Рекомендации по сахарному диабету 2 типа 2017

Американская коллегия врачей (ACP) обновила свои рекомендации по лечению сахарного диабета 2 типа: новый документ был опубликован онлайн 3 января 2017 г. в журнале Annals of Internal Medicine, а его предыдущая версия была датирована 2012г. Теперь первой линией лечения у пациентов с диабетом 2 типа должен быть метформин, а при необходимости добавления к нему еще одного препарата у врачей на выбор есть еще четыре класса сахароснижающих препаратов.

Эти новые рекомендации были также одобрены Американской академией семейных врачей (AAFP).

Поводом для пересмотра старой версии руководства стало значительное ослабление ограничений на применение метформина со стороны Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA), а также появление большого количества новой информации о классах ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2) и ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4). Препаратам сульфонилмочевины и тиазолидиндионам тоже нашлось место в новом документе, но они считаются менее предпочтительными вариантами второй линии лечения. На самом деле, новый документ в значительной мере отражает тот подход, которым многие врачи руководствуются при ведении пациентов с сахарным диабетом 2 типа уже сейчас, однако он еще раз подчеркивает легитимность расширенного применения метформина, а также содержит четкое описание плюсов и минусов различных препаратов второй линии. Тем не менее, следует иметь в виду, что в этом руководстве рассматриваются только пероральные препараты, так что в него не вошли инсулины и агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1). Наконец, руководство базируется на систематическом анализе исследований по сравнительной эффективности, соответственно, в него не вошли недавние исследования с сердечно-сосудистыми конечными точками, проведения которых с 2008г. требует FDA для всех новых противодиабетических препаратов. Эти исследования оценивали сердечно-сосудистую безопасность, а не сравнительную эффективность препаратов разных классов.

Как говорится в сопровождающей публикацию новых рекомендаций редакционной статье, те исследования, которые легли в основу данного документа, характеризуются одном общим недостатком – их продолжительность обычно составляла порядка 1 года и менее, в то время как сахарный диабет является хроническим прогрессирующим заболеванием, которое требует пожизненной терапии.

Соответственно, надо осознавать, что приведенная в руководстве ACP доказательная база наиболее убедительна в отношении промежуточных результатов лечения, например, уровня гликированного гемоглобина, массы тела или артериального давления, и в отношении таких рисков как гипогликемия, сердечная недостаточность и желудочно-кишечные нежелательные явления. Эта информация изложена в рекомендациях очень четко и вполне может использоваться при совместном принятии решения с пациентом.

Рекомендация использовать в качестве первой линии лечения сахарного диабета 2 типа метформин в сочетании с изменением образа жизни была классифицирована как настоятельная при умеренном качестве доказательной базы. В целом, метформин эффективно снижает уровни сахара крови, ассоциируется с уменьшением массы тела и редко приводит к гипогликемии, а также стоит дешевле, чем многие другие противодиабетические препараты. В апреле 2016г. FDA сняло ранее существовавшие ограничение на применение метформина у пациентов с умеренной почечной недостаточностью (то есть, с расчетной скоростью клубочковой фильтрации 30-60 мл/мин/1,73 м2), поскольку появились данные, что у этой категории пациентов не происходит значимого повышения риска лактат-ацидоза. Теперь противопоказание существует только для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (<30 мл/мин/1,73 м2). Следует отметить, что хотя ACP и другие организации рекомендуют использовать метформин как первую линию лечения уже достаточно давно, по статистике за период с 2003 по 2013г. его получала лишь примерно половина застрахованных пациентов, и с течением времени частота его назначения увеличивалась очень незначительно. Отчасти нежелание назначать метформин связано с опасениями в отношении лактатацидоза, так что ожидается, что изменение позиции FDA сделает этот препарат наконец доступным для многих пациентов с хронической болезнью почек.

Помимо тяжелой почечной недостаточности противопоказаниями к применению метформина остаются снижение перфузии тканей, нестабильность гемодинамики, тяжелые поражения печени и острая нестабильная застойная сердечная недостаточность.

Вторая рекомендация из этого документа касается тех случаев, когда для улучшения контроля гликемии необходимо присоединение к метформину второго препарата. В составе этой комбинации предлагается использовать препараты сульфонилмочевины, тиазолидиндионы, ингибиторы SGLT2 и ингибиторы ДПП-4, однако эта рекомендация классифицируется как слабая, при умеренном качестве доказательной базы.

ACP рекомендует практическим врачам и пациентам делать свой выбор между этими вариантами препаратов после обсуждения их плюсов, возможных побочных эффектов, а также стоимости.

В руководстве приводится таблица с перечислением ожидаемых преимуществ, рисков и прочих клинических соображений по каждому из классов пероральных сахароснижающих препаратов, а в еще одной таблице приведена сводная информация о сравнительной эффективности, нежелательных эффектах и стоимости различных препаратов именно в составе комбинации с метформином.

К преимуществам препаратов сульфонилмочевины относятся невысокая стоимость и длительный клинический опыт применения, однако они ассоциируются с повышенными рисками гипогликемии и увеличения массы тела. Поскольку имеющаяся доказательная база не включает информацию о преимуществах перехода с сульфонилмочевины на другие препараты второй линии, для пациентов, которые уже получают препараты этого класса, и достигли на этом фоне хорошего контроля гликемии без нежелательных эффектов, считается разумным продолжать этот вид лечения.

Ингибиторы SGLT2 в качестве дополнения к метформину превосходят препараты сульфонилмочевины с точки зрения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), достигаемых уровней гликированного гемоглобина, массы тела, систолического артериального давления и частоты сердечных сокращений. Также в составе этой комбинации они лучше ингибиторов ДПП -4 с позиций влияния на массу тела и системное артериальное давление. Тем не менее, ингибиторы SGLT2 ассоциируются с повышенным риском грибковых инфекций половых органов.

Ингибиторы ДПП-4 более предпочтительны, чем препараты сульфонилмочевины, с точки зрения долгосрочного влияния на общую смертность, долгосрочную смертность от ССЗ и заболеваемость ССЗ.

Они также превосходят тиазолидиндионовый препарат пиоглитазон с позиций краткосрочной смертности от ССЗ, а препараты сульфонилмочевины и другие тиазолидиндионы – с точки зрения меньшего увеличения массы тела. С другой стороны, в отношении ингибиторов ДПП-4 саксаглиптина и алоглиптина имеется предостережение FDA о том, что они могут увеличивать риск сердечной недостаточности, особенно у тех пациентов, у кого уже имеется патология сердца или почек.

Наконец, следует также иметь в виду, что хотя таблетки обычно более предпочтительны, чем инъекционные препараты, частота применения инсулинов и инъекционных агонистов рецептора ГПП-1 в последние годы растет, чему отчасти способствуют новые инъекционные устройства в виде ручек, комбинированные формы выпуска, а также возможность введения некоторых препаратов один раз в неделю. С этой точки зрения пациенту следует предлагать полный диапазон возможных вариантов лечения, и не исключено, что в будущем инъекционные сахароснижающие препараты тоже войдут в руководство ACP. Тем не менее, пока что позиция организации заключается в том, чтобы перед переходом на инъекции получить максимально возможную пользу от пероральных средств.

Что касается проблемы отсутствия долгосрочных прямых сравнительных исследований между классами препаратов, которые в клинической практике обычно присоединяются к метформину, чтобы расставить в этой области все точки над i было начато масштабное исследование GRADE («Подходы к снижению гликемии при диабете: исследование сравнительной эффективности», Glycemia Reduction Approaches in Diabetes: A Comparative Effectiveness study). Инициатором этой программы стал Национальный институт диабета, заболеваний пищеварительной системы и почек США (одна из структур Национального института здоровья – NIH). Считается, что в результате будет получена достаточно убедительная информация для будущих терапевтических рекомендаций в этой области. Первичной конечной точкой исследования будет относительная эффективность поддержания контроля гликемии с течением времени, но также будут анализироваться эффекты четырех классов препаратов в отношении массы тела, кардиоваскулярных факторов риска, микрососудистых осложнений, когнитивных функций, безопасности, нежелательных эффектов, переносимости, качества жизни и стоимость лечения. Эксплоративными конечными точками будут пациенто-специфические различия фенотипических, физиологических и генотипических характеристик. Поскольку сахарный диабет 2 типа является прогрессирующим заболеванием, для которого характерно ухудшение метаболического контроля с течением времени, что требует присоединения новых и новых сахароснижающих препаратов, важными дополнительными плюсами исследования GRADE являются стандартизованный подход к интенсификации лечения, а также планируемая длительность наблюдения за участниками 4-5 лет.

Источник

1. 2019 Клинические рекомендации “Сахарный диабет 2 типа у взрослых” (Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов»).

Аналоги инсулина – форма инсулина, в которой произведены некоторые изменения в молекуле человеческого инсулина. Аналог действует так же, как инсулин, но с фармакокинетическими/фармакодинамическими различиями, которые могут иметь преимущества.

Артериальная гипертензия– это синдром повышения систолического АД ≥ 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥ 90 мм рт.ст. при гипертонической болезни и симптоматических АГ, приводящего к поражению органов-мишеней.

Базальный (пролонгированный) инсулин – инсулин средней продолжительности действия, длительного или сверхдлительного действия

Базальный режим инсулинотерапии – введение пролонгированного инсулина.

Болюсы инсулина – введение инсулина короткого (ультракороткого) действия, необходимое для поддержания целевой гликемии после еды и для коррекции гипергликемии.

Вариабельность гликемии– частые колебания уровня глюкозы в крови, от очень высоких до очень низких показателей.

Гипергликемия – уровень глюкозы в крови выше нормальных значений.

Гипогликемия – уровень глюкозы в крови ниже нормальных значений.

Гликемия – концентрация глюкозы в крови.

Гликированный гемоглобин (HbA1c) – показатель, который отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 2-3 месяца.

Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате сахарного диабета.

Диабетическая нефропатия – специфическое поражение почек при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация).

Диабетическая остеоартропатия – безболевая, прогрессирующая деструкция одного или нескольких суставов стопы на фоне нейропатии.

Диабетическая ретинопатия — специфичное позднее нейромикрососудистое осложнение сахарного диабета, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани.

Диабетический макулярный отек— утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения гематоретинальных барьеров и несоответствия между транссудацией жидкости и способности к ее реабсорбции клетками пигментного эпителия. Диабетический макулярный отек может развиться при любой стадии диабетической ретинопатии.

Инкретины — гормоны желудочно-кишечного тракта, вырабатываемые в ответ на прием пищи и вызывающие стимуляцию секреции инсулина.

Инсулин – гормон, регулирующий уровень глюкозы в крови, стимулируя поглощение глюкозы тканями.

Инсулинорезистентность – нарушение биологического ответа на экзогенный или эндогенный инсулин.

Интенсифицированная (базис-болюсная) инсулинотерапия – режим инсулинотерапии путем многократных инъекций инсулина короткого (ультракороткого) действия и базального инсулина либо путем постоянной подкожной инфузии инсулина ультракороткого действия посредством инсулиновой помпы***.

Ишемическая болезнь сердца – термин, объединяющий группу заболеваний в основе патологического процесса которого лежит несоответствие между потребностью сердца в кровоснабжении и его реальным осуществлением вследствие быстропрогрессирующего коронарного атеросклероза.

Критическая ишемия нижних конечностей – состояние, при котором имеет место выраженное снижение кровотока по магистральным артериям нижних конечностей, приводящее к гипоксии мягких тканей и угрожающее их жизнеспособности.

Липодистрофия – патологическое изменение жировой ткани в местах инъекций инсулина.

Непрерывное мониторирование глюкозы – измерение уровня глюкозы в интерстициальной жидкости непрерывно с помощью устанавливаемых подкожно сенсоров с последующим переводом в значения уровня глюкозы плазмы.

Обучение пациентов– комплекс мероприятий, направленных на подготовку управлению заболеванием.

Предиабет– это нарушение углеводного обмена, при котором не достигаются критерии сахарного диабета, но превышены нормальные значения глюкозы крови (включает любое из нарушений: нарушенную гликемию натощак и нарушенную толерантность к глюкозе).

Самоконтроль гликемии – самостоятельное определение глюкозы крови пациентами в домашних условиях с помощью глюкометра.

Сахарный диабет 2 типа – нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.

Старческая астения – ассоциированный с возрастом синдром, основными клиническими проявлениями которого являются повышенная утомляемость, непреднамеренная потеря веса, снижение мобильности и мышечной силы. В основе развития старческой астении лежит саркопения – возраст-ассоциированная мышечная атрофия.

Функционально зависимые пациенты пожилого возраста – лица, регулярно нуждающиеся в посторонней помощи в ежедневной активности по причине ухудшения их функционального статуса. Для них характерна более низкая ожидаемая продолжительность жизни и более высокий риск госпитализаций.

Функционально независимые пациенты пожилого возраста –лица, которые не нуждаются в помощи при выполнении мероприятий повседневной активности, или нуждаются в ней в минимальном объеме (например, при необходимости добраться до мест, расположенных вне привычной дистанции).

Хлебная единица –количество продукта, содержащего 10-12 граммов углеводов.

Хроническая болезнь почек – наднозологическое понятие, обобщающее повреждение почек или снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2, персистирующее в течение более 3 мес, независимо от первичного диагноза.

Хроническая сердечная недостаточность – клинический синдром, характеризующийся типичными жалобами (одышка, отеки лодыжек, усталость и другие), которые могут сопровождаться повышенным давлением в яремных венах, застойными хрипами в легких, периферическими отеками, вызванными нарушением структуры и/или функцией сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или во время нагрузки.

Целевой уровень глюкозы плазмы – индивидуально определяемый уровень глюкозы плазмы натощак, перед едой, через 2 часа после еды, на ночь, ночью.

Шприц-ручка – устройство для инъекций инсулина.

3P–MACE – комбинированая трехкомпонентная точка основных сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт).

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень убедительности рекомендаций	Уровень достоверности доказательств
1.	Выполнено исследование уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) 1 раз в 3 мес	С	5
2.	Даны рекомендации пациенту по самоконтролю гликемии с помощью глюкометра: в дебюте заболевания и при недостижении целевых уровней гликемического контроля – не менее 4 раз в сутки; не менее 4 раз в сутки на интенсифицированной инсулинотерапии; не менее 1 раза в сутки на диетотерапии; не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю на пероральной сахароснижающей терапии и/или арГПП-1 и/или базальном инсулине; не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю на готовых смесях инсулина	В	2
3.	Выполнен общий (клинический) анализ крови не реже 1 раза в год	С	5
4.	Выполнен биохимический анализ крови (белок общий, кальций общий, общий холестерин, ХЛНП, триглицериды, билирубин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, калий, натрий) не реже 1 раза в год	С	5
5.	Выполнено исследование СКФ не реже 1 раза в год	С	5
6.	Выполнен общий анализ мочи не реже 1 раза в год	С	5
7.	Выполнено исследование биохимического анализа утренней порции мочи (альбумин или альбумин/креатинин) не реже 1 раза в год	С	5
8.	Выполнено ЭКГ исследование не реже 1 раза в год	С	5
9.	Выполнен осмотр мест инъекций инсулина (у пациентов на инсулинотерапии) не реже 1 раза в 6 месяцев	А	2
10.	Выполнено комплексное обследование стоп (визуальный осмотр, оценка вибрационной, тактильной и температурной чувствительности нижних конечностей, определение пульсации на артериях стоп не реже 1 раза в год	В	3
11.	Выполнено определение индивидуального целевого уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) и целевых значений гликемии натощак, через 2 часа после еды и на ночь	В	3
12.	Проведено назначение/оптимизация сахароснижающей терапии для улучшения показателей гликемического контроля	А	1
13.	Проведена консультация врача-офтальмолога с биомикроскопией глазного дна под мидриазом	С	5
14.	Проведены обучающие мероприятия («школа диабета»/индивидуальное обучение)	С	4

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Источник