Рвота тошнота слабость при сахарном диабете

Рвота по своей сути является защитным механизмом, когда организм пытается очистить себя от поступивших в него токсинов.

При сахарном диабете рвота не только неприятна, но и может приводить к серьезным осложнениям и, даже, к летальному исходу.

Рвота при сахарном диабете может быть по разным причинам. Основными причинами этого состояния, обычно, являются:

Гипергликемия;
Гипогликемия;
Кетоацидоз;
Отравление;
Грипп и другие инфекционные заболевания;
Заболевания органов ЖКТ.

Гипергликемия

Гипергликемия часто сопровождается тошнотой, а в некоторых случаях может приводить к рвоте. Многие люди так реагируют, когда сахар поднимается до 20ммоль/л и выше.

Рвота вызывает обезвоживание, в этом заключается ее основная опасность для организма.

Гипергликемия вызывает учащенное мочеиспускание, что в совокупности со рвотой еще больше обезвоживает организм.

Это очень опасное сочетание. Если во время не принять меры, то человек может умереть.

Что делать?

Самое первое, что надо сделать, это предпринять меры по снижению уровня сахара. Только надо помнить, что нельзя колоть более 2-3 единиц инсулина для снижения сахара. Большая доза повлечет резкое снижение уровня глюкозы, что воспримется организмом как гипогликемия. Резкое снижение принесет больше вреда, чем пользы.
Следует пить больше воды, особенно рекомендуется щелочная минеральная вода.
Если рвота многократная, то организм теряет много солей, уровень которых необходимо поднять, выпив раствор Регидрона.
При высоком сахаре следует исключить жирную пищу – сливочное масло, колбасу, мясо.
Если состояние не удается нормализовать в течение 3-4 часов, то необходимо обратиться к врачу.

Гипогликемия

Гипогликемия – синдром, который характеризуется снижением уровня сахара ниже нормы. У каждого человека есть свой порог, после которого он чувствует признаки гипогликемии. Это зависит от уровня его компенсации. Но все же, гипогликемией считается сахар, падающий ниже 3,3ммоль/л.

Симптомы, сопровождающие гипогликемию разнообразны – дрожь, слабость, расстройство зрения, головокружение, тошнота. При сильном падении сахара человека может сильно тошнить, а может начаться и рвота.

Гипогликемия очень опасна. Во время низкого сахара, головной мозг не получает достаточно кислорода, что приводит к отмиранию нервных клеток. Гипогликемия может привести к гипогликемической коме и смерти человека.

Что делать?

При гипогликемии нужно действовать быстро, от этого зависит жизнь человека.

При первых неприятных симптомах следует измерять уровень сахара, чтобы во время остановить его падение.
Если сахар, действительно, низкий или начинает снижаться, следует принять 10-20 грамм углеводов – пару кусочков рафинада, стакан фруктового сока, пару карамелек, ложку меда или варенья.
Если человек теряет сознание, а у него началась рвота, надо перевернуть его на бок, чтобы он не захлебнулся рвотными массами.
Если человек находится в сознании, то надо дать ему теплый чай с большим количеством сахара. Теплая жидкость усвоится быстрее и быстрее поднимет сахар.
Если все, что человек выпил, выходит со рвотой, то надо постараться поднять ему сахар другим способом – дать ложку сахарного песка или пару кусочков рафинада. Лучше всего сахар положить под язык, там много кровеносных сосудов и сахар быстрее подействует.
Если сахар не поднимается в течение 30-40 минут или человек находится без сознания, то немедленно вызывайте «Скорую помощь».

Кетоацидоз

Кетоацидоз – серьезное состояние, которое развивается вследствие длительной гипергликемии или же из-за недостатка питания (при голодании, при отравлении). Кетоацидоз чаще встречается у людей с первым типом сахарного диабета.

Причинами развития кетоацидоза могут быть:

Недостаток инсулина;
Высокий уровень сахара;
Недостаточное количество употребляемых углеводов;
Отравления;
Инфекционные заболевания;
Послеоперационный период.

Состояние кетоацидоза связано с тем, что организму не хватает энергии, и он начинает ее получать, расщепляя жиры. Ацетон является продуктом распада жиров и сильным токсином для организма.

Тошнота и рвота – частые спутники кетоацидоза. При этом состоянии сложно восполнить запас жидкости путем питья. Так как чаще всего вся поступившая в желудок вода выходит обратно со рвотой.

Кетоацидоз несет прямую угрозу жизни.

Что делать?

При повышенном сахаре и рвоте, а также при отравлении или кишечном гриппе, когда человек страдает от многократной рвоты, нужно вызвать врача.
Можно самим, до приезда врача, измерить уровень кетонов в моче. Для этого существуют тест-полоски, они продаются в любой аптеке.
Пока ждете «Скорую помощь» можно поить человека, но не давать ему много пить, а раз в 2-3 минуты вливать в рот по чайной ложке воды.
В такие моменты хорошо поить человека щелочной минеральной водой, желательно без газа.
Лучшим и единственно верным лечением в состоянии кетоацидоза являются капельницы. В больнице, куда доставят пациента, ему сразу же поставят капельницы с солевыми растворами, чтобы восполнить водный и солевой баланс.

Отравление, грипп, инфекции

При отравлениях, гриппе, различных инфекциях происходит интоксикация организма, которая часто вызывает рвоту. А для человека с сахарным диабетом эти ситуации опасны вдвойне. Во время болезни необходимо часто делать замеры сахара, чтобы не допускать гипергликемии или же гипогликемии, которая возникает из-за снижения аппетита. Дозы инсулина часто изменяются во время недомоганий. Может потребоваться увеличение дозы фонового инсулина и, наоборот, снижение дозы короткого, так как аппетит в такие моменты обычно снижен.

Рвота при гриппе и отравлении так же могут приводить к кетоацидозу, что еще больше угрожает жизни больного.

Что делать?

При гриппе и отравлении следует давать больному обильное питье – теплый чай, вода, минеральная вода без газа.

Если человека мучает рвота, то надо восполнить солевой баланс. Развести и давать понемногу пить раствор «Регидрона».

Если рвота повторяется неоднократно, то следует вызвать врача. Возможно потребуется поставить капельницы, чтобы восполнить водный баланс.

Пить следует маленькими глотками или по чайной ложечке раз в несколько минут.

Заболевания органов ЖКТ

Тошнота, рвота и дискомфорт в желудке могут быть вызваны заболеваниями органов пищеварения. Эти заболевания нередко сопровождают сахарный диабет, особенно часто диагностируется панкреатит и гастриты.

Хронические заболевания требуют постоянного контроля. Необходимо регулярное лечение и профилактика, чтобы не допустить ухудшения состояния.

Но периодические нарушения диеты, незнакомая пища, инфекционные заболевания могут привести к обострениям хронических болезней.

Часто заболевания органов ЖКТ сопровождаются тошнотой и рвотой.

Что делать?

При первых признаках ухудшения состояния здоровья следует начать прием лекарственных препаратов, которые назначил врач. При наличии хронических заболеваний лекарства обычно известны, поэтому стоит иметь в запасе некоторое количество препаратов, чтобы в нужную минуту можно было их принять.
Следует сразу же перейти на соблюдение диеты. Отказаться от жирного, острого, соленого. Питаться диетическими блюдами, дробно, небольшими порциями.
Пейте больше воды, теплого чая, минеральной воды без газа.
Если рвота неоднократна, то можно принять такие препараты, как «смекта», «альмагель», «фосфалюгель».
В тяжелых случаях могут понадобиться капельницы, чтобы восстановить водно-щелочной баланс организма.

Что делать при рвоте

Если подвести итог, то можно сказать:

Рвота – признак серьезных проблем со здоровьем и надо быстро выяснить, что вызывает ее.
Рвота опасна обезвоживанием организма, поэтому очень важно восполнять водный баланс. Обезвоживание организма – смертельно опасно.
При рвоте организм теряет большое количество солей, что может привести к серьезным последствиям. Важно восполнять запас солей, в чем помогут минеральная вода без газа и разведенный порошок «регидрон».
В тяжелых случаях необходима помощь врачей. В стационаре больному поставят капельницы, которые спасут его от обезвоживания и восполнят солевой баланс, что спасет жизнь человеку.

Источник

Тошнота при диабете Тошнота проявляется во многих формах. Иногда она может быть мягкой и недолгой. В других случаях она может быть тяжелой и длиться в течение длительного времени сопровождаясь рвотой. Для людей с диабетом тошнота является распространенной жалобой. Она может быть даже признаком опасного для жизни состояния, требующего быстрой медицинской помощи.

Тошнота и рвота при сахарном диабете

Факторы, связанные с вашим диабетом, могут вызвать у вас чувство тошноты и рвоты.

Медикаментозное лечение

Метформин (Глюкофаж) является одним из наиболее распространенных лекарств, используемых для лечения диабета. Тошнота является потенциальным побочным эффектом у людей, принимающих этот препарат. Принятие метформина натощак может сделать тошноту хуже.

Инъекционные препараты, используемые для лечения диабета, такие как Эксенатид (Баета), Лираглутид (Виктоза) и Прамлинтид (Симлин), также могут вызывать тошноту. Тошнота может исчезнуть после длительного использования лекарств.

Гипо- и гипергликемия

Гипергликемия (повышенный уровень сахара в крови) или гипогликемия (уровень сахара в крови, который слишком низок) могут вызывать тошноту и рвоту. Проверьте свой уровень сахара в крови и отреагируйте соответствующим образом, если вы подозреваете, что уровень сахара в крови ненормален.

Чтобы избежать гипо- и гипергликемии, придерживайтесь своего плана приема пищи, контролируйте уровень сахара в крови и принимайте лекарства в соответствии с предписаниями. Вы также должны избегать физических нагрузок при экстремально высокой температуры и сохранять прохладу, употребляя холодные жидкости во время занятий вне дома.

Диабетический кетоацидоз

Тяжелая тошнота и рвота могут быть признаком диабетического кетоацидоза. Это опасное заболевание, которое необходимо лечить, чтобы избежать комы или даже смерти. Симптомы включают:

тошнота
рвота (подробнее на orvote.ru)
чрезмерная жажда
частое мочеиспускание
боли в животе
слабость или усталость
сбивчивое дыхание
фруктово ароматизированное дыхание

Если вы подозреваете диабетический кетоацидоз, немедленно обратитесь к врачу.

Для предотвращения диабетического кетоацидоза:

контролируйте уровень сахара в крови
принимайте лекарства как предписано
делайте анализ мочи на уровень кетонов в периоды болезни или сильного стресса

Гастропарез

Гастропарез – это желудочно-кишечное осложнение. Заболевание мешает нормальному опорожнению желудка, что задерживает переваривание пищи и может вызвать тошноту. Если у вас диабет, у вас может быть повышенный риск развития гастропареза. Симптомы гастропареза включают:

тошнота
рвота
изжога
потеря аппетита
боль в верхней части живота
вздутие живота
изменения уровня сахара в крови

Нет никакого лечения гастропареза, но есть вещи, которые вы можете сделать, чтобы контролировать симптомы.

Попробуйте есть несколько небольших порций в течение дня вместо трех больших приемов пищи. Не лежите после потребления пищи. Вместо этого прогуляйтесь или посидите. Это поможет с пищеварением. Врач может также отрегулировать дозировку инсулина или рекомендовать принимать инсулин после еды, а не перед едой.

Панкреатит

Люди с неконтролируемым диабетом имеют более высокий риск развития панкреатита. Панкреатит – это отек и воспаление поджелудочной железы, и может вызвать тошноту. Рвота, боль в животе и высокий уровень триглицеридов часто сопровождают тошноту.

Поддержание нежирной, здоровой диеты может помочь предотвратить или контролировать панкреатит. Отказ от алкоголя и курения может также помочь.

Если у вас диабет, тошнота может быть признаком чего-то более серьезного. Знание потенциальных причин и способов лечения или предотвращения этого неудобного побочного эффекта является ключом к поддержанию вашего управления диабетом.

Источник

Тошнота и рвота беременных: особенности при сахарном диабете. Диабет, сахарный диабет, СД1 типа, СД 2 типа, Правило 15.

Легко представить сцену одного из многих фильмов: героиня ощущает тошноту, винит в ней банальное отравление, но вдруг – к радости или нет (зависит от сюжета) – всему причиной беременность! Тошнота в начале беременности – одна из самых типичных ассоциаций с этим прекрасным состоянием. Давайте обсудим, что это такое и на что обратить внимание будущей маме с сахарным диабетом.

Что это?

Тошнота или рвота беременных обычно начинается до 9 недели и редко продолжается после 20 недели беременности. Связано это состояние только с беременностью и ни с чем другим, поэтому для начала придется убедиться, что это не результат пресловутого пищевого отравления, временного нарушения функции щитовидной железы у беременных (транзиторного гестационного гиперпаратиреоза), а в случае сахарного диабета, еще и таких состояний как диабетический кетоацидоз, гипогликемия или гастропарез.

Тошнота или рвота беременных чаще случается на голодный желудок (наверное, вы слышали устойчивое понятие «утренняя тошнота»), но может иметь место в любое другое время суток. Провоцируют эту реакцию организма самые разные запахи и продукты, набор которых индивидуален для каждой женщины. Степень дискомфорта также совершенно индивидуальна.

Как часто встречается?

У 50% женщин случается и тошнота, и рвота, у 25% дело ограничивается тошнотой и только оставшиеся 25% счастливо избегают этой проблемы.

Почему так бывает?

Учёные до сих пор не могут понять, с чем связана такая реакция женского организма на беременность и почему у кого-то она развивается, а кого-то минует. Возможно, свой вклад вносят гормональные изменения в организме женщины в начале беременности, в частности повышение уровня ХГЧ и эстрогенов. Предлагалась даже такая удивительная эволюционная теория: рвота защищала маму и малыша от возможного отравления на заре истории и сохранилась до сих пор.

Интересный факт: тошнота или рвота чаще случается при ожидании девочки – непонятно, почему, но вдруг вам удастся предсказать пол малыша? В группе риска также женщины, пережившие это состояние во время прошлых беременностей или имеющие близких родственниц с данной проблемой.

Это опасно?

В большинстве случаев тошнота и рвота беременных не представляет угрозы для здоровья будущей мамы и ее ребёнка. Тем не менее, длительные эпизоды рвоты могут привести к обезвоживанию беременной женщины и недостаточному количеству энергии и питательных веществ, получаемых с пищей. Однако даже незначительные симптомы влияют на качество жизни, достойны внимания и могут потребовать лечения.

Очень редко рвота может быть неконтролируемой и длиться несколько часов, что приводит к потере более 5-10% массы тела, сухости кожи, сильной жажде и чувству голода. В этом случае особенно важно обратиться к врачу, чтобы восполнить потерянную с рвотой жидкость и полезные микроэлементы и подобрать лечение.

А если сахарный диабет?

При сахарном диабете появляются дополнительные трудности:

Сложно контролировать количество углеводов в пище и дозу болюсного инсулина. Вы помните, что в первом триместре беременности потребность в инсулине меньше, а риск гипогликемии больше. При рвоте риск гипогликемии еще выше – углеводы не успели усвоиться, а ведь инъекцию инсулина вы уже сделали. Разобраться, что первично – гипогликемия или тошнота беременных – поможет частое измерение уровня глюкозы крови.
Важно отличить тошноту или рвоту беременных от диабетического кетоацидоза. Симптомы у этих состояний очень похожи, к тому же в редких случаях повышенный уровень кетонов может быть и при нормальном сахаре крови. Поэтому человеку с диабетом очень важно проверить уровень кетонов в моче или в крови в случае возникновения рвоты даже при уровне глюкозы крови менее 14 ммоль/л. Подробнее о кетонах во время беременности можно прочитать здесь.
Стоит рассмотреть возможность наличия гастропареза, особенно, если тошнота или рвота беспокоили вас и до наступления беременности

Что делать?

Чтобы снизить вероятность тошноты и рвоты, стратегия следующая:

Есть часто и маленькими порциями, чтобы избежать голода;
Держать еду для перекуса рядом с кроватью – низкоуглеводный перекус поможет избежать голода утром;
Сочетать углеводы и белки в приемах пищи, если это возможно;
Избегать одновременного употребления твёрдой пиши и жидкостей, чтобы не «растягивать» желудок слишком сильно;
Избегать обильных порций;
Стараться не употреблять в пищу жирного и острого, а также пищу с резкими запахами, особенно ту, которая провоцирует тошноту именно у вас;
Не употреблять напитки с кофеином;
Если изменение режима и состава питания не помогает, то врач может назначить вам лекарства, которые помогу справиться с тошнотой и рвотой;
Чтобы восполнить потерю жидкости, которая неминуемо происходит при рвоте, не забывайте пить воду и несладкие напитки в течение дня.

При диабете могут пригодиться дополнительные меры предосторожности:

Всегда имейте при себе еду для перекуса – она поможет и при гипогликемии, и при тошноте или рвоте беременных, и в борьбе с «голодными кетонами»;
Попробуйте вводить болюсный инсулин после еды, когда вы точно знаете, сколько съели, или поделите дозу болюсного инсулина на две части: часть попробуйте ввести до еды, а остальное – после;
Не забывайте измерять уровень глюкозы крови через час после еды, а также при малейших признаках гипогликемии;
Если после инъекции инсулина съесть необходимое количество углеводов не получилось, попробуйте выпить что-то жидкое, но содержащее углеводы – часто жидкая пища воспринимается легче;
В случае рвоты измеряйте уровень кетонов в моче или крови.

А вы сталкивались с этой трудностью во время беременности?

Источник

·ìÍ¨…]˜%dÛ‡3jÊ¤êàK6gƒXÝgÒÈ@_[$.-cã{M˜Õa@£ùÖ-Wv¤³€EÒ¿§*Ût@Ö4 ¦@â8YÉ Ä©úix D×Ì¼I]Ëàª›ùh‰7ç]£ù’Éõ>ƒ˜X:aBˆ©ž†Xœ9I©u€˜49^=à&~ÒÊÅ@3LaûýšÍØÛE§uŸ7’ÓIK€aÃ’ŽŽ”¡ÍAC¢ø(è!ìÉ4gˆHzÕ†D‡v ÉVG½ÇvŒÞ-SYëw(™ÌÓM³ÐxFsŽUåóú†§’?ŽuŽÒ>ØúM.xÒLñ¤×UãìHæ;fGÚ¼Â-ÎMÇ,z¨.$’² ^LVvÅ:ãÛ-Dl,8€É ^+”b$Èß|o êQ|(nðlÆî,Óª2½Š0²(JYØø#YÞµÞ7*ï4ÒÑcŽà¨0§¦4çjtVà&ú«9dØ¯ ‘«’NOÙƒ”Û”É²³söG9’%ºïéKˆ«[[Â )]‡çhƒGQè²YçâI+%£ÏåËùX°•2‹wÃq6MÄ.ç‡ü¯L÷”w›ŽŠžd?z;’³¹@ç ÇñËM°¾Ë¦Œ-i,êO¡€%öñ€›îˆŸuƒY3êž{sêxú}}ogô½rr1ö}{Îë{:_p.7im”ïuÍ{E¡§ÍH¢9GœÕ-…(Î×º•¨3ÇQË‰ðcï&ûÍ8fS%ñÅk€ñà-*xÑõ’$œdÃŒ-@!îÆ>ø1;P K ·¶Y£L,ã˜í ÷š;¼[¬.ßË®®úÞ’eìby/N$ëÒ%õ&«3 j?ÐÀTºÃ€é#DOP¤47 ìw¾ã‹5°LÑû™ªj8ö¹Žþ#&ÆTX»¾2C8Ww[ƒÇ5X?ÿýÑ©Îjr¿h”h…| AìãˆÓ”Õ2×lÒyP¢nJ‰j¾0ù’E=ŸP¢d¾¨Ü¶AóÐŽ¤6B&ÜH¬¾9y(‘™jn´DVbG]>¯®§|Ã Æ§|¬²®Ì€x}ªËÕ80Õ%L8l™z¤`…¶§×jè1ëc¤Ù,àŸ)hˆŸæ”ŠEf#w¨yƒ,lámš¤¾ìT@ŒSPxŽ}AóS1Åü”x5æÏçˆlÎÑ‹‹è´Î?YŸšÕHa-+f”ÊÕCT'”Ø¶O(ÌµÝo·°>ä£8XÊ¢ÔY`ûã²Åˆú%™zÊÔßu{#Ö0²§@ì), ËâÈL…:8¦?áÄè]÷Ÿ~Úp”dr”6÷ˆ£~Š™Åê”Ð6¦÷Ë2ÙŒµN,†¿öCÝŸ0¸WæžÝ8Kß4ì’)b|G#ø,›pqœÑOïP° žÆ-DR’1 Ñ¥~Vá”ÄRË!°€êVjÅx¸¸XD€cÔÓçš®Ä‰H‡”‘ˆj†!¶Úy2RÅ¸Í+†Q.@•«¡”MF QˆWÚ3DÒ˜¨ìzº5w9¥ëÁï_K÷à .?J¡ Œ2Œ¿Œ!B‰²¸•Ñ;Ï b±eÍjÌ¸‹þ6ueH%!`’à~@Þi2}uÖ›$Vk¾3GPJP©”%”9ß”š-É’€,EO]xÅcÍÞ½À¤N±ŒÔ€N”2‰Cg|‡`‰’šAÛØ‡4œO™©bñÿÎîù”% ó5,ž5˜lb”SÕÂitQ½4’¯Ã’ÞY$e¥S Õì¸ÿ4žWü±Â’k¾·L1¦MjŽç*¦Î5-‘¼v®¨ççJæËPÓ#TùR ñ’O5edQÿ2±*3l´¨nð FG%I²hÕ]£ºËÑ@ÀX6Qyª]4Fc9…$`Å‹Åp ü¹VÀ´´Dµ¢ É'[1XŸHßQö§-ÈÊlŒû¢Æ’¶tœnýÜsIíÅet^Ã¤’Áåƒ3†ÌöSŽz>Áàd>)ô½LsÏ°Œ¯ñ®ûÁò¥Æ©4 Šÿ!9¬ªáÀæ¨ã ¿òX»H4-‡Æ6BÑi¨œ¼cýÛ”+LÚTÞa¾q÷Wgã8 ¤ÈÊ)ÆT¹™Æ~Â) Àª÷ÌT{©ä¹õÝÀ,P¶ØL€B¦ÅG¡~ÿJ`Ï{kˆ‹ý|Þ^8³(O¶p ŽjFE,yå¯ˆ#î9/Žt¾ÕðÑ:ŸÈÌÛ5d¼ KQŽ>Ûës°•˜tUžifX7!õ#Š-ÕùQ=’slk ¶÷>gs•ä±ÒˆÌŒÍá6’ú£ÏÕ»cÏµjH.(1Ç”ûŽçúq,÷Z,ç-]Ä‡=hœ‰þn8 µg,±ànQš,jÛ!âmeÒøçÍ¶:Ú,Òv_Ö§*ÇD,Aó/É:êù”¬”ù^.¤À²Â©ôÓûT-ªÙe-[5É½iYQ£k¤d¥J-‘Ê®õÝ2Â£ßà¤ûº£ÈÝ©+bÊÞªOÜ³9ÖF&[øä’ªx!½?ÒrÝõÇe ×åA+³

Æþ£3Ü%G>hÝp-B&üÊ-ÀLÕ§”ëcd»à’OÉ5¨Z^¹kr‰³ÔÔz–·ï½aK9ÚAò[êkv§Uô£ÁTÖK™Q«@èÜc1jU*>Õ{Øt;6ÕÞÛÄ¥”ý,°_p œÚUÆ©]ç^8w… *þãÜÍäªl”w•w=†kíÁ$ÓøOÛQQhã(/´NýÔƒ”6ŽÄÖƒ´óÍVóTvšÚým…ˆŠ”ˆJt¤ÈŸ3ª’èÎ† ,iH€¥Rz(Êy =.Ç‰Å46>Êò³3l 1€fÐÄUýÆ‡Ÿf¬þ-e%àû(@™F’5ÌN$Ü9ƒ-A fðœTõÒø*ôäC¯Ðk•!ééœ”ÓöÐü×4šPð‰†”õ7″®ö Óp)wÊ”·À|ÛÅ¤U´×¬²AOO•j§ãú|ÝKàN¡¸(µ#$Âgš/°òžÉEëzWë %_Ø)¨I¶:áÐ`{ó^ö’õÖ ëùX’Æ’¿â s•-º˜†ðÂº ÛÕ ·y,¶@v¿òVaCÊ·ºhI=- iÆ¿ÖQ² T‹6V6@ÕXI°ÏF9gy‡BOî¿ù ç¡®Ú¸|B¿}¬3ë}Ëw¢YfƒLÜÇco™£Dœ4^7äáJ¡«mú|:Ž=tþþ¹T”Ž……¥ZËâÉÜ¹bRZ ä”°ÎWý?ˆG½Ì‹Ä£Zæn©’9!,ìTÅ:eÍ]²ÐšBÊ í¦rhŠñ*¦gn1Ä¿&MPƒ˜ËªOFd&m]$ó§p·RSNÇ-Ü·çýuV¥X=YŠ•Ì}ÔÙÑ½øZÑ}Ô´!€(«”&&þ€”f· °Å˜ +þPÀø m&-ÐqÔâƒSòCrÍB¥)§¥S%¬ü”žÊ4vÖ*º|ìRô~pQ¹1S-ºzEM4Ã gïfÛö”«_;ÍQË’ò¼Sýœ Œ-ô”á˜ßÏžtŠë£/Ïnˆ}÷-ãÌOo™UîžžÌÝmwÑ¯M (“m·ÛlÌé¦&!Æ;ò·D0|}uŒŽ7ôOÐ¶¥’FfÐÉÁ.hAix “÷rÙ®…?ÒD:iÏâFÖˆµ”ä’3*èîBmáé;Ô.¬T¦»Ã$¯˜€*$A¸|¡V© 1Áé¶šMž‰ž‹bf`²ËLéâá¥œ$· Èbÿa¤){©ó)Kç«Ð¶”Z-^C±Úqy0f úfE2ÚåýÂ(3-ç8võ%;æŽ=ê”ZõÙÐÍ$WA]úg:5…à®†»Dîcf-ƒ¥ëág#ŽÅþW}ZMƒU=Ù¹M|îÂºæº»Ô³±®x‡º%7be¶¨ü,¥÷J þá6ÕöÄ4öé`»¥³´Ë YŒj”nH÷$¬-ÈÞéÇÉ Eõ¾V9ÉlR•Ë%ä0b¹’œ&Y* ‡A+õãÅ‰H]^®Uq¢¥²0 >lž žlŒŒ`eM€^ åA¢jPY¬ÁŽ+f½ýï-‡oêÃáaKÞ^T£õùÚBñØè*+”5ÅAçµ¦¶] Y5ðé’T€ˆ*x”†yè:åUÜaŠ$^V…¯”N™A×%^€UŸ#ÐèWÝO›XrŽ™nÁé$¨Ÿ±k)ü‹´Ì!ôÿø{Æø8©]fCñZ´Õ€ÁQg ˜«^w4E*_WmžÁÊ v>Å0_Å^-W±zµ-cO$î9‡¶2Ý·û›Áè°ýÓë{mIßÖ™ÀÆ`fmd-K=µÓ7ª!®’äÁÝUìM€u’÷nøÔ6SÆö ån-“ã½Ã¨{Ðâ¯Íð?&._ùBÝ£ë”B]»Î²TcwÏª”åSqÔÃ-Ø r¬§Tî¿>™_ü¹Ž -ÚRË>VhLâ*æÉ¬”ûdøx¯BŸJîƒ íÛœøœ(Û¶¤}X;è»bIÙv÷ìƒÀHoï`Æ§y5ù±{ xÐ´ÎB w5îàÉÆI 1Èû x²Nôý$j«£ø4ŸVDÃÙC¾snÿÉ›D”*…¹ÞôYiA-‡ïMµ§NŽœòõ9wÙF¯ûÜ÷”wÔë=‹FÛŽ?+ÙèûC”ó~ß_¶€ Á k.vAÛ± ‘¹dnÏÛTm8¿o)-kÝ]Šž²çšxµ…(“ª+T…hÁˆV[¯Ç¢h”ÃðPáü”U”i®Ø³V±ÝG‹^’if§æŠ‡‡Y:VT§’K«Ó¥¶*/ ¡ŸUz‹ezÔygÌf©X¾ö³/CFíI”Ýh-Yä”ÛùˆÇó¶5›’¡”ÓƒM”²Ÿ Ê´±¥çÀ}’D|wJizYE¯z²µŒ¶ûuAr´öÔ¹¾&•yåÈA~€X1+Zöaûq’S±%Á¤ÙË»oÒ$y¤{j¹Ðµ u Ó#Øÿ½Ÿ -,S´ä,p3n³î·r’¢Xœÿ’b3!‹4AV¡nÊDÕü…G-AëT*pzùŒ@ÇÛlnäF,-[Òå7Då#î:-ã¼@i ¾êð3•Wr†æ’§(äv+5ôžõ¤¦çô!íÙo[g¡D¹ïÅ«¯ø÷ÖAö¿BU°tœ»¼ûé%T®ÃîÏLUrh»TmY1’«°fî”ŠÆcà’J~ÿÒ«ê¬7½+)MVª´À”ÙÅk˜*õ’R{#ÓÌ9} ^ëdŠ4Þ”@Çä$hBË-7Mäø~©.i?Ðçò”?m{S@A¨%?+…é9ß«ð p‰Ñß‡ð@n¥m:ÝG:·òIzª¡á‹× àÏPß-ÜÎ7y/åþ4ª7Ô4z‡;7BWAÕ¹CRëF1&u8¤i å¢#ŒÊÍÅ Ô±8toÀ¨Ü¾QJÝ8öoÔûó(€H:ëÏq4ÙÁ0Üoú7-DyP*û7¬…•]Á|Z¿}CµíþY£æ^®{‹’ù,eû†ö ÒÐÛ9k;Û}°’væÁîŽ°ÝÑÜ¡ï¢-…sÕ&™#…Cí¶ÀÝÜ”HÔw#‰ÛÉÁ]TùÚ»û ç+ å’öèE¹g>zÿž…âÝ5>SÈðE÷îÁën¬>r¾XBßºÕQ #_ßjKø6·Ÿ-ÙÃâ€´ïˆƒ”mØyC’8e>t¡j¾®NÑ|òEÐU¡Hð‡ì§×‡éì÷XªÀ{m]â!(qu-†q[ÍüÁeâý6Í2ëq/ŒÝeP!ÇJµBºp/;qßHÂôÄB¼L§’˜ÊºÅØt½`q¨Oy-W‹.Öv Šœ|3ÇlR1ÞÑ0Ô»µ÷ÄòÕl 8ÁæáîAÿkyÍ¨ˆ©3″˜Æé1Å•Ä˜ Åì/½ ÷ŒÚ{)v{¦”ö÷Ùõ¾a TU9’ûŒv@cèd7ŠúQ×Læ:y HU4²¯‹1ñ0oÝ-ùQäës )ä%ñh+ScvŒ×Qi£yøk|’ò@-¢$±øÅèdDLT¿A|²ƒ1}»ûÊçsÁåi.¸ÜeÂLèÌkvÓµí9`‹ka¼¶è¢ë*µè€Î=½ƒv|t¡ªûªÛÄhQ5n-TåcˆúI¦”Š “s|§rx¶@u‹s:z¬7œÜ‹ÂŽUçUJv ç6Ë×æ®Œµ´¨#}ãb%uÆ7ŽçFr• ,ÇWhâ#an¼yÌ>{1ÎzþÆ¹º¸ü´öz™fw½i~ŽT‹ÐHgy¹…Ü`:S]ŽZ”ú¿Åb2ÚL”Ç’Úäã=é=?¦ëš•¥ê›Åâpi>›Öy¾¸7d¦` Ñv›Ø²èIi.éûPœ”ý^Æ·=ÇôÑµƒ2kTSú- ±p6V’ÚA§êæÌ½¹ø’Šœ§Fèß/`ßcµ ½{/h^êKÛ]Xÿ¾bÂÔ5½«-ÝŠ*H(~êô09wû*tÝœ”éÞìHy´rü³}ÌR •`Ò°D?¬,öZ…q¦ÓyŸÎã¶ëï=[çi¡°‡ð¥¢ïKÍ¥¿£ÿÑ’/8^-Ñ:ï‰û”å¥tšËi ±•õ.Ì˜û’ Ôk%gÐJ/Á”‡¤A9E1=ZÛÅ€ÍYñ> -zŸ0X-3Á2Œ/Z€Ú6ƒ…ZŸ’…XîXlŸ¨»›ªÛw:M-þÂIš¼èo-^»ç·½z)Î×}÷¢÷%SÂŸHkä½|½SëO”VÓ”;ò‡^í4>Ñ]/w*ûK_«ÄØªG°.ä Ré Õ-÷BaûÛò›¡žº-3»šù6ú%fOu_É¨µ¦`Ç;®by8½äÊ¹=SùÅ•-XkjÎ’Ps½ýËðÄxköâ)Ø¼Hô&=Ù‰˜”z.sºÇtoCIb ¦µWo¹£ âÒ-o½£u†Hõ=D.€=M;Fm›œl|çRCÆkúµÜ`bŠwÎb¾/DD’@SœVÀpç¥¬jex¸-¢¢W1-“”÷º°ô’-*æª’?¤¡µ1^Ð°GK˜ÄŠŠ‹]úŽ·iÊ¦ß… rÓ‡s”TÝôCè}yi‹SuÏ¼ UÜØ”æ‰…©€Ì0ª¸³#”-¢hú¨÷êþ’cbÓGæú¶‡ØûÜ$+CÂµ’qÈ” ,¬LZÓËQòZÈ†QËÈ^^ïPY^/Q‰£-)’×‹M/åzxÕJZ¯K¶m£çÿEmñó endstream endobj 30 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 31 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>> endobj 31 0 obj > stream xœ½[‹4;ñ}aÿÃ¼ß·OîYffwEá€â>¨O¢>)ýÿ`.•¤’Nzfz2¢{ö›é¤S©{U*µ?¿¾pEcJ’EÈµjaîã‡ÿüýõåO¿ïï?þtùíÇ‡óÇåð3LÖq²ª&34ùüýõåÇ/î¾ÿãõ…ˆû=p¥KZsÀ÷¹A¿ù#%‡þ÷õÅý7~¤ðñ7¯/~’L^SÆýÐãsŸ•:òwøŠ¸}|ƒÏ”ðãUÖú’7ótïq¢H/bð’ËQ¿ÇáÑ-YÍñµé’?ÇOð+¦åÑÆ =|ÿÝëË§Ûï^_fáÇM&?+ ª·f v¦iD‹ŽOzxøwØ-â=ushea´ßž9Râÿýu|³ðùÖ ÚÏñÀ§öK|UËÈøDú¥ÎáÕÏÄ-p³T[ˆ”È_ wáiÄ]FÚšâ~HøN†9 hú82ÿ; HÀ¼Sœ÷…çb3Ä‰€^mÝÏï_-)þ4Üqæ’wpw‰ ÅI§xÊ³¨%!½”-´#ÎðW5]2’0mâMz´ñpÈ’¢…šEuÑðñâV#mI”‘×²”?Šj’¬ÃL˜iê6″²þá6¦ Ä¡ŸóÑ)¬]´Ù@§»ž$AŒ×3’«»ÊBÄÿ)¼EÄbFDÑ2*`ƒD¤QNþ¨$õì$ÄlÖ7c(§³ª&ë+E¡œ)L›µ°’¦~Œ™ÄŠ™(]èßÞ~˜Ë¹Tn£¡X+,¼AÅ »F»ý,¶U-.¤Ë¶=«x{ÐƒŽ-vl9″R7³Ø8m,,I¦ŸGóDÌhÝ÷?nôÝ6ÂÎÑÅVÖþ…I. ›|bãRøq!ïñxÊŽ¾ž‡ Åî²Ž•¯pŠ¾B )[Ë¤›1»|ZJç »|áb°o‡ZØÝÿŸ?]8D¢”…iÚº·8i6Nšø‡â¿¼å±é±-‹õs*e°ªyºCG;”ÚÁ0’§Zx=ÀãŠÛW 6ã@f5@J³8$æW8¹4÷Ž D ÉÂ#O0Gˆf¯h”‡´»ÙÐ”AœfP ëÏ’ò -Y¬(;ŽY ŽražéÍpŸq”n¨°Þâ´Ü’-•¹q¡•œZ±±/ž´•”q%j{÷I™ZôpŸk”ºw› Ÿz_¦£ŽŸ Â-YËSâüO¶±¼WÌ*¹žÑ«‹OE fãÑEv©«¢u”Õ’-l^§ñ wß ¤’° Ñ^gïVwŒÊî]ºHÄ©™þò·Ø^´JÐæ:ÁàÔùA™ÅZ±”® pŠQ8Fn¼è AÈ”-í”3_Ñ¥ÀÏë1T0ßN·æ*ÏŠo’Ÿ·½¯ÓÁòÍ;dí™1‹ÞÝa‹ç’EÉ:ØLBovÀñHØyL5gµÒªr¥††Ö1Öà’1¶h= ¯EPÞKð’¼UÞ÷pÞ›[²’‹ò~,®åV¾U-a¢_×ÁAeGiá¼uCÊT?‡¡¼Í1[$J¶û«Êõ²jµ¹MÄP¤ùHE'(µ#rª?ÄT1…ýqäyË]€¯eí®áv•ŠLXJqŒ9ðœýå9›)i¹×^*’%œt¼™ý”cÜD;XýÛÚ9}`!ÐÑB×”¹j©L²’½LÊ ŠËöÔkPè>:Cq7éìæ~†ñüHy‰ZÉ4)Î¹mO Ê·hœæ¼ 9Fižú°E÷Ûù,t#Óó*†Ž¤‰¾SÈ¶Ð:ek²:ð’†õ‰B¨p?¶xO 94¤;Xøb˜öØÃe>9ooôPWLfÉR/íb7rð|œÌ@/e3`ÈF:cë%);‡l$4ÊK†ù Ð+á`m=%Eñ!0Ç “2 €€Ôù ê¼^Ã«BPèÑÏQP²JR”ÉOÖ×Ýmˆªd@Ä®4]9‹°ïõ¯ö°í-z0ôíÎâ®…’ î/4t¯/4ò»Ív!ÖK¾Ÿ!åÌ?-£Ž´ª3ÈN^¹cè˜s&N”• L)ÍYúˆýZŠE-› Æ.ò:ã²Ÿe>”íBíDÚªÃ÷¿ýùÛ¯àžõš’‹©«ºœ² ™ô¾Û½”l!=’ QD`JÝÀ8 ¬×ùš@¹Ž’uöe’€nü;îcŸx&œI¹Œu€ÿ”xcs7j.› çtõ ? Xefd:«Â:e*ÇúáÂ ºŽ=-FÂð]’c&ÓHÙŽà U”>ó¿s¸ïé’œ…-É¢:ïÂt5v2…œ·¹C˜™L¡è9v(“Ž’À[øŒif5›(“,RÀ¸Ž-wt6˜îë!aû”æÆ±Ã2#>¶Qt ÊuŒìt†lJÅEÂ&[`gïZ6Ùs£v ídÌ5[“¼ŒÉ˜»p×¬Àðø¤…’= äêÓ½ÿ¹ªÆ³z õuäí´ÐCä éãŒu€!Œ0¼Î9ôÌU.Zø£íîâ7à`²{À9õiœŽºM•)ó?Ö_è/ÿ]ìîZÌÈÅ®¢|²ÛÁ$Ö`Üt¹o±w,vCè|3™ñbó”/9aÌ«ð÷MÜ£ØÒÅŽxD¿3§qE¼Ä~#EÖÕ;½Î!¾Ç€ñîÞflÏ

Источник