Патогенез туберкулеза при сахарном диабете

Проблема
сахарного диабета имеет особое значение
для фтизиатрии. Это связано с тем, что
пациенты, страдающие сахарным диабетом,
забо­левают туберкулезом легких в
5—10 раз чаще, чем не болеющие им. Бо­леют
преимущественно мужчины в возрасте
20—40 лет. Туберкулез у боль­шинства
больных сахарным диабетом развивается
как форма вторичного туберкулеза
вследствие реактивации остаточных
посттуберкулезных из­менений
в легких и внутригрудных лимфатических
узлах. Возникнове­нию и тяжелому
течению туберкулеза легких способствуют
изменения, обусловленные сахарным
диабетом: снижение фагоцитарной
активнос­ти лейкоцитов и другие
нарушения в иммунологическом состоянии
боль­ного, ацидоз тканей, нарушение
углеводного, жирового, белкового и
минерального обмена, изменения
реактивности организма.

При
развитии туберкулеза у таких больных
выше вероятность экссу-дативно-некротических
реакций в легких, раннего распада и
бронхоген-ного обсеменения. Ввиду
лабильности течения диабета, недостаточной
компенсации нарушенных обменных
процессов даже при эффективном лечении
туберкулеза сохраняется наклонность
к обострениям и рециди­вам. Характеризуя
в целом особенность течения туберкулеза
при сахар­ном диабете, необходимо
подчеркнуть, что клинические проявления
и выраженность симптомов заболевания
нередко зависят не столько от тяжести
сахарного диабета как такового, сколько
от степени компенса­ции эндокринного
нарушения. При хорошей компенсации
чаще встре­чаются ограниченные формы
процесса и, наоборот, туберкулез,
развив­шийся на фоне декомпенсированного
диабета, протекает, как правило, с
выраженной экссудативно-некротической
реакцией.

В
настоящее время у больных сахарным
диабетом чаще встречаются инфильтративный,
фиброзно-кавернозный туберкулез и
ограниченные поражения в виде туберкулемы
легких. Прогрессирующее течение
встре­чается только при неподдающемся
лечению сахарном диабете, а также при
поздно выявленном у этих больных
туберкулезе.

Ограниченные
формы туберкулеза легких у больных
сахарным диа­бетом протекают стерто.
Слабость, снижение аппетита, потливость,
суб­фебрилитет часто рассматривают
как ухудшение течения сахарного
диа­бета. Первыми признаками
присоединения туберкулеза легких могут
быть явления декомпенсации углеводного
обмена (активный туберку­лез повышает
потребности в инсулине).

Клиническаякартинатуберкулеза
у больных сахарным диабетом
харак-
теризуется начальных
проявлений даже при зна-
чительных
изменениях, выявляемых рентгенологически.
Одной из осо-
бенностей туберкулеза
легких у больных сахарным диабетом
является
локализация в нижних долях
легких. Нижнедолевая локализация
тубер-
кулезных изменений и множественные
полости распада должны вызы-
вать
подозрение на наличие сахарного диабета.
Клиническая картина
туберкулеза
легких также зависит от последовательности
развития са-
харного диабета и
туберкулеза. Туберкулез, к которому
присоединяется сахарный диабет,
характеризуется большей остротой
течения, протяжен­ностью пораженных
участков в легких, наклонностью к
обострению и прогрессирующему течению.
При излечении формируются большие
посттуберкулезные изменения.

Сахарный
диабет, начавшийся до туберкулеза,
отличается более час­тыми комами,
большей склонностью к развитию
диабетических ангио-патий. При анализе
крови отмечают эозинопению, лимфопению
и лим-фоцитоз, моноцитоз, умеренный
нейтрофильный сдвиг формулы крови
влево. Таким образом, гемограмма чаще
всего соответствует воспали­тельному
процессу в легких, но при тяжелом
сахарном диабете может быть обусловлена
диабетическим процессом и его
осложнениями.

Чувствительность
к туберкулину у больных туберкулезом
легких и сахарным диабетом снижена,
особенно при тяжелом течении последне­го,
и часто гиперергическая в случаях,
когда туберкулез развился рань­ше,
чем сахарный диабет. Таким образом,
туберкулез легких у больных сахарным
диабетом отличается склонностью к
прогрессированию, ко­торое можно
приостановить лишь своевременной
длительной комплек­сной терапией в
специализированных противотуберкулезных
учрежде­ниях. Практика показывает,
что успех лечения туберкулеза высок
только при условии компенсации обменных
нарушений. Необходимо добивать­ся
стабилизации содержания глюкозы крови
при одновременном при­менении
противодиабетических и противотуберкулезных
препаратов. Проведение химиотерапии
туберкулеза легких у больных сахарным
диа­бетом затруднено в связи с наличием
у этого контингента множествен­ных
осложнений диабета. Одним из наиболее
ранних и тяжелых прояв­лений сахарного
диабета, независимо от его типа, является
диабетическая микроангиопатия, которая,
являясь генерализованным процессом,
по­ражающим всю микрососудистую
систему организма, во многом опре­деляет
уровень и тяжесть его осложнений,
летальность и инвалидиза-цию больных.

повреждения
эндотелия сосудов у больных сахарным
ди-
абетом весьма сложен и многокомпонентен.
Значительную роль в его
развитии
играют иммунные механизмы аутоагрессии,
снижение фаго-
цитарной функции
нейтрофилов. В связи с этим любой
воспалитель-
ный процесс на фоне
диабета протекает атипично, со склонностью
к
хронизации процесса, торпиден к
общепринятой терапии. Выражен-
ность
диабетических микроангиопатий
(ретинопатии, нейро- и нефро-
патии, атеросклероз
аорты, коронарных, перифери-

артерий
и сосудов головного мозга, нарушение
функции пече­ни и др.) обусловливают
плохую переносимость противотуберкулезных
препаратов.

При
сахарном диабете I типа (инсулинозависимый)
наиболее часты­ми осложнениями
являются диабетическая нефропатия,
требующая уменьшения дозы
противотуберкулезных препаратов вдвое
при ежеднев­ном назначении или
применения интермиттирующих режимов
приема (3 раза в неделю).

При
сахарном диабете II
типа
(инсулинонезависимый) чаще наблю­даются
диабетическая ретинопатия (возрастает
риск ухудшения зрения при применении
этамбутола) и полинейропатия, ухудшающая
перено­симость изониазида и приводящая
к необходимости применения иных
препаратов группы ГИ Н К, таких как
фтивазид, метазид и феназид. Пре­паратом
выбора здесь является феназид. Появление
ацетона в моче мо­жет являться первым
признаком токсического гепатита у
больных са­харным диабетом и
туберкулезом, особенно у лиц молодого
возраста. Туберкулезное воспаление и
противотуберкулезные препараты
отри­цательно влияют на инкреторную
функцию поджелудочной железы и
чувствительность к инсулину тканей
организма. В связи с этим в про­цессе
противотуберкулезной терапии неизбежно
увеличивается потреб­ность в инсулине:
при диабете I типа до 60 ЕД/сут. У больных
диабе­том типа при распространенном
туберкулезе назначают комплексную
снижающую глюкозу крови терапию
пероральными средствами и инсулином.

Лечение
проводят
по соответствующим режимам химиотерапии,
но с осторожностью назначают изониазид
и аминогликозиды. Оптимальная комбинация
при лечении впервые выявленных больных
туберкулезом легких в сочетании с
сахарным диабетом состоит из феназида,
рифабу-тина, пиразинамида и этамбутола.
В связи с наличием компонента в раз­витии
и прогрессировании поздних диабетических
осложнений, имму­ностимулирующая
терапия крайне опасна и непредсказуема
при лечении диабета. В качестве
иммунокорректора возможно применение
полиок-сидония — отечественного
иммуномодулятора, восстанавливающего
фагоцитарную функцию нейтрофилов, а
также обладающего выражен­ными
дезинтоксицирующим, антиоксидантным
и мембранопротектор-ным свойствами.

В
связи с повышенным риском заболевания
туберкулезом легких больных сахарным
диабетом в условиях диспансеризации
необходимо
обследовать на туберкулез ежегодно.
Кроме того, также необходимо про­ведение
мероприятий, направленных на выявление
сахарного диабета при туберкулезе
органов дыхания.

Перельман М. И., Корякин В. А.

Туберкулез является серьезным осложнением сахарного диабета, отягощающего его течение.

Больные сахарным диабетом заболевают туберкулезом в 2— 6 раз чаще, чем здоровые люди. У многих больных туберкулезом имеется скрыто протекающий сахарный диабет, который обостряется при вспышке туберкулезного процесса. Среди больных туберкулезом и сахарным диабетом преобладают мужчины в возрасте 20—40 лет.

Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулез у большинства больных сахарным диабетом развивается как форма вторичного туберкулеза, т. е. в результате реактивации посттуберкулезных изменений в легких и во внутригрудных лимфатических узлах.

Возникновению и тяжелому течению туберкулеза у больных сахарным диабетом способствуют наблюдающиеся при сахарном диабете снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и других реакций иммунитета, дисбаланс ферментов, определяющих естественную резистентность организма, нарушение обмена веществ.

С увеличением тяжести сахарного диабета отягощается и течение туберкулеза. В свою очередь туберкулез, присоединяющийся к сахарному диабету, также отягощает течение последнего.

У многих больных сахарным диабетом преобладают преимущественно экссудативные формы туберкулеза с наклонностью к распаду и обсеменению. Это в большей степени относится к тяжелой форме сахарного диабета с характерной неполноценностью репаративных процессов, в связи с чем в очагах, в стенках каверн грануляции слабо трансформируются в соединительную ткань.

У больных туберкулезом, страдающих сахарным диабетом средней тяжести и легкой формы, морфологическая картина туберкулеза не имеет существенных особенностей.

В условиях широкого проведения противотуберкулезных профилактических мероприятий у больных с адекватно леченным сахарным диабетом редко наблюдаются острые гематогенные и распространенные казеозные формы туберкулеза, чаще выявляются ограниченные поражения в виде инфильтратов и туберкулем легких. У больных сахарным диабетом туберкулезный процесс часто локализуется в нижних долях легких.

Симптоматика. Туберкулез легких у больных сахарным диабетом часто возникает и протекает с невыраженными клиническими симптомами. Появившиеся слабость, понижение аппетита, потливость, а также субфебрильная температура часто расцениваются больным и врачом как ухудшение течения диабета.

Первыми признаками туберкулеза могут быть симптомы утяжеления сахарного диабета, так как активный туберкулез нарушает углеводный обмен и соответственно повышает потребность в инсулине.

Малосимптомное течение туберкулеза затрудняет его выявление, в связи с чем у больных сахарным диабетом нередко туберкулез диагностируют при наличии выраженных симптомов туберкулезной интоксикации и клинической картины острого воспалительного поражения легких.

Иногда скудность симптоматики туберкулеза зависит от резко сниженной реактивности больного с тяжелой формой сахарного диабета и выраженным истощением.

Клиническая картина туберкулеза может быть скрыта другими осложнениями сахарного диабета. Более тяжело протекает туберкулез, если он предшествует диабету.

При очаговой форме и туберкулеме в легких обычно не выявляют укорочения перкуторного легочного звука и хрипов, при распространенных экссудативных процессах характерны укороченный перкуторный легочный звук, немногочисленные влажные хрипы, которые чаще выслушиваются при появлении деструкции.

Фиброзно-кавернозный туберкулез, казеозная пневмония сопровождаются значительным укорочением перкуторного легочного звука и разнокалиберными влажными хрипами.

Гемограмма и СОЭ соответствуют воспалительным изменениям в легких, однако при тяжелой форме сахарного диабета степень их сдвигов может быть обусловлена диабетическим процессом и его осложнениями.

Своевременная диагностика туберкулеза во многом зависит от регулярности флюорографических обследований больных сахарным диабетом. В связи с повышенным риском заболевания туберкулезом больные сахарным диабетом при диспансеризации должны обследоваться на туберкулез.

Углубленному рентгенологическому обследованию подлежат больные сахарным диабетом при выявлении у них каких-либо очаговых и рубцовых изменений в легких.

Чувствительность к туберкулину у больных туберкулезом и сахарным диабетом снижена, особенно при тяжелой форме. Она бывает более выраженной у больных туберкулезом, развившимся раньше сахарного диабета.

Бактериовыделение зависит от наличия полостей распада в легких. МБТ часто устойчивы к противотуберкулезным препаратам, что отрицательно сказывается на эффективности химиотерапии.

Бронхоскопия показана больным с кавернозными формами туберкулеза при нарушении функции дренажных бронхов, а также при наличии туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

У больных сахарным диабетом увеличивается вероятность туберкулезного поражения бронхов. Показания к трахеобронхоскопии ограничены тяжестью сахарного диабета и его осложнениями — диабетической ретинопатией, атеросклерозом сосудов и гипертонической болезнью, дистрофическими изменениями сердца и печени.

Лечение. У больных туберкулезом и сахарным диабетом прежде всего необходимо компенсировать нарушения обмена веществ. Для этого используются физиологическая диета и оптимальные дозы инсулина.

Основным методом лечения туберкулеза является длительная химиотерапия противотуберкулезными препаратами. Для профилактики возможного побочного действия препаратов может быть назначена комбинация любых противотуберкулезных средств.

При этом следует учитывать влияние рифампицина на биотрансформацию оральных гипогликемических средств. Применяют средства, нормализующие обмен витаминов, липидов, белков. Для лечения туберкулеза могут быть также использованы хирургические методы (экономная резекция легких).

Для предупреждения заболевания туберкулезом больным сахарным диабетом проводится химиопрофилактика изониазидом.

Несмотря на эффективность предупредительного лечения, частые побочные реакции при применении изониазида ограничивают возможности его использования: его назначают только лицам с наибольшим риском заболевания туберкулезом.

Эту группу составляют больные с распространенными посттуберкулезными изменениями в органах дыхания, с гиперергическими реакциями на туберкулин, перенесшие оперативные вмешательства, диабетическую кому, в период стрессовых ситуаций.

1996