и 2 типа.

Диагноз диабета как типа 1, так и типа 2, включает необходимость серьезных изменений в рационе. На практике, многим пациентам эту новость принять сложнее даже чем сам факт хронического заболевания. В то же время существует много противоречивой информации о том, как следует питаться диабетикам, что заставляет пациентов, особенно тех, у кого диабет недавно диагностирован, часто подчеркивать, что они плохо едят и не справляются с соблюдением диеты и контролем уровня сахара.

У каждого пациента своя «диабетическая диета»

К теме питания диабетика всегда нужно подходить очень индивидуально. Диета больных зависит от многих факторов, и она не дается раз и навсегда – она должна быть адаптирована к текущей массе тела, возрасту, физической активности и учитывать текущие результаты обследования. Чтобы в этом убедиться, рассмотрим некоторые нюансы.

Суть проблемы при диабете – чрезмерно высокий уровень сахара в крови из-за недостатка (диабет 1 типа) или сбоя в работе инсулина (диабет 2 типа). Сахар в крови поступает в основном из углеводной пищи. Поэтому углеводы являются наиболее чувствительным компонентом питания для диабетиков. Но разные типы диабета требуют разного подхода к этому компоненту.

Пациентам с диабетом 2 типа приходится ограничивать количество углеводов, потребляемых в определенных приемах пищи. Больные, не принимающие инсулин, не могут справиться с большим объемом сахаров собственными силами. Таблетки, выписываемые при диабете, помогают регулировать этот процесс, но не в полной мере. Поэтому так важна правильная диета с максимальным ограничением простых углеводов.
Пациенты с диабетом 1 типа ограничивают углеводы в меньшей степени. Это возможно, так как благодаря инъекциям у них есть возможность компенсировать питание подходящим количеством инсулина.

При этом все пациенты с диабетом должны избегать простых углеводов, отдавая предпочтение в пользу сложных углеводов, которые медленно увеличивают гликемию, не вызывая неблагоприятных скачков уровня сахара в крови.

Сложные углеводы

Углеводы не единственная тема питания при диабете. Диабетикам следует также обратить внимание на содержание жиров и белков в пище, поскольку эти ингредиенты также косвенно влияют на гликемию, а их избыток в рационе может способствовать осложнениям – атеросклерозу и диабетической нефропатии.

Что касается возраста и веса – здесь диета также неоднозначна. Взрослые пациенты с увеличенной массой тела, должны стремиться убрать лишние килограммы. Дети и подростки должны питаться таким образом, чтобы поддерживать надлежащий уровень сахара, с одной стороны, с другой стороны, не препятствовать росту и развитию молодого организма.

Цель – здоровое питание

Вопреки тому, с чем мы сталкиваемся в больницах, например, когда диагностируется диабет 1 типа, который всегда связан с госпитализацией, единой обязательной диабетической диеты не существует. Согласно последним руководствам и рекомендациям диабетических обществ, пища для людей с диабетом, независимо от ее типа, не должна отклоняться от принципов питания здоровых людей.

Это означает, что ограничения отменены, и поощряется здоровая, рациональная диета в соответствии с современной пирамидой питания.

Пирамида правильного питания

Проблема в том, что здоровые люди, не всегда правильно питаются, прежде чем у них диагностируют диабет. Им кажется, что если нет симптомов заболеваний, можно есть что угодно, и только больные должны себя ограничивать. Именно по этой причине после диагностики диабета, особенно типа 2, самой большой проблемой для пациента является диета.

Насколько нужно изменить диету, зависит от того, какой была диета пациента до постановки диагноза. Если в ней было много ошибок, которые привели к избыточному весу или ожирению – проблема примерно у 80% пациентов с диабетом 2 типа, изменения будут ощутимы.

Пациенты с сахарным диабетом должны соблюдать универсальные правила правильного питания и дополнительно:

контролировать размер порции отдельных блюд;
контролировать количество углеводов, потребляемых в индивидуальном питании и в целом в течение дня;
ограничить количество продуктов, содержащих простые углеводы, например, фрукты, мед, и добавленные сахара – сладости, подслащенные йогурты, фруктовые соки;
избегать длительных перерывов между приемами пищи.

Контроль размера порций

Диабетикам следует употреблять комплексную пищу, содержащую углеводы, белки и жиры. Чем жирнее еда, тем медленнее усваиваются углеводы. Конечно, это не значит, что вы должны есть жирную пищу (тогда возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний), однако стоит комбинировать отдельные макронутриенты, чтобы снизить гликемический индекс еды, и следовательно, постпрандиальную гипергликемию.

По той же причине фрукты, которые должны быть ограничены в рационе диабетиков, следует употреблять как часть десерта после основного приема пищи, а не, например, как часть второго завтрака или полдника. В сочетании с белком и жиром они будут влиять на гликемию медленнее и в меньшей степени.

Длинные интервалы между приемами пищи невыгодны для пациентов с диабетом 2 типа. После нескольких часов поста больной обязательно съест больше – таким образом легко переусердствовать с сахаром.

Диета при диабете 2 типа

Для пациентов с диабетом 2 типа, которые не принимают инсулин, правильная диета – необходимое условие для контроля уровня сахара в крови, независимо от приема пероральных препаратов. Часто, когда диагностируется диабет 2 типа, для хорошего самочувствия достаточно только так называемой поведенческой терапии, которая заключается в изменении диеты и повышении физической активности.

Со временем в терапию вводятся сахароснижающие препараты, но они эффективны только в сочетании с соответствующей диетой.

Согласно рекомендациям европейских Диабетических Ассоциаций, правильно подобранная и сбалансированная диета должна служить трем целям:

Поддержание правильной (близкой к нормальной) концентрации глюкозы в крови для предотвращения хронических осложнений диабета;
Поддержание оптимального уровня сывороточных липидов и липопротеинов и оптимальных значений артериального давления для снижения риска сосудистых заболеваний;
Поддержание желаемой массы тела.

Сбалансированная диета

В частности, у людей с диабетом 2 типа, которые имеют очень высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, акцент не должен делаться исключительно на гликемию. Параметры липидов и артериальное давление одинаково важны, так как они оказывают наибольшее влияние на кардиологические осложнения. И уровень липидов и кровяное давление также зависят от диеты.

Углеводы, жиры и белки в рационе диабетиков

Рекомендации современных ученых говорят о том, что научных данных недостаточно, чтобы установить одно оптимальное количество углеводов в рационе пациентов с диабетом. Этот вывод является результатом множества разных попыток подойти к теме питания при диабете и многих исследований в этой области, из которых, однако, не было сделано четких выводов.

Например, в Соединенных Штатах подчеркивается необходимость большего ограничения углеводов у пациентов с диабетом типа 2. А Польше популярна позиция PTD, указывающая на то, что доля углеводов в рационе должна составлять около 45% от общего количества энергии. При этом важно обращать внимание на качество питания. Если углеводы поступают из продуктов с низким ГИ с высоким содержанием клетчатки, их вклад в общую калорийность рациона может быть выше – до 60%.

Более высокий уровень углеводов также рекомендуется для пациентов с очень высокой физической активностью. С другой стороны, для пациентов с низкой физической активностью, у которых ограничены возможности ее увеличения, например, из-за сопутствующих заболеваний, временно рекомендуется потребление калорий менее чем 45% из углеводов.

Основным источником углеводов должны быть цельные зерна, особенно с низким гликемическим индексом (<55 GI): ячменная крупа, овсяная мука, тыквенный хлеб, цельнозерновой ржаной хлеб, перловая крупа, овсяный хлеб, овсяные отруби, рис басмати.

Пациенты с диабетом 2 типа должны минимизировать количество простых углеводов, включая фрукты и фруктовые соки. Однако, хотя соки лучше полностью исключить, фрукты можно употреблять в количестве до 300 г в день, разделив их на 2-3 порции. Лучше всего выбирать фрукты с низким гликемическим индексом – груши, грейпфруты, персики, чернику, ежевику, малину, мандарины, яблоки, смородину, абрикосы или вишню.

Пищевые волокна благотворно влияют на постпрандиальную гликемию, потому их содержание в рационе должно составлять около 25–50 г/день или 15–25 г на 1000 ккал. Особенно рекомендуются водорастворимые фракции пищевых волокон – пектины, бета-глюканы.

Жиры у большинства больных диабетом должны обеспечивать 30-35% энергетической ценности рациона.

Насыщенный жир должен составлять менее 10% от энергетической ценности рациона; у пациентов с повышенным уровнем холестерина ЛПНП ≥ 100 мг / дл (≥ 2,6 ммоль / л) менее 7%;
Мононенасыщенные жиры должны обеспечивать 10-15% энергетической ценности рациона;
Полиненасыщенные жиры должны составлять около 6-10% от энергетической ценности рациона.

Диетический холестерин не должен превышать 300 мг / дл, однако у пациентов с повышенным уровнем холестерина ЛПНП ≥ 100 мг / дл (≥ 2,6 ммоль / л) это количество следует снизить до <200 мг / сут. Чтобы снизить уровень холестерина ЛПНП, нужно уменьшить долю насыщенных жиров в рационе и / или замените их углеводами с низким ГИ и / или мононенасыщенными жирами.

Диабетикам следует, в частности, исключить из рациона транс-жиры, которые способствуют резистентности к инсулину и сердечно-сосудистым заболеваниям.

У большинства пациентов с диабетом, как и у населения в целом, доля энергии, получаемой из белка в рационе, должна составлять 15–20% – приблизительно 1–1,5 г / кг массы тела в день. У пациентов с диабетом 2 типа с избыточным весом диета с пониженным содержанием калорий может содержать 20–30% белка. В свою очередь, пациенты с хроническим заболеванием почек должны поддерживать потребление белка около 0,8–1 г / кг массы тела в день.

Питание при диабете 1 типа

Люди с диабетом 1 типа регулируют уровень сахара в крови с помощью введения инсулина. Его количество зависит от количества углеводов, жиров и белков в рационе. Чтобы облегчить дозирование инсулина для пациентов, были введены специальные устройства: углеводные обменники и белково-жировые обменники, которые позволяют быстро преобразовывать потребности в инсулине для данного приема пищи.

Введение инсулина

Нужны ли какие-либо диетические ограничения? Мнения по этому вопросу разделились. Многие диабетики 1 типа утверждают, что они не подвержены влиянию диеты. Это не совсем правда. Конечно, в этом случае диетические ограничения могут быть меньше, что связано с двумя причинами:

Люди с диабетом 1 типа обычно имеют здоровую массу тела, поэтому им не нужно следить за калорийностью рациона каждый день,
Если они в состоянии правильно рассчитать углеводные единицы и обеспечить их инсулином, они не подвержены риску постпрандиальной гипергликемии, часто возникающей после слишком тяжелой еды для людей с диабетом 2 типа.

Тем не менее пациенты с диабетом 1 типа должны также ограничивать потребление простых сахаров. Они не обязательно должны быть полностью исключены, но должны использоваться время от времени. Даже современные сверхбыстрые аналоговые инсулины не могут эффективно справляться с большим количеством простых сахаров, которые очень быстро увеличивают гликемию. Злоупотребление ими и, следовательно, введение больших доз инсулина также может оказать негативное влияние на массу тела, вызывая чрезмерное и быстрое увеличение жира.

Однако стоит отметить, что в настоящее время не рекомендуется полностью отказываться от простых сахаров, включая сладости, особенно в рационе детей и подростков. Диабет не должен быть причиной разочарования (все едят, а я нет) или исключения из группы сверстников (совместные дни рождения, вечеринки, поездки в сочетании с едой).

Если есть «возможность», молодой диабетик с диабетом типа 1 может (с точки зрения психологии, даже должен) съесть что-нибудь сладкое, чтобы не чувствовать себя иначе и хуже. Конечно, для каждого такого приема пищи он должен давать правильную дозу инсулина.

В связи с этим рекомендации по питанию для диабета 1 типа значительно изменились за последние 20-30 лет. В прошлом простые сахара были полностью запрещены, диета была довольно однообразной, дозы инсулина и время введения были фиксированными, поэтому пациент был вынужден есть определенное количество пищи в определенное время.

В настоящее время инсулиновая терапия адаптирована к образу жизни и диете пациента. Популяризация инсулиновых помп, которые позволяют вводить пролонгированные болюсы, обеспечивая гликемию после еды, богатой жирами и белками, облегчает для диабетиков с диабетом 1 типа “нормальное”, разнообразное питание. Это, безусловно, огромные качественные изменения в питании людей с диабетом.

Инсулиновая помпа

Диабетическое похудение

Избыточная масса тела является проблемой для большинства пациентов с диабетом типа 2, и все чаще и чаще для взрослых с диабетом типа 1. Лечение диабета, будь то пероральные препараты или инсулин, способствует увеличению жира. Именно поэтому большинство диабетиков должны обращать внимание на калорийность рациона.

Если потеря веса необходима, она должна быть медленной и систематической, из расчета 0,5-1 кг в неделю. Исследования показывают, что снижение массы тела по крайней мере на 5% по сравнению с начальной массой у пациентов с диабетом 2 типа приводит к ощутимым улучшениям контроля гликемии.

Вы можете похудеть, используя диеты с пониженной калорийностью и различными пропорциями макронутриентов (белков, жиров, углеводов. В частности, рекомендуются следующие диеты: средиземноморская, DASH (диетические подходы для остановки гипертонии) и др.

Поделиться ссылкой:

Источник

Комментарии

Опубликовано в журнале:
Вестник Интенсивной терапии №3.2008

В.В. Никода, А.К Рагозин, А.В.Бондаренко, О.В Христина., Г.Н. Щербакова
РНЦХ им акад. Б. В. Петровского РАМН, Москва

Одной из актуальных задач в интенсивной терапии является своевременная диагностика и коррекция гипо- и гипергликемических состояний [1]. Высокий уровень глюкозы крови у больных, находящихся в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) сопровождается повышением частоты развития дисфункции жизненно важных систем организма, гнойно-воспалительных осложнений и летальности по сравнению с пациентами, у которых регистрируются нормальные значения глюкозы крови [12, 17, 20, 21]. С другой стороны, гипергликемия на стресс, в частности на хирургическое вмешательство, обусловливает адаптационную реакцию в виде “мобилизации источников энергии” для поддержания функции жизненно важных систем организма (ЦНС, кровообращение). Интенсивная терапия, реанимационные мероприятия предполагают применение лекарственных средств, способных вызвать гипергликемию. К ним относится искусственное лечебное питание, инфузия катехоламинов, введение кортикостероидов, применение препаратов крови, назначение иммуносупрессивных лекарственных средств. Гипергликемия рассматривается в качестве неблагоприятного фактора у больных с острым инфарктом миокарда, черепно-мозговой травмой, сепсисом, ожогами, у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких [11, 22]. Важное значение, при развитии тех или иных осложнений, на наш взгляд, должен играть не только высокий или низкий уровень глюкозы крови, но и общая длительность периода во время которого эти значения регистрировались.

Исследования демонстрируют, что причинами острого нарушения углеводного обмена могут стать обширные хирургические вмешательства, сепсис, тяжелая травма, полиорганная дисфункция, шок [5, 20]. Данные вышеуказанных и других авторов характеризуются различным уровнем доказательства и получены при исследовании пациентов, находившихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОИТР), терапевтического или хирургического профиля, у которых имел место или отсутствовал сахарный диабет [11, 14].

Системный обзор Langley J. и Adams G., (2006) демонстрирует, что снижение летальности может быть достигнуто контролем уровня глюкозы. Инфузия инсулина со скоростью 0,5-1 ЕД/час, по мнению Van den Berghe G. и соавт. (2001), должна проводиться, чтобы поддерживать уровень глюкозы в крови 4,4 – 6,1 ммоль/л. Терапия, направленная на обеспечение нормогликемии, позволяет уменьшить частоту осложнений и госпитальную летальность, особенно в группе больных, находящихся в ОИТР более 3-х дней [23]. Однако, не все исследователи разделяют такую точку зрения [9, 18]. По данным Krinsley J.S. (2004) инсулинотерапию следует начинать при значениях глюкозы крови выше 8 ммоль/л, а в исследованиях Szabo Z. и соавт. (2001) уровень гликемии при стандартной интенсивной терапии в послеоперационном периоде составляет 10 ммоль/л. McMullin J. и соавт. (2007) в пилотном, рандомизированном исследовании не получили различий в результатах клинического лечения больных, находящихся в ОИТР более 72 часов и оценкой тяжести APACHE II 32 балла, которым обеспечивали два уровня целевой концентрации глюкозы -5-7 и 8-10 ммоль/л. Wilson M. и соавт. (2007) представлен обзор 12 протоколов, применяемых в ОИТР для поддержания нормальных значений глюкозы крови и проведения внутривенной инсулинотерапии. Ни один из протоколов не является универсальным. Протоколы отличаются в рекомендациях целевой концентрации глюкозы, по началу проведения интенсивной инсулинотерапии, необходимости титрования или введения болюсных доз, расчета скорости введения инсулина, времени достижения целевых концентраций глюкозы. В тоже время 40% исследователей придерживаются протоколов с сохранением максимальных значений глюкозы не превышающих 10 ммоль/л. Наконец, обсуждение экспертами единого клинического примера пациента с гипергликемией более 11 ммоль/л согласно протоколам могут значительно варьировать, при этом рекомендации доз инсулина составляют – от 27 до 115 ед. (в среднем 66±27,9 ед.).

Таким образом, поддержание глюкозы крови по целевой концентрации является трудной и нерешенной задачей. Протоколы, алгоритмы и методы мониторинга глюкозы постоянно изучаются в условиях ОИТР, внедряются высокие технологии своевременной диагностики и коррекции нарушений углеводного баланса [6, 25]. Оценку уровня гликемии, как показателя тяжести клинического состояния больного, следует рассматривать в качестве важного диагностического критерия, который часто сопровождает развитие серьезных осложнений. В международном руководстве 2008 г. по лечению тяжелого сепсиса и септического шока экспертами настоятельно рекомендуется обеспечение контроля уровня глюкозы, при этом уровень глюкозы – 8,3 ммоль/л не является абсолютным значением, которого необходимо строго придерживаться [7].

Определение уровня глюкозы в крови является рутинным исследованием, проводимым у большинства больных, находящихся в отделении интенсивной терапии и реанимации. Очевидно, что технологии быстрого и точного измерения глюкозы приобретают особую значимость при обширных хирургических вмешательствах, у пациентов с осложненном течением послеоперационного периода, у больных сахарным диабетом [10, 25].

Контроль уровня глюкозы в крови в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации может осуществляться различными методами. В зависимости от тяжести клинического состояния, характера основного и сопутствующих заболеваний, наличия тех или иных осложнений, лабораторно-технической оснащенности медицинского учреждения кратность оценки гликемии сильно варьирует. Стандартное биохимическое исследование крови включает оценку гликемии, как правило, один раз в сутки. В условиях отделения интенсивной терапии и реанимации контроль уровня глюкозы в крови осуществляется при определении кислотно-основного и газового состава артериальной крови, а также при назначении сахарного профиля или мониторинга за уровнем глюкозы каждый час с помощью глюкометра или тест-полосок. В каждом из указанных протоколов оценки уровня гликемии применяются различные методы определения глюкозы в крови.

Авторами подчеркивается актуальность тщательного контроля гликемии и необходимости разработки и внедрения удобных способов мониторинга уровня глюкозы и контроля эффективности проводимой инсулинотерапии [4]. Одним из перспективных методов такого контроля у больных сахарным диабетом, у пациентов находящихся в ОИТР рассматривается система постоянного мониторинга глюкозы (CGMS Medtronic MiniMed Guardian RT). Применение методов постоянного мониторирования глюкозы, позволяющих в реальном времени диагностировать гипо- или гипергликемические состояния представляется особенно важным в практике отделений интенсивной терапии и реанимации.

Не менее актуальным является вопрос сопоставления уровня гликемии и проведения адекватного искусственного лечебного питания в послеоперационном периоде. Протоколы для парентерального питания с требуемым для больного определенным количеством калорий (20-35 ккал/кг/сут) обусловливают необходимость назначения инфузий, например раствора “три в одном”, со скоростью введения от 60 до 105 мл/час.

Целью настоящего исследования явилось изучение возможности обеспечения безопасности больных в раннем послеоперационном периоде с помощью постоянного мониторинга уровня глюкозы при проведении полного парентерального питания.

Материал и методы. Данная работа представляет проспективное, наблюдательное и неконтролируемое исследование 10 пациентов в раннем послеоперационном периоде, у которых в течение 72 часов проводилось парентеральное питание и мониторинг уровня глюкозы крови и в интерстициальной жидкости подкожно-жировой клетчатки. В отделении общей реанимации и интенсивной терапии РНЦХ им акад. Б.В. Петровского РАМН нами применялась система для постоянного мониторирования глюкозы с помощью подкожного датчика (CGMS Medtronic MiniMed Guardian RT). Система включает монитор, трансмиттер, одноразовый сенсор, станцию соединения с компьютером, которая позволяет измерять уровень глюкозы глюкозооксидазным методом 288 раз/сут (каждые 5 минут). Результаты измерения уровня глюкозы доступны в режиме реального времени и записываются в память монитора, что позволяет их проанализировать с помощью специального программного обеспечения. Система имеет возможность сигнализировать об изменении уровня глюкозы выше и ниже заданных целевых показателей.

Сенсор устанавливается в подкожно-жировую клетчатку переднебоковой поверхности бедра или плеча сроком до 3 суток. После установки сенсор соединяется с трансмиттером, и на экране монитора появляется сигнал инициации работы сенсора. Первые 2 часа 20 минут система тестирует сенсор, после чего требуется первый раз ввести калибровку. Калибровка системы постоянного мониторинга глюкозы CGMS Medtronic MiniMed Guardian RT и контроль уровня гликемии проводились регулярно каждые 6 часов портативным прибором Accu-Chek Active, принцип измерения которого состоит в рефлексионном фотометрическом определении уровня глюкозы в цельной капиллярной крови. Биохимическим анализатором Konelab 30 (глюкозооксидазный метод) регистрировали один раз в сутки, при этом определяли уровень глюкозы в венозной крови. В настоящее время система для постоянного мониторинга глюкозы представлена несколькими поколениями приборов: это монитор CGMS Medtronic MiniMed Guardian RT и инсулиновая помпа для постоянной подкожной инфузии инсулина Paradigm RT 722 Medtronic MiniMed. Метод нашел широкое применение в амбулаторных и домашних условиях у пациентов, страдающих сахарным диабетом.

В ходе исследования изучали частоту регистрации низких и повышенных значений глюкозы, ее динамику в подкожно-жировой ткани при проведении полного парентерального питания у пациентов в 1-3 сутки послеоперационного периода. Нами обследовано 10 (мужчин/женщин – 5/5) пациентов, в том числе 8 были выполнены операции по поводу онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта (экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой – 3, гастрэктомия/резекции желудка и поджелудочной железы – 3, энтеростомия – 1, панкреатодуоденальная резекция – 1) и двое – по поводу неонкологических заболеваний. У одного больного объем операции включал дренирование забрюшинной флегмоны и резекция хвоста поджелудочной железы, у второго – экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой по поводу кардиоспазма IV ст. Средний возраст пациентов составил 58±7,8 лет, масса тела – 65±13,5 кг, индекс массы тела 23±5 кг/м2. Критериями включения в исследование являлись: оперативное вмешательство на органах ЖКТ, ранний послеоперационный период, необходимость парентерального питания не менее чем 3-5 сут. Сахарный диабет являлся критерием исключения из исследования. Сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, ГБ 2 ст.) отмечены у 60% больных.

Все пациенты в послеоперационном периоде получали полное парентеральное питание в центральную вену. Для парентерального питания применяли препарат “Кабивен центральный” (Fresenius Kabi) 1540 мл, содержащий глюкозу (безводная), жиры и аминокислоты – 150 г, 60 г и 51 г соответственно. Скорость введения раствора составила 60-65 мл/час (1±0,3 мл/кг/час). Целевые значения глюкозы составили от 3,5 ммоль/л до 10,5 ммоль/л. При повышении уровня глюкозы более 10,5-11 ммоль/л проводилась инсулинотерапия в виде подкожных или внутривенных болюсных введений 4-6 Ед.

Результаты исследования и их обсуждение. Клиническое состояние больных в послеоперационном периоде характеризовалось, как средней тяжести течения и было обусловлено, объемом оперативного вмешательства и наличием сопутствующих заболеваний. Рассчитанный по формуле Харриса-Бенедикта основной обмен в среднем по группе составил 1200±180 ккал/сут.

У больных, находящихся в ОРИТ, количество и скорость введения углеводов может значительно варьировать и зависит от выбранной тактики проведения искусственного лечебного питания. Поэтому, важным вопросом остается выбор растворов для парентерального питания. Их состав может отличаться по содержанию глюкозы и жиров. Преимущества и недостатки применения парентерального питания с высоким соотношением углеводы/липиды регулярно обсуждаются на страницах специализированных медицинских журналах. Физиологическое значение углеводов (олиго- и полисахаридов) трудно переоценить. Тем не менее, введение концентрированных растворов глюкозы (>15-20%) на фоне стрессорной гипергликемии, обусловленной хирургическим вмешательством, будет сопровождаться усилением гипергликемии, эскалацией инсулинотерапии. Еще более актуальной проблемой является коррекция гипергликемии у пациентов сахарным диабетом или с нарушением толерантности к глюкозе и снижение дыхательного коэффициента у больных с дыхательной недостаточностью. Мы согласны с мнением Bouletreau P. и соавт. (2005), которые приходят к заключению, что соотношение глюкоза/липиды определяет азотистый баланс в организме при проведении парентерального питания. Но введение растворов с высокими значениями этого индекса (Г/Ж – 80/20) затрудняет коррекцию уровня глюкозы крови [3]. Об угрозе развития гипергликемии при проведении парентерального питания указывается в работе McMahon M.M. (2004). В нашем наблюдении соотношение глюкоза/липиды в калориях составил 55/45%.

Скорость введения глюкозы и обеспечение энергетического баланса в среднем по группе составили 3±0,6 г/кг/сут (0,1±0,03 мг/кг/час) и 20±4,8 ккал/кг/сут, соответственно, и осуществлялось согласно рекомендациям ESPEN (2000), AKE (2002).

Мониторинг уровня глюкозы в течение 3-х суток проведения полного парентерального питания продемонстрировал, что введение раствора “Кабивен центральный” со скоростью 60-65 мл/час не сопровождается выраженным повышением уровня глюкозы, требующим назначение инсулинотерапии. Мониторинг с применением метода CGMS продемонстрировал, что максимальные значения в среднем по группе составили 10,8±1,4 ммоль/л и варьировали от 8,5 до 13 ммоль/л. У 4-х больных регистрировали значения глюкозы выше 11 ммоль/л еще до назначения парентерального питания. Введение в виде болюсной инъекции инсулина 4-6 Ед, подкожно сопровождалось нормализацией уровня глюкозы.

Увеличение поступления углеводов (скорость инфузии, концентрированные растворы) или введение отдельных нутриентов может обусловливать рост уровня гликемии, необходимость введения инсулина и проведения более тщательного контроля уровня глюкозы для своевременной диагностики гипогликемии. Патофизиологические механизмы гипергликемии включают: нарушение водно-электролитного баланса, угнетение моторики желудочно-кишечного тракта, повышение осмолярности крови, угнетение клеточного иммунитета (фагоцитарная активность), блокирование путем гликозилирования активных участков белковых молекул (альбумин, иммуноглобулин и др.).

Постоянная инфузия Кабивена со скоростью 60-65 мл/час у больных с нормальной толерантностью к глюкозе обеспечивала необходимый белково-энергетический баланс, не приводила к превышению целевой концентрации уровня глюкозы и не требовала инсулинотерапии. В среднем по группе минимальные значения, которые отмечались на фоне проведения парентерального питания -регистрировали 4,5±0,77 ммоль/л. Ни у одного из больных не возникли эпизоды гипогликемии. Послеоперационная летальность у больных данной группы отсутствовала.

Общая длительность периода, при котором регистрировались повышенные значения глюкозы, не различались с таковыми, указанными в протоколах других исследователей и составила в среднем 7,5 час. [24].

Выводы.

1. Метод постоянного мониторинга (CGMS Medtronic MiniMed Guardian RT) позволяет повысить безопасность проведения полного парентерального питания у больных в раннем послеоперационном периоде – своевременно выявлять и корригировать эпизоды значимого изменения уровня глюкозы.
2. Применение парентерального питания (Кабивен центральный, 1540 мл) со скоростью 60-65 мл/час у больных, оперированных на ЖКТ, у которых сахарный диабет отсутствовал в анамнезе, не сопровождается повышением уровня глюкозы, не требует проведения интенсивной инсулинотерапии.

Таблица. Значения глюкозы, которые регистрировались во время постоянного мониторинга глюкозы_

Параметры		Значения
Больные со значением уровня глюкозы:	< 3 ммоль/л	нет
	4,4-6,6 ммоль/л	1 (10%)
	8,9-10,9 ммоль/л	6 (60%)
	> 11 ммоль/л	3 (30%)*
Минимальные значения в группе, (M±5)		4,5**±0,77 ммоль/л
Максимальные значения в группе, (M±5)		10,8±1,4 ммоль/л
Общее время в течение которого регистрировались высокие значения глюкозы > 10,9 ммоль/л)		7,5±6 час.
Необходимость в инсулинотерапии во время проведения парентерального питания (Кабивен)		нет

Примечание. * – регистрировались до начала парентерального питания ** – в таблице и в тексте M±SD

Литература к статье Никода В. В. и соавт. //Полное парентеральное питание и мониторинг уровня глюкозы у больных в раннем послеоперационном периоде//.
1. Руднов В.А. // Клиническая значимость и возможные пути коррекции гипергликемии при критических состояниях. Консилиум Медикум. – 2006. – том 8. – № 7. – С. 55-60.
2.АКЕ recommendations, 2002
3.Bouletreau P, Chassard D., Allaouchiche B. и соавт. // Glucose-lipid ratio is a determinant of nitrogen balance during total parenteral nutrition in critically ill patients: a prospective, randomized, multicenter blind ptrial with an intention-to-treat analysis.// Intensive Care Med. 2005/ Oct; 31 (10): 1394-400.
4.Brunkhorst F.M. & Wahl H.G. // Blood glucose measurements in the critically ill: more than just a blood draw. Critical Care. – 2006. – Vol. 10. – № 6. – P.178.
5.Capes, D. Hunt, K. Malmberg, H. Gerstein Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. The Lancet . -2000, Volume 355, Issue 9206, P. 773-778.
6. Chase J G. , Shaw G.M., Le Compte A.J. и соавт // Implementation and evaluation of the SPRINT protocol for tight glycaemic control in critically ill patients: a clinical practice change. Critical Care. 2008. – Apr 16. -12(2):R49.
7.Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. и др. // Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. – Crit. Care Med. – 2008 – Jan; 36(1). – P.1394- 1396.
8. ESPEN: Basics in clinical nutrition for ESPEN Courses, 2000.
9.Friere A.X., Bridges L., Umpierrez GE и соавт.,.// Admission Hyperglycemia and Other Risk Factors as predictors of hospital mortality in a medical ICU population. Chest. 2005. – 128. – P. 3109-3116.
10. Klonoff D.C. // Continuous Glucose monitoring. Diabetes care, volume 28, number 5, may 2005, 123311239; Yatabe T., Yamashita K., Yokoyama H et al., Eur J of Anaesth. Vol. 24, Suppl 39, 2007, Abs.3AP5- 3., p.179
11. Krinsley J.S. Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients. Mayo Clin Proc. 2003 Dec;78(12): 1471-8.
12. Krinsley J.S. // Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients. Mayo Clin Proc. 2004 Aug;79(8):992-1000.
13. Langley J, Adams G.// Insulin-based regimens decrease mortality rates in critically ill patients: a systematic review // Diabetes Metab Res Rev. 2006 Nov 6 ;23(3):184-192.
14. Malmberg K., Norhammar A., Wedel H. и соавт. // Glycometabolic state at admission: important risk marker of mortality in conventionally treated patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction: long-term results from the Diabetes and Insulin-Glucouse Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) study.// Circulation. – 1999. – May 25; 99(20). – p. 2626-2632.
15. McMahon M.M. // Management of parenteral nutrition in acutely ill patients with hyperglycemia. Nutrition in Clinical Practice. 2004 – 19:2.- P. 120-128.
16. McMullin J., Brozek J., McDonald E. и соавт.// Lowering of glucose in critical care: a randomized pilot trial. J. Critical Care. – 2007. – Jun; 22(2). – P. 112-118.
17. Nadziakiewicz P., Knapik P., Urbanska E. и др. // Postoperative hyperglycaemia – a marker of increased risk of complication or death in non-diabetic patients following coronary artery surgery. European J. of Anaesthesiology. – 2007. – Vol. 24. – Suppl. 39. – P. 47.
18. Oddo M., Chiolero R.// Tight glucose control in the ICU: how aggressive should we be? //Rev Med Suisse. – 2006. – Dec 13; 2(91). – P. 2840-2844.
19. Szabo Z, Arnqvist H, Hakanson E, Jorfeldt L, Svedjeholm R Effects of high-dose glucose-insulin-potassium on myocardial metabolism after coronary surgery in patients with Type II diabetes. Clin Sci (Lond). 2001 Jul;101(1):37-43.
20. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes J Clin Endocrinol Metab. 2002 Mar;87(3):978-82.
21. Van den Berghe G., Wouters P.J. Weekers F., et al // Intensive insulin therapy in critically ill patients. – N. Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 345. – N 19.-Nov. 8 – p.1359-1367.
22. Van den Berghe G., Wouters P.J. Boruillon R. et al// Crit. Care Med. – 2003 – Vol. 31 – p.359-366.
23. Van den Berghe G., Wilmer A., Hermans G. и соавт. // Intensive insulin therapy in the medical ICU. – N. Engl. J. Med. – 2006. – Feb 2. ; Vol. 354 (5) – p.449:61.
24. Wilson M., Weinreb M. и соавт. // Intensive insulin Therapy in Critical Care. – Diabetes Care. – 2007. -Vol. 30. – N 4. Apr. – P. 1005-1011.
25. Yatabe T., Yamashita K., Yokoyama H et al., Eur J of Anaesth. Vol. 24, Suppl 39, 2007, Abs.3AP5-3., p.179