Регистр больного сахарным диабетом приказы
Во исполнение приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.05.2000 N 193 “О совершенствовании работы по созданию региональной сети Государственного регистра больных сахарным диабетом”, в целях получения оперативной информации по заболеваемости сахарным диабетом на территории Самарской области, осуществления мониторинга состояния здоровья больных сахарным диабетом приказываю:
1. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Самарской области, подведомственных министерству здравоохранения Самарской области, участвующих в оказании первичной медико-санитарной помощи (далее – учреждения, министерство):
назначить приказом (распоряжением) лиц, ответственных за ввод сведений о больных сахарным диабетом (далее – Сведения) в автоматизированной информационной системе “Государственный регистр больных сахарным диабетом” (далее – Информационная система);
обеспечить:
техническую возможность онлайн-доступа к Информационной системе;
регистрацию в Информационной системе информации обо всех случаях сахарного диабета с полным заполнением карты регистрации и наблюдения больного сахарным диабетом (форма N 40-99), обо всех случаях снятия с учета больного сахарным диабетом в объеме карты снятия с учета (форма N 41-95);
актуализацию информации по больным сахарным диабетом, в том числе за предыдущие годы (постановка на учет/снятие с учета) в Информационной системе в срок до 25.08.2016;
формирование и предоставление сведений главному внештатному специалисту министерства здравоохранения Самарской области по эндокринологии (Серединой) ежеквартально не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом, в соответствии с приложением к настоящему Приказу.
2. Главному внештатному специалисту министерства здравоохранения Самарской области по эндокринологии (Серединой):
обеспечить методическое руководство по вопросам ведения учреждениями Сведений в Информационной системе и контроль за заполнением учреждениями в Информационной системе соответствующих карт;
свод информации по учреждениям и ведение базы данных в Информационной системе;
обеспечить представление в управление организации скорой и первичной медико-санитарной помощи департамента реализации законодательства в сфере здравоохранения министерства (Бохонко) отчета по ведению Сведений в информационной системе по итогам полугодия в срок до 25-го числа месяца, следующего за отчетным.
3. Управлению организационной деятельности Главного управления организационной деятельности и информационных технологий министерства (Степановой) довести настоящий Приказ до сведения заинтересованных лиц и руководителей медицинских организаций.
4. Контроль за выполнением настоящего Распоряжения возложить на руководителя департамента реализации законодательства в сфере здравоохранения министерства здравоохранения Самарской области (Вдовенко).
Министр
Г.Н.ГРИДАСОВ
Приложение. Сведения, предоставляемые главному внештатному специалисту министерства здравоохранения Самарской области по эндокринологии
Приложение
к Приказу
министерства здравоохранения
Самарской области
от 28 июля 2016 года N 1059
1. Распространенность сахарного диабета (дети 0 – 14 лет).
2. Распространенность сахарного диабета (подростки 15 – 17 лет).
3. Распространенность сахарного диабета (взрослые 18 лет и старше).
4. Общая распространенность сахарного диабета среди всего населения.
5. Частота (заболеваемость) сахарного диабета (дети 0 – 14 лет).
6. Частота (заболеваемость) сахарного диабета (подростки 15 – 17 лет).
7. Частота (заболеваемость) сахарного диабета (взрослые 18 лет и старше).
8. Общая частота (заболеваемость) сахарного диабета среди всего населения.
9. Смертность больных сахарным диабетом (дети 0 – 14 лет).
10. Смертность больных сахарным диабетом (подростки 15 – 17 лет).
11. Смертность больных сахарным диабетом (взрослые 18 лет и старше).
12. Общая смертность от сахарного диабета среди всего населения.
13. Летальность больных сахарным диабетом (дети 0 – 14 лет).
14. Летальность больных сахарным диабетом (подростки 15 – 17 лет).
15. Летальность больных сахарным диабетом (взрослые 18 лет и старше).
16. Общая летальность больных сахарным диабетом среди всего населения.
17. Продолжительность жизни больных сахарным диабетом.
18. Средний возраст развития сахарного диабета с учетом типа сахарного диабета пола и возрастных групп.
19. Распространенность кетоацидотической комы (дети 0 – 14 лет).
20. Распространенность кетоацидотической комы (подростки 15 – 17 лет).
21. Распространенность кетоацидотической комы (взрослые 18 лет и старше).
22. Распространенность гиперосмолярной комы (взрослые 18 лет и старше).
23. Распространенность лактацидотической комы (взрослые 18 лет и старше).
24. Распространенность задержки физического развития у детей и подростков с 1-м типом СД.
25. Распространенность хайропатии у детей и подростков с 1-м типом СД.
26. Распространенность диабетической катаракты (дети 0 – 14 лет).
27. Распространенность диабетической катаракты (подростки 15 – 17 лет).
28. Распространенность диабетической катаракты (взрослые 18 лет и старше).
29. Распространенность диабетической ретинопатии (дети 0 – 14 лет).
30. Распространенность диабетической ретинопатии (подростки 15 – 17 лет).
31. Распространенность диабетической ретинопатии (взрослые 18 лет и старше).
32. Распространенность диабетической нефропатии (дети 0 – 14 лет).
33. Распространенность диабетической нефропатии (подростки 15 – 17 лет).
34. Распространенность диабетической нефропатии (взрослые 18 лет и старше).
35. Распространенность диабетической сенсорной полинейропатии (подростки 15 – 17 лет).
36. Распространенность диабетической сенсорной полинейропатии (взрослые 18 лет и старше).
37. Распространенность диабетической автономной нейропатии (подростки 15 – 17 лет).
38. Распространенность диабетической автономной нейропатии (взрослые 18 лет и старше).
39. Распространенность синдрома диабетической стопы (подростки 15 – 17 лет).
40. Распространенность синдрома диабетической стопы (взрослые 18 лет и старше).
41. Распространенность диабетической макроангиопатии (взрослые 18 лет и старше).
42. Распространенность стенокардии (взрослые 18 лет и старше).
43. Распространенность инфаркта миокарда (взрослые 18 лет и старше).
44. Распространенность нарушения мозгового кровообращения (инсульта) (взрослые 18 лет и старше).
45. Распространенность гипертонии (подростки 15 – 17 лет).
46. Распространенность гипертонии (взрослые 18 лет и старше).
47. Распространенность слепоты на один или оба глаза вследствие диабетической катаракты (взрослые 18 лет и старше).
48. Распространенность слепоты на один или оба глаза вследствие диабетической ретинопатии (взрослые 18 лет и старше).
49. Доля лиц с проведенной ампутацией в пределах стопы (взрослые 18 лет и старше).
50. Доля лиц с проведенной ампутацией на уровне голени и выше (взрослые 18 лет и старше).
51. Распределение детей (0 – 14 лет) с сахарным диабетом 1-го типа по группам инвалидности.
52. Распределение подростков (15 – 17 лет) с сахарным диабетом 1-го типа по группам инвалидности.
53. Распределение взрослых (18 лет и старше) по группам инвалидности.
54. Распределение причин инвалидности у детей (0 – 14 лет) с сахарным диабетом 1-го типа.
55. Распределение причин инвалидности у подростков (15 – 17 лет) с сахарным диабетом 1-го типа.
56. Распределение причин инвалидности у взрослых (18 лет и старше).
57. Наличие беременности у женщин.
58. Нормальные роды у женщин.
59. Годовая потребность в инсулинах с учетом типа действия для больных с сахарным диабетом 1-го типа за отчетный год.
60. Годовая потребность в инсулинах с учетом типа действия для больных с сахарным диабетом 2-го типа за отчетный год.
61. Годовая потребность в инсулинах с учетом типа действия для больных с сахарным диабетом других типов за отчетный год.
62. Годовая потребность России в инсулинах всех больных сахарным диабетом за отчетный год.
63. Годовая потребность в пероральных сахароснижающих препаратах (в упаковках) по названиям препарата для больных с сахарным диабетом 1-го типа.
64. Годовая потребность России в пероральных сахароснижающих препаратах (в упаковках) по названиям препарата для больных с сахарным диабетом 2-го типа.
65. Годовая потребность в пероральных сахароснижающих препаратах (в упаковках) по названиям препарата для больных с сахарным диабетом других типов.
66. Годовая потребность в аналогах глюкагоноподобного пептида-1 по названиям препарата для больных с сахарным диабетом всех типов.
67. Годовая обеспеченность средствами самоконтроля сахарного диабета в отчетном году.
68. Годовая обеспеченность средствами контроля сахарного диабета в отчетном году.
Источник
О совершенствовании работы по созданию региональной сети Государственного регистра больных сахарным диабетом
В целях обеспечения своевременного выполнения федеральной целевой программы “Сахарный диабет” в части создания Государственного и территориальных регистров больных сахарным диабетом
приказываю:
1. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:
1.1. Принять меры по завершению создания в 2000-2001 годах региональных регистров больных сахарным диабетом (далее – Региональный регистр) в территориях, согласно приложению 1.
1.2. Привести оснащение АСУ или ИАЦ, в структуре которых создан (создается) Региональный регистр, в соответствие с “Рекомендуемыми параметрами компьютерной техники регионального регистра сахарного диабета” (приложение 2).
1.3. Назначить руководителей Региональных регистров, возложив на них персональную ответственность за его функционирование.
1.4. Информацию о созданных Региональных регистрах представлять в Федеральный диабетологический центр Минздрава России по временной форме, согласно приложению 3.
1.5. Направить руководителей Региональных регистров, создаваемых в 2000-2001 г.г., в Федеральный диабетологический центр Минздрава России для получения программного обеспечения Государственного регистра.
1.6. Отчет по результатам анализа базы данных Регионального регистра по форме приложения 1 “Программного обеспечения регистра диабета” представлять ежегодно к 1 марта в Федеральный диабетологический центр Минздрава России (отдел Государственного регистра).
2. Директору Федерального диабетологического центра Минздрава России Дедову И.И.:
2.1. Обеспечить обучение специалистов региональной сети Государственного Регистра, в том числе и посредством проведения выездных циклов.
2.2. Отчет о деятельности Государственного регистра и его региональной сети представлять Департаменту развития и экономики здравоохранения ежегодно к 1 апреля.
3. Департаменту развития и экономики здравоохранения повысить эффективность методической работы и усилить контроль за ходом создания региональных регистров больных сахарным диабетом и функционированием Государственного регистра.
4. Утвердить “Карту регистрации и наблюдения больного сахарным диабетом” Государственного регистра больных сахарным диабетом (форма N 40-99).
5. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Вялкова А.И.
Министр
Ю.Л.Шевченко
Приложение 1
к приказу Минздрава России
от 31.05.2000 N 193
Приложение 1. Перечень субъектов Российской Федерации, в которых планируется создание регионального регистра больных сахарным диабетом в 2000-2001 года
Республика Адыгея | Брянская область |
Республика Бурятия | Калининградская область |
Ингушская Республика | Камчатская область |
Кабардино-Балкарская Республика | Кемеровская область |
Республика Калмыкия | Курганская область |
Карачаево-Черкесская Республика | Курская область |
Республика Марий Эл | Липецкая область |
Республика Мордовия | Магаданская область |
Республика Саха | Омская область |
Республика Тыва | Пензенская область |
Удмуртская Республика | Псковская область |
Чувашская Республика | Ростовская область |
Республика Хакасия | Сахалинская область |
Краснодарский край | Тамбовская область |
Приморский край | Тульская область |
Ставропольский край | Ульяновская область |
Хабаровский край | Читинская область |
Амурская область | Ярославская область |
Белгородская область | Еврейская автономная область |
Руководитель
Департамента развития
и экономики здравоохранения
Р.А.Хальфин
Приложение 2
к приказу Минздрава России
от 31.05.2000 N 193
Приложение 2. Рекомендуемые параметры компьютерной техники регионального регистра сахарного диабета
1. Процессор Pentium II
2. 64-128 МВ оперативной памяти
3. 500 МВ свободной памяти на жестком диске
4. Дисковод CD
5. Сетевая карта
6. Графический адаптер VGA или SVGA
7. MS WINDOWS 95.
Руководитель
Департамента развития
и экономики здравоохранения
Р.А.Хальфин
Приложение 3
к приказу Минздрава России
от 31.05.2000 N 193
Приложение 3. Временная форма информации о создании регионального регистра сахарного диабета
1. ______________________________________________________________ |
2. Дата создания __________________________________________________ |
3. Ф.И.О. руководителя Регионального регистра (полностью) _____________ |
_________________________________________________________________ |
4. Прошел обучение в ФЭЦ – да, нет (нужное подчеркнуть) |
5. База размещения Регионального регистра __________________________ |
6. Почтовый адрес ________________________________________________ |
7. Телефон _______________ факс _____________ e-mail _______________ |
8. Сведения о наличии технических средств в соответствии с рекомендованными характеристиками |
_________________________________________________________________ |
Руководитель
Департамента развития и
экономики здравоохранения
Р.А.Хальфин
Приложение 4
к приказу Минздрава России
от 31.05.2000 N 193
Министерство здравоохранения | Медицинская документация |
Приложение 4. Государственный регистр больных сахарным диабетом
(нужное обвести)
Раздел 0.
1. Код формы | 2. Дата заполнения карты | 3. КОД учреждения по ОКПО | 4. Дополнительный КОД |
40-99 |
Раздел 1. – Идентификация
1. Номер в регистре ___________________________ |
2. Фамилия ___________________________________ |
3. Имя _______________________________________ |
4. Отчество ___________________________________ |
5. Пол больного: 1 – мужчина; 2 – женщина. |
6. Дата рождения (число, месяц, год). |
Раздел 2. – Адрес и место жительства
1. Почтовый индекс ______________________ Телефон ____________________ |
2. Республика (край, область) ____________________________ |
3. Населенный пункт ____________________________________ |
4. Район (округ) _________________________________________ |
5. Улица ________________ дом ________ корпус _______ квартира ________ |
Раздел 3. – Сведения о заболевании и лечении сахарного диабета
1. Год установления диагноза: 19____ г., 20____ г. 2. Год начала инсулинотерапии: 19____ г, 20____ г. | ||||
3. Тип диабета: | 1 – 1 тип СД: 2 – 2 тип СД: 3 – диабет беременных: | 4 – другие типы диабета: 5 – нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) | ||
4. Рост (в см) _____________ (пп. 4 и 5 заполняются со слов больного) | ||||
5. Вес (в кг) _______________ | 6. АД ________/___________ мм рт. ст | |||
7. Диета: 1 – нет, 2 – да, 3 – не регулярно. | 8. Самоконтроль: 1 – нет, 2 – да. | |||
9. Название сахароснижающих таблеток и их количество в день, получаемых больным в момент заполнения карты: | ||||
а) _________________________________ __________ таб./сутки | ||||
б) _________________________________ __________ таб./сутки | ||||
в) _________________________________ __________ таб./сутки | ||||
10. Название получаемых инсулинов и их суммарная доза в сутки в момент заполнения карты: | ||||
а) _________________________________ __________ ЕД/сутки | ||||
б) _________________________________ __________ ЕД/сутки | ||||
в) _________________________________ __________ ЕД/сутки | ||||
г) _________________________________ __________ ЕД/сутки | ||||
11. Последние лабораторные данные: | ||||
НвА1 ______% | Креатинин ________ мкмоль/л | Общ. холестирин _______ ммоль/л | ||
НвА1с _____% | Микроальбуминурия: 1 – нет, 2 – да. | Альфа-холестирин ______ ммоль/л | ||
Протеинурия __________ г/л | Триглицериды __________ ммоль/л | |||
Раздел 4. – Осложнения сахарного диабета
1. Вид осложнения | 2. Год | |||
установления осложнения | ||||
1. Диабетическая кома: | 1 – нет, 2 – кетоацидотическая, 3 – гиперосмолярная, 4 – лактацидотическая, 9 – нет сведений. | 19___г. 20___г. | ||
2. Задержка физического развития у детей: 1 – нет, 2 – да. | 19___г. 20___г. | |||
3. Хайропатия: | 1- нет, 2 – да. | 19___г. 20___г. | ||
4. Диабетическая катаракта: | 1 – нет, 2 – да, 3 – отсутствие зрения на один или оба глаза вследствие катаракты, 9 – нет сведений. | 19___г. 20___г. | ||
5. Диабетическая ретинопатия: | 1 – нет, 2 – непролиферативная стади, | 19___г. 20___г. | ||
6. Диабетическая нефропатия: | 1 – нет, 2 – да, | 19___г. 20___г. | ||
7. Диабетическая сенсорная нейропатия: | 1 – нет, 2 – да, 9 – нет сведений | 19___г. 20___г. | ||
8. Автономная нейропатия: | 1 -нет, 2 – да, 9 – нет сведений | 19___г. 20___г. | ||
9. Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей | 1- нет, 2 – да, 9 – нет сведений. | 19___г. 20___г. | ||
10. Диабетическая стопа: | 1 – нет, 2 – ишемическая, 3 – нейропатическая, 4 – смешанная, 5 – без изъязвления, 6 – с изъязвлением, 7 – ампутация (в пределах стопы, но более одного пальца), 8 – ампутация (на уровне голени и выше), 9 – нет сведений. | 19___г. 20___г. | ||
11. Стенокардия: | 1 – нет, 2 – напряжения, 3 – покоя, 9 – нет сведений. | 19___г. 20___г. | ||
12. Инфаркт миокарда: | 1 -нет, 2 – да, 3 – повторный, 9 – нет сведений. | 19___г. 20___г. | ||
13. Нарушение мозгового кровообращения: | 1 – нет, 2 – да, 3 – транзиторное, 4 – с нарушением двигательных функций, 9 – нет сведений. | 19___г. 20___г. | ||
14. Гипертония | 1 – нет, 2 – да, 9 – нет сведений. | 19___г. 20___г. | ||
Примечание: развитие осложнений должно быть связано с сахарным диабетом.
Раздел 5. – Качество жизни.
1. Число дней нетрудоспособности за последние 12 месяцев на момент заполнения карты: |
1. Стационарное лечение ___ дней/12 мес. 2. Амбулаторное лечение ___ дней/12 мес. |
2. Гипогликемии _____ (число/12 мес.) Кетоацидоз _____ (число/12 мес.) |
Раздел 6. – Инвалидность.
1. Год установления инвалидности: | 19____г. 20____г. | |||
2. Инвалидность: | 1 – нет инвалидности, 2 – инвалид детства, 3 – первая группа, 4 – вторая группа, 5 – третья группа, 9 – нет сведений. | |||
3. Причина инвалидности: | 1 – сахарный диабет, | 5 – нефропатия, | ||
Раздел 7. – Сведения о беременности
1. Беременность в год регистрации или наблюдения и ее исход: 1 – нет, | |
2 – беременна в настоящий момент, 3 – нормальные роды, 4 – прервана, 5 – самопроизвольный аборт, 6 – недоношенность, 7 – перинатальная смерть, 8 – врожденные пороки у ребенка. | |
Врач | ______________/_________________/ | тел. _______________ | |
Фамилия И.О. | подпись | ||
Текст документа сверен по:
официальная рассылка
Источник
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 23 октября 2003 г. N 271
ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ВНЕДРЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГИСТРА
БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ НА ТЕРРИТОРИИ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Для обеспечения внедрения Государственного регистра больных сахарным диабетом на территории Московской области в соответствии с приказом Минздрава России от 15.11.2001 N 405 “О мероприятиях по завершению работ по созданию региональных центров Государственного регистра больных сахарным диабетом” и приказом Минздрава Московской области от 19.06.2003 N 171А “О внедрении Государственного регистра больных сахарным диабетом на территории Московской области” приказываю:
1. Руководителям территориальных органов управления здравоохранением:
1.1. Обеспечить внедрение автоматизированной информационной системы “Государственный регистр больных сахарным диабетом” в подведомственных учреждениях здравоохранения согласно прилагаемой медицинской документации (приложение 1).
Срок – октябрь – декабрь 2003 г.
1.2. Назначить лиц, ответственных за внедрение и организационно-техническое сопровождение автоматизированной информационной системы “Государственный регистр больных сахарным диабетом”.
1.3. Предусмотреть материальное стимулирование работников, обеспечивающих функционирование сформированных регистров, в пределах бюджетного финансирования, выделяемого на содержание учреждений, согласно письму Минздрава России от 26.05.2002 N 2510/5020-02-32.
Срок – постоянно.
1.4. Ежегодно направлять информацию о функционировании регистров в отдел информационных технологий и областной медицинской статистики МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Срок – до 1 февраля следующего за отчетным года.
2. Директору МОНИКИ им М.Ф. Владимирского (Г.А. Оноприенко):
2.1. Определить ответственных лиц в отделе информационных технологий и областной медицинской статистики за обеспечение контроля соответствия исходных данных областного регистра требованиям Государственного регистра.
Срок – постоянно.
2.2. Поручить отделу информационных технологий и областной медицинской статистики (Рахманова З.Б.) направлять данные областного регистра в Федеральный центр ГРСД ГУ Диабетологического центра Минздрава России, Министерство здравоохранения Московской области в сроки, установленные письмом Минздрава России от 17.04.2003 N 2510/4087-03-25.
Срок – ежегодно до 1 февраля следующего за отчетным года.
3. Главному эндокринологу МЗ МО (А.В. Древаль) ежегодно проводить анализ данных областного регистра по сахарному диабету с предложениями по оптимизации его функционирования, информацию представлять в МЗ МО.
Срок – ежегодно до 1 марта следующего за отчетным года.
4. Контроль за выполнением приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения И.Б. Богина.
Министр здравоохранения
Правительства Московской области
В.Ю. Семенов
Приложение 1
к приказу Минздрава
Московской области
от 23 октября 2003 г. N 271
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации Форма N 40-99
Утверждена Минздравом РФ
____________________________ приказом N 193 от 31.05.2000
(наименование учреждения)
КАРТА
регистрации и наблюдения больного сахарным диабетом
(нужное обвести)
Раздел 0
1. Код формы | 2. Дата заполнения | 3. Код | 4. Дополнительный |
40-99 |
Раздел 1. ИДЕНТИФИКАЦИЯ
—————————————————————–¬
¦1. Номер в регистре ____________________________________________¦
¦2. Фамилия _____________________________________________________¦
¦3. Имя _________________________________________________________¦
¦4. Отчество ____________________________________________________¦
¦5. Пол больного: 1 – мужчина; 2 – женщина ¦
¦6. Дата рождения (число, месяц, год) ___________________________¦
L—————————————————————–
Раздел 2. АДРЕС И МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА
—————————————————————–¬
¦1. Почтовый индекс _______________________ Телефон _____________¦
¦2. Республика (край, область) __________________________________¦
¦3. Населенный пункт ____________________________________________¦
¦4. Район (округ) _______________________________________________¦
¦5. Улица _______________ дом ______ корпус ______ квартира _____¦
L—————————————————————–
Раздел 3. СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ И ЛЕЧЕНИИ
САХАРНОГО ДИАБЕТА
——————————————————————¬
¦1. Год установления диагноза: 19__ г. 20__ г. ¦
¦2. Год начала инсулинотерапии: 19__ г. 20__ г. ¦
¦3. Тип диабета: 1 – 1 тип СД; 4 – другие типы диабета; ¦
¦ 2 – 2 тип СД; 5 – нарушенная толерантность ¦
¦ 3 – диабет к глюкозе (НТГ) ¦
¦ беременных; ¦
¦4. Рост (в см) ______ (пп. 4 и 5 заполняются со слов больного) ¦
¦5. Вес (в кг) _______ 6. АД _____/____ мм рт. ст. ¦
¦7. Диета: 1 – нет, 2 – да, 8. Самоконтроль: 1 – нет, 2 – да ¦
¦ 3 – нерегулярно ¦
¦9. Название сахароснижающих таблеток и их количество в день,¦
¦получаемых больным в момент заполнения карты: ¦
¦ а) ________________________________ ______ таб./сутки ¦
¦ б) ________________________________ ______ таб./сутки ¦
¦ в) __________________________________ ______ таб./сутки ¦
¦ (ингибиторы глюкозооксидазы и др.) ¦
¦10. Название получаемых инсулинов и их суммарная доза за сутки в¦
¦момент заполнения карты: ¦
¦ а) ____________________ ______ ЕД/сутки ¦
¦ б) ____________________ ______ ЕД/сутки ¦
¦ в) ____________________ ______ ЕД/сутки (в картриджах) ¦
¦ г) ____________________ ______ ЕД/сутки (в картриджах) ¦
¦11. Последние лабораторные данные: ¦
¦HbAl ___% Креатинин ________ мкмоль/л Общ. холестерин ___ ммоль/л¦
¦HbAlc __% Микроальбуминурия: 1 – нет, Альфа-холестерин __ ммоль/л¦
¦ 2 – да Триглицериды ______ ммоль/л¦
¦ Протеинурия ___________ г/л ¦
L——————————————————————
Раздел 4. ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
————————————————-T—————¬
¦1. Вид осложнения ¦2. Год ¦
¦ ¦установления ¦
¦ ¦осложнения ¦
+————————————————+—————+
¦1. Диабетическая кома: 1 – нет, ¦19__ г. 20__ г.¦
¦ 2 – кетоацидотическая, 3 – гиперосмолярная, ¦ ¦
¦ 3 – лактацидотическая, 9 – нет сведений ¦ ¦
¦2. Задержка физического развития у детей: ¦19__ г. 20__ г.¦
¦ 1 – нет, 2 – да ¦ ¦
¦3. Хайропатия: 1 – нет, 2 – да ¦19__ г. 20__ г.¦
¦4. Диабетическая катаракта: 1 – нет, 2 – да, ¦19__ г. 20__ г.¦
¦ 3 – отсутствие зрения на один или оба глаза ¦ ¦
¦ вследствие катаракты, 9 – нет сведений ¦ ¦
¦5. Диабетическая ретинопатия: 1 – нет, ¦19__ г. 20__ г.¦
¦ 2 – непролиферативная стадия, ¦ ¦
¦ 3 – препролиферативная стадия, ¦ ¦
¦ 4 – пролиферативная стадия, 5 – слепота ¦ ¦
¦ на один или оба глаза вследствие ретинопатии,¦ ¦
¦ 9 – нет сведений ¦ ¦
¦6. Диабетическая нефропатия: 1 – нет, 2 – да, ¦19__ г. 20__ г.¦
¦ 3 – диализ, 4 – трансплантация почки, ¦ ¦
¦ 9 – нет сведений ¦ ¦
¦7. Диабетическая сенсорная нейропатия: 1 – нет, ¦19__ г. 20__ г.¦
¦ 2 – да, 9 – нет сведений ¦ ¦
¦8. Автономная нейропатия: 1 – нет, 2 – да, ¦19__ г. 20__ г.¦
¦ 9 – нет сведений ¦ ¦
¦9. Диабетическая макроангиопатия нижних ¦19__ г. 20__ г.¦
¦ конечностей: 1 – нет, 2 – да, ¦ ¦
¦ 9 – нет сведений ¦ ¦
¦10. Диабетическая стопа: 1- нет, ¦19__ г. 20__ г.¦
¦ 2 – ишемическая, 3 – нейропатическая, ¦ ¦
¦ 4 – смешанная, 5 – без изъязвления, ¦ ¦
¦ 6 – с изъязвлением, 7 – ампутация ¦ ¦
¦ (в пределах стопы, но более одного пальца), ¦ ¦
¦ 8 – ампутация (на уровне голени и выше), ¦ ¦
¦ 9 – нет сведений ¦ ¦
¦11. Стенокардия: 1 – нет, 2 – напряжения, ¦19__ г. 20__ г.¦
¦ 3 – покоя, 9 – нет сведений ¦ ¦
¦12. Инфаркт миокарда: 1 – нет, 2 – да, ¦19__ г. 20__ г.¦
¦ 3 – повторный, 9 – нет сведений ¦ ¦
¦13. Нарушение мозгового кровообращения: 1 – нет,¦19__ г. 20__ г.¦
¦ 2 – да, 3 – транзиторное, 4 – с нарушением ¦ ¦
¦ двигательных функций, 9 – нет сведений ¦ ¦
¦14. Гипертония: 1 – нет, 2 – да, ¦19__ г. 20__ г.¦
¦ 9 – нет сведений ¦ ¦
L————————————————+—————-
Примечание. Развитие осложнений должно быть связано с сахарным диабетом.
Раздел 5. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
—————————————————————–¬
¦1. Число дней нетрудоспособности за последние 12 месяцев на¦
¦момент заполнения карты: ¦
¦ 1. Стационарное лечение _______ дней/12 мес. ¦
¦ 2. Амбулаторное лечение _______ дней/12 мес. ¦
¦2. Гипогликемии __ (число/12 мес.) Кетоацидоз __ (число/12 мес.)¦
L—————————————————————–
Раздел 6. ИНВАЛИДНОСТЬ
—————————————————————–¬
¦1. Год установления инвалидности: 19__ г. 20__ г. ¦
¦2. Инвалидность: 1 – нет инвалидности, 2 – инвалид детства, ¦
¦ 3 – первая группа, 4 – вторая группа, 5 – третья группа, ¦
¦ 9 – нет сведений ¦
¦3. Причина инвалидности: ¦
¦ 1 – сахарный диабет, 5 – нефропатия, ¦
¦ 2 – инфаркт миокарда, 6 – ампутация конечности, ¦
¦ 3 – инсульт, 7 – иные сосудистые заболевания ¦
¦ 4 – отсутствие зрения, 8 – другие заболевания ¦
L—————————————————————–
Раздел 7. СВЕДЕНИЯ О БЕРЕМЕННОСТИ
—————————————————————–¬
¦1. Беременность в год регистрации или наблюдения и ее исход: ¦
¦ 1 – нет, 2 – беременна в настоящий момент, 3 – нормальные ¦
¦ роды, 4 – прервана, 5 – самопроизвольный аборт, ¦
¦ 6 – недоношенность, 7 – перинатальная смерть, 8 – врожденные ¦
¦ пороки у ребенка ¦
L—————————————————————–
Врач __________________ (_____________) тел.___________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации Форма N 41-95
Утверждена Минздравом РФ
____________________________ приказом N 216 от 26.07.95
(наименование учреждения)
Государственный регистр больных сахарным диабетом
КАРТА
снятия с учета больного сахарным диабетом
Раздел 0
1. Код формы | 2. Дата заполнения | 3. Код | 4. Дополнительный |
41-95 |
Раздел 1. ИДЕНТИФИКАЦИЯ
—————————————————————–¬
¦1. Номер в регистре ____________________________________________¦
¦2. Фамилия _____________________________________________________¦
¦3. Имя _________________________________________________________¦
¦4. Отчество ____________________________________________________¦
¦5. Пол больного: 1 – мужчина; 2 – женщина ¦
¦6. Дата рождения (число, месяц, год) ___________________________¦
L—————————————————————–
Раздел 2. АДРЕС И МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА
——————————————–