Поражение спинного мозга при сахарном диабете
Сахарный диабет является одной из самых частых причин поражения периферической нервной системы. Частота встречаемости этого осложнения напрямую зависит от длительности основного заболевания. В среднем у трети пациентов, страдающих сахарным диабетом, выявляются клинические признаки, свидетельствующие о нарушении функции ПНС, нередко в сочетании с другими основными осложнениями диабета – ретинопатией и нефропатией.
Патогенез диабетических невропатий до конца не изучен. Основным действующим фактором является гипергликемия. Согласно одной из теорий поражение периферической нервной системы связано с метаболическими нарушениями в нейронах и шванновских клетках. Другим механизмом является нарушение реологических свойств крови и микроангиопатия vasa nevrorum с последующим ишемическим повреждением и дегенерацией нервных волокон. Большое значение придается развитию окислительного стресса и аутоиммунным реакциям при диабетической невропатии. Согласно мнению ряда авторов, также существует наследственная предрасположенность к развитию невропатии при сахарном диабете.
Выделяют десять основных подтипов диабетической невропатии (табл. 1), большинство из которых имеют хроническое течение. Имеются важные отличия не только между подтипами невропатии, но также и в типе связанного с ними диабета. Так, при диабете 1 типа поражение периферических нервов возникает только спустя несколько лет после установления диагноза. Наиболее ранними проявлениями являются потеря болевой чувствительности и автономная дисфункция, значительно позже может присоединиться мышечная слабость в дистальных отделах конечностей. Некомпрессионные фокальные невропатии, такие как краниальная невропатия, «диабетическая амиотрофия», редко встречаются при инсулинзависимом диабете, обычно спустя несколько лет. Напротив, при 2 типе диабета, невропатия часто выявляется уже в момент установления основного диагноза. Невропатия носит преимущественно сенсорный характер, однако существует высокая вероятность вовлечения в патологический процесс двигательных и толстых миелинизированных волокон. Подтипы диабетической невропатии представлены в таблица.
Симметричные диабетические невропатии
1. Наиболее часто встречаются хронические дистальные симметричные прогрессирующие формы диабетической невропатии – сенсорная, сенсо–моторная и сенсорно–вегетативная. Известно, что в течение первых 5 лет периферическая невропатия регистрируется у 4–10% пациентов, страдающих сахарным диабетом. Полиневропатия может протекать асимптомно в течение длительного периода времени, чаще при сахарном диабете 1 типа. Объективные (клинические или электрофизиологические) доказательства выявляются у 65–80% всех пациентов, страдающих сахарным диабетом. Электронейрография регистрирует снижение амплитуды суммарного чувствительного потенциала, нормальные или умеренно замедленные скорости распространения возбуждения. Чаще повреждаются аксональные стержни периферических нервов, что подтверждается результатами морфологических исследований, при которых выявляется уменьшение плотности аксонов при моторно–сенсорных невропатиях, признаки аксональной дегенерации, утолщение стенок капилляров, набухание аксонов в дистальных отделах, увеличение количества коллагена в окружении сосудов, особенно коллагена VI типа.
Клинические проявления сенсорных невропатий достаточно хорошо изучены и характеризуются в первую очередь различными чувствительными нарушениями с признаками повреждения тонких немиелинизированных волокон, которые вовлекаются в первую очередь, позднее – толстых миелинизированных. Нарушения чувствительности проявляются чувством онемения, болью и парестезиями в ногах, в виде ощущения холода, жжения, покалывания. Боль может быть жгучей, режущей, пронизывающей, возникает в покое, усиливается в ночные часы и значительно снижает качество жизни пациентов. Вовлечение тонких немиелинизированных волокон приводит к нарушению поверхностных видов чувствительности (в первую очередь болевой), проявляется жгучей болью в отсутствие снижения или выпадения сухожильных рефлексов. Позднее присоединяется нарушение температурной и тактильной чувствительности. Поражение толстых миелинизированных нервных волокон приводит к расстройству глубокой чувствительности – вибрационной, мышечно–суставной, выпадению сухожильных рефлексов.
Вовлечение в патологический процесс двигательных нервов происходит, как правило, при длительно текущем диабете и проявляется умеренно выраженной дистальной мышечной слабостью, вовлекающей нижние и значительно позднее – верхние конечности. Стимуляционная электронейрография выявляет снижение амплитуды М–ответов, небольшое замедление скорости распространения возбуждения. Исследование дистальных мышц конечностей игольчатыми электродами регистрирует денервационные феномены – потенциалы фибрилляций и положительные острые волны.
Поскольку исследование скорости распространения возбуждения по нервам позволяет оценивать функцию только толстых миелинизированных волокон, показатели проводящей функции могут быть относительно нормальными. Патологию тонких миелинизированных и немиелинизированных волокон, ответственных за болевой синдром, можно выявить только при проведении специфических пороговых сенсорных тестов.
Сахарный диабет также является самой частой причиной автономной невропатии в развивающихся странах. Клиническая симптоматика складывается из признаков повреждения симпатических и парасимпатических волокон, часто ассоциируется с дистальной сенсо–моторной полиневропатией. Субклиническая автономная дисфункция может возникать спустя 1 год при диабете 2 типа и два года при 1 типе. С увеличением продолжительности сахарного диабета увеличивается смертность, уровень которой при кардиоваскулярной автономной невропатии колеблется от 27 до 56% в течение первых 5–10 лет.
• Кардиоваскулярная автономная невропатия протекает асимптомно у одной пятой пациентов и выявляется при исследовании вариабельности сердечного ритма, с помощью пробы Вальсавы, проведения ортостатической пробы. Клинически она проявляется постуральной гипотензией, нарушением коронарного кровотока и сократимости миокарда вследствие симпатической денервации, уменьшением вариабельности сердечного ритма, тахикардией покоя вследствие парасимпатической денервации, фиксированным пульсом.
• Урогенитальная невропатия проявляется эректильной дисфункцией (возникает у 30–75% мужчин, страдающих диабетом), ретроградной эякуляцией, нарушением функции опорожнения мочевого пузыря (возникает у 50% больных).
• Гастроинтестинальная форма автономной полиневропатии может вовлекать все отделы желудочно–кишечного тракта, проявляется гастропарезом (в виде тошноты, рвоты, чувством раннего насыщения, диффузной болью в области эпигастрия, потерей веса), ночной диареей, нарушением функции сфинктеров прямой кишки.
• Судомоторные синдромы проявляются раньше всего сухостью кожи, гипогидрозом, нарушением терморегуляции, развитием трофических язв и трещин.
2. Острые диабетические невропатии практически всегда симметричны и возникают гораздо реже хронических форм.
Острая болевая диабетическая невропатия чаще возникает у мужчин при нераспознанном или плохо контролируемом диабете (чаще 1 типа), часто сопровождает анорексию и быстрое снижение веса, иногда после эпизода кетоацидоза. Проявляется жгучими болями в стопах, которые усиливаются в ночное время. При обследовании пациентов выявляются умеренные дистальные симметричные сенсорные нарушения. Полный регресс болевого синдрома наблюдается в течение 6–24 месяцев. Двигательные нарушения наблюдаются нечасто.
Острая обратимая гипергликемическая сенсомоторная невропатия возникает на фоне повышения уровня сахара в крови у пациентов с недавно диагностированным или впервые выявленным диабетом. Клинические проявления характеризуются парестезиями, жжением и тяжелым болевым синдромом в ногах, потерей чувствительности всех модальностей. Вовлекаются преимущественно дистальные отделы нижних конечностей. Симптоматика регрессирует на фоне нормализации уровня гликемии. Стимуляционная электронейрография выявляет замедление скорости проведения по нервам верхних и нижних конечностей от умеренных до тяжелых. Результаты игольчатой электромиографии, как правило, зависят от характера и тяжести предшествующей хронической невропатии.
Асимметричные диабетические невропатии часто имеют острое или подострое начало.
Менее чем у 0,1% пациентов, страдающих сахарным диабетом, развивается пояснично–крестцовая радикулоплексопатия. Клинически она проявляется асимметричной слабостью и гипотрофией мышц проксимальных отделов ног (чаще поражаются четырехглавая, приводящие мышцы бедра, поясничная мышца), а также дистальной слабостью в стопах. Болевой синдром часто предшествует развитию парезов, может быть ярко выраженным и обычно продолжается до нескольких месяцев, локализуясь в области бедер и ягодиц. При осмотре выявляется снижение чувствительности в дистальных отделах ног. При электромиографии выявляется мультифокальная денервация в параспинальных и мышцах ноги. Электронейрография выявляет признаки аксонопатии, снижение амплитуды М–ответов и чувствительных потенциалов. При игольчатой электромиографии регистрируются потенциалы денервации в параспинальных мышцах, нередко регистрируются фасцикуляции. Морфологические данные показывают признаки васкулитной радикулоплексопатии. В лечении применяется в/венная пульс–терапия солу–медролом, внутривенные иммуноглобулины в дозе 2 г на кг веса в течение 3 месяцев. В течение 6–24 месяцев после контроля гликемии наступает частичное или полное медленное восстановление утраченных функций.
Острая или подострая полирадикулопатия–плексопатия (диабетическая амиотрофия) встречается редко, в основном при диабете 2 типа. Клинически она проявляется тяжелым односторонним болевым синдромом, проксимальной слабостью в одной ноге, особенно в четырехглавой и поясничной мышцах. Расстройства чувствительности, как правило, не выражены. Без тщательного электрофизиологического исследования проявления напоминают невропатию бедренного нерва. Игольчатая электромиография на ранних стадиях выявляет выраженную спонтанную активность мышечных волокон, часто без признаков реиннервации. Стимуляционная электронейрография регистрирует умеренное увеличение терминальной латентности и небольшое снижение амплитуды М–ответа, типичные для аксонального процесса. Течение болезни монофазное, восстановление продолжается в течение нескольких месяцев и может наступить даже без лечения.
Также редко может встречаться мультифокальная (множественная) диабетическая невропатия с повреждением более одного нерва. Часто наблюдается сочетание краниальной невропатии с периферической мононевропатией или множественные компрессионные невропатии. Она начинается подостро, клинически проявляется болью и преимущественно дистальной асимметричной слабостью в ногах. Может проявляться в проксимальных отделах ног, в руках (локтевой, лучевой нервы), грудной радикулопатией. При ЭНМГ выявляются признаки асимметричной потери аксонов, в ликворе часто повышен уровень белка. Морфологически выявляется периваскулярное воспаление и геморрагии, в некоторых случаях васкулит, аксональная дегенерация и потеря аксонов.
Диабетическая радикулопатия чаще всего поражает грудные, поясничные, крестцовые и, реже, шейные корешки. Клинические проявления характеризуются остро возникающим болевым синдромом, сегментарным расстройством чувствительности, что по своим симптомам может напоминать проявления постгерпетической невралгии. При вовлечении передних корешков развивается слабость соответствующих мышц (межреберных, мышц живота, разгибателей стопы и т.д.).
При сахарном диабете могут наблюдаться мононевропатии. Чаще всего они представлены туннельными синдромами и некомпрессионным поражением отдельных нервов на фоне полиневропатии. В основном возникает компрессия срединного нерва в области запястного канала (карпальный туннельный синдром), локтевого нерва на уровне локтевого сустава (кубитальный туннельный синдром), малоберцового нерва на уровне коленного сустава (фибулярный туннельный синдром). Реже нарушается функция большеберцового, бедренного, латерального кожного нервов. Из черепных наиболее часто повреждается глазодвигательный нерв, что сопровождается ретроорбитальной болью, птозом, косоглазием, диплопией. Восстановление продолжается от нескольких недель до месяцев. Отводящий и блоковый нервы повреждаются реже. Показано, что функция лицевого нерва нарушается чаще у больных диабетом, чем в обычной популяции. При выполнении электронейромиографии важно провести сравнение показателей проводящей функции по исследуемому нерву с двух сторон.
Лечению и профилактике повреждения периферической нервной системы при диабете посвящено множество исследований. Существующий на данный момент арсенал лекарственных средств дает возможность в определенной степени держать под контролем это осложнение сахарного диабета и вносит вклад в улучшение качества жизни пациентов.
Согласно современным представлениям комплексное лечение диабетических невропатий включает в себя ряд обязательных мер, и в первую очередь контроль уровня сахара в крови. Исследование DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) продемонстрировало прямую корреляцию между контролем гликемии и диабетическими осложнениями в течение пятилетнего периода наблюдения при диабете 1 типа. Стоит отметить, что до сих пор до конца не ясно, влияет ли строгий контроль над уровнем гликемии на развитие невропатии.
Для обеспечения энергетического метаболизма нервной ткани требуется восполнение дефицита тиамина (витамин В1). Для этого лучше использовать жирорастворимыми его формы, в сочетании с пиридоксином. a–липоевая кислота (Берлитион) является естественным кофактором пируватгидрогеназного комплекса, связывающего и переносящего ацильные группы из одной части комплекса в другую. Этот препарат обладает антиоксидантным, нейротрофическим действием, способствует утилизации глюкозы. В исследованиях ALADIN (Alfa–Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy), SYDNEY (Symptomatic Diabetic NEuropathY Trial) было показано, что внутривенное введение a–липоевой кислоты в течение 2 недель улучшает температурную и вибрационную чувствительность и способствует уменьшению выраженности болевого синдрома. По результатам исследования ALADIN III, a–липоевая кислота в дозе 800 мг в течение 4 месяцев при сахарном диабете 2 типа приводит к ослаблению вегетативной дисфункции. Обычно при диабетической невропатии сначала вводится a–липоевая кислота в дозе 600 мг ежедневно внутривенно капельно в течение 5–10 дней (до 3–4 недель), затем внутрь по 600 мг в сутки в течение не менее чем 1–2 месяцев.
Особое место занимает симптоматическая терапия проявлений диабетической невропатии. Трудности вызывает коррекция болевого синдрома. С этой целью используются габапентин, фенитоин, карбамазепин, трициклические антидепрессанты, капсаицин местно. При «диабетической амиотрофии» для коррекции болевого синдрома в начальной стадии заболевания требуется даже введение наркотических анальгетиков или стероидов. При развитии мышечной слабости необходимы ранние реабилитационные мероприятия.
Вегетативные проявления диабетической невропатии лечить довольно сложно. С целью коррекции ортостатической гипотензии используют флудрокортизон, мидодрин. Тахикардия покоя требует назначения b–адреноблокаторов, антагонистов кальция, препаратов магния. При диарее используют антибактериальные препараты широкого спектра действия. Эректильную дисфункцию корригируют назначением силденафила, йохимбина.
При диабетической пояснично–крестцовой радикулопатии, в основе развития которой предполагается основное участие аутоиммунных механизмов, есть положительный опыт применения кортикостероидов и иммуноглобулинов класса G.
В терапии радикулопатии, радикулоплексопатии, мононевропатии применяются новокаиновые блокады в сочетании с озонотерапией и другими физиотерапевтическими методами.
Литература
1. Левин О.С. «Полинейропатии», МИА,2005
2. Жулев Н.В. «Нейропатии», С–Пб, 2005
2. Madhan K.K., Symmans P., Te Syrake L., VAN Der Merwe W. //Am J Kidney Dis 2000;35:1212–1216
3. Meijer L. // Neurology 2000;55:83–88
4. Lohmann T., Kellner K., Verlohren H.J., Krug J., Steindorf J., Scherbaum W.A., Seissler J. // Diabetologia 2001;44:1005–1010
5. Dickinson P.J., Carrington A.L., Frost G.S., Boulton A.J. // Diabetes Metab Res Rev 2002;18:260–272
6. Ostrowsky K., Magnin M., Ryvlin P., Isnard J., Guenot M., Mauguiere F. // Brain 2003;126:376–385
7. Vinik A.I., Maser R.E., Mitchell B.D., Freeman R. // Diabetes Care 2003;26:1553–1579
8. Hamilton J., Brown M., Silver R., Daneman D. // J Pediatr 2004;144:281–283
9. Tesfaye S., Chaturvedi N., Eaton S.E., Ward J.D., Manes C., Ionescu–Tirgoviste C., Witte D.R., Fuller J.H. // NEJM 2005;352:341–350
Источник
Первое гистологическое описание спинного мозга при сахарном диабете было сделано в 1892 г. W. Sandmeyer. Затем аналогичные, но более детальные исследования были проведены большим числом авторов. Резюмируя данные этих авторов, следует указать, что в большинстве случаев вскрытий выявляются дегенеративные изменения: а) аксонов и миелиновых оболочек передних и в большей степени задних корешков спинного мозга, б) клеток переднего рога спинного мозга и межпозвоночных узлов, в) задних и реже боковых и передних столбов спинного мозга, г) синаптического аппарата спинного мозга. При этом задние корешки страдают более значительно, чем задние столбы спинного мозга. Диабетическая микро- и макроангиопатия в спинном мозге выражена менее значительно, чем в других отделах нервной системы. Вот почему при диабете редко удается обнаружить очаги миеломаляции в результате сосудистого процесса в спинном мозге.
Среди наблюдавшихся нами 6520 больных клинически грубая патология спинного мозга была выявлена лишь у 7 (0,1%) больных. Из них у 3 больных нижний спастический парапарез развился после травмы позвоночника, у 2 прогрессирующие спинальные нарушения отмечались в рамках мозжечково-пирамидной дегенерации (в одном случае это заболевание появилось за 2 года до выявления диабета, а в другом на фоне тяжелой формы диабета). Наконец, у одного больного на фоне выраженного диффузного атеросклероза остро возник нижний спастический парапарез, а у другого в период тяжелого гипертонического криза вялый верхний парапарез. Последний больной находился под наблюдением ряда клинических стационаров. Данные о динамике развития процесса, а также результаты ЭМГ-исследования позволили нам предположить у него гематомиелию. Таким образом, в этой группе, включающей 7 наблюдений, связь резко выраженной спинальной патологии с диабетом в 4 случаях полностью отсутствует, а в 3 других сомнительна.
Следующую группу составляли те больные с проксимальной амиотрофией, у которых при ЭМГ-исследовании выявились четкие признаки переднерогового процесса.
Значительно более многочисленной является группа больных со слабо выраженной спинальной патологией. К этой группе мы относим больных со спинальной формой импотенции, а также больных с заметным снижением силы в проксимальных отделах конечностей (без четкой амиотрофии этих отделов), у которых при электромиографии выявляются признаки поражения клеток переднего рога спинного мозга.
Наконец, у некоторых больных с тяжелым нестабильным диабетом (особенно перенесших повторные гипогликемические комы) с помощью ЭМГ удается обнаружить субклиническую стадию поражения спинного мозга.
Изложенные данные позволили нам прийти к выводу, что поражение спинного мозга при диабете (диабетическая миелопатия) выявляется относительно часто при электрофизиологических и гистологических исследованиях и особенно у больных с тяжелым длительным нестабильным диабетом (прежде всего у перенесших гипогликемические комы), а также у больных пожилого возраста с выраженным атеросклерозом. В основном диабетическая миелопатия протекает субклинически или со слабо выраженной клинической симптоматикой. Обычно у этих больных более массивная патология периферических нервов, а нередко и церебральные нарушения маскируют менее выраженную спинальную патологию. Последняя может быть выявлена только при тщательном клинико-ЭМГ исследовании больных. При возникновении у больного диабетом клинически выраженных признаков спинальной патологии речь, как правило, идет о сопутствующем заболевании.
Этот вывод в дальнейшем был подтвержден в ряде исследований. В частности, данные об отрицательном влиянии нестабильного течения диабета и особенно инсулиновых гипогликемии на состояние спинного мозга были подтверждены с помощью методов стимуляционной электромиографии, использованных Г. А. Гайдиной и соавт., а также нами в совместной работе с С. П. Лазаревой и Л. Н. Щербачевой.
В этой работе нами было обследовано 26 детей, страдающих диабетом, и в качестве контроля 42 здоровых ребенка того же возраста. Показатели рефлекторной деятельности спинного мозга регистрировали на 4-канальном миографе. Изучались рефлекторный (Н-) и моторный (М-) ответы камбаловидной мышцы, вызванные электрической стимуляцией большеберцового нерва в подколенной ямке прямоугольными импульсами длительностью 0,1-2 мс. Восстановление возбудимости мотонейронов тестировали методом парных стимулов, вызывающих максимальный Н-ответ. Исследовался также рефлекторный (Т-) ответ на растяжение ахиллова сухожилия дозированными ударами электромагнитного молоточка при жестко фиксированной стопе. Вызванные ответы отводили накожными биполярными электродами с межэлектродным расстоянием 2 см. Запуск электромагнитного молоточка и парную стимуляцию большеберцового нерва производили с помощью японского стимулятора.
Было выявлено, что у больных детей со стабильным течением диабета существенно снижена по сравнению со здоровыми исследуемыми возбудимость сегментарных мотонейронов. В то же время у больных, перенесших гипогликемические комы, отмечается повышение возбудимости сегментарных мотонейронов.
Что же касается причин снижения возбудимости сегментарных мотонейронов при стабильном течении диабета, то одной из них является выявленное у этих больных снижение скорости распространения возбуждения по афферентным волокнам большеберцовых нервов. Оно, вероятно, приводит к замедлению, ослаблению и дисперсности прихода нервных импульсов к различным мотонейронам. При наличии диабетической полиневропатии такое снижение обусловлено структурными нарушениями аксона и его оболочек, а при непродолжительном диабете – выраженными (особенно при декомпенсации диабета) обменными диабетическими расстройствами. Кроме того, следует иметь в виду обнаруженное при экспериментальном аллоксановом диабете уменьшение синтеза и выделения медиатора в первичных афферентных терминалях, что связано при непродолжительном диабете с обменными расстройствами, а при более длительном со структурными нарушениями пре- и постсинаптического звена моносинаптической передачи.
Говоря о спинальных нарушениях при диабете, нужно указать и на тяжелые, но преходящие расстройства функции спинного мозга, которые наблюдаются при диабетических и гипогликемических комах, а также в остром периоде мозгового инсульта. В большинстве случаев при этом отмечается атонический тип комы. Возникновение при последней симптоматики спинального шока, по-видимому, связано с блокадой супраспинальных влияний (главным образом облегчающих). Что же касается развития спинальных нарушений при гипогликемической коме, протекающей с гиперкинетическими явлениями (повышением мышечного тонуса, тоническими судорогами и др.), то мы наблюдали их в основном у больных с нарушением клинических проявлений гипогликемии. Вот почему механизм появления указанных гиперкинетических явлений мы связываем с поражением предшествующими гипогликемиями как лимбико-ретикулярных структур мозга (и прежде всего структур, тормозящих те нейроны продолговатого мозга, которые активируют спинномозговые мотонейроны), так и спинальных интранейронов.
Наконец, завершая обсуждение вопроса о диабетической миелопатии, следует остановиться на достаточно распространенном термине “диабетический псевдотабес”. Анализ нашего клинического материала свидетельствует о нецелесообразности сохранения этого термина. Действительно, ни у одного из 6520 больных мы не наблюдали полной картины спинной сухотки. Вместе с тем описаны моносимптомные формы спинной сухотки, которые, например, проявляются только выпадением коленных рефлексов. Поскольку последние снижались у 50,8% наших больных с дистальной полиневропатией, а полной картины спинной сухотки не было ни у одного больного, то мы могли бы диагностировать “диабетический псевдотабес” у половины больных с дистальной полиневропатией, или более чем у 1/4 всех больных диабетом.
Резюмируя данные, мы приходим к выводу об ошибочности мнения тех авторов, которые отрицают наличие диабетического поражения центральной нервной системы. Из представленного материала видно, что центральная невропатия закономерно возникает в виде стойких органических изменений центральной нервной системы прежде всего при длительном тяжелом диабете и особенно при его лабильном течении, а также при наличии церебральных сосудистых нарушений. Однако, помимо таких стойких изменений, центральная невропатия включает, как мы полагаем, и преходящие расстройства, возникающие при кетоацидотических, гипогликемических и других состояниях, поскольку такие расстройства: а) обусловлены или диабетом или его лечением, б) нередко при диабете протекают атипично, в) часто оставляют стойкие изменения в центральной нервной системе.
В заключение сформулируем основную клинико-морфологическую закономерность развития центральной невропатии: время появления, темп развития и степень выраженности поражения центральной нервной системы находятся в прямой зависимости от степени тяжести диабета, лабильности его течения и наличия церебральных сосудистых нарушений. Клинико-морфологические и электрофизиологические проявления церебральной патологии существенно различаются при кетоацидотической, гипогликемической, ацидозо-гипогликемической, ангиопатической и смешанной формах энцефалопатии. Чаще других при этом поражаются структуры лимбико-ретикулярного комплекса (особенно ядра гипоталамуса), затем подкорковые узлы и некоторые слои новой коры. На поздних стадиях развития резко выраженной энцефалопатии с различной интенсивностью страдает большинство структур головного мозга и нарушаются все его функции. Наиболее ранима при этом высшая нервная деятельность, а наименее ранима моторная функция.
Женский журнал www.BlackPantera.ru:
Владимир Прихожан
Источник