Рекомендации по сахарному диабету 1 типа у детей

В журнале Diabetes Care 09 августа 2018 г. опубликован обновленный документ American Diabetes Association по сахарному диабету 1го типа у детей и подростков.

Рекомендации:

– Детский эндокринолог должен проконсультировать ребенка до установления диагноза диабета 1го типа, если обнаружена изолированная глюкозурия или гипергликемия при остром заболевании и при отсутствии классических симптомов.

– Различие между диабетом 1го типа, диабетом 2го типа, моногенным диабетом и другими формами диабета основано на анамнезе, особенностях пациента и лабораторных тестах, включая панель островковых аутоантител.

– Большинство детей с диабетом 1го типа должны получать лечение с интенсифицированным режимом введения инсулина либо путем множественных ежедневных инъекций прандиального и базального инсулинов, либо непрерывная подкожная инфузия инсулина.

– А1С должен измеряться у всех детей и подростков с диабетом 1го типа с интервалами в 3 месяца для оценки их общего гликемического контроля.

– Необходимо рассмотреть целевое значение А1С < 7,5% у детей и подростков с диабетом 1го типа, но должно быть индивидуализировано на основе потребностей и ситуации пациента и его семьи.

– С всё более распространённым применением устройств непрерывного мониторинга глюкозы, для общей оценки гликемического контроля необходимо учитывать и другие исходы кроме А1С, такие как время с целевыми значениями глюкозы и частота гипогликемии.

– Все дети и подростки с диабетом 1го типа должны проводить многократный ежедневный мониторинг уровня глюкозы в крови (до 6 – 10 раз в день), включая перед едой и перед сном, и по мере необходимости с целью безопасности при особых ситуациях, таких как занятие физическими упражнениями, вождение автомобиля, при заболевании, либо при наличии симптомов гипогликемии.

– Необходимо проводить мониторинг уровня кетонов крови или мочи у детей с диабетом 1го типа при длительной/тяжелой гипергликемии или остром заболевании, для определения необходимости в коррекции лечения или направлении пациента для получения неотложной помощи.

– Необходимо рассмотреть возможность применения непрерывного мониторинга глюкозы у всех детей и подростков с диабетом 1го типа, вне зависимости от использования либо инъекций инсулина или инсулиновой помпы, как дополнительного метода для улучшения гликемического контроля. Имеется корреляция пользы от непрерывного мониторинга глюкозы с приверженностью к непрерывному использованию устройства.

– Системы автоматического введения инсулина показали способность к улучшению гликемического контроля и снижению гипогликемии у детей, и должны рассматриваться у детей с диабетом 1го типа.

– Нет достаточных данных в поддержку рутинного применения дополнительной лекарственной терапии у детей с диабетом 1го типа.

– Рекомендуется индивидуализированная медицинская диетическая терапия у детей и подростков с диабетом 1го типа, как неотъемлемая часть общего плана лечения.

– Мониторинг употребления углеводов либо путем подсчета углеводов, либо путем приблизительной оценки количества углеводов на основе опыта, являются основой для оптимального гликемического контроля.

– Рекомендуется всестороннее обучение по диете в момент установления диагноза с ежегодным освежением материала с участием опытного диетолога, для оценки употребляемых калорий и питания в соотношении к весу и риск факторам сердечно-сосудистых заболеваний, и для обучения по выбору макро-нутриентов.

– Всем пациентам с диабетом 1го типа рекомендуются физические упражнения, где целью является 60 минут умеренных интенсивных аэробных упражнений в день, с включением интенсивных укрепляющих мышцы и кости упражнений как минимум 3 дня в неделю.

– Обучение по профилактике и лечению потенциальной гипогликемии во время и после упражнений является необходимым, включая уровни глюкозы перед упражнениями 5 – 13 ммоль/Л ( 90 – 250 мг/дЛ ) и наличие доступных углеводов, индивидуализированных согласно виду/интенсивности запланированной физической активности.

– Стратегии по профилактике гипогликемии во время упражнений, после упражнений и ночью после упражнений, включают снижение дозы прандиального инсулина по питанию/закускам до упражнений, с увеличением приема углеводов, употреблением закусок перед сном, применением непрерывного мониторинга глюкозы, и/или снижением дозы базального инсулина.

– Частый мониторинг глюкозы до, во время и после упражнений, с/без применения непрерывного мониторинга глюкозы, является важным для профилактики, обнаружения и лечения гипогликемии и гипергликемии при упражнениях.

– При установлении диагноза и во время рутинных контрольных осмотров, проводите оценку психо-социальных сторон и стрессов в семье, которые могут оказать влияние на лечение диабета, и направляйте к специалисту по ментальному здоровью, предпочтительно имеющему опыт с детьми с диабетом.

– Врач должен спрашивать детей и их родителей по поводу социальной адаптации (взаимоотношения со сверстниками) и успеваемости в школе для определения необходимости в последующей оценке.

– Оцените детей с диабетом на общие и связанные с диабетом стрессы, обычно начинающиеся в возрасте 7-8 лет.

– Врач должен поддерживать участие семьи в лечении диабета согласно уровню развития ребенка, так как преждевременное предоставление ребенку самостоятельно лечить диабет может привести к плохим привычкам по самостоятельному лечению и ухудшению гликемического контроля.

– Рассмотрите включение ребенка в процесс принятия решений, когда когнитивное развитие показывает понимание последствий его поведения для его здоровья.

– С 12ти лет (либо в соответствии с развитием) предложите подростку самостоятельный прием у врача.

– Рассмотрите скрининг на расстройство или нарушение питания с применением валидированных скрининговых методов, при наличии необъяснимой гипергликемии и/или потери веса на основании самостоятельно доложенного поведения в режиме дозировок лекарства, плана питания и физической активности. В дополнение, рекомендуется пересмотр режима лечения для выявления потенциальных связанных с лечением эффектов на голод/потребление калорий.

– Необходимо проводить ежегодное обучение пациентов с диабетом 1го типа и их родителей на предмет профилактики диабетического кетоацидоза, включая лечение во время заболеваний, важность введения инсулина и мониторинга уровня глюкозы и кетонов.

– Все пациенты с диабетом 1го типа должны иметь доступ к бесперебойным запасам инсулина. Недостаток инсулина или пропуск доз инсулина являются основными причинами диабетического кетоацидоза.

– Пациенты с диабетом 1го типа и их семьи должны иметь постоянный доступ к медицинской помощи для поддержки в дни заболеваний.

– В отделениях неотложной помощи стационаров должен быть стандартный детский протокол лечения диабетического кетоацидоза.

– Необходимо спрашивать во время каждого визита пациентов с диабетом 1го типа, или их родителей, по поводу гипогликемии с /без симптомов.

– Глюкоза (15 г) является предпочтительным методом лечения у пациентов с гипогликемией в сознании (глюкоза крови < 3,9 ммоль/Л (70 мг/дЛ)), хотя может применяться любая форма углеводов. Если при самостоятельном замере уровня глюкозы в крови через 15 минут после лечения показывает сохраняющуюся гипогликемию, то необходимо повторить лечение. Как только уровень глюкозы крови возвращается к норме, пациенту необходимо покушать или закусить и/или снизить инсулин для профилактики рецидива гипогликемии.

– Необходимо выписать рецепт на глюкагон всем пациентам с диабетом 1го типа. Родители или члены семьи пациента должны быть обучены введению глюкагона.

– Отсутствие ощущения гипогликемии или 1 и более эпизодов тяжелой гипогликемии должны быть поводом пересмотра режима лечения.

– Получающие инсулин пациенты с отсутствием ощущения гипогликемии, либо с эпизодом тяжелой гипогликемии, то такие пациенты должны повысить гликемические целевые значения для избежания последующих эпизодов гликемии в течение как минимум нескольких недель, чтобы частично реверсировать отсутствие ощущения гипогликемии и предупредить риск последующих эпизодов.

– Необходимо рассмотреть ежегодный скрининг на альбуминурию с произвольным забором мочи (предпочтительно утреннюю мочу для избежания эффекта физических нагрузок) на соотношение альбумина к креатинину, в момент пубертатности или в возрасте > 10 лет (что наступит раньше), когда диабет просуществовал у ребёнка в течение 5ти лет.

– Можно рассмотреть применение блокатора АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина с титрованием до нормализации экскреции альбумина, когда имеется задокументированное повышение соотношения альбумина к креатинину в моче > 30 мг/Г (в 2 – 3х анализах мочи, полученных с в течение интервала в 6 месяцев после попыток улучшения гликемического контроля и нормализации АД).

– В возрасте 10 лет или после начала пубертатности (что наступит раньше) рекомендуется проведение изначального полного осмотра глаз с дилятацией, когда диабет просуществовал у ребёнка в течение 3 – 5ти лет.

– После изначального обследования глаз, рекомендуется ежегодное рутинное обследование. Более редкое обследование глаз (каждые 2 года) может быть приемлемым по совету офтальмолога и на основании оценки факторов риска.

– Рассмотрите возможность ежегодного тщательного осмотра стоп у подростков с начала пубертатности или в возрасте 10 лет (что наступит раньше) когда диабет 1го типа просуществовал у ребёнка в течение 5ти лет.

– Необходимо измерять АД при каждом рутинном визите. При обнаружении высоко-нормального АД (систолическое или диастолическое АД на 90й перцентиле по возрасту, полу и росту) или гипертензии (систолическое или диастолическое АД на 95 перцентиле по возрасту, полу и росту), то необходимо подтверждение АД в 3 разных дня.

– Изначальное лечение высоко-нормального АД (систолическое или диастолическое АД постоянно на 90й перцентиле по возрасту, полу и росту) включает модификацию диеты и увеличение физических нагрузок, если является надлежащим, нацеленных на контроль веса. Если целевые значения АД не достигнуты через 3 – 6 месяцев после начала модификации образа жизни, то необходимо рассмотреть фармакологическое лечение.

– В дополнение к модификации образа жизни необходимо рассмотреть фармакологическое лечение при гипертензии (систолическое или диастолическое АД постоянно на 95 перцентиле по возрасту, полу и росту), как только гипертензия подтверждена.

– Для изначального фармакологического лечения гипертензии необходимо рассмотреть применение блокатора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина, после обсуждения репродуктивной функции ввиду потенциального тератогенного эффекта обеих групп препаратов.

– Целевым значением АД является постоянное АД < 90й перцентили по возрасту, полу и росту.

– Необходим замер тощакового профиля липидов у детей 10 лет и старше сразу после установления диагноза диабета (после стабилизации гликемического контроля).

– Если уровень холестерина липопротеидов низкой плотности находится в пределах приемлемого уровня риска (< 2,6 ммоль/Л (100 мг/дЛ), то будет резонным повторять липидный профиль каждые 3-5 лет.

– Если липиды не нормальны, то изначальное лечение должно состоять из оптимизации контроля глюкозы и диетической терапии с применением шага 2 диеты Американской Ассоциации Сердца, которая ограничивает насыщенные жиры 7% от общего калоража, и холестерин в диете до 200 мг/день, что является безопасным и не мешает нормальному росту и развитию.

– У детей старше 10 лет, у которых несмотря на диетотерапию и модификацию образа жизни в течение 6ти месяцев продолжается сохраняться уровень холестерина липопротеидов низкой плотности > 4, 1 ммоль/Л (160 мг/дЛ), либо > 3,4 ммоль/Л (130 мг/дЛ) и с 1м или более факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, то рассмотрите добавление статина после обсуждения репродуктивной функции ввиду потенциального тератогенного эффекта статинов.

– Терапевтической целью является холестерин липопротеидов низкой плотности < 2,6 ммоль/Л (100 мг/дЛ).

– Расспросите анамнез по курению при изначальном и последующих визитах по поводу диабета, и отговаривайте от курения некурящую молодежь, и давайте советы по прекращению курения для курящих.

– Проводите оценку на наличие других аутоиммунных состояний сразу после установления диагноза диабета 1го типа и если появляются симптомы.

– Рассмотрите тестирование детей сразу после установления диагноза диабета 1го типа на антитела к тиреоидной пероксидазе и антитела к тиреоглобулину.

– После установления диагноза диабета проведите замер ТТГ при клинической стабильности или вскоре после установления гликемического контроля. Если результат нормален, то рекомендован повторный анализ каждые 1-2 года или раньше если появятся симптомы или признаки тиреоидной дисфункции, тиромегалии, патологическая скорость роста, или необъяснимая гликемическая вариабельность.

– Проведите скрининг детей после установления диагноза диабета 1го типа на целиакию путем замера антител IgA к тканевой трансглютаминазе с задокументированным нормальным общим сывороточным IgA, либо IgG к тканевой трансглютаминазе и антитела к деамидированным пептидам глиадина если имеется дефицит IgA.

– Повторите скрининг в течение 2х лет после изначального скрининга и потом вновь через 5 лет после повторного скрининга, и рассмотрите более частый скрининг у детей с симптомами, либо если есть родственник первого порядка с целиакией.

– Дети с подтвержденной биопсией целиакией должны использовать безглютеновую диету и должны пройти консультацию у диетолога с опытом лечения пациентов с наличием обеих патологий (диабета и целиакии).

– Необходимо подготавливать пациентов в раннем подростковом возрасте (самое позднее за 1 год) к переходу от педиатрии к взрослому лечению.

– Педиатры и терапевты должны совместно оказывать поддержку и предоставлять ресурсы молодым взрослым в переходном периоде.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле.