Сахарного диабета 2 тип история болезни мужчина
Скачать историю болезни [18,6 Кб] Информация о работе Кафедра эндокринологии Преподаватель: История болезни Ф.И.О. больного Клинический диагноз; сахарный диабет II типа, средней тяжести, субкомпенсированный. Паспортная часть. Ф.И.О: Дата рождения:10.07.43 Возраст: 62 года. Постоянное место жительства: Социальный статус: пенсионерка Дата поступления: 29.09.2005 Дата курации: 1.09.2005 – 9.09.2005 Жалобы больного. 1.Жалобы на слабость, быструю утомляемость, головокружение, периодически беспокоит жажда, кожный зуд, сухость кожи, онемение конечностей. 2.Считает себя больной с мая 2005 г. Сахарный диабет впервые выявлен в постинфарктном периоде, когда получала лечение по поводу инфаркта миокарда, в крови выявлен повышенный уровень сахара. С мая 2005 года пациентка взята на диспансерный учет, назначено лечение (диабетон 30 мг). Гипогликемические препараты переносит хорошо. 3.Кроме сахарного диабета больной страдает заболеваниями сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь в течение 5 лет, в мае 2005 года перенесла инфаркт миокарда. 4.Родилась вторым по счету ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детском возрасте перенесла все детские инфекции. Работала бухгалтером, работа связана с психическим напряжением. Никаких хирургических вмешательств не было. Склонна к простудным заболеваниям. Среди родственников больных сахарным диабетом нет. В семье спокойная обстановка. Вредных привычек нет. Менструация с 14 лет, протекали регулярно. Материально бытовые условия удовлетворительные. Живет в благоустроенной квартире. Общий осмотр (inspectio) Общее состояние больного: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение активное. Телосложение: нормастеническое. Рост 168 см, вес 85кг. Выражение лица: осмысленное Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор снижен. Тип оволосения: по женскому типу. Видимые слизистые розовые, влажность умеренная, язык – белый. Подкожно – жировая клетчатка: развита сильно. Мышцы: степень развития удовлетворительная, тонус сохранен. Кости: безболезненные. Суставы: болезненны при пальпации. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Дыхательная система. Осмотр: – Форма грудной клетки: нормостеническая. – Грудная клетка: симметрична. – Ширина межреберных промежутков умеренная. – Эпигастральный угол прямой. – Лопатка и ключица выступают слабо. – Тип дыхания грудной. – Число дыхательных движений в минуту: 18 – Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, безболезненная. Перкуссия легких: Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки. Топографическая перкуссия. Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон. Топографическая линия Правое легкое Левое легкое Верхняя граница 1 Высота стояния верхушек спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы 2 Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок 7 шейный позвонок Нижняя граница 1 По окологрудинной линии Верхний край 4 ребра Не определяется 2 По срединно – ключичной линии 5 ребро Не определяется 3 По передней подмышечной линии 7 ребро 6 ребро 4 По средней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро 5 По задней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро 6 По лопаточной линии 9 ребро 8 ребро 7 По околопозвоночной линии Остистый отросток X груд. позвонка Остистый отросток X груд. позвонка Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1.5 см на вдохе, на выдохе – 1 см. Аускультация: Прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется. Сердечно – сосудистая система. Осмотр: Пальпация: – верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный). Перкуссия: -Поперечник относительной тупости сердца: 12-13 см -Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины) -Конфигурация сердца: нормальная. Границы Относительной тупости Абсолютной тупости Правая 4 межреберье 1 см правее края грудины 4 межреберье по левому краю грудины Левая 5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии От области верхушечного толчка двигаться к центру (2,5 см медиальнее) Верхняя Парастернальная линия 3 межреберье Парастернальная линия 4 межреберье Пищеварительная система. Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений. Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и глотании. Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью – тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют. При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательны. При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме. При осмотре печень не увеличена. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая. При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва,акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка безболезненны. При перкуссии: границы печени верхняя – 6 межреберье по среднеключичной линии. нижняя – по правому краю реберной дуги. Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует. Определение размеров по Курлову: n n n Стул: 1 раз в 2-3 дня. Запоры мучают часто. Селезенка: видимого увеличения нет. При пальпации: – верхняя граница – 8 ребро – нижняя граница – на 1 см кнутри от реберной дуги. Размеры при перкуссии: длина – 7,5 см, ширина – 4,5 см. Селезенка не пальпируется. Со стороны мочеполовой,нервной,эндокринной систем отклонений от нормы нет. Предварителный диагноз На основании жалоб, клинико-лабораторных данных выставлен диагноз: сахврный диабет 2 типа, средней тяжести, субкомпенсированный, полинейропатии. План обследования: 1.Общий анализ мочи и крови 2. БХ анализ крови 3. Исследование на тощак глюкозы крови- через день. Гликемический прфиль 4. Рентгеноскопия грудной клетки. 5. ЭКГ 6. Рост, вес больного 7. Консультации узких специалистов: офтальмолога, невропатолога, дерматолога. Данные лабораторные исследования. Общий анализ крови 15.08.05 Эритроциты 4,6*1012 Гемоглобин 136 г /л Цветовой показатель 0,9 Лейкоциты 9,3*109/л Лимфоциты 36% Моноциты 8% СОЭ 40 мм/час Общий анализ мочи 15.08.05 Цвет бледный Уд.вес 1022 Реакция нейтр. Белок отр. Сахар 0,5 % Ацетон отр Прозрачность прозрачная БХ лаб-я15.08.05 Дневное колебание сахара 1. натощак 7,3 мг/% 2. через 2 часа 10,0 ммоль/л 3. через 4 часа 7,0 ммоль/л Колебания глюкозы Время единицы 7- 6,0 ммоль/л 12- 7,0 ммоль/л 17- 6,5 ммоль/л 22- 7,0 ммоль/л КСР на сифилис «-» 19.08.05 Вич-инфекция не обнаружена 19.08.05 Обследование специалистов 1. Жалобы: мелькание перед глазами мушек, ощущение тумана, нечеткость предметов, снижение остроты зрения. Заключение: диабетическая ангиоретинопатия. 2. Невролог от 19.08.05 Жалобы: тянущие, тупые боли, ощущение покалывания, ползание мурашек, онемение, зябкости, изредко судороги в икроножных мышцах, утомление ног при физических нагрузках, нарушение чувсвительности. Заключение: дистальная полинейропатия Обоснование этиологии и патогенеза. Развитие у больной сахарного диабета 2 типа связываю с профессиональной деятельностью. Нервное напряжение, которому способствовали ежемесячные, квартальные, годовые отчеты и материальная ответственность, стало основным этиологическим фактором, вызвавшим развитие заболевания. Немаловажную роль при этом также сыграло употребление высококалорийной пищи с большим количеством легко усвояемых углеводов, сладостей, дефицитом растительной клетчатки и малоподвижный образ жизни пациентки. Указанный характер питания, гиподинамия, стрессовый фактор тесно взаимосвязаны и способствуют нарушению секреции инсулина и развитию инсулинорезистентности. Прогрессирующей дефицит инсулина и его действия стали основной причиной метаболических нарушений и клинических проявлений сахарного диабета. Нарушение углеводного обмена, характеризуется образованием избыточного количества сорбитола, который накапливается в нервных окончаниях, сетчатки, хрусталике, способствуя их поражению является одним из механизмов развития полинейропатии и катаракты, наблюдаемых у больной. Окончательный диагноз: Сахарный диабет 2 типа, инсулинонезависимый, субкомпенсированый, средней степени тяжести. Осложнения: ангиоретинопатия, дистальной полинейропатия. Лечебное назначение: 1. Диета: · Завтрак 1 (5 ХЕ):-кефир 250 мг -хлеб 250 мг -вареная каша 15-20 г -сырник -морковь 3 шт Затрак 2 (2 ХЕ): -компот из сухофруктов -блин большой Обед (5 ХЕ):-стакан молока -пелмени -котлета -горошек зеленый -крекеры Полдник (2 ХЕ):-яблочный сок -олади Ужин 1 (5 ХЕ):-жареный картофель -колбаса вареная -сливки -груша -персик Ужин 2 (1 ХЕ):-банан 2. -Диабетон МВ 30 мг 3.Препарат применяемой при диабетической ангиоретинопатии Диабетон 0,5 г (2 раза в сутки ) 4. Препарат применяемый при полинейропатии – Берлитлон 300 мг ( 1-2 раза в сутки ) 5. Дневник за 3.09.05. Жалобы на сухость во рту, онемение конечностей, головокружение, общую слабость. Состояние удовлетворительное. Аппетит нормальный. Диурез умеренный. Температура – 36,7 С;АД – 140/90 мм.рт-ст.; Тоны сердца приглушены ; Пульс – 73 ; ЧД-18 ; Колебание гликемии: 7 – 6,0 ммольл 12 – 7,0 ммольл 17 – 6,5 ммольл 22 -7,0 ммольл Вес – 80 кг Назначение: Диабетон МВ 30 мг 1 раз в сутки во время завтрака. Эпикриз. Больная ФИО поступила в крдиодиспансер с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения, гапертоническая болезнь 2, сопутствующий диагноз сахарный диабет. Получает лечение гипогликемическими (Диабетон МВ 30 мг) и кардиотоническими препаратами. Проведено клинико-лабораторное исследование. По данным анализа крови уровень гликемических колебаний составляет: 1- натощак –7,3 ммольл, 2-чз 2 ч – 10,0 ммольл, 3-чз 4 ч –7,0 ммольл. Колебания уровня артериального давления 140100 мм.рт-ст. За время лечения отмечается положительная динамика в течение заболевания. Планируется продолжение назначенного лечения. Прогноз заболевания. Благоприятный Скачать историю болезни [18,6 Кб] Информация о работе |
Источник
Скачать историю болезни [15,1 Кб] Информация о работе Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Кафедра эндокринологии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Преподаватель: Выполнила: Москва, 2010 г. Паспортная часть. ФИО: Р. Пол: мужской. Возраст: 53 года Место работы, профессия: торговля, на данный момент не работает. Дата поступления: 02.02.2010 г. Дата выписки: – Группа крови, резус-фактор: Побочные действия лекарственных препаратов (непереносимость): отрицает. Диагноз при поступлении: Сахарный диабет 2 типа. Клинический диагноз: Исход заболевания: Жалобы больного при поступлении: Слабость, жажда, учащенное мочеиспускание, повышение уровня глюкозы крови при самоконтроле. Anamnes morbae Считает себя больным с 2006 года, когда впервые появились данные жалобы: слабость, учащенное мочеиспускание, жажда. После прохождения медицинского обследования выявлен сахарный диабет 2 типа, со слов больного: был проведен тест толерантности к глюкозы, уровень гликемии – 12,0 ммоль/л. Принимает Диабетон, старается соблюдать диету. С этого же времени отмечает периодические подъемы артериального давления до цифр 150/80 мм.рт.ст., адаптирован к 120/80 мм.рт.ст. (принимает Индапамид). В середине прошлого года отметил высыпания на коже, не зудящие, с безболезненно отшелушивающимися чешуйками. Обратился к дерматологу, после различных микробиологических анализов диагноз поставлен не был. После настоящей госпитализации была назначена консультация дерматолога, поставлен диагноз: псориаз, назначено лечение. Отмечает улучшение состояния, уменьшение высыпаний. Настоящее ухудшение состояния связывает с нарушением диеты. Anamnes vitae Родился в срок в 1957 году. Рос и развивался нормально. Работал в торговле, работа «сидячая». Недавно уволен. Питание регулярное, часто повышенное. Старается соблюдать диету. Курит 25 лет, по 3-4 сигареты в день. Алкоголь в токсических дозах не употребляет. Употребление наркотических веществ отрицает. Семейный анамнез Женат. Данных о состоянии здоровья деда и бабки по материнской линии и по отцовской линии не помнит. Отец умер от кровоизлияния (гемморагический инсульт?) в 45 лет, точный диагноз не помнит. Мать умерла от старости. Наличие у родственников сердечно-сосудистых заболеваний, инфарктов, инсультов, а также онкологических заболеваний отрицает. Перенесенные (сопутствующие) заболевания Детские инфекции не помнит. Оперативных вмешательств, травм не было. Аллергологический анамнез Не отягощен. Аллергию и непереносимость лекарственных средств отрицает. Предварительный диагноз Основной диагноз: Сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести в фазе декомпенсации. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь I степени высокого риска. Ожирение IVст. Псориаз. Объективное исследование Status praesens · общее состояние – относительно удовлетворительное; · сознание – ясное; · положение – активен в пределах палаты; · выражение лица – спокойное; · телосложение – гиперстеническое; · рост – 176 см, вес 32 кг; ИМТ=41,96 – ожирение IVстепени. Кожные покровы · окраска кожных покровов: розовая; · окраска видимых слизистых: нормальная; · по поверхности кожи, особенно не животе, бляшки размерами до 3 см в диаметре, красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупнофестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен. Бляшки покрыты серебристо – белыми чешуйками. Чешуйки обильные, мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно, при поскабливании выявляется симптом «стеаринового пятна»; · влажность кожных покровов умеренная; · эластичность кожи нормальная; · волосяной покров нормального развития, тип оволосения мужской; · ногти нормальной формы, не исчерченные, не ломкие. Подкожная жировая клетчатка · степень развития ПЖК: избыточная; · отеков нет. Лимфатическая система Лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система Общее развитие мышечной системы умеренное, тонус мышц нормальный. Костная система Жалоб нет, патологических изменений не выявлено. Суставы Движения в суставах не ограничены, активные, жалоб и внешних изменений не выявлено. Система дыхания Жалобы отсутствуют. Дыхание свободное, ЧДД 20 в минуту. Тип дыхания преимущественно брюшной. Грудная клетка безболезненна, эластична, при перкуссии – коробочный оттенок, границы легких в пределах нормы. При аускультации: характер дыхания: жесткое, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Система кровообращения Жалобы: Периодические подъемы артериального давления до цифр 150/80 мм.рт.ст. При пальпации и визуальном осмотре патологии не выявлено. Верхушечный толчок не пальпируется. Перкуссия сердца Границы относительной тупости сердца: Правая 1 см кнаружи от правого края грудины Левая 1 см кнутри от среднеключичной линии Верхняя III ребро Поперечный размер относительной тупости сердца 13 см Границы абсолютной тупости сердца Правая левый край грудины Левая 2 см кнутри от среднеключичной линии Верхняя IV ребро Аускультация сердца Тоны сердца ритмичные, ясные, акцент 2 тона над аортой. ЧСС=80 в мин. Сосуды Пульс одинаков на обеих руках, симптом Попова-Савельева отрицательный. Ритм правильный, 80 ударов в мин. Наполнение удовлетворительное, ненапряженный, нормальной формы. АД на правой руке – 120/80, на левой – 120/80. Вены ног варикозно не расширены. Система пищеварения Жалоб не предъявляет. При перкуссии звук тимпанический во всех отделах, разной выраженности, притупление в области печени и селезенки. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Размеры печени: 10х9х8 по Курлову. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Система мочеотделения Жалобы отсутствуют.Мочеиспускание свободное, безболезненное. Область почек без видимых патологий, гиперемии и припухлости нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Эндокринная система Жалобы отсутствуют. Щитовидная железа не пальпируется. Нервно-психическая сфера Больной ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное обстановке. Сон глубокий, спокойный. В позе Ромберга устойчив.. Нарушений чувствительности, парестезий, парезов, параличей не отмечается. Предварительный диагноз. На основании данных анамнеза и физикального осмотра ставится предварительный диагноз: Основной диагноз: Сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести в фазе декомпенсации. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь Iстепени высокого риска. Ожирение IVст. Псориаз. Обоснование предварительного диагноза: 1. Сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести в фазе декомпенсации: из анамнеза известно, что при медицинском осмотре, со слов больного, был проведен тест толерантности к глюкозы, уровень гликемии – 12,0 ммоль/л, в настоящий момент при поступлении уровень гликемии через 2 часа после приема пищи – 15,8 ммоль/л. Больной предъявляет характерные жалобы: жажда, учащенное мочеиспускание. Также трофический статус пациента – ожирение IV степени и наличие гипертонической болезни позволяют поставить диагноз: сахарный диабет 2 типа. 2. Гипертоническая болезнь Iстепени высокого риска: не однократный подъем артериального давления до 150/80 мм.рт.ст.. Наличие сахарного диабета обуславливает высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. 3. Ожирение IVст.: высокий индекс массы тела: 41,96; избыточное развитие подкожной жировой клетчатки. 4. Псориаз: диагноз ставится на основании осмотра кожных покровов: по поверхности кожи, особенно не животе, бляшки размерами до 3 см в диаметре, красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи; очертания неправильные, крупнофестончатые, по краям ободок гиперемии; кожный рисунок усилен; бляшки покрыты серебристо-белыми обильными, мелкопластинчатыми чешуйками, которые легко удаляются. Также выявляется диагностический феномен «стеаринового пятна» при поскабливании. План обследования Лабораторные исследования Инструментальные исследования Консультации специалистов Скачать историю болезни [15,1 Кб] Информация о работе |
Источник