Пороки ребенка при сахарном диабете

Патология плода при сахарном диабете у матери. Особенности

У женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом намного сложнее поддерживать и контролировать заболевание во время беременности. Кроме того, увеличивается потребность в инсулине. Плохо контролируемый сахарный диабет у женщин приводит к развитию полиамниона и преэклампсии, увеличению частоты ранних выкидышей, врождённых мальформаций и поздней необъяснимой внутриутробной гибели плода.

Кетоацидоз приводит к высокой смертности плода. При скурпулёзном контроле сахарного диабета уровень перинатальной смертности в настоящее время лишь незначительно выше, чем у здоровых женщин.

Патология плода у матерей, страдающих сахарным диабетом:

• Врождённые мальформаций. В среднем существует 6% риск развития врождённых мальформаций, что в 3 раза выше по сравнению с популяцией, не страдающей сахарным диабетом. Диапазон аномалий аналогичен тем, что представлены в общей популяции, за исключением увеличения распространённости аномалий сердца, сакральной агенезии (синдрома каудальной регрессии) и гипоплазии левой части ободочной кишки, хотя две последние считают редкими.

Исследования показали, что хороший контроль сахарного диабета в I триместре беременности снижает риск врождённых мальформаций.

• ЗВУР. Отмечают троекратное увеличение ЗВУР плода у матерей с длительно протекающей болезнью капилляров.

• Макросомия. Гипергликемия у матери вызывает таковую у плода, поскольку глюкоза проходит через плаценту. Так как инсулин не проходит через плаценту, плод отвечает увеличением секреции инсулина, что способствует росту и повышению как числа клеток, так и их размера. Около 25% таких детей имеют вес при рождении более 4 кг по сравнению с 8% у здоровых женщин. Макросомия предрасполагает к цефалоцервикальной диспропорции, асфиксии при рождении, плечевой дистоции и травме плечевого сплетения. Неонатальные проблемы включают следующее.

патология плода при сахарном диабете

• Гипогликемию. Транзиторная гипогликемия в результате фетального гиперинсулинизма типична для первого дня жизни, однако может быть предотвращена ранним началом кормления. Уровень глюкозы в сыворотке крови младенца должен постоянно контролироваться в первые 24 ч, гипогликемию необходимо купировать.

• РДС. Более типичен вследствие задержки развития лёгких.

• Гипертрофическую кардиомиопатию. У некоторых младенцев наблюдают гипертрофию межжелудочковой перегородки. Она регрессирует в течение нескольких недель, однако может вызвать сердечную недостаточность из-за снижения функции левого желудочка.

• Полицитемию (венозный гематокрит >0,65). Способствует плеторическому внешнему виду младенцев. Может потребоваться лечение в виде частичной обменной трансфузии для уменьшения гематокрита и нормализации вязкости крови. Гестационный диабет — развитие нарушения толерантности к глюкозе только во время беременности. Его определение и методики установления остаются противоречивыми. Это заболевание чаще встречается у женщин с избыточной массой тела и у относящихся к афро-карибской и азиатской этническим группам.

Распространённость макросомии и её осложнений аналогична уровню таковой у матерей с инсулинзависимым сахарным диабетом, однако частота врождённых мальформаций не увеличена. Тем не менее в связи с ростом ожирения в популяции увеличивается число матерей с инсулиннезависимым сахарным диабетом 2-го типа. У их плодов также более высокий риск приобретения врождённых мальформаций.

Сахарный диабет у матери:

• Контроль уровня глюкозы до зачатия и во время беременности значительно снижает заболеваемость и смертность во внутриутробном и неонатальном периодах.

• У плода может наблюдаться макросомия вследствие фетальной гипергликемии, приводящей к гиперинсулинемии, или задержка развития, вторичная по отношению к материнской болезни капилляров, а также повышается риск врождённых аномалий.

• Младенец с макросомией имеет более высокий риск асфиксии и травмы в родах при затруднённом процессе родов или родоразрешении.

• Новорождённый склонен к гипогликемии и полицитемии.

– Также рекомендуем “Патология плода при гипертиреозе, СКВ, тромбоцитопенической пурпуре у матери. Особенности”

Оглавление темы “Пренатальная диагностика у плода”:

Генетическое консультирование: показание, задачи
Показатели пренатальной медицины. Факторы риска патологии беременности
Антенатальная диагностика. Методы
Фетальная медицина. Примеры лечения плода
Фетальная хирургия. Примеры операций у плода
Особенности беременности и родов приводящие к поражению плода
Патология плода при сахарном диабете у матери. Особенности
Патология плода при гипертиреозе, СКВ, тромбоцитопенической пурпуре у матери. Особенности
Влияние лекарств, алкоголя, курения, наркотиков на плод
Внутриутробные инфекции у плода: краснуха, цитомегаловирус (ЦМВ)

Источник

У детей, рожденных женщинами, страдающими диабетом, необычно часто встречаются врожденные пороки развития [Pedersen et al., Soler et al., Day, Insley, Gabbe, Simpson]. В последние несколько лет из ряда учреждений поступили сообщения о снижении общей перинатальной смертности, тогда как роль врожденных пороков развития как причины гибели плода повысилась. Улучшилась акушерская тактика и более скрупулезным стало лечение диабета.

Женщин, больных диабетом, чаще госпитализируют на длительный срок, особенно в III триместре беременности. Поэтому плоды, которые раньше были бы абортированы, теперь иногда вынашиваются до стадии жизнеспособности, что может вносить определенный вклад в разнообразие и число врожденных пороков развития у плода. Возможно, именно этим объясняется достоверный рост процента детей с врожденными пороками развития среди тех, чьи матери больны диабетом [Soler et al.].

Согласно нескольким последним сообщениям, перинатальная смертность на 50% обусловлена аномалиями развития [Karlsson, Kjellner, Dundon et al., Pedersen et al., Soler et al., Gabbe].

Koller показал, что частота пороков развития зависит от тяжести и длительности диабета у матери и что она снижается при хорошей компенсации диабета на протяжении всей беременности. Тем самым автор связал изменения среды с тератогенным влиянием диабета. Нарушения нормального гомеостатического механизма подвергают плод опасности гипергликемии, кетоацидоза, гипогликемии, гормональных и других сдвигов [Reid].

Кроме того, случаи нарушения тонкой структуры и биохимии плаценты достаточно многочисленны [Powell et al.], чтобы предположить возможность неблагоприятного влияния на плод метаболических сдвигов в самой плаценте. Любое из перечисленных проявлений плохой компенсации диабета может оказать глубокое воздействие на развивающийся плод. В ряде работ [Landauer, Lichenstein et al., Duraiswami] продемонстрирована повышенная частота пороков развития среди потомков животных, леченных инсулином.

В то же время Horii с сотр. обнаружили, что у подвергнутых действию аллоксана и не леченных инсулином мышей пороки развития плода бывают чаще, чем у мышей, леченных инсулином. В этой связи Reid предположил особую чувствительность определенных клеток плода к экзогенной концентрации глюкозы, проявляющуюся переключением этих клеток на гликолитический тип метаболизма под влиянием высокого уровня глюкозы в крови. Нормализация последнего еще больше увеличивает энергетический дефицит, уменьшая скорость гликолиза раньше, чем восстанавливается аэробный метаболизм.

Минимальные сдвиги в обмене углеводов в первые недели дифференцировки эмбриона и органогенеза способны сыграть критическую роль [Goldman]. Приведенные данные подтверждают значение средовых, а не генетических детерминант в генезе врожденных пороков развития у плода при диабете у матери. Однако наследственность и среда могут быть не абсолютно исключающими друг друга тератогенными факторами, а взаимодействовать в той или иной степени.

Сахарный диабет

В целом частота врожденных пороков развития у детей, матери которых больны диабетом, в 2—4 раза выше, чем у детей здоровых женщин [Breidahl, Hubbell et al., Soler et al.]. Пороки развития чаще всего касаются сердечно-сосудистой системы и скелета, но возможно также поражение позвоночника, мочеполового и желудочно-кишечного тракта, ЦНС и др.

Самым специфичным для сахарного диабета пороком развития является, по-видимому, синдром фокомелической диабетической эмбриопатии, или каудальная дисплазия [Gabbe]. Его считают обособленной нозологической единицей, характерной для потомков женщин с диабетом и изредка предиабетом. Этот синдром находят, примерно, у 1% детей, рожденных страдающими диабетом матерями, однако только в 16% случаев матери детей с этим синдромом больны диабетом [Passarge, Lenz].

Частота пороков развития сердечно-сосудистой системы оказалась повышенной в нескольких выборках [Soler et al., Day, Insley]. При анализе данных о 470 детях, которые родились от матерей, больных диабетом, и наблюдались в Joslin Clinic (Бостон), Rowland и сотр. установили частоту диагностированных пороков сердца, равную 4%, т. е. в 5 раз более высокую, чем в общей популяции. Транспозиция крупных сосудов, дефект межжелудочковой перегородки и коарктация аорты в сумме составили более половины из 19 выявленных случаев [Rowland et al.].

Зависимости между гестационными факторами и частотой пороков сердца не отмечено. У новорожденных от матерей, больных диабетом, признаки и симптомы врожденного порока сердца нередко бывают и при отсутствии порока в действительности. Какого-нибудь ключевого критерия наличия врожденного порока сердца у ребенка от матери с диабетом не существует, но о пороке сердца следует подумать в случае:

1) изменений ЭКГ;

2) цианоза, не исчезающего при вдыхании кислорода, если рентгенографические данные исключают легочное заболевание, или

3) грубого шума [Rowland et al.].

Особую проблему представляет «нормальная» кардиомегалия потомков женщин с диабетом [Neave].

Патологоанатомическими исследованиями установлено [Miller], что у половины детей, рожденных матерями, страдающими диабетом, масса сердца при отсутствии порока более чем на 2 стандартных отклонения превышает массу сердца в норме. Более ранние сообщения об избыточном накоплении гликогена [Hurwitz, Irwing] не подтвердились [Villen]. Naeye описал увеличение количества ядер и саркоплазматических волокон в миокарде, что свидетельствует об анаболическом влиянии гиперинсулинизма.

Наши представления об этиологии врожденных пороков развития у детей, матери которых больны диабетом, очень ограничены. Если исключить женщин с самой легкой формой диабета (класс А по классификации White), то около 10% беременных с диабетом родят детей с врожденным пороком развития и примерно 7% аномалий будут грубыми [Soler et al.]. Пороки развития иногда предшествуют началу явного сахарного диабета и могут быть результатом минимальных изменений в метаболизме матери [Naverrett et al.]. Однако диабетические сосудистые осложнения безусловно повышают риск.

Поэтому, чтобы уменьшить число пороков развития, Molsted-Pedersen и сотр. не рекомендуют беременеть женщинам с диабетом классов D-F по классификации White. Другие авторы предлагают в таких случаях прерывать беременность [Soler et al.]. Тем не менее подход должен быть индивидуальным.

Необходимо подчеркнуть, что надежды на улучшение условий развития плода и прогноза для потомства связаны исключительно с жестким контролем за компенсацией диабета во время беременности [Roversi et al., Gabbe].

– Рекомендуем далее ознакомиться со статьей “Особенности новорожденных при сахарном диабете у беременной”

Оглавление темы “Сахарный диабет при беременности”:

Сахарный диабет при беременности – диагностика
Классификация сахарного диабета у беременных
Генетика сахарного диабета – консультирование
Течение сахарного диабета при беременности – патогенез
Лечение сахарного диабета при беременности – диета, инсулин
Гликолизированный гемоглобин (А1С) при беременности – значение
Роды у беременных с сахарным диабетом
Осложнения беременности при сахарном диабете
Врожденные пороки развития при сахарном диабете у беременной
Особенности новорожденных при сахарном диабете у беременной

Источник

Повышенный уровень сахара в крови у беременной негативно сказывается на здоровье малыша, приводит к перинатальным заболеваниям и высокой смертности. Частота врожденных аномалий развития у детей увеличивается в три раза, кроме этого, из-за избыточного поступления глюкозы к плоду увеличивается его вес, что приводит к тяжелым родам.

Что происходит в организме матери?

Диабет при беременности может возникнуть даже у женщины, у которой ранее не наблюдалось повышение сахара. Связано это с изменениями в организме.

В организме беременной вырабатывается достаточное количество инсулина, но в результате роста гормонов, таких как прогестерон, пролактин и эстроген, уменьшается чувствительность к инсулину и приблизительно на 24 неделе происходит повышение сахара.

Диабет может возникнуть у любой беременной, ведь все изменения в организме невозможно проконтролировать. К факторам, которые увеличивают риск повышения сахара, относят:

Влияние сахарного диабета на плод

возраст беременной старше 35 лет;
многоплодная беременность;
наличие преждевременных родов без видимой причины;
рождение ребенка с весом более 4 кг или с пороками развития в прошлом;
ожирение;
гипертония;
наследственность.

Каждая беременная по-разному переносит диабет, у некоторых беременность проходит довольно легко, а у некоторых – возникают серьезные осложнения.

Важно! Около 15% беременных с диабетом не жалуются на самочувствие.

Диабет может привести к позднему токсикозу, что чревато последствиями, например, происходит поражение почек, сосудов и даже мозга. Без должного лечения женщина может даже умереть. Кроме влияния на здоровье будущей матери, диабет может вызвать выкидыш, преждевременные роды, врожденные пороки развития и даже смерть младенца.

Частота самопроизвольных абортов при диабете, который хорошо поддается лечению, и обычной беременности без осложнений особо не отличается. Но риск внутриутробной гибели плода и рождения мертвого ребенка увеличивается почти в 6 раз при неадекватном лечении и отсутствии постоянного контроля уровня сахара.

Рассмотрим, как же диабет влияет на развитие ребенка.

Последствия для ребенка

Негативные последствия для здоровья будущего малыша наблюдаются лишь в том случае, если уровень сахара невозможно держать в пределах нормы. Именно неконтролируемый диабет наиболее опасен, он не только увеличивает риск самопроизвольного аборта, но и влияет на процесс формирования плода.

При сахарном диабете у матери, увеличивается риск развития таких нарушений у ребенка:

пороки сердца и аномалии строения почек;
поражение нервной системы;
врожденные аномалии желудочно-кишечного тракта;
дефекты во внешности (непропорциональности в строении конечностей);
расстройство дыхания.

Контроль сахара в крови

Кроме этого, при диабете у самой беременной может возникнуть многоводие и инфекции мочеполовой системы, что является угрозой для течения беременности и вынашивания ребенка.

Синдром расстройства дыхания у новорожденного встречается довольно часто, связано это с дефицитом сурфактанта – вещества в легких, который помогает им раскрываться перед первым вдохом. Из-за усиленной выработки инсулина поджелудочной железой, замедляется выработка сурфактанта. Младенец самостоятельно дышать не может, поэтому его переводят на искусственную вентиляцию легких.

Риск врожденных аномалий развития у детей, рожденных от женщин с диабетом, достигает 6%, чаще всего это пороки сердца и аномалии строения конечностей.

Макросомия и гипогликемия, как результат диабета у матери

Если ребенок в утробе матери получает большое количество глюкозы, он страдает от макросомии, гипергликемии и ожирения в будущем. Это основные нарушения при диабете, которые приводят к порокам развития ребенка.

Избыток глюкозы приводит к тому, что ребенок усиленно набирает вес еще в утробе матери, и может достигать до 5 кг веса. Это один из признаков макросомии. Кроме этого, ребенок может иметь некоторые черты во внешности, которые свидетельствуют о болезни, а именно непропорциональность тела в сравнении с головой, большой живот, узкие плечи, короткие конечности, волосы в ушных раковинах.

При макросомии у плода еще в утробе матери начинают увеличиваться такие органы, как сердце, печень и поджелудочная железа, что ведет к нарушению их функционирования.

При макросомии запрещается рожать естественным путем, так как существует большой риск родовой травмы, повреждения головного мозга и как следствие развитие энцефалопатии, а также гипоксии и смерти ребенка. При энцефалопатии ребенок имеет признаки умственной отсталости, а в результате гипоксии может развиться ДЦП или эпилепсия.

Из-за несоответствия пропорций тела, при родах естественным путем может возникнуть вывих или перелом плеча, перелом грудины или паралич плечевого сплетения при защемлении нерва.

Развитие крупного плода

Естественные роды при больших размерах плода могут стать также опасными и для самой женщины, поскольку крупному ребенку тяжело пройти по родовым путям, в результате этого продолжительность родов увеличивается, может возникнуть атония матки, повреждения и травмы родового канала.

Макросомия также влияет на дальнейшую жизнь ребенка, вызывать проблемы с лишним весом, ожирением, обменом веществ в организме. Обычно такие дети страдают гипертонией и имеют толерантность к глюкозе и резистентность к инсулину.

Большинство врожденных осложнений у ребенка связаны именно с гипогликемией (низким уровнем сахара в крови). Появляется эта болезнь из-за резкого прекращения поступления глюкозы от матери с диабетом. После рождения и перерезания пуповины младенец перестает получать большие дозы сахара, но в этот период поджелудочная железа все еще вырабатывает инсулин в большом количестве. Это чревато последствиями, ведь могут развиться неврологические расстройства, и ребенок вырастет умственно отсталым.

Важно! Первое время после рождения дети от матерей-диабетиков нуждаются во внутривенном введении глюкозы.

Гипогликемия без должного лечения может привести к диабетической коме, фетопатии (нарушению углеводного обмена), полицитемии (высокому уровню эритроцитов) и желтухе (высокому уровню билирубина в крови).

Хроническая гипогликемия также может привести:

к нарушению минерального обмена;
к дефициту кальция и магния, что приводит к сердечно-сосудистым нарушениям;
к желтухе;
к проблемам с дыханием;
к повышенной вязкости крови;

Все проявления гипергликемии поддаются лечению, но их можно избежать при помощи мер профилактики. Чтобы не допустить осложнений, беременной нужно контролировать и корректировать уровень сахара в крови.

Что нужно для рождения здорового малыша?

Чтобы минимизировать риск осложнений, беременной нужно нормализовать углеводный обмен. Этого можно достичь при помощи диеты.

Регулярное посещение гинеколога позволит вовремя обнаружить и вылечить все акушерские осложнения.

Наблюдение за развитием плода

Беременная тщательно должна следить за своим весом, артериальным давлением, сдавать анализы мочи и крови, чтобы предотвратить развитие тяжелых форм гестоза.

Срок родоразрешения должен подбирать врач индивидуально с учетом функционального состояния плода и наличия осложнений. Часто при диабете наблюдается запоздалое созревание функциональной системы плода, поэтому лучшим вариантом является родоразрешение в срок.

При фето-плацентарной недостаточности и позднем гестозе родоразрешение желательно проводить на 37-38 неделе.

Непосредственно перед родами необходима тщательная подготовка родовых путей. Для профилактики гипоксии плода нужен контроль гемодинамических показателей матери. Уровень гликемии в процессе родов определяют каждые два часа.

Все осложнения, которые возникают при беременности, существенно влияют на развитие и формирование плода. Исследование концентрации глюкозы нужно проводить регулярно, особенно в первом триместре беременности, когда формируются все жизненно важные органы и системы ребенка. При сильно высоких показателях нужно немедленно предпринимать какие-либо меры и стараться держать сахар в норме вплоть до родов, ведь от этого зависит здоровье малыша.

Источник