Риск у новорожденного сахарный диабет
Неонатальный сахарный диабет – это группа метаболических патологий, которые проявляются гипергликемией и гипоинсулинемией на фоне дисфункции поджелудочной железы. Клинические симптомы включают в себя гипергликемию, полиурию, метаболический ацидоз, кетонемию и кетонурию, дегидратацию, дефицит массы тела. Другие проявления зависят от основной генетической патологии. Диагностика основывается на физикальном осмотре ребенка, лабораторных анализах крови и мочи. Лечение зависит от формы неонатального сахарного диабета. При транзиторном варианте проводится симптоматическая коррекция гипергликемии, при перманентном диабете показана пожизненная инсулинотерапия.
Общие сведения
Неонатальный сахарный диабет (НСД) – это совокупность гетерогенных патологий в неонатологии и педиатрии, для которых характерна гипергликемия и транзиторная или перманентная недостаточность инсулина на фоне дисфункции β-клеток эндокринной части поджелудочной железы. Впервые сахарный диабет у новорожденного описал Kistel в 1852 году. Распространенность данного состояния составляет 1:300-400 тыс. новорожденных. В 55-60% случаев развивается транзиторная форма. Перманентный НСД встречается реже, и, как правило, входит в состав синдромологических патологий. В среднем мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой, однако некоторые синдромы (например, IPEX-синдром) более характерны для мужского пола. Тип наследования определенных форм неонатального сахарного диабета также зависит от конкретной генетической аномалии и может быть как аутосомно-доминантным (дефект GK), так и аутосомно-рецессивным (KCNJ11).
Неонатальный сахарный диабет
Причины
Этиология неонатального сахарного диабета зависит от его клинической формы. Преходящий НСД возникает в результате неполноценного развития β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы. Функционально незрелые клетки неспособны обеспечить адекватную реакцию на повышение гликемии. При этом базовый уровень инсулина в плазме крови может быть нормальным. В большинстве случаев патология развивается спорадически. Также доказана наследственная склонность, связанная с аномалиями длинного плеча VI хромосомы. Причиной возникновения транзиторного неонатального сахарного диабета могут быть мутации генов ABCC8 и KCNJ11, однако дефекты этих же генов в ряде случаев провоцируют развитие перманентной формы.
Персистирующий неонатальный сахарный диабет обусловлен аномалиями структуры β-клеток, всей железы или непосредственно инсулина, из-за чего развивается его абсолютная недостаточность. Как правило, это наследственные дефекты различных генов. Наиболее распространенными вариантами являются гетерозиготные активации мутации генов ABCC8 и KCNJ11. Часто встречаются следующие аномалии, обуславливающие развитие НСД: IPF-1 – гипо- или аплазия поджелудочной железы, GK – отсутствие реакции на уровень глюкозы в крови, EIF2FK3 (синдром Уолкотта-Раллисона) – нарушение процесса синтеза инсулина, FOXRЗ (IPEX-синдром) – аутоиммунное поражение тканей железы. Перманентная форма также может быть проявлением митохондриальных патологий. В некоторых случаях спровоцировать развитие неонатального сахарного диабета может энтеровирусная инфекция, которую мать перенесла в первом триместре беременности.
Классификация
Неонатальный сахарный диабет имеет две основных клинических формы:
- Преходящий или транзиторный НСД. Более распространенный вариант. Независимо от проводимого лечения симптомы постепенно исчезают в возрасте до 3 месяцев. Полная ремиссия наступает в возрасте от 6 месяцев до 1 года. Возможны рецидивы во взрослом возрасте.
- Персистирующий или перманентный НСД. Часто входит в структуру синдромальных пороков развития. Требует пожизненной инсулинотерапии.
Симптомы
Клинические проявления транзиторного и перманентного неонатального сахарного диабета при отсутствии других синдромальных нарушений практически идентичны. При преходящем НСД часто наблюдается задержка внутриутробного развития – дети рождаются с массой тела значительно меньше нормы (ниже 3 перцентиля) для своего срока гестации. Общее состояние ребенка при транзиторной форме нарушено незначительно – пациент малоподвижный, вялый, аппетит снижен или сохранен. Коматозные состояния нехарактерны. Даже на фоне полноценного питания ребенок медленно прибавляет к массе тела. Специфическим признаком неонатального сахарного диабета является выраженная полиурия и дегидратация, часто – резкий запах ацетона изо рта.
Для перманентной формы неонатального сахарного диабета характерны все вышеперечисленные симптомы, но большей интенсивности. Несмотря на это, задержка внутриутробного развития выражена не так сильно. Другие возможные симптомы зависят от того, входит ли НСД в структуру того или иного синдрома. При развитии IPEX-синдрома гипергликемия сочетается другими эндокринными и иммунными нарушениями и целиакнегативной энтеропатией. Клинически это проявляется экземой, хронической диареей, аутоиммунным тиреоидитом, гемолитической анемией. Синдром Уолкотта-Раллисона помимо неонатального сахарного диабета включает почечную недостаточность, нарушения интеллекта, гепатомегалию и спондилоэпифизарную дисплазию.
Диагностика
Диагностика неонатального сахарного диабета включает в себя физикальный осмотр новорожденного, лабораторные и инструментальные методы исследования. Сбор анамнестических данных у матери, как правило, позволяет определить выраженность уже имеющихся проявлений – полиурии, медленной прибавки к массе тела. При объективном обследовании выявляется общая адинамия ребенка, сухость кожных покровов и другие проявления дегидратации. В большинстве случаев у детей наблюдается отставание в физическом развитии и дефицит массы тела.
Лабораторные анализы играют ведущую роль в диагностике неонатального сахарного диабета. При исследовании крови определяется стабильная гипергликемия более 10-11 ммоль/л, повышение уровня кетоновых тел свыше 3 ммоль/л, рН<7,3 – метаболический ацидоз. В анализе мочи можно обнаружить глюкозурию и кетонурию. При проведении пробы по Зимницкому выявляется увеличение суточного диуреза (полиурия) и повышение удельного веса мочи. Инструментальная диагностика в виде УЗД, рентгенографии ОБП, ультрасонографии используется для исключения органических нарушений и определения других проявлений синдромальных патологий. При возможности проводится кариотипирование, генодиагностика с идентификацией дефектных генов.
Дифференциальный диагноз неонатального сахарного диабета осуществляется с гипергликемией новорожденных, гликозурией на фоне массивной инфузионной терапии, внутриутробными инфекциями, воспалительными заболеваниями ЦНС – менингитом и энцефалитом, почечным диабетом, инфекциями кишечного тракта, синдромом мальабсорбции, острыми хирургическими абдоминальными патологиями.
Лечение неонатального сахарного диабета
Терапевтическая тактика при перманентной и транзиторной формах неонатального сахарного диабета существенно отличается. Детям с персистирующим НСД показана заместительная инсулинотерапия, которая дополняется высококалорийным питанием. Терапевтическая схема подбирается индивидуально для каждого ребенка на основе чувствительности к инсулину и уровня глюкозы в крови. Как правило, применяют инсулины как короткого, так и длительного действия. В зависимости от присутствующей синдромальной патологии неонатального сахарного диабета проводится соответствующая коррекция. Например, при мутации гена FOXRЗ назначаются цитостатики, выполняется пересадка костного мозга, а при дефекте KCNJ11 вместо инсулинов используются препараты сульфанилмочевины. Заместительная инсулинотерапия показана на протяжении всей жизни.
У больных с транзиторной формой неонатального сахарного диабета инсулинотерапия используется только при высоких уровнях гликемии, эксикозе, выраженном нарушении общего состояния, дефиците массы тела и ее медленном наборе. На протяжении первых 6-12 месяцев потребность в сахароснижающих препаратах уменьшается, а затем пропадает – наступает полная ремиссия. Контроль над уровнем глюкозы крови и коррекция доз препаратов в зависимости от динамики НСД может проводиться каждые 7 дней или 1 раз в месяц у эндокринолога и педиатра или семейного врача.
Прогноз и профилактика
Прогноз при транзиторной форме неонатального сахарного диабета благоприятный. Как правило, в возрасте от 6 месяцев до 1 года наступает полная клиническая ремиссия. У части детей в дальнейшем может наблюдаться нарушение толерантности к глюкозе. Также существует риск развития аутоиммунного диабета в возрасте 20-30 лет. Прогноз в отношении выздоровления при перманентной форме неонатального сахарного диабета неблагоприятный. Вне зависимости от присутствующих патологий ребенок будет вынужден пожизненно принимать инсулин. Прогноз для жизни при этой форме НСД сомнительный. Исход во многом зависит от наличия тех или иных генетических нарушений. При IPEX-синдроме большинство детей умирают в возрасте до 1 года от тяжелых форм сепсиса.
Специфической профилактики неонатального сахарного диабета не разработано. Неспецифические превентивные меры включают в себя медико-генетическое консультирование семейных пар с оценкой вероятности рождения ребенка с данной патологией. При высоком риске возникновения НСД у будущего ребенка возможно проведение амниоцентеза с последующим кариотипированием.
Источник
Гестационный сахарный диабет(далее – ГСД) – это диагноз, который выставляют при показателе глюкозы венозной крови 5,1 ммоль/л и более во время беременности. Недиагностированный и нелеченный ГСД может привести к серьезным осложнениям в развитии плода и к заболеваниям уребенка после его рождения, как в младенческом периоде, так и в отдаленной перспективе.
Что происходит с плодом, если его мама больна диабетом:
Через кровоток в плаценте от матери к ребенку глюкоза проникает в неограниченном количестве. Инсулин матери через плаценту не проникает. Поэтому поджелудочная железа плода вырабатывает избыточное количество собственного инсулина в ответ на избыточное поступление глюкозы из организма матери. Под действием инсулина глюкоза у плода преобразуется в жир, который откладывается во внутренних органах, приводя к их увеличению, и подкожно – жировой клетчатке. Формируется так называемая диабетическая фетопатия, которая проявляется диспропорциями частей тела плода – большой живот, широкий плечевой пояс и маленькие конечности. Вследствие этого дети часто рождаются с избыточным весом.
Избыток инсулина отрицательно влияет на выработкусурфактанта (вещество, необходимое для правильного функционирования легких), что является причиной дыхательных расстройств у новорожденного, вплоть до необходимости искусственной вентиляции легких после рождения ребенка.
Сахарный диабет у матери нередко провоцирует формирование врожденных пороков развития. Чаще всего наблюдаются пороки сердца – дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки.
В ряде случаев, микроангиопатия, связанная с сахарным диабетом беременной, может наоборот привести к задержке внутриутробного развития ребенка, и такие дети рождаются с низкой массой тела, с дефицитом подкожно-жировой клетчатки и сложностями адаптации к внеутробной жизни.
Что происходит с новорожденным, или крупный младенец – не значит здоровый:
После перевязки пуповины у новорожденного резко прекращается поступление глюкозы от матери. Поэтому у ребенка, рожденного от матери с ГСД, вскоре после рождения может возникнуть такой симптом, как гипогликемия (низкий уровень сахара в крови), так как у него еще сохраняется повышенная секреция инсулина. Склонность к гипогликемии может продолжаться несколько дней после рождения. Это может привести к неврологическим расстройствам и может в дальнейшем повлиять на умственное развитие ребенка, так как гипогликемия серьезно влияет на функционирование нейронов головного мозга. Поэтому таких новорожденных требуется чаще прикладывать к груди, докармливать, а в тяжелых случаях вводить глюкозу внутривенно.
Повышенная выработка инсулина поджелудочной железой плода, а затем новорожденного истощает его поджелудочную железу и может быть причиной развития бета-клеточной недостаточности поджелудочной железы ребенка и способствовать передаче этой патологии от поколения к поколению – поэтому в популяции отмечается рост диабета и 1 и 2 типа. ГСД у матери программирует развитие у ребенка в дальнейшем хронических заболеваний, таких как ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет 1 и 2 типа.
Все эти осложнения ГСД для ребенка можно предупредить. Основным методом профилактики осложнений ГСД является тщательный контроль и коррекция уровня сахара в крови у беременной с самого первого момента установления диагноза ГСД. Иногда, во время беременности, для контроля уровня глюкозы крови, может назначаться инсулин. Бытует мнение, что назначение инсулина во время беременности спровоцирует пожизненную потребность в нем – это миф! Инсулин отменяется после родов.
Клинический случай:
Беременная с ГСД досрочно родоразрешена в 32 нед. 6 дней по причине осложнений у ребенка, выявленных при очередном УЗИ. Так как риск внутриутробной гибели плода возрастает.Вес новорожденного почти в 2 раза превышал нормальные показатели. Тем не менее ребенок родился раньше срока и ему потребовалось лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных. В первые сутки и в течение дальнейших 4 суток из – за низкого уровня глюкозы в крови новорожденного потребовалась внутривенное введение глюкозы.
В дальнейшем малыш был переведен в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей, где еще в течение 7 дней его наблюдали врачи.
Совет:
Соблюдение элементарных правил питания до беременности и во время нее помогут избежать неблагоприятных последствий гипергликемии и для организма беременной и для организма будущего ребенка. Не злоупотребляйте фаст-фудом, быстрыми углеводами (выпечка, конфеты, сладкие напитки). Питание беременной должно быть сбалансированным. Есть за двоих – не означает есть в 2 раза больше. Есть за двоих – означает ответственно относиться к рациону питания, чтобы обеспечить себя и ребенка необходимыми веществами и микроэлементами для благоприятного течения беременности и внутриутробного развития плода. Не пренебрегайте советами врачей. Контролируйте уровень глюкозы крови, особенно, если среди ваших родственников есть случаи диабета любого типа.
Источник
Рубрика МКБ-10: P70.2
МКБ-10 / P00-P96 КЛАСС XVI Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде / P70-P74 Преходящие эндокринные нарушения и нарушения обмена веществ, специфичные для плода и новорожденного / P70 Преходящие нарушения углеводного обмена, специфичные для плода и новорожденного
Определение и общие сведения[править]
Транзиторный сахарный диабет новорожденных
Синонимы: транзиторный (преходящий) неонатальный сахарный диабет
Транзиторный сахарный диабет новорожденных является генетически гетерогенной формой диабета новорожденных, характеризуется гипергликемией в неонатальном периоде, ремиссией в младенческом возрасте и рецидивом на более поздних этапах жизни у большинства пациентов.
Распространенность неонатального сахарного диабета, по оценкам, составляет от 1/95000 до 1/400000 родившихся живыми. Около половины случаев сахарного диабета новорожденных приходится на транзиторную форму, остальные – перманентный (постоянный) неонатального сахарного диабета. Возникает во всех этнических группах, мальчики и девочки подвержены в равной степени. Наследуется аутосомно-доминантно или аутосомно-рецессивно или возникает спорадически.
Этиология и патогенез[править]
Транзиторный сахарный диабет новорожденных вызывается изменениями локуса 6q24, включающих однородительскую дисомию, частичную дупликацию отцовского источника или релаксацию материнского импринтинга в 6q24. Все эти изменения вызывают избыточную экспрессию импринтных генов локуса 6q24 – PLAGL1 (6q24-q25) и HYMAI (6q24.2). Гетерозиготные мутации генов KCNJ11 (11p15.1) и ABCC8 (11p15.1) отмечаются в 26% случаев. Гомозиготные или компаудные гетерозиготные мутации гена ZFP57 (6p22.1) также вызывают развитие транзиторного сахарного диабета новорожденных.
Клинические проявления[править]
Основные клинические проявления включают в себя тяжелую внутриутробную задержку роста, гипергликемию (обнаруживается в течение первой недели жизни и, как правило, разрешается на 18 -м месяце жизни) и обезвоживание. Самыми распространенными врожденными аномалиями являются макроглоссия и пупочная грыжа. Наблюдается также широкий спектр различных сопутствующих клинических признаков, включая дисморфизм лица, глухоту и неврологические дефекты, аномалии сердца и почек, нарушения обмена веществ и аномалим мочевыводящих путей. На начальном этапе требуется назначение инсулина, но потребность в нем со временем постепенно снижается. Также можно наблюдать задержку развития и трудности обучения у пациентов. Женщины, которые имели в детстве транзиторный сахарный диабет новорожденных, подвержены риску рецидива сахарного диабета во время беременности. Кетоацидоз отсутствует, за исключением больных с KCNJ11 и ABCC8 мутациями.
Сахарный диабет новорожденных: Диагностика[править]
Диагноз основывается на клинических признаках и наличии гипергликемии. Подтверждается лабораторными данными (аномальная концентрация инсулина в плазме) и молекулярно-генетическим тестированием.
Дифференциальный диагноз[править]
Дифференциальный диагноз включают в себя персистирующий неонатальный сахарный диабет, синдром DEND (эпилепсия, гипотония, задержка развития и сахарный диабет) и синдром Уолкотта-Раллисона, а также все другие синдромальные формы неонатального сахарного диабета.
Сахарный диабет новорожденных: Лечение[править]
Лечение в основном включает в себя регидратацию и внутривенное введение инсулина. Некоторым дети, однако, назначение инсулина не требуется. Введение инсулина может быстро перевести с внутривенного на подкожное или на помповую инсулинотерапию. Инсулинотерапию можно отменить как только стабилизируется уровень глюкозы в крови.
Во время рецидива некоторые пациенты купируются только диетой, другие требуется назначение препаратов сульфонилмочевины или инсулина.
Прогноз
При адекватном лечении пациенты догоняют своих сверсников к двум годам. Диабет может затем проявляться примерно у 85% пациентов – в детском возрасте, в период полового созревания или позже в зрелом возрасте. Прогноз, как правило, хороший, но зависит от своевременной регидратации и адекватного контроля возможных осложнений.
Профилактика[править]
Прочее[править]
Постоянный неонатальный сахарный диабет
Синонимы: перманентный неонатальный сахарный диабет
Определение и общие сведения
Постоянный неонатальный сахарный диабет является моногенной формой неонатального диабета, характеризующийся стойкой гипергликемией в течение первых 12 месяцев жизни и требующий непрерывного лечения инсулином.
По оценкам, распространенность неонатального сахарного диабета составляет 1/95 000 до 1/150 000 живорождений. Около 50% случаев являются постоянными и 50% транзиторными. Постоянный неонатальный сахарный диабет был зарегистрировано во всех этнических группах и одинаково влияет на детей мужского и женского пола.
Этиология и патогенез
Мутации в 10 генах вызывают развитие перманентного неонатального сахарного диабета: KCNJ11 (34% случаев), ABCC8 (24%), INS (13%), GCK (4%), PDX1 (<1%), GATA6, PTF1A, HNF1B, RFX6 И MNX1. Последние пять генов могут быть связаны с синдромальными формами. Генетические дефекты приводят к частичному или полному дефициту инсулина, а последние шесть генов – к возможной гипоплазии поджелудочной железы.
Модель наследования является аутосомно-доминантной или аутосомно-рецессивной в зависимости от гена.
Клинические проявления
Медианный возраст возникновения перманентного неонатального сахарного диабета составляет девять недель. Первоначальные клинические симптомы включают гипергликемию, гликозурию, задержку внутриутробного развития, осмотическую полиурию, тяжелую дегидратацию и неспособность набирать вес. Последующий ход заболевания зависит от генетического дефекта, лежащего в основе сахарного диабета. Большинство пациентов проявляют некоторую степень нарушения развития координации, включая визуально-пространственную диспраксию. Клиническая картина зависит от типа мутации гена. В случаях, связанных с мутацией генов KCNJ11 и ABCC8 – пациенты обычно демонстрируют гипергликемию, часто кетоацидозом до трехмесячного возраста. Примерно 25% пациентов с мутациями в гене KCNJ11 имеют неврологические осложнения (синдром DEND), включая форму с задержкой развития и эпилепсией, более мягкой форму без судорог и промежуточную форму с менее серьезной задержкой развития). В случаях, связанных с мутацией гена INS, пациенты имеют выраженную гипергликемию или диабетический кетоацидоз в возрасте девяти недель, но некоторые в гораздо более позднем возрасте. В случаях, связанных с мутацией гена GCK, пациенты имеют постоянный инсулинзависимый диабет с первого дня жизни. Гомозиготные мутации PDX1 или мутации в других генах, таких как GATA6, PTF1A или HNF1B, относятся к редким случаям гипоплазии поджелудочной железы с тяжелой недостаточностью инсулина и, возможно, экзокринной недостаточностью поджелудочной железы. Можно выделить две группы на основе участия поджелудочной железы: пациенты с аномальным развитием поджелудочной железы и пациенты с нормальной поджелудочной железой. Долгосрочные осложнения включают задержку развития, микроальбуминурию и ретинопатию.
Диагностика
Диагноз перманентного неонатального сахарного диабета производится у детей в возрасте до 12 месяцев с персистирующей гипергликемией (концентрация глюкозы в плазме> 150-200 мг / дл). Молекулярно-генетическое тестирование вовлеченных генов подтверждает диагноз.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз включают сахарный диабет 1-го типа, транзиторный неонатальный сахарный диабет, синдром IPEX и синдром Уолкотта-Раллисона.
Лечение
Неотложное лечение включает регидратацию и введение внутривенного инсулина. Инсулин можно быстро переключать на подкожно вводимые формы. Цель лечения состоит в том, чтобы контролировать гипергликемию и обеспечить догоняющий роста. Пациентам с мутациями KCNJ11 или ABCC8, рекомендуется полная неврологическая оценка. Пациентов с активирующими мутациями в этих двух генах можно лечить в течение длительного времени пероральными препаратами сульфонилмочевинами, остальны – длительная терапия инсулином.
Прогноз
Адекватное раннее лечение значительно снижает риск долгосрочных осложнений.
Источники (ссылки)[править]
https://www.orpha.net
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
Источник