Рекомендации по лечению диабета 2017

Американская коллегия врачей (ACP) обновила свои рекомендации по лечению сахарного диабета 2 типа: новый документ был опубликован онлайн 3 января 2017 г. в журнале Annals of Internal Medicine, а его предыдущая версия была датирована 2012г. Теперь первой линией лечения у пациентов с диабетом 2 типа должен быть метформин, а при необходимости добавления к нему еще одного препарата у врачей на выбор есть еще четыре класса сахароснижающих препаратов.

Эти новые рекомендации были также одобрены Американской академией семейных врачей (AAFP).

Поводом для пересмотра старой версии руководства стало значительное ослабление ограничений на применение метформина со стороны Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA), а также появление большого количества новой информации о классах ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2) и ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4). Препаратам сульфонилмочевины и тиазолидиндионам тоже нашлось место в новом документе, но они считаются менее предпочтительными вариантами второй линии лечения. На самом деле, новый документ в значительной мере отражает тот подход, которым многие врачи руководствуются при ведении пациентов с сахарным диабетом 2 типа уже сейчас, однако он еще раз подчеркивает легитимность расширенного применения метформина, а также содержит четкое описание плюсов и минусов различных препаратов второй линии. Тем не менее, следует иметь в виду, что в этом руководстве рассматриваются только пероральные препараты, так что в него не вошли инсулины и агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1). Наконец, руководство базируется на систематическом анализе исследований по сравнительной эффективности, соответственно, в него не вошли недавние исследования с сердечно-сосудистыми конечными точками, проведения которых с 2008г. требует FDA для всех новых противодиабетических препаратов. Эти исследования оценивали сердечно-сосудистую безопасность, а не сравнительную эффективность препаратов разных классов.

Как говорится в сопровождающей публикацию новых рекомендаций редакционной статье, те исследования, которые легли в основу данного документа, характеризуются одном общим недостатком – их продолжительность обычно составляла порядка 1 года и менее, в то время как сахарный диабет является хроническим прогрессирующим заболеванием, которое требует пожизненной терапии.

Соответственно, надо осознавать, что приведенная в руководстве ACP доказательная база наиболее убедительна в отношении промежуточных результатов лечения, например, уровня гликированного гемоглобина, массы тела или артериального давления, и в отношении таких рисков как гипогликемия, сердечная недостаточность и желудочно-кишечные нежелательные явления. Эта информация изложена в рекомендациях очень четко и вполне может использоваться при совместном принятии решения с пациентом.

Рекомендация использовать в качестве первой линии лечения сахарного диабета 2 типа метформин в сочетании с изменением образа жизни была классифицирована как настоятельная при умеренном качестве доказательной базы. В целом, метформин эффективно снижает уровни сахара крови, ассоциируется с уменьшением массы тела и редко приводит к гипогликемии, а также стоит дешевле, чем многие другие противодиабетические препараты. В апреле 2016г. FDA сняло ранее существовавшие ограничение на применение метформина у пациентов с умеренной почечной недостаточностью (то есть, с расчетной скоростью клубочковой фильтрации 30-60 мл/мин/1,73 м2), поскольку появились данные, что у этой категории пациентов не происходит значимого повышения риска лактат-ацидоза. Теперь противопоказание существует только для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (<30 мл/мин/1,73 м2). Следует отметить, что хотя ACP и другие организации рекомендуют использовать метформин как первую линию лечения уже достаточно давно, по статистике за период с 2003 по 2013г. его получала лишь примерно половина застрахованных пациентов, и с течением времени частота его назначения увеличивалась очень незначительно. Отчасти нежелание назначать метформин связано с опасениями в отношении лактатацидоза, так что ожидается, что изменение позиции FDA сделает этот препарат наконец доступным для многих пациентов с хронической болезнью почек.

Помимо тяжелой почечной недостаточности противопоказаниями к применению метформина остаются снижение перфузии тканей, нестабильность гемодинамики, тяжелые поражения печени и острая нестабильная застойная сердечная недостаточность.

Вторая рекомендация из этого документа касается тех случаев, когда для улучшения контроля гликемии необходимо присоединение к метформину второго препарата. В составе этой комбинации предлагается использовать препараты сульфонилмочевины, тиазолидиндионы, ингибиторы SGLT2 и ингибиторы ДПП-4, однако эта рекомендация классифицируется как слабая, при умеренном качестве доказательной базы.

ACP рекомендует практическим врачам и пациентам делать свой выбор между этими вариантами препаратов после обсуждения их плюсов, возможных побочных эффектов, а также стоимости.

В руководстве приводится таблица с перечислением ожидаемых преимуществ, рисков и прочих клинических соображений по каждому из классов пероральных сахароснижающих препаратов, а в еще одной таблице приведена сводная информация о сравнительной эффективности, нежелательных эффектах и стоимости различных препаратов именно в составе комбинации с метформином.

К преимуществам препаратов сульфонилмочевины относятся невысокая стоимость и длительный клинический опыт применения, однако они ассоциируются с повышенными рисками гипогликемии и увеличения массы тела. Поскольку имеющаяся доказательная база не включает информацию о преимуществах перехода с сульфонилмочевины на другие препараты второй линии, для пациентов, которые уже получают препараты этого класса, и достигли на этом фоне хорошего контроля гликемии без нежелательных эффектов, считается разумным продолжать этот вид лечения.

Ингибиторы SGLT2 в качестве дополнения к метформину превосходят препараты сульфонилмочевины с точки зрения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), достигаемых уровней гликированного гемоглобина, массы тела, систолического артериального давления и частоты сердечных сокращений. Также в составе этой комбинации они лучше ингибиторов ДПП -4 с позиций влияния на массу тела и системное артериальное давление. Тем не менее, ингибиторы SGLT2 ассоциируются с повышенным риском грибковых инфекций половых органов.

Ингибиторы ДПП-4 более предпочтительны, чем препараты сульфонилмочевины, с точки зрения долгосрочного влияния на общую смертность, долгосрочную смертность от ССЗ и заболеваемость ССЗ.

Они также превосходят тиазолидиндионовый препарат пиоглитазон с позиций краткосрочной смертности от ССЗ, а препараты сульфонилмочевины и другие тиазолидиндионы – с точки зрения меньшего увеличения массы тела. С другой стороны, в отношении ингибиторов ДПП-4 саксаглиптина и алоглиптина имеется предостережение FDA о том, что они могут увеличивать риск сердечной недостаточности, особенно у тех пациентов, у кого уже имеется патология сердца или почек.

Наконец, следует также иметь в виду, что хотя таблетки обычно более предпочтительны, чем инъекционные препараты, частота применения инсулинов и инъекционных агонистов рецептора ГПП-1 в последние годы растет, чему отчасти способствуют новые инъекционные устройства в виде ручек, комбинированные формы выпуска, а также возможность введения некоторых препаратов один раз в неделю. С этой точки зрения пациенту следует предлагать полный диапазон возможных вариантов лечения, и не исключено, что в будущем инъекционные сахароснижающие препараты тоже войдут в руководство ACP. Тем не менее, пока что позиция организации заключается в том, чтобы перед переходом на инъекции получить максимально возможную пользу от пероральных средств.

Что касается проблемы отсутствия долгосрочных прямых сравнительных исследований между классами препаратов, которые в клинической практике обычно присоединяются к метформину, чтобы расставить в этой области все точки над i было начато масштабное исследование GRADE («Подходы к снижению гликемии при диабете: исследование сравнительной эффективности», Glycemia Reduction Approaches in Diabetes: A Comparative Effectiveness study). Инициатором этой программы стал Национальный институт диабета, заболеваний пищеварительной системы и почек США (одна из структур Национального института здоровья – NIH). Считается, что в результате будет получена достаточно убедительная информация для будущих терапевтических рекомендаций в этой области. Первичной конечной точкой исследования будет относительная эффективность поддержания контроля гликемии с течением времени, но также будут анализироваться эффекты четырех классов препаратов в отношении массы тела, кардиоваскулярных факторов риска, микрососудистых осложнений, когнитивных функций, безопасности, нежелательных эффектов, переносимости, качества жизни и стоимость лечения. Эксплоративными конечными точками будут пациенто-специфические различия фенотипических, физиологических и генотипических характеристик. Поскольку сахарный диабет 2 типа является прогрессирующим заболеванием, для которого характерно ухудшение метаболического контроля с течением времени, что требует присоединения новых и новых сахароснижающих препаратов, важными дополнительными плюсами исследования GRADE являются стандартизованный подход к интенсификации лечения, а также планируемая длительность наблюдения за участниками 4-5 лет.

Источник

Многие пациенты, обращаясь к эндокринологу, задают вопросы, связанные с лекарственной терапией. В России есть четкие рекомендации по лечению диабета, но людям интересно мнение зарубежных светил медицины. Эндокринологи, работающие в Университетской клинике, учитывают и рекомендации Минздрава, и европейскую практику, так как во многих вопросах европейская медицина уже ушла вперед.

Вопрос 1. Следует ли прекратить прием метформина пациенту с диабетом до плановой коронарографии или других вариантов обследования, требующих введения контрастной жидкости? Не опасны ли такие обследования?

Метформин следует прекратить принимать за 48 часов до планируемого обследования.

Что касается опасности таких исследований, все специалисты сходятся в одном – контрастирование при диабете должно проводиться в крайнем случае, так как у пациентов часто уже имеется почечная недостаточность (сниженная СКФ). Стоит помнить, что исследования с использованием контраста не безопасны, и проведенные одно за другим могут вызвать быстрое ухудшение функционирования почек.

Также не рекомендуют проходить ангио-КТ пациентам с синдромом диабетической стопы ангиологи. В их арсенале есть более эффективные и менее опасные методы диагностики.

Вопрос 2. Следует ли усилить фармакологическое лечение диабета, если процент гликированного гемоглобина (HbA1c) превышает терапевтическую цель на 1 процентный пункт?

Терапевтические цели индивидуальны:

Пациенты с недавно диагностированным диабетом типа 2 должны стремиться к норме HbA1c ≤6,5%;
Стандартная цель для большинства пациентов – уровень HbA1c ≤7%;
Для пожилых людей с тяжелыми макроангиопатическими осложнениями желаемый уровень — ≤8%.

Здесь эндокринолог должен опираться на здравый смысл. Например, может ли пожилой человек после сердечно-сосудистого заболевания, но хорошо функционирующий в социальном плане и без когнитивных нарушений немного усилить лечение, если результат HbA1c составляет 7,8-7,9% ? Почему бы и нет! Но в этом вопросе важны тщательный контроль и осторожность.

Перенесенное сердечно-сосудистое заболевание

Вопрос 3. Нужно ли больным диабетом принимать ацетилсалициловую кислоту?

Прием аспирина обязателен для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. В первичной профилактике постоянное использование ацетилсалициловой кислоты больше не актуально, поскольку явные преимущества применения этого препарата не были подтверждены.

Вопрос 4. Какое лечение в настоящее время рекомендуется пациентам с преддиабетом и можно ли начать фармакотерапию?

Пациентам с преддиабетом, рекомендуется использовать проверенные эффективные методы:

Прежде всего поведенческие, включающие изменения в образе жизни – правильное питание и повышенную физическую активность с учетом возможностей;
В некоторых ситуациях полезен метформин.

Физическая активность

Следует подчеркнуть, что люди с диагностированным преддиабетом не болеют, а относятся к группе риска развития диабета. Метформин является рекомендуемым и зарегистрированным лекарственным средством для использования в этой ситуации, и его эффективность наиболее высока у людей с ожирением, до 60 лет, и женщин, у которых был гестационный диабет.

Также в этот список можно отнести людей, чьи показатели глюкозы в крови близки к критерию для диагностики диабета. Это подтверждается как здравым смыслом, так и результатами открытой фазы исследования DPP (Программа профилактики диабета), которые показывают, что высокие показатели в анализах, но все еще находящиеся в преддиабетических пределах, являются фактором риска прогрессирования до диабета типа 2. Задержать этот процесс может интенсивное нефармакологическое лечение, а также использование метформина.

Вопрос 5. Какое лечение может быть предложено пациенту с диабетом 2 типа без сердечно-сосудистых заболеваний, чтобы избежать гипогликемии и увеличения веса?

Помимо метформина есть ещё препараты, которые при применении у пациентов с сахарным диабетом 2 типа не повышают риск развития гипогликемии и не связаны с увеличением веса.

В настоящий момент одобрены:

флозин;
агонисты рецептора GLP-1;
глиптин.

Последнему препарату уделяется меньше внимания, поскольку пока неизвестно насколько он снижает риск сердечно-сосудистых событий, включая смерть. Ингибиторы SGLT-2 (флозин) и аналоги GLP-1 наиболее изучены, поэтому эндокринологи их рекомендуют пациентам с повышенным сердечно-сосудистым риском в первую очередь. Тем не менее следует отметить, что риск возникновения гипогликемии у глиптинов низок, и противопоказаний для их применения не так много.

Вопрос 6. Следует ли принимать ингибитор SGLT-2 пациентам с хорошо контролируемым сахарным диабетом, но с сердечной недостаточностью?

Давайте рассмотрим некоторые потенциальные клинические ситуации:

Если вы принимаете метформин и глиптин, и результаты анализов показывают, что диабет хорошо сбалансирован, можно заменить глиптин ингибитором SGLT-2 (флозин).
Если пациент принимает метформин и сульфонилмочевину, и диабет хорошо сбалансирован, также можно заменить сульфонилмочевину флозином.
Если пациент принимает метформин и диабет хорошо сбалансирован, возникает вопрос, можно ли добавить к лечению флозин? Здесь трудно дать четкий ответ. Есть ли вообще смысл в добавлении другого препарата, если гликемия хорошо сбалансирована? Но зная кардиологические преимущества использования флозинов, можно подумать о снижении дозы метформина и добавления флозина.

В Европе есть сторонники введения пациентам с диабетом 2 типа даже не 2-, но и 3-х лекарственной терапии с самого начала лечения. По мере прогрессирования заболевания дозировка лекарств может постепенно увеличиваться, и пациент может извлечь выгоду из различных механизмов действия лекарств.

Вопрос 7. Какие инсулины следует применять у пациентов с диабетической гастропатией?

Вероятно, человек, который задал этот вопрос, хотел убедиться, что лучше использовать в этой ситуации человеческие инсулины. Но данных клинических испытаний, которые подтвердили бы преимущества именно человеческого инсулина нет.

На практике необходимо прежде всего выбрать решения, наиболее выгодные для конкретного пациента. Как с точки зрения эффективности лечения диабета, так и с точки зрения влияния препарата на качество жизни. Иногда у пациентов с диабетической гастропатией, находящихся на жидком питании, для гипогликемической терапии следует использовать аналоги инсулина быстрого действия.

Инсулин быстрого действия

Вопрос 8. Можно ли использовать комбинированную терапию с метформином и инсулином у пациента с диабетом ЛАДА?

Этот подход можно рассмотреть у пациентов с избыточным весом и особенно с ожирением. Это единственное убедительное указание на использование метформина в комбинированной терапии при диабете LADA, подтвержденное результатами рандомизированного клинического исследования.

Стоит также отметить, что флозин (дапаглифлозин в Европе) может включаться в комбинированную терапию при диабете 1 типа. Несмотря на то, что комбинированное лечение этими препаратами имеет большой перечень оговорок, на самом деле их можно рассматривать для пациента с постпрандиальной гипергликемией.

Вопрос 9. Сколько белковой пищи может потреблять диабетик в течение дня, чтобы ему не приходилось принимать дополнительные дозы инсулина?

Вообще, людям с интенсивной инсулиновой терапией не следует употреблять белковую еду без применения инсулина. Хотя медицинский опыт показывает, что потребление, например, 150-200 г творога, не вызывает значительного увеличения гликемии.

Употребление творога

Вопрос 10. Нужно ли увеличить максимальную суточную дозу метформина до >3 г. людям с ожирением?

Убедительных данных, свидетельствующих о том, что увеличение суточной дозы метформина свыше 2 г связано с улучшением метаболического контроля диабета нет. Но раньше употребление метформина в дозе до 3 г в сутки было практически нормой. В настоящее время рекомендуемая норма препарата 2 г в день, и часто используется метформин в форме препарата с замедленным высвобождением.

Поделиться ссылкой:

Источник

Европейское кардиологическое общество (European Society of Cardiology, ESC) в сотрудничестве с Европейской ассоциацией по изучению сахарного диабета (European Association for the Study of Diabetes, EASD) выпустило новые рекомендации по лечению и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пациентов с сахарным диабетом или преддиабетом.

Рекомендации в документе отражают недавние положительные результаты крупных исследований сердечно-сосудистых исходов (ССИ) при использовании новых классов препаратов для лечения сахарного диабета и других новых разработок.

Рекомендации представляют собой обновление версии 2013 года: в них не только описаны новые классы противодиабетических препаратов на основании грандиозных результатов исследований ССИ, но и удален метформин с позиции начальной терапии сахарного диабета для всех пациентов. Рекомендации дополнительно стратифицируют сердечно-сосудистый риск на средний, высокий и очень высокий вместо первичной и вторичной профилактики.

В документе отражено «беспрецедентное увеличение доказательной базы, доступной практикующим медицинским работникам для ежедневной работы», – пишут Франческо Косентино (Francesco Cosentino), MD, PhD, Каролинский институт и больница Каролинского университета в Стокгольме, Швеция, и Питер Дж. Грант (Peter J. Grant), MD, Университет Лидса, Великобритания, соответствующие председатели ESC и EASD и председатели рабочей группы.

Косентино и Грант представили рекомендации здесь, на Конгрессе ESC 2019, и одновременно 31 августа документ был опубликован на веб-сайте European Heart Journal и на веб-сайте ESC.

«Последние 5 лет были самым захватывающим периодом в исследованиях сахарного диабета, – сказал Косентино, – поскольку впервые за всю историю изучения сахарного диабета 2 типа у нас есть данные из нескольких исследований ССИ, которые указывают на положительный СС эффект от использования сахароснижающих препаратов у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или с очень высоким/ высоким СС риском».

В рекомендациях содержатся данные, полученные из исследований ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера-2 (SGLT2) – исследования эмпаглифлозина EMPA-REG OUTCOME (Джардинс, Boehringer Ingelheim/ Lilly), исследования канаглифлозина CANVAS (Инвокана, Janssen), и исследования дапаглифлозина DECLARETIMI 58 (Фарксига/ Форксига, AstraZeneca) – и из исследований агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1): в частности, исследования лираглутида LEADER (Виктоза, Novo Nordisk), исследования семаглутида SUSTAIN-6, исследования албиглутида Harmony Outcomes, исследования дулаглутида REWIND (Трулисити, Lilly), исследования семаглутида PIONEER 6 и исследования канаглифлозина CREDENCE.

«Основной отправной точкой наших рекомендаций, – сказал Косентино, – является новая классификация СС риска у пациентов с сахарным диабетом на основании сопутствующих заболеваний и длительности сахарного диабета, а не просто утверждение о необходимости первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний».

В рекомендациях пациенты с сахарным диабетом классифицированы следующим образом:

• Средний СС риск – если пациенты молоды, у них нет других СС факторов риска, и продолжительность сахарного диабета не превышает 10 лет;
• Высокий СС риск – если продолжительность сахарного диабета превышает 10 лет и есть, по крайней мере, еще один фактор риска, но нет повреждения органов-мишеней; а также
• Очень высокий СС риск – если они пациенты страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями, или есть повреждения органов-мишеней, или продолжительность сахарного диабета 1 типа превышает 20 лет.

Данные из исследований убедительно свидетельствуют о том, что эти новые препараты следует рекомендовать пациентам с сахарным диабетом 2 типа и сердечно-сосудистым заболеванием или пациентам с очень высоким/высоким СС риском, например, пациентам с повреждениями органов-мишеней или несколькими факторами СС риска, независимо от того, являются получают ли уже они метформин, или еще не получали лечения.

«Мы действительно стоим перед серьезным изменением парадигмы», – сказал Косентино. Для ранее не получавших лекарственных препаратов пациентов с сахарным диабетом 2 типа и подтвержденным ССЗ, пациентов с очень высоким риском, данное руководство рекомендует немедленно назначить ингибитор SGLT-2 или агонист рецепторов GLP-1, или добавить такой препарат к уже назначенной терапии метформином.

«Это важно», – сказал Грант в электронном письме theheart.org | Medscape Cardiology, – «потому что до настоящего времени все руководства рекомендовали использовать метформин в качестве первой линии терапии у всех пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Убедительность доказательств показывает, что эта стратегия уже неправильна».

В рекомендациях также отмечается, что положительные эффекты агонистов рецепторов GLP-1, «скорее всего, обусловлены уменьшением частоты атеросклеротических событий», тогда как ингибиторы SGLT2, по-видимому, уменьшают частоту конечных точек, связанных с сердечной недостаточностью.

«Колоссальные изменения в лечении сахарного диабета за последние 5 лет или около того, – сказал Грант, – это, вероятно, самое большое достижение с момента открытия инсулина в 1924 году».

Грант обратил внимание на следующие важные обновления в текущей версии рекомендаций:

«Мы больше не должны говорить о первичной и вторичной профилактике», – сказал он, а вместо этого следует классифицировать пациентов с сахарным диабетом как имеющих средний, высокий или очень высокий риск развития ССЗ.
Новое исследование ССИ при назначении аспирина (ASCEND) у пациентов с сахарным диабетом и средним риском показало, что аспирин не следует рекомендовать пациентам со средним риском, но целесообразно использовать его у пациентов с высоким и очень высоким риском после индивидуальной оценки.
Два исследования ингибиторов пропротеин конвертазы субтилизин/кексина 9 типа (PCSK9), включая субисследование сахарного диабета, показали, что следует рекомендовать терапию ингибитором PCSK9 у пациентов с очень высоким риском и стойким повышением уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, несмотря на максимальную дозу статина и эзетимиба или при непереносимости статинов.
Исследование COMPASS ривароксабана и аспирина у пациентов со стабильной ИБС стало причиной рекомендации по его применению в рамках двойной антиагрегантной терапии для долгосрочной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

В то же время, «нельзя забывать о гликемическом контроле», предупреждает Грант, потому что это помогает предотвратить микрососудистые осложнения со стороны глаз, нервов и почек.

В рекомендациях указан целевой уровень гемоглобина A1c менее 7%, особенно у молодых людей, у которых длительное время не было сахарного диабета.

В документе также рекомендуются целевые значения липидов 2,5 ммоль/л, 1,8 ммоль/л и менее 1,4 ммоль/л для пациентов с сахарным диабетом и средним, высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний соответственно.

Кроме того, указана очевидная необходимость ингибиторов PCSK9 у пациентов с сахарным диабетом и очень высоким риском СС событий, и отмечено, что назначение аспирина может рассматриваться у таких пациентов, но не у пациентов со средним риском СС событий.

Для комментариев был приглашен Роберт Х. Экель (Robert H. Eckel), MD, Университет Колорадо, Денвер, бывший президент Американской ассоциации кардиологов (American Heart Association, AHA, 2005–2006) и в скором времени со-президент Американской диабетологической ассоциации (American Diabetes Association, ADA, январь 2020 года), который сообщил в электронном письме theheart.org | Medscape Cardiology, что, как правило, американские врачи обращаются к Стандартам медицинской помощи, разработанным ADA/EASD, для получения рекомендаций по лечению сахарного диабета и к рекомендациям и заявлениям об официальной позиции AHA и Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology) для ознакомления с рекомендациями по кардиологической помощи.

Эта версия рекомендаций ESC/EASD для пациентов с сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями показывает важность ингибиторов SGLT2 и агонистов рецептора GLP-1 на основании результатов исследований ССИ, сказал он, «включая введение их в первичную терапию вместо метформина для пациентов с высоким или очень высоким риском ССЗ – это новый способ классификации пациентов вместо разделения их на кандидатов для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний».

В рекомендациях перечислены соответствующие конфликты интересов.

Источник