Психогенная полидипсия или несахарный диабет

Многие   врачи несахарный   диабет (НД) рассматривают, как  незначительное  заболевание,  которое    полностью  противоположно  сахарному  диабету. Синдром  полидипсии-полиурии (ПП) они   же  относят   к обычному  симптому  заболевания  не имеющему   права  на  жизнь  отдельно  от   болезни.

Такое  отношение   к этим   двум   патологическим   состояниям   возможно   сложилось  из-за  его  малой  распространённости —  всего   несколько  тысячных  от  процента. При  этом   ПП   не  считают   проблемой  достаточной  для   широкого  обсуждения.

Несмотря  на    такое  отношение  НД    набирает  обороты  и   число  заболевших  людей   этой  патологией  растёт.

На  самом   деле  симптомы несахарного диабета  и  ПП   являются  своеобразными  зеркалами  того,  что  происходит  в нервной  системе  и   системе  мочевыделения. Вовремя   диагностировать   данные  состояния, значит   начать  верное  лечение,  которое   приведёт  к излечению  и  не  позволит   патологическому  процессу   повредить   органы  и  системы   пациента.

Определение проблемы

Данные  два   заболевания  сопутствуют  друг   другу   и   очень   друг  с другом  схожи. При   этих  заболеваниях нарушается  концентрационная   функция  почек  из-за  того,  что  нарушается  выработка  гормона  вазопрессина,  или  антидиуретического  гормона (АДГ). АДГ   синтезируется  в гипоталамусе  и  выделяется нейроэндокринными  клетками  органа после  накопления  в  задней  доле  в   кровь.

АДГ  приводит  к  усилению  обратного  всасывания  воды   из  собирательных  трубочек нефрона,  которая  отправляется  обратно  в кровоток. Если   АДГ   недостаточное  количество   реабсорбции  воды  не  происходит  в должном  количестве  и  появляется   симптом  полиурии, а  вместе  с ним  и  полидипсии,  то  есть  жажды.

Полиурия  считается    возникшей, если  мочи  выделяется   более 2 л на   1 кв. м  площади  тела  в сутки  или   же  40мл/кг/сут.

Классификация ПП  и  НД

Центральный  несахарный  диабет (ЦНД)

1. Несахарный  диабет  наследственно-генетический;
2. Дисфункционально-диспластический НД;
3. Функциональный  НД у грудных  детей, гестагенный НД;
4. Органический: нейроинфекция,   опухоль  области  гипоталамуса  и  гипофиза,   черепно-мозговая  травма,  метастазирование  опухолей, нейрогипофизит,  ишемия,  гипоксия  или кровоизлияния,  гранулематозы;
5. Идиопатический,  то  есть  причины  его  появления  неизвестны.

Почечный  НД (ПНД)

1. Нарушается    осмотическое   всасывание  в собирательных  трубочках  почек вследствие   поражений  почек (нефрит,   амилоидлз,  нефроз), ятрогенное происхождение и   симптоматическое (к примеру,  недостаточно  в диете  белка  и  соли,  глюкозурия,  гиперкальциемия);
2. Повреждение   чувствительности  собирательных  трубочек к вазопрессину вследствие различных  дефектов  генома,  из-за  уропатии  после   обструкции  мочевых  путей, из-за   повреждения   лекарственными  препаратами.

Первичная или  психогенная  ПП (ППП)

1. Психогенная в связи  с шизофренией;
2. Ятрогенная. Врач  рекомендует  употреблять   больше  жидкости,  вследствие  приёма  лекарств,  которые  вызывают   жажду  и  сухость  во  рту;
3. Дипсогения. Происходит   снижение  порога  чувствительности  рецепторов   жажды;
4. Идиопатическая ППП.

Сольвентная  ПП (СПП)

1. Избыток   в организме   электролитов (NaCL, NaHCOз);
2. Много  в организме  неэлектролитных  веществ,  таких  как  глюкоза,  диуретики,  декстраны);
3. Нарушение   обратного  всасывания  солевых  растворов  в  канальцевой  системе  почек.

Патогенетические  механизмы ЦНД

Основными  патогенетическими механизмами  считаются  дефицит   вазопрессина,  или  АДГ и  нарушение  в структуре  молекулы  АДГ.

На  данный  момент   учёные  полагают,  что   первый  механизм  реализуется  намного  чаще. Однако,  стоит  отметить,  что  разделить  чётка   функциональный  и   органический  варианты  ЦНД  сегодня  не  представляется  возможным.

Чаще  всего  из  органических вариантов  ЦНД встречается патология,  связанная  с  повреждением  гипоталамо-гипофизарной  области,  а это  не  только  травма  головы, но  и  различные  нейрохирургические  вмешательства.   К  примеру,  при   удалении  гипофиза   ПП протекает   тяжело,  но   прогноз  в  целом   благоприятный. Намного   хуже   прогноз   бывает  после  проведенной  лучевой  терапии по   поводу  новообразования  в  гипоталамо–гипофизарной  области (ГГО)  головного  мозга,  потому  как  имеется   очень   большая  чувствительность   к  излучению  прилежащих   жизненно  важных  структур  мозга.

ГГО может  повреждаться  и   в  результате гипоксии,  кровоизлияния  и  ишемии из-за  саркоидоза,  туберкулёза,   эозинофильного  гранулематоза,  но   эти   заболевания становятся  причинами достаточно  редко.

Некоторые  специалисты  упоминают  и  иммунопатологическую  природу ЦНД, то  есть   развитие  аутоиммунного  процесса.

Особенности   патогенеза  ПНД

Причин   у ПНД   много,  однако   всего   два  патогенетических  механизма. Это   снижение  осмотического  градиента в собирательных  трубочках   и   нарушение  чувствительности  рецепторов  к АДГ.

Отметим,  что   некоторые    случаи  развития  симптомов  несахарного  диабета  почечной  этиологии  могут  иметь  многопричинную  природу и реализовываться  посредством   двух    патогенетических  механизмов. Таким  образом,  данная  ситуация   будет  затруднять  диагностику и в таком  случае   будет  сложно   выбрать  адекватную   схему  лечения.

Особенности  патогенеза  ППП

ППП   Относится  к  психогенным   заболеваниям,  однако  не  стоит  забывать,  что   повышенное  потребление  жидкости  иногда   можно  связать  и   с климатическими  условиями,   и  с этническими  моментами,  и   с  социальными  аспектами  жизни,  и  с  заболеваниями,  при  которых  развивается  сухость  рта и слизистых.

В  патогенезе  имеется   две  стадии: полиурия сначала   компенсаторная из-за   потребления  большого  количества  жидкости,  а  затем  она  становится  самостоятельным   симптомом,  так  как  произошло   вымывание   электролитов  из  организма. При   этом  происходит   дегидратация,  может    снижаться   артериальное  давление  и  объём  циркулирующей  крови,  возникает  неутолимая  жажда.

Особенности  патогенеза  сольвентной  ПП

Первые   два   варианта  СПП обусловлены   выведением почками   большого  количества  избыточного   количества  в крови  электролитов  и  неэлектролитов. При  СПП  происходит  снижение  реабсорбции воды и  называется  данное  состояние  осмотическим  диурезом. К  примеру,   такой  вариант  может   возникнуть  при    выделении  с мочой  глюкозы,  при   употреблении   большого  количества   соли,  соды или  других  подобных  сольвентных  веществ.

Симптоматика

Все  варианты  ПП  проявляются  одинаково:

• Жажда;
• Полидипсия;
• Поллакиурия,  или  частое  мочеиспускание;
• Полиурия,  или   большое  количество  мочи.

К  основным  симптомам  нередко  присоединяются  сопутствующие  сухость  кожи  и  слизистых,  артериальная  гипертензия  или  гипотензия,   отёки  периферические  или   тотальные, нарушение  работы  мышц, судорожный  синдром.

Сопутствующие  заболевания  могут   ретушировать   основную  картину  ПП,  поэтому  диагностика   достаточно  сложна. Для   выяснения   окончательного  диагноза  необходима  дифференциальная  диагностика  с  другими  патологическими  состояниями.

Сложности  в диагностике  связаны   также  с наличием   того,  что   симптомы  несахарного  диабета  и  ПП  имеют   стёртый характер,  а у пожилых  людей  резко  снижена  чувствительность гипоталамического  центра   жажды,  таким  образом,  все  основные  симптомы   будут   отсутствовать или   же  смазаны.

Если  человек   употребляет   по  своему   желанию   более  20 л  воды  в сутки, это  считается  признаком  ПП.

Диагностические  критерии

При  ЦНД лабораторные   признаки   выражены  более. Для  того,  чтобы  установить  диагноз   хватает  определить  в  биохимическом анализе  крови  осмолярность,  которая  повышается,   гипернатриемию. Кроме  того,  моча   будет   низкоосмолярной и  низкой  плотности.

СПП  можно  распознать  достаточно  просто,  так  как  в этом    помогает   анамнез,  то  сеть  пациент   недавно  мог  принимать   избыточное  количество  соли  или  внутрь,  или  же  парентерально. Полиурия  при   этом    может   быть  не  более  5  литров  в   сутки,  а  жажда  и обезвоживание   часто  отсутствуют. Диагноз  подтверждается   повышенным  содержанием  в анализе  мочи  глюкозы, кальция,  натрия,  мочевины  и  гидрокарбоната.

Все  симптомы  трёх  форм  полиурии   практически  идентичны,  поэтому   для  диффдиагностики  используется   функционально-фармакологическая  проба,  которая  проводится  следующим  образом:

• Пациента  в  день  проведения  процедуры  взвешивают;
• Проводят   измерение  артериального  давления  и  частоты  сердечных  сокращений;
• Определяют  осмолярность  крови  и  мочи;
• После  данных  приготовлений  пациенту  запрещают  пить   жидкость. Питаться  можно  только  сухой   пищей;
• Все   выше перечисленные  параметры   каждый  час фиксируются;
• При  снижении   массы  тела  пациента   на  3%  и   если   жажда  стала  невыносимой, пробу  прекращают.

При  нормальном   физиологическом  состоянии  организма осмолярность  мочи  и  крови   сравнивается  в  течение  3-4  часов. При  отрицательном первичном  результате  пробы  проводят  инъекцию  десмопрессина и  спустя  час   вновь  определяют  осмолярность  мочи. У  пациентов  с  описываемыми  патологическими  состояниями   осмолярность  прирастает  почти  на половину.

Несмотря  на    эффективность  данной  пробы   не  всегда   получается   идентифицировать   вариант   заболевания из-за  многочисленных   этиологических  и  патогенетических  моментов.

Чтобы  всё же  уточнить   форму   болезни,   прибегают  к бактериологическим,  морфологическим,  иммунологическим,  серологическим    методам  исследования.  Процесс  диагностики ПП  и  НД  достаточно   сложный  и  трудоёмкий.

Как лечить   ПП?

Из  выше  описанного  следует,  что недостаток  вазопрессина  играет   заметную  роль  в формировании  ПП  и  НД. Поэтому   медикаментозное  лечение  основано  на  применении  препаратов  десмопрессина. Данный  препарат  является  синтетическим   родственником  вазопрессина,  синтезируемого  в  гипофизе. Десмопрессин   действует   более  избирательно,  чем АДГ,  вследствие  чего  не  повышает  артериальное  давление и  не  спазмирует   мускулатуру  желудочно-кишечного  тракта. На   данный  момент   недостатка   в  аналогах  десмопрессина  нет. Дозировка  лекарственного  средства  в  каждом  случае  подбирается  строго  индивидуально  и  общего  подхода  к  лечению  НД  и  ПП   не  имеется.

Есть  возможность  использования    карбамазепина  в дозировке от  200  до   60  мг дважды в  день  при   лёгком  течении  ЦНД.

Гидрохлортиазид по  500-1000 мг  в сутки  используется,  если  развились  симптомы  несахарного  диабета  нефрогенного  происхождения. Данный  препарат  используется  вместе  с  нестероидными  противовоспалительными  средствами.

Если   пациент страдает  тяжёлой  формой  ППП,   кроме  психотропных  средств   необходимо  использовать   пищу,  которая  богата   солью  и   белком. При   этом  необходимо   проводить  инфузии  с  солевыми  и   белковыми  растворами.

Несомненно,  что   в любом  случае  полиурии-полидипсии  необходимо  использовать  полный  арсенал  диагностических  средств,  дабы   установить  патогенетически  правильный  диагноз  и  назначить   эффективное  лечение.