Препараты от диабета 2 типа рекомендации воз
Современная медицина не перестаёт искать всё новые и новые препараты для лечения СД 2 типа. Существует несколько групп лекарств, которые облегчают жизнь диабетикам, уменьшают риски возникновения опасных осложнений, замедляют или предотвращают появление болезни у людей, толерантных к глюкозе.
Препараты подбираются индивидуально для каждого человека, ведь у них разный механизм действия и разные преимущества. Некоторые таблетки от диабета 2 типа возможно принимать в комбинации друг с другом, тем самым повышая их суммарный терапевтический эффект.
Особенности назначения лекарств от диабета
В первую очередь, предпочтение отдается препаратам с минимальным риском развития гипогликемии: бигуанидам, глиптинам, инкретинам. Если человек страдает от ожирения и артериальной гипертензии, лучше подходят инкретины – они позволяют снижать вес и регулировать давление.
Схема назначения бигуанидов: начальная доза метформина составляет 500 мг 2-3 раза в сутки после еды. Следующие повышение дозы возможно примерно через 2 недели после начала терапии. Максимальная суточная дозировка этого лекарства не должна превышать 3000 мг. Постепенное повышение связано с тем, чтобы было меньше побочных эффектов со стороны ЖКТ.
Глиптины: препараты от диабета последнего поколения, принимаются по 1 таблетке (25 мг) в сутки независимо от приёма пищи.
Инкретины: лекарства этой группы представлены в виде растворов для инъекций. Вводятся 1 или 2 раза в сутки, в зависимости от поколения.
Если монотерапия даёт плохие результаты, применяются следующие комбинации сахароснижающих средств:
- Метформин + глиптины.
- Инкретины + метформин.
- Метформин + препараты сульфонилмочевины.
- Глиниды + метформин.
Первые две комбинации обладают минимальным риском развития гипогликемии, вес на них остаётся стабильным.
Схема назначения препаратов сульфонилмочевины: она зависит от поколения препарата. Обычно препараты принимаются 1 раз в день утром. При увеличении дозировки приёмы могут делиться на утренний и вечерний.
Схема назначения глинидов: особенностью применения этих лекарств является то, что препараты этой группы приурочены к приёму пищи и принимаются непосредственно перед ним. Обычно таблетки пьются 3 раза в день.
Ингибиторы альфа-глюкозидазы: эффективность приёма лекарств наблюдается только в том случае, если принимать таблетки непосредственно перед едой. Начальная доза 50 мг пьётся 3 раза в сутки. Средняя суточная дозировка − 300 мг. Максимальная – по 200 мг 3 раза в сутки. При надобности, дозу повышают через 4-8 недель.
Тиазолидиндионы: препараты принимаются 1-2 раза в сутки в зависимости от поколения. Время приёма пищи не влияет на их эффективность. При необходимости повысить дозировку, она увеличивается через 1-2 месяца.
Список сахароснижающих препаратов
Врач подбирает определённые группы лекарств, учитывая индивидуальные особенности человека: сопутствующие заболевания, наличие лишнего веса, проблемы с ССС, режим питания и т. д.
Самостоятельно подбирать или менять назначения эндокринолога запрещено!
Группа препаратов | Торговое наименование | Производитель | Максимальная дозировка, мг |
Бигуаниды | Сиофор | Берлин-Хеми, Германия | 1000 |
Производные сульфонилмочевины | Диабетон | Лаборатории Сервье, Франция | 60 |
Амарил | Санофи-Авентис, Германия | 4 | |
Глюренорм | Берингер Ингельхайм Интернешнл, Германия | 30 | |
Глибенез ретард | Пфайзер, Франция | 10 | |
Манинил | Берлин-Хеми, Германия | 5 мг | |
Инкретины | Баета | Эли Лилли энд Компани, Швейцария | 250 мкг/мл |
Виктоза | Ново Нордиск, Дания | 6 мг/мл | |
Глиптины | Янувия | Мерк Шарп и Доум Б.В., Нидерланды | 100 |
Галвус | Новартис Фарма, Швейцария | 50 | |
Онглиза | АстраЗенека, Великобритания | 5 | |
Тражента | Берингер Ингельхайм Интернешнл, Германия | 5 | |
Випидия | Такеда Фармасьютикалс, США | 25 | |
Ингибиторы альфа-глюкозидазы | Глюкобай | Байер, Германия | 100 |
Глиниды | НовоНорм | Ново Нордиск, Дания | 2 |
Старликс | Новартис Фарма, Швейцария | 180 | |
Тиазолидиндионы | Пиоглар | Сан Фармасьютикал Индастриз, Индия | 30 |
Авандия | ГлаксоСмитКляйн Трейдинг, Испания | 8 |
Бигуаниды
Среди всех лекарств этой группы наибольшую популярность обрели производные метилбигуанида – метформин. Его механизмы действия представлены в виде снижения продукции глюкозы печенью и уменьшении инсулинорезистентности мышечной и жировой тканями.
Главным действующим веществом является метформин. Препараты на его основе:
- Мерифатин;
- Форметин лонг;
- Глиформин;
- Диасфор;
- Глюкофаж;
- Сиофор;
- Диаформин.
Основные преимущества:
- не влияют на массу тела или снижают её;
- можно комбинировать с другими таблетированными формами сахароснижающих средств;
- обладают низким риском гипогликемии;
- не усиливают секрецию собственного инсулина;
- снижают риск некоторых сердечно-сосудистых заболеваний;
- замедляют или предотвращают развитие СД у людей с нарушенным углеводным обменом;
- стоимость.
Недостатки:
- часто вызывают побочные эффекты со стороны ЖКТ, поэтому назначают сначала в низких дозировках;
- могут вызывать лактоацидоз.
Противопоказания:
- Соблюдение низкокалорийной диеты (менее 1000 ккал в сутки).
- Аллергические реакции на любой из компонентов.
- Проблемы с печенью, в том числе алкоголизм.
- Тяжёлые формы почечной и сердечной недостаточности.
- Период беременности.
- Детский возраст до 10 лет.
Врач назначил метформин. Жить здорово! (25.02.2016)
Производные сульфонилмочевины
Главным механизмом действия является стимуляция секреции собственного инсулина. Основными действующими веществами и препаратами от диабета 2 типа этой группы являются:
- Гликлазид. Торговые наименования: Голда МВ, Гликлада, Диабеталонг, Глидиаб. Диабетон МВ, Диабефарм, Диабинакс.
- Глимепирид: Инстолит, Глайм, Диамерид, Амарил, Меглимид.
- Гликвидон: Юглин, Глюренорм.
- Глипизид: Глибенез ретард.
- Глибенкламид: Статиглин, Манинил, Глибекс, Глимидстада.
Некоторые лекарства выпускаются в пролонгированной форме − обозначаются как МВ (модифицированное высвобождение) или ретард. Сделано это для того, чтобы сократить количество приёмов таблеток в день. Например, Глидиаб МВ содержит 30 мг вещества и принимается однократно в сутки, даже если дозу увеличили, а обычный Глидиаб – 80 мг, приём делится на утренний и вечерний.
Основными преимуществами группы являются:
- быстрый эффект;
- снижают риск осложнений СД 2, связанных с сосудами;
- стоимость.
Недостатки:
- риск развития гипогликемии;
- организм быстро к ним привыкает – развивается резистентность;
- возможно увеличение массы тела;
- могут быть опасны при проблемах с сердечно-сосудистой системой.
Противопоказания:
- СД 1 типа;
- детский возраст;
- период беременности и лактации;
- аллергия на сульфаниламиды и производные сульфонилмочевины;
- заболевания ЖКТ;
- кетоацидоз, диабетическая прекома и кома.
Инкретины
Это общее название для гормонов, которые стимулируют выработку инсулина. К ним относятся глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП). Эндогенные (собственные) инкретины вырабатываются в ЖКТ в ответ на приём пищи и активны всего несколько минут. Для людей с сахарным диабетом были придуманы экзогенные (поступающие извне) инкретины, у которых активность дольше.
Механизмы действия агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида–1:
- Глюкозозависимое стимулирование инсулина.
- Снижение секреции глюкагона.
- Уменьшение продукции глюкозы печенью.
- Пищевой комок медленнее покидает желудок, что приводит к уменьшению потребления пищи и снижению веса.
Действующие вещества и лекарства, которые имитируют действие ГПП-1:
- Эксенатид: Баета.
- Лираглутид: Виктоза, Саксенда.
Достоинства:
- оказывают те же эффекты, что и собственный ГПП-1;
- на фоне применения происходит уменьшение массы тела;
- снижается гликированный гемоглобин.
Недостатки:
- нет таблетированных форм, препараты вводятся инъекционно;
- высокий риск гипогликемии;
- частые побочные явления со стороны ЖКТ;
- стоимость.
Противопоказания:
- СД 1 типа;
- период беременности и лактации;
- индивидуальная непереносимость любого из компонентов;
- детский возраст.
Глиптины
По-научному они носят название иДПП-4 или ингибиторы дипептидилпептидазы 4 типа. Тоже относятся к группе инкретинов, но они более совершенны. Механизм действия обусловливается ускорением выработки собственных гормонов ЖКТ, которые стимулируют синтез инсулина в поджелудочной железе в соответствии с концентрацией сахара. Также они глюкозозависимо уменьшают выработку глюкагона и снижают продукцию глюкозы печенью.
Существует несколько веществ и их препаратов:
- Ситаглиптин: Янувия, Яситара, Кселевия.
- Вилдаглиптин: Галвус.
- Саксаглиптин: Онглиза.
- Линаглиптин: Тражента.
- Алоглиптин: Випидия.
Плюсы:
- низкий риск развития гипогликемии;
- не влияют на массу тела;
- стимулируют регенерацию ткани поджелудочной железы, что позволяет СД прогрессировать медленнее;
- выпускаются в таблетированной форме.
Минусы:
- нет достоверных данных о безопасности при длительном приёме;
- стоимость.
Противопоказания:
- Период беременности и лактации.
- СД 1 типа.
- Диабетический кетоацидоз.
- Детский возраст.
Ингибиторы альфа-глюкозидазы
Главным механизмом действия является замедление всасывания углеводов в кишечнике. Вещества обратимо тормозят активность ферментов, отвечающих за расщепление дисахаридов и олигосахаридов до глюкозы и фруктозы в просвете тонкой кишки. К тому же, они не влияют на клетки поджелудочной железы.
К этой группе относится вещество акарбоза, которая входит в состав средства Глюкобай.
Плюсы препарата:
- не влияет на набор массы тела;
- крайне низкий риск развития гипогликемии;
- снижает риск развития СД 2 у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе;
- уменьшает риск появления сердечно-сосудистых осложнений.
Минусы:
- частые побочные эффекты со стороны ЖКТ;
- эффективность ниже, чем у других пероральных сахароснижающих средств;
- частый приём – 3 раза в день.
Основные противопоказания:
- Период беременности и лактации.
- Детский возраст.
- Аллергические реакции на любые из компонентов препарата.
- Заболевания кишечника.
- Тяжёлая форма почечной недостаточности.
Глиниды
Основным механизмом действия является стимуляция выработки инсулина. В отличие от других фармакологических групп, они вызывают повышение секреции инсулина в первые 15 минут после еды, благодаря чему снижаются «пики» концентрации глюкозы в крови. Концентрация самого гормона возвращается к исходному значению через 3-4 часа после последнего приёма средств.
При низкой концентрации сахара в крови происходит незначительная стимуляция синтеза инсулина, что помогает избежать гипогликемию при пропуске приёма пищи.
Главными веществами и препаратами являются:
- Репаглинид. Торговые наименования: Иглинид, Диаглинид, НовоНорм.
- Натеглинид: Старликс.
Преимущества группы:
- быстрота действия в начале терапии;
- возможность применения людьми, у которых нерегулярное питание;
- контроль постпрандиальной гипергликемии – когда уровень сахара в крови повышается после обычного приёма пищи до 10 ммоль/л и больше.
Недостатки:
- увеличение массы тела;
- безопасность препаратов не подтверждена при длительном приёме;
- кратность применения равна количеству приёмов пищи;
- стоимость.
Противопоказания:
- детский и старческий возраст;
- период беременности и грудного вскармливания;
- СД 1 типа;
- диабетический кетоацидоз.
Тиазолидиндионы
Другое их название глитазоны. Представляют собой группу сенситайзеров – они увеличивают восприимчивость тканей к инсулину, то есть уменьшают инсулинорезистентность. Механизм действия заключается в увеличении утилизации глюкозы в печени. В отличие от производных сульфонилмочевины, эти лекарства не стимулируют выработку инсулина бета-клетками поджелудочной железы.
Основными веществами и их препаратами являются:
- Пиоглитазон. Торговые наименования: Пиоглар, Диаб-норм, Амальвия, Диаглитазон, Астрозон, Пиоглит.
- Росиглитазон: Авандия.
Общие преимущества:
- снижение риска макрососудистых осложнений;
- низкий риск развития гипогликемии;
- протективный эффект по отношению к бета-клеткам поджелудочной железы;
- снижение риска развития СД 2 типа у людей, предрасположенных к нему;
- уменьшение уровня триглицеридов и увеличение липопротеинов высокой плотности в крови.
Недостатки:
- повышение массы тела;
- часто появляются отёки конечностей;
- увеличивается риск переломов трубчатых костей у женщин;
- эффект развивается медленно;
- стоимость.
Противопоказания:
- заболевания печени;
- СД 1 типа;
- диабетический кетоацидоз;
- период беременности и грудного вскармливания;
- тяжёлая сердечная недостаточность;
- детский возраст;
- отёки любого происхождения.
Инсулин при диабете 2 типа
Препараты инсулина стараются не назначать до последнего – сначала обходятся таблетированными формами. Но иногда инъекции инсулина становятся необходимыми даже в самом начале лечения.
Показания:
- Первое выявление СД 2 типа, когда показатель гликированного гемоглобина >9% и выражена симптоматика декомпенсации.
- Отсутствие эффекта при назначении предельно допустимых дозировок таблетированных форм сахароснижающих препаратов.
- Наличие противопоказаний и выраженные побочные эффекты от таблеток.
- Кетоацидоз.
- Временный перевод возможен, когда человека ждут оперативные вмешательства или появились обострения некоторых хронических заболеваний, при которых возможна декомпенсация углеводного обмена.
- Беременность (во многих случаях).
Препараты для профилактики и лечения осложнений
Сахароснижающие препараты далеко не единственные, которые требуются диабетикам. Существует несколько групп лекарств, которые помогают поддерживать здоровье, не давать развиваться осложнениям вследствие СД 2 или лечить уже возникшие. Без этих препаратов качество жизни может резко ухудшиться.
Гипотензивные средства
Гипертоническая болезнь вместе с диабетом образуют поистине гремучую смесь – повышается риск инфарктов, инсультов, развития слепоты и другие опасные осложнения. Чтобы снизить вероятность их развития, диабетики вынуждены тщательнее других следить за своим давлением.
Группы гипотензивных средств:
- Блокаторы кальциевых каналов.
- Ингибиторы АПФ.
- Диуретики.
- Бета-блокаторы.
- Блокаторы рецепторов ангиотензина-II.
Чаще всего при СД 2 типа назначаются ингибиторы АПФ. К этой группе относятся:
- Берлиприл;
- Диротон;
- Каптоприл;
- Зокардис;
- Амприлан.
Статины
Они представляют собой группу веществ, которые помогают снизить уровень липопротеинов низкой плотности и холестерина в крови. Существует несколько поколений статинов:
- Ловастатин, Симвастатин, Правастатин.
- Флувастатин.
- Аторвастатин.
- Питавастатин, Розувастатин.
Для поддержания здоровья людей с СД 2 типа чаще всего используются лекарства на основе аторвастатина и розувастатина.
Препараты, действующим веществом которых является аторвастатин:
- Липримар;
- Торвакард;
- Аторис.
На основе розувастатина:
- Крестор;
- Роксера;
- Розукард.
Положительное влияние статинов:
- Предотвращение образования тромбов.
- Улучшение состояния внутренней оболочки сосудов.
- Снижается риск развития ишемических осложнений, инфаркта миокарда, инсульта и смерти из-за них.
Альфа-Липоевая (Тиоктовая) кислота
Она является метаболическим средством и эндогенным антиоксидантом. Применяется для регуляции липидного и углеводного обмена, стимуляции обмена холестерина. Вещество способствует снижению концентрации глюкозы в крови, увеличению гликогена в печени и преодоления инсулинорезистентности.
Препараты на её основе оказывают следующие положительные эффекты:
- Гепатопротекторный.
- Гиполипидемический.
- Гипохолестеринемический.
- Гипогликемический.
- Улучшается трофика нейронов.
Лекарства на основе тиоктовой кислоты выпускаются в разных дозировках и формах выпуска. Некоторые торговые наименования:
- Берлитион;
- Тиогамма;
- Тиолепта;
- Октолипен.
Диабетики принимают эти средства при полинейропатии – потери чувствительности из-за поражения нервных окончаний, преимущественно в ногах.
Нейропротекторы
Нейропротекторы представляют собой совокупность нескольких групп веществ, целью которых является защита нейронов головного мозга от повреждений, также они способны положительно влиять на метаболизм, улучшать энергетическое снабжение нервных клеток и предохранять их от агрессивных факторов.
Виды нейропротекторов:
- Ноотропы.
- Антиоксиданты.
- Адаптогены.
- Вещества растительного происхождения.
Препараты этих групп применяются людьми с СД 2 типа, у которых выявлена диабетическая или гипогликемическая энцефалопатия. Заболевания возникают вследствие обменных и сосудистых нарушений в связи с диабетом.
Каждые три года Американская ассоциация диабета (ADA) и Европейская ассоциация по изучению диабета (EASD) публикуют совместно разработанные рекомендации по гликемическому контролю у пациентов с диабетом типа 2. В издании 2018 года произошли серьезные изменения, включая правило выбора второго перорального средства в зависимости от наличия или отсутствия макро- или микрососудистых осложнений.
У пациентов с этими состояниями помимо основного орального препарата следует предпочитать ингибиторы SGLT-2, тогда как у пациентов без сосудистых осложнений могут быть использованы другие оральные препараты. Также была признана важной детерминантой выбора лечения стоимость терапии.
Что изменилось в направлении лечения диабета 2 типа
В 2018 году была опубликована новая совместная позиция авторитетных обществ. В области фармакотерапии диабета 2 типа можно отметить четыре основных изменения:
- Выбор второго противодиабетического препарата, добавляемого к метформину, должен основываться на наличии сердечно-сосудистых заболеваний или хронических заболеваний почек, а также на том, следует ли в первую очередь избегать гипогликемии или увеличения массы тела у конкретного пациента.
- Ингибиторы SGLT-2 становятся наиболее предпочтительными пероральными препаратами, главным образом из-за их кардиозащитного действия.
- Перед началом терапии инсулином у большинства пациентов следует рассмотреть возможность применения агонистов рецептора GLP-1.
- Стоимость терапии становится одним из основных факторов, определяющих выбор фармакотерапии.
Противодиабетический препарат
Новое положение ADA и EASD не изменило отношение к метформину в качестве лекарственного средства первого выбора при лечении диабета типа 2. Введение выбора последующих — после метформина — противодиабетических препаратов должно производиться в зависимости от наличия и рисков развития сердечно-сосудистых, цереброваскулярных заболеваний и заболеваний периферических артерий. Эти новшества были вызваны динамичным развитием диабетической фармакотерапии в последние 10 лет, и прежде всего новыми данными о влиянии современных антидиабетических препаратов на риск развития сердечно-сосудистых патологий.
Что показали исследования
В 2005–2007 гг. для лечения диабета были введены первые препараты инкретина, то есть аналоги GLP-1 и ингибиторы DPP-4, а в 2012 г. в Европе появился первый ингибитор SGLT-2 — дапаглифлозин. С 2013 года, в соответствии с рекомендацией Американского агентства по лекарствам и продуктам питания (FDA), проводились исследования сердечно-сосудистых исходов (CVOT).
Первые публикации в этой серии исследований были посвящены ингибиторам DPP-4 (глиптин) и показали нейтральное влияние этой группы препаратов на сердечно-сосудистый риск. Только саксаглиптин дал небольшое увеличение риска госпитализации по поводу сердечной недостаточности.
Ученые не обнаружили никаких тревожных эффектов в следствии приема ситаглиптина и линаглиптина, поэтому эти лекарства в настоящее время считаются полностью безопасными с точки зрения кардиологии.
Их преимуществом также является низкий риск гипогликемии и увеличения веса, что означает, что в последнее десятилетие в большинстве европейских стран они все чаще значатся вторым препаратом, добавляемым к метформину, заменяя в этой роли сульфонилмочевины.
Эмпаглифлозин — ингибитор SGLT-2
Ключевое влияние при составлении новых рекомендаций оказали результаты исследования EMPA-REG OUTCOME, начатого в конце 2015 года, которое показало, что применение эмпаглифлозина, ингибитора SGLT-2, у пациентов после сердечно-сосудистого приступа приводит к статистически значимому (на 14%) снижению комбинированного риска смертей, связанных с сердечно-сосудистой патологией, нефатальных инфарктов и инсультов.
Наиболее впечатляющим результатом было снижение относительного риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, так как он составлял 38% в течение 3,5 лет наблюдения в среднем и наблюдался уже в первые недели употребления лекарств. В настоящее время считается, что эти препараты являются наиболее ответственными за улучшение работы сердечно-сосудистой системы и снижение риска госпитализации по поводу сердечной недостаточности.
Сердечно-сосудистый приступ
С тех пор интерес к этой группе препаратов, которые снижают гликемию за счет ингибирования реабсорбции глюкозы в почках, а также оказывает ряд других метаболических, гемодинамических и гормональных активностей в организме, неизмеримо возрос.
Канаглифлозин
Другим препаратом из этой группы, также снижающим риск смерти, сердечных приступов и нефатальных инсультов (все исследования, проводимые в соответствии с рекомендацией FDA, имеют такую общую конечную точку), был канаглифлозин.
Прием этого препарата пациентами с умеренной почечной недостаточностью, которые участвовали в исследовании CREDENCE (результаты опубликованы в апреле 2019 года), был связан не только с ингибированием хронического заболевания почек, но также с уменьшением смертей по причине сердечно-сосудистого приступа.
Лираглутид — агонист рецептора GLP-1
В середине 2016 года было обнаружено, что лираглутид, агонист рецептора GLP-1, вводимый один раз в день подкожной инъекцией, также оказывает положительное влияние на сердечно-сосудистый риск. Относительное снижение риска смерти от кардиологических причин было ниже, чем в случае эмпаглифлозина, и было зарегистрировано по крайней мере после одного года лечения, но было статистически значимым.
Последующие исследования подтвердили общее благоприятное влияние на сердечно-сосудистый риск других препаратов в этой группе – семаглутида, экзенатида LAR и альбиглютида (применяемых один раз в неделю, хотя в настоящее время альбиглутид недоступен), хотя между этими препаратами были некоторые различия.
Можно ли доверять результатам международных исследований?
Для понимания текущей формы рекомендаций ADA и EASD важно состояние здоровья пациентов, участвующих в исследованиях, оценивающих сердечно-сосудистый риск. Согласно рекомендациям FDA, для испытаний препаратов отбирались диабетики с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Например, в исследовании EMPAREG-OUTCOME, половина пациентов на момент начала исследования была в состоянии после сердечного приступа и четверть после инсульта.
По этой причине в настоящее время считается, что результаты исследований CVOT применимы во вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (то есть они относятся к людям с развитыми сердечно-сосудистыми заболеваниями), и еще предстоит определить, имеют ли они сходное значение для первичной профилактики, то есть для пациентов без сердечно-сосудистых приступов, например, с недавно диагностированным диабетом.
Ингибиторы SGLT-2 и агонисты рецептора GLP-1 эффективно подавляют прогрессирование хронического заболевания почек
Стоит также подчеркнуть, что ингибиторы SGLT-2 и агонисты рецептора GLP-1 вошли в группу лекарственных средств, которые эффективно ингибируют прогрессирование хронического заболевания почек. Этот эффект был продемонстрирован как для эмпаглифлозина, канаглифлозина и дапаглифлозина, так и для лираглутида и семаглутида.
Правила выбора второго препарата при диабете 2 типа
Более конкретно, после запуска метформина решение о выборе следующего препарата, связанного с метформином, должно основываться на следующих соображениях (рис. 1).
Рисунок 1. Схема выбора второго препарата, добавляемого к метформину, если одним метформином не достигнуто значение HbA1c
Схема выбора второго препарата
- Если больной диабетом имеет сердечно-сосудистое заболевание (понимаемое как клиническое проявление коронарного, церебрального или периферического атеросклероза или сердечной недостаточности) или хроническое заболевание почек, то следует использовать ингибитор SGLT-2 или агонист рецептора GLP-1.
- Если, в свою очередь, доминирующей кардиологической проблемой у пациента является сердечная недостаточность или хроническое заболевание почек – тогда предпочтительнее после метформина ингибиторы SGLT-2.
- У тех пациентов, у которых уровень клубочковой фильтрации не позволяет проводить антигипергликемическое лечение ингибиторами SGLT-2 (то есть <45 мл / мин / 1,73 м 2 ), показано применение агонистов рецептора GLP-1.
Для диабетиков без сердечно-сосудистых заболеваний или хронических заболеваний почек доступен более широкий ассортимент лекарств. В этом случае следует учитывать следующие элементы клинических характеристик пациента:
- Если наиболее важно минимизировать риск гипогликемии, то предпочтительно добавление к метформину ингибитора DPP-4 или агониста GLP-1, или ингибитора SGLT-2, или тиазолидиндиона.
- Если наиболее важным, по мнению эндокринолога и пациента, является стремление свести к минимуму риск увеличения веса или есть необходимость снизить вес, то предпочтительно добавлять агонист метформина GLP-1 с хорошей эффективностью снижения веса или ингибитор SGLT-2 – поскольку только препараты из этих групп позволяют уменьшить вес тела.
- Если препарат не может быть использован ни в одной из этих двух групп, тогда следующим терапевтическим вариантом будет ингибитор DPP-4.
- Если основным критерием выбора лекарства является его доступность для пациента, то есть цена, то можно использовать либо производное сульфонилмочевины, либо тиазолидиндион.
В таблице 1 представлены пероральные противодиабетические препараты, доступные в настоящее время в Европе и США. Схема выбора второго препарата, который будет добавлен к метформину в соответствии с текущими рекомендациями ADA и EASD, показана на рисунке 1.
Другие препараты также добавляются согласно этой схеме, в соответствии с приоритетами лечения в клинической ситуации пациента.
Таблица 1. Пероральные противодиабетические препараты
Класс | Препарат в данном классе | Основной механизм действия | Преимущества | Ограничения, побочные эффекты | Эффект |
Бигуаниды | Метформин * | Общее снижение инсулинорезистентности (среди прочего, снижение выработки глюкозы в печени, усиление усвоения глюкозы в мышцах) | Многолетний клинический опыт; не вызывает гипогликемию; низкая стоимость использования | Дискомфорт в животе; многолетнее использование может вызвать дефицит витамина B12 (редко); не использовать с рСКФ <30 мл / мин / 1,73 м 2 | Высокий |
Ингибиторы SGLT-2 | Дапаглифлозин * эмпаглифлозин * эртуглифлозин канаглифлозин * | Блокирование обратного захвата глюкозы и натрия в почках, что приводит к глюкозурии | Не вызывают гипогликемию; приводят к снижению массы тела и артериального давления; эффективны на всех стадиях диабета при сохранении функции почек; доказано положительное влияние на сердечно-сосудистый риск, сердечную недостаточность и прогрессирование хронического заболевания почек (различия между препаратами обсуждаются в тексте) | Грибковые инфекции половых органов; приводит к полиурии; кратковременное повышение креатинина; повышенный риск эугликемического кетоацидоза (особенно у пациентов, получающих инсулин); некроз мягких тканей промежности (Fournier) – очень редко; высокая стоимость лечения | Высокий |
Ингибиторы DPP-4 | Линаглиптин * Саксаглиптин * Ситаглиптин * Вильдаглиптин | Ингибирование расщепления нативного GLP-1, которое приводит к зависимому от глюкозы увеличению секреции инсулина и ингибированию секреции глюкагона | Не вызывают гипогликемию; нейтрально влияют на массу тела; очень хорошая переносимость | Эффективность зависит от сохранности функции β-клеток; при почечной недостаточности, необходимо снижение дозы (кроме линаглиптина); высокая стоимость лечения | Средний |
Производные сульфонилмочевины | Гликлазид Гликвидон Глимепирид, Glipizide | Повышенная секреция инсулина | Десятилетия клинического опыта | Значительный риск гипогликемии (различен для разных препаратов, самый низкий для гликлазида); риск увеличения веса; со временем снижается клиническая эффективность | Высокий |
Thiazolidinediones | Пиоглитазон * | Повышает чувствительность к инсулину | Не вызывает гипогликемию; Длительная клиническая эффективность; приводит к увеличению холестерина ЛПВП и снижению триглицеридемии; снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний при вторичной профилактике | Увеличение веса; задержка жидкости, ведущая к ухудшению сердечной недостаточности; декальцинация костей, приводящая к повышенному риску переломов длинных костей; риск возникновения или усиления отека желтого пятна; неясная безопасность с точки зрения риска рака мочевого пузыря; умеренно высокая стоимость терапии | Высокий |
Ингибиторы Α-глюкозидазы | Акарбоза * | Ингибирование распада полисахаридов в кишечнике | Не вызывает гипогликемию; снижение постпрандиальной глюкозы; не всасывается | Общие желудочно-кишечные побочные эффекты (вздутие живота, ветер, диарея); требует 3-х разового ежедневного приема; снижение клинической эффективности с течением времени | Низкий |
* препараты, изученные в рандомизированных проспективных исследованиях, оценивающих безопасность сердечно-сосудистой системы |
Лечение диабета 2 типа на поздних этапах
На более позднем этапе, если применение двух или трех пероральных препаратов перестает быть эффективным, авторы последней позиции ADA и EASD рекомендуют начать применение инъекционной терапии. Сначала назначается агонист рецептора GLP-1, а затем базальный инсулин.
Следующим шагом должно быть добавление инсулина короткого действия, вводимого перед самым большим приемом пищи, а затем перед другими приемами пищи. Также можно сочетать пероральные препараты с инсулином.
Выводы
Многие страны взяли за основу в лечении диабета позицию ADA и EASD, которые по прежнему рекомендует использовать метформин как препарат первого выбора при начале фармакологического лечения диабета типа 2, если он не противопоказан и хорошо переносится.
Когда монотерапия в максимальной рекомендуемой или переносимой дозе становится недостаточной для достижения или поддержания целевого уровня HbA 1c , следует добавить второй пероральный препарат, агонист рецептора GLP-1 или базальный инсулин, при этом PTD подчеркивает, что это решение не следует откладывать более чем на 3-6 месяцев.
Выбор последующих препаратов должен быть индивидуальным и учитывать их эффективность, побочные эффекты, влияние на массу тела, риск развития гипогликемии, цену и предпочтения пациента. Однако наиболее важным фактором, влияющим на выбор препарата, должен быть факт наличия осложнений макро- и / или микроангиопатической природы.
Таким образом, у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно после сердечного приступа, в первую очередь следует рассмотреть применение препаратов, которые доказали положительное влияние на сердечно-сосудистый риск, т.е. ингибиторы SGLT-2 и агонисты рецептора GLP-1