Приказ по диагностике гестационного диабета
Транскрипт
1 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА Ассистент кафедры эндокринологии К.м.н. Шестакова Т.П.
2 ОПРЕДЕЛЕНИЕ Сахарный диабет любой этиологии или состояние НТГ, впервые возникшие или выявленные во время беременности Нарушенная гликемия натощак (НГН), впервые возникшая или выявленная во время беременности не входит в категорию ГСД Диагноз не зависит от степени повышения уровня глюкозы в крови, возможной потребности в инсулине на период беременности и от возможной персистенции гипергликемии после родов
3 ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
4 ПРОЦЕССЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ Cнижение почечного порога для глюкозы во время беременности Потеря глюкозы через плаценту Выработка контринсулярных гормонов плацентой Компенсаторное повышение уровня инсулина
5 ПОЧЕЧНЫЙ ПОРОГ ДЛЯ ГЛЮКОЗЫ У БЕРЕМЕННЫХ 1. Увеличение скорости клубочковой фильтрации во время беременности на 50% 2. Скорость реабсорбции глюкозы не изменяется 3. Увеличение скорости экскреции глюкозы 4. Снижение почечного порога для глюкозы
6 ИЗБИРАТЕЛЬНАЯ ПРОНИЦАЕМОСТЬ ПЛАЦЕНТЫ мать плод глюкоза инсулин глюкагон аминокислоты СЖК кетоны глюкоза инсулин глюкагон аминокислоты кетоны плацента Потери глюкозы и аминокислот через плаценту феномен «ускоренного голодания»
7 мкг/мл Нг/мл мед/мл Нг/мл ВЫРАБОТКА ГОРМОНОВ ПЛАЦЕНТОЙ ХГЧ Прогестерон ПЛ эстрогены эстрадиол эстриол эстрон Недели беременности P. Hicks, 2000
8 ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ БЕРЕМЕННЫХ Увеличение уровней гормонов во второй половине беременности: прогестерона, плацентарного лактогена, кортизола, пролактина Контринсулярное действие Снижение чувствительности к инсулину на 50% Увеличение выброса глюкозы печенью на 30% Физиологическая инсулинорезистентность
9 ОСОБЕННОСТИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ физиологическая инсулинорезистентность постпрандиальная гипергликемия восстановление нормогликемии Гиперинсулинемия (повышение секреции инсулина в 4 раза)
10 ПАТОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА физиологическая инсулинорезистентность Скрытый дефект β клеток? постпрандиальная гипергликемия гестационный сахарный диабет недостаточное повышение секреции инсулина
11 ВЛИЯНИЕ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА НА ЗДОРОВЬЕ БЕРЕМЕННОЙ И ПЛОДА
12 РИСК ДЛЯ БЕРЕМЕННОЙ ПРИ ГЕСТАЦИОННОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Риск развития гипертензии беременных и пре-эклампсии Повышенная частота акушерских осложнений: — затяжные роды — стимуляция родов окситоцином — Кесарево сечение — послеродовое кровотечение — разрывы промежности третьей и четвёртой степени — послеродовая инфекция Акушерские осложнения обусловлены большими размерами плода
13 ОТДАЛЁННЫЙ РИСК ДЛЯ ЖЕНЩИНЫ С ГЕСТАЦИОННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Риск развития сахарного диабета 2 типа в дальнейшем 30-50% Риск развития гестационного сахарного диабета в последующей беременности 50-70%
14 РИСК ДЛЯ ПЛОДА ПРИ ГЕСТАЦИОННОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Риск пороков развития как в общей популяции Макросомия (масса тела плода выше 90 персентиля для данного срока беременности или больше 4000г при рождении) Родовые травмы в 2-4 раза чаще, чем у женщин без диабета (отложение жира в области живота, над ключицами; уменьшение отношения окружность головы/плеч) — повреждение плечевого сплетения — повреждение лицевого нерва — гематома на голове Гипогликемии новорожденных Гипербилирубинемия, гипокалиемия новорожденных Отдалённые последствия: — повышенный риск НТГ в пубертатном возрасте — ожирение в пубертатном возрасте
15 МАКРОСОМИЯ ПЛОДА ПРИ ГЕСТАЦИОННОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Определение: масса тела плода выше 90 персентиля для данного срока беременности или больше г при рождении. Распространённость макросомии при гестационном сахарном диабете исследователь Критерий макросомии ГСД контроль р Jenser D., 2000 >4500г 14% 6,3% р=0.049 Casey B., 1997 >4000г 23% 8% P<0.001
16 МАКРОСОМИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО ПРИ ГЕСТАЦИОННОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ У МАТЕРИ
17 РОДОВЫЕ ТРАВМЫ ПРИ ГЕСТАЦИОННОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Наиболее частые травмы: — паралич Эрба — повреждение лицевого нерва — гематома на голове Причины родовых травм при ГСД: — макросомия — нарушение пропорций тела плода: отложение жира в области живота, над ключицами; уменьшение отношения окружность головы/плеч
18 РОДОВАЯ ТРАВМА Паралич Эрба 3% при ГСД, 1% при нормогликемии (Major C., 1998)
19 ГИПОГЛИКЕМИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ Сахар крови < 1,9 ммоль/л у рождённых в срок, < 1,4 ммоль/л у недоношенных новорожденных Результат гипергликемии у матери, которая приводит к компенсаторной гиперинсулинемии у плода
20 ПОЛИЦИТЕМИЯ И ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ Полицитемия — результат гиперинсулинемии и хронической гипоксии плода при плохом гликемическом контроле Разрушение эритроцитов приводит к гипербилирубинемии, которая сохраняется в течение нескольких дней или недель после родов
21 ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ПРИ ГСД Риск недостаточного созревания лёгочной ткани у новорожденных при ГСД в 5-6 раз выше, чем в контроле (Garg SK., 2005)
22 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА
23 ВАРИАНТЫ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА Гестационный сахарный диабет 1. Нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет, впервые возникшие во второй половине беременности 2. Нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет 2 типа, существовавшие, но не диагностированные до беременности 3. Сахарный диабет любой этиологии развившийся одновременно с беременностью
24 РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА Распространённость от 1% до 14% (в среднем 7%) В исследовании HAPO — 17,8% Факторы, влияющие на частоту возникновения гестационного сахарного диабета: — возраст — этническая принадлежность Выявляемость гестационного сахарного диабета зависит от применяемого метода диагностики
25 РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА В США В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА Возраст, лет Распространённость ГСД, % , , , , , ,1 J.M.Lawrence. Diabetes care V31 (5), 2008
26 РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА В США В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТНИЧЕСКОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ Этническая группа Распространённость ГСД, % Белые, не испанки 4,9 Испанки 8,6 Негритянки 5,2 Арабки 10,3 Другие 8,5 J.M.Lawrence. Diabetes care V31 (5), 2008
27 ДИАГНОСТИКА ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА
28 СРОКИ ВЫЯВЛЕНИЯ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА Истинный гестационный сахарный диабет — в конце второго триместра беременности Выявление нарушений углеводного обмена в первом триместре беременности свидетельствует о не диагностированном до беременности сахарном диабете 2 типа или нарушенной толерантности к углеводам
29 СКРИНИНГ НА ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Всеобщий скрининг не проводится, но рекомендуется международной ассоциацией по изучению сахарного диабета у беременных На первом визите к врачу определение риска недиагностированного сахарного диабета 2 типа На первом визите к врачу распределение беременных по группам риска развития гестационного сахарного диабета
30 ОПРЕДЕНИЕ РИСКА НЕДИАГНОСТИРОВАННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА У БЕРЕМЕННЫХ (совпадает с небеременными) ИМТ 25 кг/м2 Плюс один дополнительный фактор риска низкая физическая активность диабет у родственников первой линии родства в анамнезе роды ребёнка с весом более «кг или гестационный диабет артериальная гипертензия дислипидемия (снижение ЛПВП и/или повышение ТГ) синдром поликистозных яичников HbA1C 5.7%, НТГ или НГН в прошлом другие клинические состояния ассоциированные с инсулинорезистентностью (напр. Ожирение 3 класса, акантозис ниграканс) анамнез сердечно-сосудистых заболеваний этническая группа с высоким распространением сахарного диабета Standart of Medical Care in Diabetes 2011
31 ДИАГНОСТИКА НЕ ВЫЯВЛЕННОГО ДО БЕРЕМЕННОСТИ САХАРНОГО ДИАБЕТА При наличии у беременной факторов риска сахарного диабета 2 типа проведение ОГТТ сразу после первого визита к врачу по поводу беременности Методика проведения теста ОГТТ обычная: 75г глюкозы, критерии диагностики сахарного диабета Время определения Концентрация глюкозы, ммоль/л Цельная кровь плазма капиллярная венозная натощак 6,1 7,0 через 2 часа 11,1 11,1
32 ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОЙ С ДИАГНОСТИРОВАННЫМ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Можно считать, что сахарный диабет существовал до беременности Вести беременную как при ранее существующем сахарном диабете
33 ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА Низкий риск Средний риск Высокий риск
34 ГРУППА НИЗКОГО РИСКА РАЗВИТИЯ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА Женщины соответствующие всем перечисленным критериям Возраст менее 25 лет Нормальный вес до беременности Отсутствие диабета у родственников первой степени родства Отсутствие в анамнезе нарушений углеводного обмена Неотягощённый акушерский анамнез Не относятся к этнической группе с высоким распространением ГСД Распространённость ГСД в этой группе 1-2,8%
35 КРИТЕРИИ ВЫСОКОГО РИСКА РАЗВИТИЯ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА Женщины, имеющие хотя бы один из перечисленных критериев ИМТ >25 кг/м2 Наличие родственников I степени родства с СД ГСД или другие нарушения углеводного обмена в анамнезе Глюкозурия во время данной беременности Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (5-й выпуск) 2011г
36 ГРУППА СРЕДНЕГО РИСКА РАЗВИТИЯ ГСД Возраст женщины старше 30 лет Рождение ребенка весом более 4000г или мертворождение в анамнезе Рождение детей с врождёнными пороками развития в анамнезе Привычное невынашивание беременности в анамнезе (2 и более самопроизвольных аборта в I и II триместрах) Быстрая прибавка массы тела во время данной беременности Многоводие во время данной беременности Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (5-й выпуск) 2011г
37 ВЫЯВЛЕНИЕ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА Определение факторов риска развития ГСД при первом пренатальном визите высокий риск (один и более факторов) средний риск (один и более факторов) низкий риск Обследование сроке нед на ОГТТ в недель Положит. Отр. Положит. Отр. лечение Обследование не требуется
38 ИССЛЕДОВАНИЕ HAPO Проспективное наблюдательное исследование по изучению взаимосвязи гликемии беременной с осложнениями беременности и здоровьем плода ~ беременных из 10 стран Первичные конечные точки: вес плода больше 90 персентиля, Кесарево сечение, гипогликемия плода, С пептид плода выше 90 персентиля Вторичные конечные точки: преэклампсия, преждевременные роды, родовые травмы, гипербилирубинемия, интенсивная терапия новорожденного Выявлена прямопропорциональная зависимость между уровнем гликемии и конечными точками
39 Частота (%) ЗАВИСИМОСТЬ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ ОТ УРОВНЯ ГЛИКЕМИИ НАТОЩАК В НЕДЕЛИ (Riskin-Mashiah S., 2009) Кесарево сечение Макросомия Гестационный СД Группы беременных Группы в зависимости от гликемии в первом триместре беременности: 1 <4,2 ммоль/л, 2 4,2-4,4 ммоль/л, 3 4,4-4,7 ммоль/л, 4 4,7-4,9 ммоль/л, 5 5,0-5,2 ммоль/л, 6 5,3-5,5 ммоль/л, 7 5,6-5,8 ммоль/л.
40 ТЕСТЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА Тест толерантности к глюкозе — делается натощак, после не менее 8ч голода — количество глюкозы 75г — оценивают 2-3 точки Гликемия в любой случайной точке более 11,0 ммоль Гликемия натощак 6,1 ммоль/л в цельной капиллярной крови или 7,0 ммоль/л в венозной плазме
41 ПЕРОРАЛЬНЫЙ ТЕСТ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ С 75Г ГЛЮКОЗЫ — Тест с 75г 2часовой, рекомендуется ВОЗ, для диагностики ГСД — Рекомендуется в России для диагностики ГСД — Наиболее часто используется в Европе для диагностики ГСД -Определение гликемии натощак и через 2 часа после нагрузки — Диагноз ГСД установлен при превышении указанного уровня гликемии натощак и/или через 2 часа после нагрузки Время определения Концентрация глюкозы, ммоль/л Цельная кровь капиллярная плазма венозная натощак 6,1 7,0 через 2 часа 7,8 7,8
42 РЕКОМЕНДАЦИИ МЕЖДУНАРОДНОЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ ГРУППЫ ПО ДИАБЕТУ И БЕРЕМЕННОСТИ (IADPSG 2010) Критерии ГСД по ОГТТ с 75г глюкозы в недель беременности время натощак Через 1 ч Через 2 ч Гликемия (венозная плазма) 5,1 ммоль/л 10,0 ммоль/л 8,5 ммоль/л Диагноз ГСД устанавливается при превышении гликемии указанных цифр в любой хотя бы в одной точке При гликемии натощак 5,1 ммоль/л тест проводить не надо
43 ЛЕЧЕНИЕ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА
44 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА Рациональное питание Физическая нагрузка Инсулинотерапия Обязательное условие при любом методе лечения проведение самоконтроля гликемии
45 ПОКАЗАНИЯ К ДИЕТОТЕРАПИИ ПРИ ГЕСТАЦИОННОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Только постпрандиальная гипергликемия Незначительное повышение уровня глюкозы натощак (ориентировочно менее 7 ммоль/л)
46 ПОДХОДЫ К ДИЕТОТЕРАПИИ ПРИ ГЕСТАЦИОННОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1. Ограничение углеводов до 40% с распределением между 3 основными приёмами пищи и 3-4 перекусами 2. Употребление до 60% углеводов, но с низким гликемическим индексом Расчёт калорийности на основании веса и роста
47 РАСЧЁТ КАЛОРИЙНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТАЦИОННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Зависит от ИМТ: ИМТ кг/м 2 30 ккал/кг ИМТ кг/м 2 25 ккал/кг ИМТ > 34 кг/м 2 — < 20 ккал/кг Следует избегать кетонурии, так как 2 исследования сообщили о связи между повышением кетонов у матери и замедлении психомотрного развивтия и снижения IQ у детей 3-9 лет от женщин с ГСД Вероятность кетонурии повышается при диете на 1200 ккал/сут и менее Контроль прибавки массы тела во время беременности
48 ПРИБАВКА ВЕСА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ (рекомендации рабочей группы по ГСД 2000) Зависит от ИМТ При ИМТ > 30 кг/м 2 7 кг При ИМТ < 18,5 кг/м 2 18 кг
49 ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ГСД Патогенетически обосновано, так как влияет на инсулинорезистентность У женщин с ожирением и ГСД физическая активность + диета уменьшает необходимость в инсулине для достижения компенсации углеводного обмена по сравнению с женщинами только на диете (Brankston JN., 2004) По результатам метаанализа недостаточно данных рекомендовать «за или против» физической активности для лечения ГСД (исследований 4; n=114; физическая активность в течение 6 недель в третьем триместре беременности) Рекомендуется физическая активность как всем беременным без ГСД
50 ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ, КАК СРЕДСТВО ПРОФИЛАКТИКИ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА Dempsey J., 2004 N=909 Результаты: Физическая активность До беременности в течение 1 года До беременности в течение 1 года; 4,2 ч в нед До беременности в течение 1 года и во время беременности Снижение риска ГСД RR 56% 0,44; 95% 76% 0,24; 95% 69% 0,31; 95%
51 УПРАЖНЕНИЯ, РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ Ходьба Лёгкий бег Плавание Танцы Интенсивность: лёгкая или средней интенсивности Продолжительность 30 мин в день УПРАЖНЕНИЯ, КОТОРЫЕ СЛЕДУНЬ ИЗБЕГАТЬ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ Коньки Лыжи Футбол Баскетбол Катание на лошади Подводное плавание (ACOG, 2003)
52 КОНТРОЛЬ ГЛИКЕМИИ Обязательное условие достижения и поддержания нормогликемии При лечении диетой самоконтроль гликемии не менее 4 раз в сутки: утром натощак и через 2 часа после каждого основного приёма пищи При неэффективности лечения диетой и физической активностью перевод на инсулинотерапию
53 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЕРЕВОДА НА ИНСУЛИНОТЕРАПИЮ Отсутствие целевых значений гликемии через 1-2 недели на диетотерапии Выявление макросомии плода при УЗИ (окружность живота выше 75 персентиля для данного срока беременности) Если ГСД выявлен на сроке недели беременности, то инсулинотерапия может быть назначена сразу, так как мало времени для достижения целевых значений
54 КРИТЕРИИ ИДЕАЛЬНОЙ КОМПЕНСАЦИИ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА Показатель Алгориты специализированно й МП больным СД (2009), каппилярная плазма ADA, 2011, капиллярная плазма Гликемия натощак 6,1 ммоль/л 5,3 ммоль/л Гликемия через 1 час после еды — 7,8 ммоль/л Гликемия через 2 часа после еды 7,8 ммоль/л 6,7 ммоль/л HbA1c < 6% < 6%
55 ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ ПРИ ГЕСТАЦИОННОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ИКД при изолированной постпрандиальной гипергликемии ИПД вечером при гипергликемии натощак При смешанной гипергликемии (натощак и постпрандиально) интенсифицированная схема
56 ПРИМЕРНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В ИНСУЛИНЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ 6-14 недель 0.5 ед/кг/день недель 0.7 ед/кг/день недель 0.9 ед/кг/день недель 1.0 ед/кг/день
57 САМОКОНТРОЛЬ У БЕРЕМЕННЫХ С ГСД НА ИНСУЛИНОТЕРАПИИ Самоконтроль гликемии не менее 7 раз в сутки: — Натощак — Через 1-2 часа после каждого основного приёма пищи — На ночь Дополнительно при подозрении на гипогликемию или гипергликемию Для иссключения постпрандиальной гипергликемии и ночных гипогликемий, а так же оценки комплаентности больной возможно проведение непрерывного мониторирования гикемии Целевые значения те же, что на диете
58 ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТАЦИОННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ НА ИНСУЛИНОТРЕАПИИ ВО ВРЕМЯ РОДОВ Те же правила, как при предшествующем диабете Подкожное введение инсулина останавливают при начале схваток Вв капельно вводят 10% глюкозу Вв капельно инсулин со скоростью 0,5-1 ед/час Контроль гликемии 2-3 раза в час Целевые значения 4-6 ммоль/л
59 ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТАЦИОННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ НА ДИЕТОТЕРПИИ ВО ВРЕМЯ РОДОВ Неоперативные роды не имеют особенностей ведения Контроль гликемии ежечасно Целевые значения 4-6 ммоль/л Введение глюкозы не требуется
60 ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕ РОДОВ Если компенсация ГСД была достигнута на диете то перевод на обычную диету, повторное обследование через 6 недель после родов При нормальном уровне гликемии повторное обследование 1 раз в год При компенсации ГСД инсулином дальнейшая тактика в зависимости от дозы инсулина Контроль гликемии до выписки из роддома, если лечение ГСД осуществлялось инсулином Если инсулин отменён, то через 6 недель повторное обследование для выявления нарушений углеводного обмена Следующая беременность должна планироваться
61 БЛОГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
Source: docplayer.ru
Источник
Почему беременным ставят диабет при «нормальных» показателях, зачем нужен тест с нагрузкой и какие ошибки ведут к неверному диагнозу
В предыдущей статье мы писали о том, как важно не пропустить первые признаки гестационного диабета у беременных. Так, глюкозотолерантный тест позволяет точно установить диагноз, но, к сожалению, иногда саму процедуру проведения теста осуществляют неправильно, в итоге результаты оказываются неверны. Стоит поговорить о распространенных ошибках и заблуждениях при проведении скрининга на гестационный сахарный диабет в нашей стране.
Только вена и ничего кроме вены
Первая фаза скрининга на гестационный диабет начинается незаметно. При постановке на учет все беременные сдают анализы крови, среди которых прячется определение уровня глюкозы. Для того чтобы данные были достоверными, анализ проводят после ночного голодания сроком не менее 8 и не более 14 часов. В соответствии с действующим консенсусом, уровень глюкозы следует определять исключительно в венозной плазме. Совершенно недопустимо использовать для проведения анализа портативные приборы (глюкометры).
«Неправильная» норма
Мы, врачи, нередко сталкиваемся с возмущенными комментариями: «Врачи не знают норм!», «У меня нормальный показатель, а мне уже ставят диабет!». В итоге женщина не верит врачам и отказывается лечиться.
Важно понимать: нормальные значения уровня гликемии во время беременности другие. Уже при уровне 5,1 ммоль/л в венозной плазме натощак мы обязаны ставить диагноз «гестационный сахарный диабет» и отправлять пациентку к эндокринологу.
А вот случаи, когда доктор умудряется проморгать небольшое повышение, потому что вне беременности такие показатели гликемии совершенно нормальны, как раз удручают.
И еще один важный тест
Даже если женщина сдала анализ по всем правилам и получила нормальный результат, это не значит, что все ок и можно расслабиться. Иногда проблемы начинаются чуть позже.
Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24 и 28 неделями в обязательном порядке проводят глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы в порошке. Оптимальное время проведения теста — в 24–26 недель.
Проведение теста с нагрузкой требует двух часов. Первый забор крови из вены делают натощак.
Если существует техническая возможность быстро определить уровень глюкозы в венозной плазме (только не с помощью глюкометра), то следует подождать результата. При уровне 5,1 ммоль/л и более продолжать не стоит — диагноз «гестационный сахарный диабет» или «подозрение на манифестирующий сахарный диабет» уже можно ставить.
Если такой возможности нет (это частая ситуация, ничего страшного в этом нет), проводится нагрузка. Порошок, состоящий из 75 г сухой глюкозы, растворяют в 250–300 мл теплой (37–40 °С) питьевой негазированной воды. Этот раствор надо выпить в течение 5 минут. Как только пациентка сделала первый глоток, тест начался. Ровно через 60 мин и через 120 мин забор крови из вены повторяют.
Уровень глюкозы 5,1 ммоль/л и выше, но меньше 7,0 ммоль/л натощак, или 10,0 ммоль/л через час после нагрузки, или 8,5 ммоль/л через 2 часа после нагрузки — это гестационный сахарный диабет.
Никакие дополнительные исследования уже не нужны. Ситуацию надо принять, сходить на консультацию к эндокринологу, купить глюкометр и начать соблюдать диетические рекомендации. В большинстве случаев ситуацию можно контролировать, не доводя до назначения инсулина.
Что делать, если опоздали?
Всё нужно делать вовремя. Если по каким-то причинам сроки пропустили, решение о целесообразности его проведения в более поздние сроки принимается индивидуально. Если пациентка относится к группе риска по развитию гестационного диабета (избыточная масса тела или ожирение, возраст женщины 30 лет и старше, сахарный диабет у родственников, гестационный диабет в предыдущих беременностях, рождение ребенка с массой тела более 4500 кг или мертворождение в анамнезе, быстрая прибавка веса во время данной беременности) или по результатам УЗИ заподозрено диабетическое поражение плода, глюкозотолерантный тест можно провести до 32 недель беременности.
Как подготовиться к тесту?
Конечно, всем хочется, чтобы результат теста был «хорошим». Именно поэтому некоторые особо пугливые беременные садятся на диету со строгим ограничением углеводов, надеясь «проскочить». К сожалению, можно получить совершенно противоположный результат — организм, соскучившись по углеводам, мобилизуется и выдаст «повышенный» показатель.
Ошибки при проведении теста
Ограничение углеводов. Распространенное заблуждение — ограничивать углеводы перед проведением теста. Не знаю, откуда взялась эта рекомендация. В надежде получить результат «получше» можно получить противоположный эффект. На протяжении 3 дней перед тестом следует сохранять обычные пищевые пристрастия, получая не менее 150 г углеводов в день.
Недостаточный перерыв в еде. Непосредственно перед проведением теста период голодания должен составлять 8–14 часов. Последний ужин накануне теста должен обязательно содержать 30–50 г углеводов.
Лишняя активность. В процессе проведения теста (120 минут) пациентка должна сидеть. Можно, конечно, пройтись разок по коридору, но забежать в ближайший магазинчик — плохая идея.
Курение и лекарства. Курение до завершения теста запрещается. Если пациентка принимает лекарства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы, β-адреномиметики), очередную таблетку можно принять только после окончания теста.
Категорически запрещено заменять нагрузку глюкозой какими-либо «пробными завтраками», сладким чаем и прочей ерундой.
Для того чтобы результаты теста были достоверными, необходимо строго следовать инструкции.
Глюкозотолерантный тест не проводят:
– при раннем токсикозе беременности (рвота, тошнота);
– при необходимости соблюдения строгого постельного режима (тест не проводится до момента расширения двигательного режима);
– на фоне острого воспалительного или инфекционного заболевания;
– при обострении хронического панкреатита или при наличии демпинг-синдрома (синдром резецированного желудка);
– если диагноз «гестационный сахарный диабет» уже установлен.
Лечением гестационного диабета занимаются врачи-эндокринологи. Основа терапии — правильная диета. Вопреки расхожему мнению, разрешено очень многое (даже горький шоколад 25–30 г в сутки). А наградой за своевременное лечение будет ваше здоровье и здоровье вашего малыша.
Оксана Богдашевская специально для Apteka.RU
Источник