Раны при сахарном диабете в хирургии
Наличие у пациента сахарного диабета усложняет течение послеоперационного периода, но не является противопоказанием к проведению хирургического лечения. Основной критерий отбора пациентов – степень компенсации болезни. О том, какие можно и нельзя выполнять операции при сахарном диабете, читайте в нашей статье.
Можно ли делать операции при сахарном диабете и какие
В целом, хирургическое вмешательство при диабете может быть проведено. Но перед назначением операции необходимо полное обследование, максимально возможная нормализация показателей обмена и кровообращения.
Гнойно-воспалительные заболевания
Особенности течения сахарного диабета приводят к частому появлению у пациентов гнойных процессов – фурункулов, карбункулов, абсцессов мягких тканей. Это связано с низким уровнем работы иммунной системы, недостаточным питанием тканей, поражением сосудов.
Особенностью лечения таких заболеваний является необходимость операции в условиях хирургического отделения. Даже минимальные вмешательства при диабете (вскрытие гнойника, панариция, удивление вросшего ногтя) могут привести к распространению инфекции, формированию язвы с длительным заживлением.
Диабетикам показана антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия с обязательным подтверждением излечимости при помощи посевов из раны и анализов крови.
Рекомендуем прочитать статью о сочетании холецистита и диабета. Из нее вы узнаете о причинах развития холецистита при сахарном диабете, симптомах заболевания, а также о диагностике нарушений работы желчного пузыря и лечении холецистита при диабете.
А здесь подробнее о катаракте при диабете.
При катаракте и ретинопатии
Снижение остроты зрения, вызванное помутнением хрусталика, нередко встречается у больных диабетом. Им показана операция для его ультразвукового разрушения (факоэмульсификация) с заменой на линзу. Хирургическое лечение назначают как можно в более ранние сроки, так как катаракта у диабетиков быстро прогрессирует.
Из-за изменения сосудов глазного дна может произойти очаговое кровоизлияние в сетчатую оболочку, интенсивное развитие новых слабых артерий. Они снижают прозрачность оптических сред. В тяжелых случаях при осложненной ретинопатии происходит отслоение сетчатки. В таких случаях нужна операция витрэктомии (удаление стекловидного тела). Она предусматривает прижигание кровоточащих сосудов, фиксацию сетчатой оболочки, извлечение крови.
Реконструктивная сосудистая хирургия
Наиболее тяжелым осложнением диабета, при котором требуется операция, является поражение нижних конечностей. В запущенных случаях нарушение кровообращения приводит к гангрене, необходимости ампутации. Если процесс не удается остановить, то проводится высокое отсечение на уровне бедра. Для того чтобы максимально сохранить ногу и создать условия для успешного протезирования, назначаются реконструктивные оперативные вмешательства:
- удаление атеросклеротической бляшки (эндартерэктомия);
- ангиопластика (введение расширяющегося баллончика и установка стента);
- создание обходного пути кровотока при помощи пересадки вены (шунтирование);
- комбинированные способы.
Потребность в ангиопластике и шунтировании бывает и при острых нарушениях кровообращения в миокарде, головном мозге. Хотя необходимость в реваскуляризации (восстановлении притока крови) достаточно высокая, эти операции на практике назначаются редко. Их отдаленные результаты у диабетиков значительно хуже из-за повышенной склонности к тромбообразованию, распространенного поражения артерий и более мелких сосудов, длительного периода восстановления.
Если выбран метод хирургического лечения сосудов, то важно добиться устойчивой компенсации диабета. После операции назначается антитромботические медикаменты (Аспирин, Варфарин, Плавикс). Обязательно нужна диета с резким ограничением животных жиров и сахара, препараты для снижения холестерина (Крестор, Аторис, Эзетрол). Больным важно нормализовать вес тела, отказаться от курения и алкоголя, ежедневно заниматься лечебной физкультурой.
Ортопедические на суставах
Замена тазобедренного сустава показана при тяжелом течении артроза, последствиях перелома шейки бедренной кости. Ее назначают при невозможности снять боль и улучшить подвижность медикаментозными методами и физиотерапией. Для этой операции необходим глубокий и достаточно обширный разрез.
У диабетиков даже поверхностные раны заживают долго, функции составов восстанавливаются не в полном объеме. При ортопедической коррекции нередко возникает нагноение, реакция отторжения, непрочная фиксация протеза, вывихи. Требуется назначение массивной антибактериальной терапии и жесткий контроль уровня сахара в крови.
Замена тазобедренного сустава
Возможные осложнения после хирургических вмешательств
Помимо вероятности общих осложнений – кровотечения, несостоятельности швов и расхождения краев ран, воспаления тканей в зоне операции, для больных сахарным диабетом характерны:
- острая коронарная или сердечная недостаточность (инфаркт, отек легких, кардиогенный шок);
- тяжелая форма нарушения ритма;
- почечная недостаточность;
- резкое падение уровня сахара крови – гипогликемическая кома.
Они вызваны реакцией на наркоз, потерю крови. Могут возникать как в ходе самой операции, так и в первые дни после ее окончания.
В раннем послеоперационном периоде бывают:
- пневмония;
- нагноение раны с распространением микробов по кровеносному руслу;
- заражение крови (сепсис);
- мочевые инфекции.
Причиной частого развития осложнений является изменение сосудистой сети у диабетиков (макро- и микроангиопатия), снижение функционального резерва (запаса прочности) у сердца, легких, печени и почек.
При длительном постельном режиме на фоне низкой скорости кровотока в ногах и повышенного образования сгустков крови появляется тромбоз глубоких вен. При продвижении тромба по сосудистому руслу возникает закупорка ветвей легочной артерии. Тромбоэмболия сосудов легких является заболеванием, угрожающим жизни.
Нарушение кровотока при микроангиопатии
Диабетическая автономная нейропатия (поражение нервных волокон органов) приводит к ослаблению мышц мочевого пузыря и кишечника. Это может угрожать остановкой выделения мочи, кишечной непроходимостью.
Подготовка больного
Для того, чтобы снизить вероятность осложнений в послеоперационном периоде и резкого ухудшения состояния пациента, необходим подготовительный этап. Он включает нормализацию уровня сахара, улучшение работы сердца, почек, нервной системы.
Коррекция уровня глюкозы
Рекомендуется питание со строгим ограничением простых углеводов (сахар, мучные изделия, сладкие фрукты), жирной, калорийной пищи и продуктов с холестерином (мясо, субпродукты, полуфабрикаты). Запрещен алкоголь. Требуется достичь показателей сахара крови, близких к норме. При тяжелом течении болезни достаточно, чтобы выделение его с мочой не превышало 5% от суммарной дозы углеводов, принятых за день.
При диабете 2 типа в дополнение к таблеткам может быть добавлен инсулин. Если планируется обширное вмешательство, то за 3 дня всех пациентов переводят на частое дробное введение инсулина до 4-5 раз в сутки. Целевые показатели – 4,4-6 ммоль/л глюкозы в крови.
Для улучшения работы сердца
Требуется лечение сопутствующей ишемической болезни (стенокардии), аритмии, приведение артериального давления к 130/80 мм рт. ст. Для нормализации кровообращения в миокарде назначают Курантил, Предуктал, Рибоксин, Милдронат. При высоком давлении показан Эгилок, Престариум.
Стимуляция функции почек
Для защиты почечной ткани при диабете используют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (Капотен, Хартил). С их помощью добиваются устойчивого поддержания нормального давления крови внутри клубочков почек, уменьшения потерь белка. Они показаны при нефропатии даже при отсутствии гипертонии. Для снижения проницаемости почечных капилляров применяется Вессел-Дуэ Ф. В диете ограничивается соль до 5 г в сутки.
Лечение полинейропатии
Для улучшения работы нервной системы применяется тиоктовая кислота (Тиогамма, Эспа-липон). Эти препараты предотвращают:
- нарушение тонуса сосудов, обморочные состояния при смене положения тела;
- резкие колебания артериального давления;
- снижение сократимости миокарда;
- атонию (мышечную слабость) мочевого пузыря, кишечника, скелетной мускулатуры.
Терапия диабета после операции
Если больному назначается общий наркоз, то за 10-15 минут до него вводится половинная доза утреннего инсулина, а через 30 минут – 20 мл 20% глюкозы внутривенно. Во время и после операции больной находится под капельницей с 5% глюкозы. Каждые 2 часа определяется глюкоза крови, инъекции гормона проводят в соответствии с ее показателями.
После того, как становится возможным самостоятельное питание, переходят на подкожное введение гормона. Для определения доз подсчитывают количество углеводов в пище. Обычно инъекции препарата короткого действия назначают 2-3 раза в первые два дня.
На 3-5 день при условии удовлетворительного состояния и стандартного рациона возможно вернуться к привычной схеме. Для инсулинотерапии используют сочетание длинного и короткого препарата. При диабете 2 типа принимать таблетки для снижения уровня сахара можно ориентировочно через месяц. Критерием отмены уколов является полное заживление раны, отсутствие нагноения, нормализация уровня сахара.
Выбор анестезии при диабете
При проведении общего обезболивания опасаются снижения содержания глюкозы и резкого падения давления. Поэтому непосредственно перед операцией возможно умеренное повышение показателей. Не рекомендуется использование эфира и Фторотана, а минимальным отрицательным действием на углеводный обмен обладает Дроперидол, Оксибутират натрия, Морфин.
Чаще всего применяется внутривенный наркоз в сочетании с местными обезболивающими. Последняя группа препаратов может быть дополнена нейролептиками при небольших операциях.
Хирургическое лечение органов малого таза (например, в гинекологии) проводят при введении анестетика в спинномозговую жидкость (спинальная, эпидуральная анестезия).
Как заживают раны после
При сахарном диабете заживление ран представляет собой одну из самых серьезных проблем. Иногда процесс растягивается на 1-2 месяца. Длительное восстановление целостности тканей чаще бывает при наличии дополнительных факторов риска:
- пожилые пациенты;
- недостаточное соблюдение диеты и рекомендаций по лечению диабета до операции;
- снижение кровотока в сосудах (ангиопатия);
- ожирение;
- низкий иммунитет;
- экстренная операция (без подготовки);
- раннее уменьшение дозы инсулина или его отмена.
Раны не только долго затягиваются, но и могут нагнаиваться с образованием абсцесса (гнойника) или флегмоны (обширное уплотнение), возможны кровотечения, расхождения швов и разрушение окружающих тканей (некроз), трофические язвы.
Для стимуляции заживления назначают:
- интенсифицированную инсулинотерапию;
- введение белковых смесей в капельнице, Актовегина;
- стимуляторы микроциркуляции – Трентал, Дицинон;
- очищение раны ферментами – Трипсин, Химотрипсин;
- более позднее снятие швов – на 12-14 день;
- антибиотики широкого спектра действия.
Питание и восстановление больного
Первые дни после полостной операции питание проводится путем введения особых диабетических питательных смесей – Диазон, Нутрикомп Диабет. Затем рекомендуется полужидкая и протертая пища:
- овощной суп;
- каши;
- овощное, мясное, рыбное пюре или суфле;
- нежирный кефир, творог нежной консистенции;
- мусс из печеных яблок;
- паровой омлет;
- настой шиповника;
- сок без сахара;
- кисель со стевией.
К ним может быть добавлено не более 50-100 г сухариков, чайная ложка сливочного масла. Перед введением инсулина нужно точно определить количество углеводов по хлебным единицам и сахар в крови. Это поможет рассчитать необходимую дозу гормона.
Рекомендуем прочитать статью о подозрении на диабет. Из нее вы узнаете о том, что вызывает подозрение на сахарный диабет, что делать, если подозрение на сахарный диабет у ребенка, а также о диете.
А здесь подробнее о лечении диабетической стопы.
Медикаментозная терапия (помимо инсулина) включает обезболивающие (Кетанов, Трамадол, Налбуфин), антибиотики, растворы для коррекции уровня микроэлементов, сосудистые средства. Для улучшения очищения организма назначают плазмаферез, гемосорбцию, ультрафиолетовое или лазерное облучение крови.
Операции при сахарном диабете проводятся при условии компенсации его показателей. В плановом порядке пациентов часто оперируют при специфических осложнениях диабета – катаракте, ретинопатии, сосудистых заболеваниях.
Направлению на хирургическое лечение предшествует подготовка. Из-за нарушений обмена и кровообращения у диабетиков нередко бывают осложнения послеоперационного периода. Одно из них – плохое заживление ран. Для предупреждения и лечения назначается интенсифицированная инсулинотерапия, диета, антибиотики и другие медикаменты при показаниях.
Полезное видео
Смотрите на видео о косметологических процедурах при сахарном диабете:
Источник
Е.В.Кулешов
Кафедра общей хирургии (зав. – академик РАМН В.К.Гостишев) ММА им. Сеченова,
Госпиталь ветеранов войн №2
Проблема лечения
гнойной раны любого генеза не потеряла
своей актуальности и в начале XXI века.
Особую проблему составляет дилема
разработки адекватной тактики лечения
гнойной раны у больных, страдающих сахарным
диабетом (СД).
Во-первых, это
связано с ежегодным увеличением числа
больных этой патологией, что по данным ВОЗ
(1987) составляет более 100 млн человек во всем
мире и ежегодно увеличивается на 5–6%.
Во-вторых, в связи
со специфичностью заболевания рано или
поздно каждый второй больной СД нуждается в
хирургическом лечении.
В-третьих,
наиболее частыми хирургическими
осложнениями у этих пациентов являются
гнойно-воспалительные заболевания мягких
тканей. У больных СД часто нагнаиваются
послеоперационные раны и процесс
заживления затягивается на недели и даже на
месяцы.
Все это
заставляет изыскивать новые пути
разработки адекватной терапии гнойной раны
при СД.
Патофизиология раневого процесса при СД
Изучение
отечественной и зарубежной литературы,
личный опыт лечения хирургических больных,
страдающих СД (более 30 лет) и клинико-экспериментальные
исследования позволили нам установить
патогенез удлинения сроков заживления ран
мягких тканей и полых органов при этой
патологии. Было установлено, что при СД в
результате относительной или абсолютной
инсулиновой недостаточности развивается
внутриклеточный метаболический ацидоз,
дисбаланс макро- и микроэлементов,
белкового состава крови, гиперкоагуляция,
снижается или извращается клеточный и
гуморальный иммунитет. Это состояние
наблюдается на фоне гиперкоагуляции крови
и микроангиопатии.
Гистологически и
гистохимически установлено, что в первой
фазе раневого процесса – стадии воспаления
– удлиняются сроки резорбции и отторжения
некротических тканей в ране, длительное
время наблюдается отек и стойкая
нейтрофильная инфильтрация стенок и дна
раны, длительное бактериологическое
обсеменение (5–7 дней).
Во второй фазе –
стадии регенерации – затягивается процесс
образования аргинофильных и коллагеновых
волокон, тормозятся пролиферация
фибробластов и созревание грануляционной
ткани. Кроме того, уменьшается продукция
кислых мукополисахаридов, гиалуроновой
кислоты, замедляется процесс превращения
полибластов и эпителиальных клеток в
фибробласты, снижается синтез РНК и ДНК (на
5–7 дней).
В третьей фазе
раневого процесса – стадии рубцевания и
эпителизации – длительное время (10–12 дней)
раневой дефект заполнен незрелой
соединительной тканью, эпителизация идет
медленно с краев. Образуется широкий рубец,
который лишен придатков кожи и
эластических волокон.
Следует
подчеркнуть, что чем тяжелее СД, тем
продолжительнее фазность раневого
процесса.
Нарушения
гомеостаза у больных СД, страдающих
хирургической патологией, представлены на
схеме 1.
Особенности
раневого процесса при СД представлены на
схеме 2.
Необходимо
отметить, что наиболее выраженные
нарушения раневого процесса при СД
наблюдается у лиц, по каким-либо причинам не
получающих инсулин. Сахароснижающие
пероральные препараты и диета (9 стол по
Певзнеру) не улучшают фазу воспаления и
фазу регенерации. Рана при этом
обескровлена, лишена грануляций, выражен
перифокальный отек.
Особенности клиники раневого процесса
при СД
Гнойная рана у
больных СД чаще всего возникает после
инфицирования послеоперационной раны
любой локализации, а также при карбункулах,
фурункулах, флегмоне, гангрене стопы и
голени, послеинъекционных абсцессах и т.п.
С появлением
гнойного очага катастрофически нарастают
гипергликемия, глюкозурия, кетоацитоз и
гидроионные нарушения. По мере увеличения
гнойного очага увеличивается и вероятность
декомпенсации СД в связи с развитием
воспалительного ацидоза, инактивации
инсулина накапливающимися в очаге
микробными токсинами и протеолитическими
ферментами, поступающими из разрушенных
лейкоцитов.
Установлено, что 1
мл гноя инактивирует до 10–15 ЕД инсулина.
Гипертермия, возникающая при гнойно-септическом
процессе, еще больше усугубляет
расстройства обмена веществ. В конечном
итоге в результате нарушения углеводного,
жирового и белкового обмена веществ
нарастает кетоациодоз, который переходит в
прекоматозное состояние и кому. Снижение
иммунологической рективности организма,
антибиотикорезистентность и другие
факторы способствуют генерации гнойно-некротического
процесса и развитию сепсиса или кандидемии
у больных СД.
Гнойная инфекция
любой этиологии приводит к тому, что
латентная или легкая форма СД переходит в
тяжелую, трудно поддающуюся коррекции.
Местные изменения
при возникновении абсцесса, карбункула или
флегмоны характеризуются развитием
обширного гнойно-некротического очага без
признаков его ограничения с неярко
выраженной реакцией воспаления. В связи с
пониженной сопротивляемостью организма к
инфекции воспаление нередко приобретает
обширный деструктивный характер. Гнойный
процесс при этом быстро распространяется
по сухожильным влагалищам и сопровождается
лимфаденитом, лимфангоитом и другими
септическими осложнениями. Расстройства
микроциркуляции и обменных процессов при
декомпенсированном СД не только осложняют
дальнейшее течение воспаления, но и, как
было отмечено выше, удлиняют обе фазы
заживления раны. Летальность при функулезе,
карбункулах, абсцессах и флегмонах,
развившихся на фоне СД (если по какими-либо
причинам больным не вводились антибиотики
и инсулин) очень высока и колеблется от 23 до
50%.
Принято считать,
что снижение сопротивляемости к инфекции и
частое возникновение гнойно-воспалительных
заболеваний у больных СД обусловлены
нарушениями иммунологических и
пластических процессов в тканях. Это
связано также с дефицитом витаминов группы
В, аскорбиновой кислоты. Несомненно, что в
основе всех указанных нарушений при СД
лежит дефицит инсулина, оказывающего
активное влияние на все метаболические
процессы.
Лечение СД
Надеяться на
благоприятный исход любого хирургического
вмешательства у больных СД возможно только
при компенсированном СД и коррекции
нарушенных звеньев гомеостаза. Исключение
составляют больные с СД, поступающие с
гнойниками. Сама операция – вскрытие и
опорожнение очага инфекции – способствует,
в определенной степени, компенсации СД.
Лечение больных с
гнойно-воспалительными заболеваниями и СД
должно проводиться только в условиях
специализированного хирургического
стационара, где есть эндокринолог.
В основе
комплексной корригирующей терапии лежит
простой инсулин, который вводится дробно и
часто 4–5 раз в сутки, желательно на весь
период хирургического лечения.
В период
хирургического вмешательства (хирургическая
обработка раны) индивидуальная доза
инсулина должна быть увеличена на треть в
течение 3–5 дней после операции, затем
переходят на обычную дооперационную
суточную дозу до заживления раны.
Большинство
диабетологов считают, что в первые годы
возникновения диабета для коррекции
углеводного обмена инсулин вводят из
расчета 0,4–0,5 ед/кг в сутки. В мере
утяжеления СД, повышения массы тела и в
стрессовых ситуациях (операция, наркоз,
сепсис и др.) доза инсулина повышается до
0,7–0,8 ЕД/кг, а в период кетоацитоза – до 1 ЕД/кг.
В конечном итоге это увеличение и
составляет треть от суточной дозы инсулина
пациента. Компенсация нарушенных водно-электролитного,
белкового, кислотно-основного обменов,
гемокоагуляции, повышение иммунного
статуса, введение антиоксидантов,
проводятся под контролем лабораторных
методов обследования. Дополнительная
симптоматическая терапия и антибиотики
широкого спектра действия назначаются по
показаниям.
Хирургические методы лечения
В настоящее время
существует пассивная и активная
хирургическая тактика лечения больных СД с
гнойно-воспалительными заболеваниями
мягких тканей.
Хирург при
осмотре больного должен четко определить
тактику лечения: показана ли срочная
операция или можно ограничиться
консервативной терапией.
При крайне
тяжелом состоянии (сопутствующая патология,
кома, неясный диагноз и др.) показана
интенсивная корригирующая терапия по
описанной выше схеме. При отсутствии
эффекта от нее в течение 3–4 показа срочная
операция – опорожнение гнойника.
Внутривенный наркоз или проводниковая
новокаинованная анестезия – метод выбора у
этих больных. Местное новокаиновое
обезболивание очень опасно, так как
гидравлическое давление, создаваемое
поступающим из шприца новокаином,
способствует распространению гноя по
фасциям, прорыва пиогенной оболочки с
развитием сепсиса или неклостридиальной
флегмоны!
Тяжело больным,
которые отказываются от операции,
проводится традиционная (рутинная)
консервативная терапия гнойной раны. Она
может длиться 1,5–2 мес.
Наиболее
перспективным методом лечения больных СД с
гнойниками любой этиологии, абсцессами,
нагноившимися послеоперационными ранами
следует считать двухэтапную полную
хирургическую обработку гнойного очага,
которую мы завершаем наложением первично
отстроченных или ранних вторичных швов с
обязательным проточным дренированием
полости раны.
Итак, первый этап
лечения – опорожнение гнойника, или
раскрытие нагноившейся раны. После
компенсации СД приступаем ко второму этапу
лечения гнойной раны.
Следует отметить,
что хирургическая обработка гнойной раны
ранее проводилась только у больных, не
страдающих СД. У больных СД этот метод не
применялся из-за угрозы повторного
нагноения раны, развития гнойно-резорбтивной
лихорадки или сепсиса. Все это сдерживало
врачей от активного хирургического лечения
ран при СД.
Местное лечение гнойных ран
В фазе воспаления
используются вещества, ускоряющиепроцесс
лизиса некротических масс и очищения раны
от бактерий и гноя. Порошкообразные или
иммобилизованные протеолитические
ферменты (хемопсин, хемотрипсин) и мази на
водорастворимой основе (левосин,
левомиколь) на фоне инсулиновой терапии
способствует очищению раны от
некротических тканей. Хорошими
адсорбентами раневого отделяемого
являются целосорб, различные антимикробные
гелевые повязки типа “Лета-Цвет-1”, “Апполо-ПАК”
и др.
Во второй фазе
раневого процесса – регенерации –
используются вещества стимулирующие
образования молодой соединительной ткани.
Это тот же
левомиколь, левосин, ируксол, винилин и др.,
а также 0,2% раствор куриозинаi.
Куриозин состоит из гиалуроновой кислоты с
цинком, что обеспечивают клеточную массу
“строительным” материалом, которого
крайне не хватает при СД.
Облучение раны
кварцем (УФО), низкочастотным СO2, лазером (рассеянные
лучи), магнит и т.п. способствуют ускорению
фазы регенерации.
В третьей фазе
раневого процесса – формирование рубца и
эпителизации раны – используются повязки с
инсулином (инсулино-глюкозо-витаминная
смесь), 0,2% раствором куриозинаi
и различные нейтральные жировые
повязки.
Полная
хирургическая обработка раны с наложением
первично-отсроченных швов проводятся на
3–5-е сутки после вскрытия гнойника,
нормализации температуры тела, уменьшении
отделяемого из раны и перифокального
воспаления тканей при полной компенсации
СД.
Активное
дренирование и промывание раны 0,5% водным
раствором хлордексидина или риванола 1:5000 в
течение 3–4 дней (до чистой воды и
отсутствия детрита) позволяют получить
благоприятный исход заболевания.
Вторичные ранние
швы при полной хирургической обработке с
иссечением грануляций проводятся вначале
второй фазы раневого процесса с
последующим дренированием и промыванием
полости раны.
Обязательная
антибиотикотерапия в течение 3–5 дней после
операции (с учетом антибиотикограммы) и
интенсивное патогенетическое
корригирующее лечение обеспечивает
благоприятное течение и заживление раны по
типу первичного натяжения.
Исходя из
полученных данных о замедлении фазности
раневого процесса, даже при корригирующей
терапии послеоперационные швы необходимо
снимать не как обычно, а на 9–12-е сутки при
отсутствии натяжения краев раны.
Детально
обследовав 191 больного СД с гнойными ранами
мы получили следующие результаты лечения.
Из 111 больных, леченных консервативным
способом, средний койко-день в стационаре
составлял 56+4. До полного заживления ран
больные СД лечились еще 2–3 нед в
поликлинических условиях. Летальность у
них составила 3,6% (сепсис и пневмония).
При 2-этапном
лечении гнойной раны с наложением первично-отстроченных
швов у 44 больных средний койко-день
составлял 19,6+2 сут. У 92% раны зажили
первичным натяжением. Летальных исходов не
было.
При наложении
ранних вторичных швов на гнойную рану после
ее полной хирургической обработки и
дренирования у 36 больных средний койко-день
составлял 24,3+1,5. В 87% случаев раны зажили по
типу первичного натяжения. Незначительное
нагноение через 5–7 дней были ликвидировано
консервативным лечением. Летальных исходов
не было.
Все больные были
одинаковой возрастной группы, тяжести
течения СД и длительности этого
эндокринной патологии.
Для получения
благоприятных исходов при активном методе
лечения гнойной раны при СД важным условием
следует считать определение адекватных
границ ее иссечения. Империческое
иссечение краев и дна раны на 0,3–0,5 см в
пределах, казалось бы, грануляционного вала
не всегда оправдано. Есть все условия для
полного или частичного нагноения раны
после операции.
Нами разработана
и использована на практике методика
чрескожного определения границ
одномоментного иссечения небольшого
гнойника (до 6 см) и гнойной раны у больных СД.
На основании изучения парциального
давления кислорода в микроциркуляторном
русле окружающих гнойную рану тканей точно
устанавливается граница иссечения некроза,
в пределах здоровой ткани. Этот метод
позволяет и прогнозировать течение
раневого процесса после ушивания раны.
С этой целью нами
использован полярографический метод
определения напряжения кислорода (рO2) в
капиллярах кожи с помощью монитора “ТСМ-2”
фирмы “Radiometer”. Изучение парциального
давления кислорода объективно отражает
степень регионарного капиллярного
кровообращения и четко с ним коррелируя.
Таким образом,
активный метод лечения гнойной раны при СД
является в настоящее время наиболее
перспективным и требует широкого
применения.
Выводы
1. Консервативный (рутинный)
метод лечения гнойной раны у больных СД –
длительный дорогостоящий и небезопасный
метод лечения на современном уровне
развития медицинской науки.
2. Активный метод
– хирургическая обработка гнойной раны с
наложением швов и активным дренированием
должен широко использоваться в современной
практике в отделении ран и раневой инфекции.
3. Главным
условием благоприятного течения раневого
процесса при двухэтапной тактике лечения
гнойной раны является компенсация СД и
нормализация нарушенных сторон гомеостаза.
4. Сокращение
сроков пребывания больных в стационаре в
2,5–3 раза при активном лечении по сравнению
с пассивным методом лечения гнойной раны
при СД высвобождает огромные материальные
средства и сохраняет многие человеческие
жизни.
/media/refer/02_03/28.shtml :: Wednesday, 09-Oct-2002 20:47:06 MSD
Источник