Сахарный диабет 2 типа у беременных мкб 10

Комментарии

Под редакцией Соколовой М.Ю.

Предыдущий раздел | Оглавление | Следующий раздел

Название заболевания: Гестационный диабет (ГД) – любые нарушения углеводного обмена, впервые возникшие и выявленные во время беременности.

Код МКБ-10: Диабет беременных 024.4.

Краткие эпидемиологические данные

В России распространенность ГД по данным Государственного регистра сахарного диабета составляет 4,5%. По данным Американской диабетической Ассоциации (ADA, 2004) около 7% всех беременностей (более 200.000 случаев ежегодно) осложняется ГД (от 1 до 14% в зависимости от изучаемой популяции и применяемых методов диагностики) [Gestational Diabetes Mellitus. ADA, 2004; Standarts of Medical Care in Diabetes. ADA, 2005; Себко T.B., 2003].

Классификация

ГД – это любая степень нарушения углеводного обмена, с началом и первым выявлением во время беременности. Он может проявляться незначительной гипергликемией натощак, постпрандиальной гипергликемией, либо развивается классическая клиническая картина сахарного диабета с высокими цифрами гликемии.

Диагностика

Жалобы и объективное исследование Жалобы зависят от степени гипергликемии. Клинические проявления в большинстве случаев отсутствуют или неспецифичны. Как правило, имеется ожирение различной степени, нередко – быстрая прибавка веса во время беременности. При высоких цифрах гликемии появляются жалобы на полиурию, жажду, повышение аппетита и т.д.

Лабораторное и инструментальное исследование Одна из особенностей ГД заключается в том, что он часто остается нераспознанным. Поэтому диагностика ГД базируется на определении факторов риска его развития и применении тестов с нагрузкой глюкозой в группах среднего и высокого рисков. При первом визите беременной женщины к врачу необходимо оценить риск развития у нее ГД, поскольку от этого зависит дальнейшая диагностическая тактика. К группе низкого риска развития ГД относятся женщины моложе 25 лет (по данным отечественных авторов – моложе 30 лет), с нормальной массой тела до беременности, не имеющие указаний на СД у родственников первой степени родства, никогда не имевшие в прошлом нарушений углеводного обмена (в том числе глюкозурии), имеющие неотягощенный акушерский анамнез. Для отнесения женщины в группу с низким риском развития ГД необходимо наличие всех перечисленных признаков. В этой группе женщин тестирование с применением нагрузочных тестов не проводят и ограничиваются рутинным мониторингом гликемии натощак. По единодушному мнению отечественных и зарубежных экспертов, к группе высокого риска развития ГД относятся женщины, имеющие значительное ожирение (ИМТ≥30 кг/м2), ГД в анамнезе, сахарный диабет у родственников первой степени родства, указания на нарушения углеводного обмена в анамнезе (вне беременности) [Gestational Diabetes Mellitus. ADA, 2004; Себко Т.В., 2003]. Для попадания в группу высокого риска достаточно наличия одного из перечисленных признаков. Эти женщины тестируются при первом обращении к врачу (методику см. далее). В группу со средним риском развития ГД попадают женщины, не относящиеся к группе низкого и высокого рисков: например, с незначительным избытком массы тела до беременности, с отягощенным акушерским анамнезом (крупный плод, многоводие, с/аборты, гестоз, пороки развития плода, мертворождения) и др. В этой группе тестирование проводится в критические для развития ГД сроки – 24-28 недель беременности. Отечественные и зарубежные эксперты предлагают следующие подходы для диагностики ГД [Gestational Diabetes Mellitus. ADA, 2004; Standarts of Medical Care in Diabetes. ADA, 2005; Себко T.B., 2003]. Одношаговый подход наиболее экономически оправдан у женщин с высоким риском развития ГД. Он заключается в проведении диагностического теста со 100 г глюкозы. Двухшаговый подход рекомендуется для группы среднего риска. При этом методе сначала выполняется скрининговый тест с 50 г глюкозы, и в случае его нарушения – проводится 100-граммовый тест. Методика проведения скринингового теста такова. Женщина выпивает 50 г глюкозы растворенной в стакане воды (в любое время, не натощак), и через час определяется глюкоза в венозной плазме. Если через час глюкоза плазмы менее 7,2 ммоль/л, тест считается отрицательным и обследование прекращается. Если глюкоза плазмы равна или более 7,2 ммоль/л, показано проведение теста со 100 г глюкозы. Методика проведения теста со 100 г глюкозы предусматривает более строгий протокол. Тест выполняется утром натощак, после ночного голодания в течение 8-14 ч, на фоне обычного питания, по крайней мере, в течение 3-х дней накануне исследования (не менее 150 г углеводов в день) и неограниченной физической активности. В течение теста следует сидеть, курение запрещается. В ходе теста берется венозная кровь натощак (плазма), через 1 ч, через 2 ч и через 3 ч. Диагноз ГД устанавливается, если 2 и более значения гликемии равны или превышают следующие цифры: натощак – 5,3 и более, через 1 ч – 10 и более, через 2 ч-8,6 и более, через 3 ч – 7,8 и более. При выявлении у беременной женщины в венозной плазме высоких цифр гликемии: натощак более 7 ммоль/л и в случайной пробе крови – более 11,1 и подтверждении этих значений на следующий день, проведения диагностических тестов не требуется, и диагноз ГД считается установленным.

Дифференциальная диагностика

Для исключения методических погрешностей определение уровня гликемии в ходе диагностических нагрузочных тестов выполнятся только лабораторными методами. Использование глюкометров для диагностических целей недопустимо. Любое повышение глюкозы у беременной женщины должно найти свое объяснение, и требует как минимум повторного определения гликемии. Однако, как следует из рекомендаций ADA (2004) и отечественных экспертов, повышение гликемии у беременной женщины позволяет отнести ее в группу высокого риска развития ГД, что подразумевает дальнейший диагностический поиск с применением нагрузочных тестов.

Лечение

Цели леченияСтойкая компенсация углеводного обмена на протяжении всей беременности. Критерии компенсации: гликемия в капиллярной крови натощак < 5,0-5,5 ммоль/л, через 1 ч после еды < 7,8 ммоль/л, через 2 ч после еды < 6,7-7,2 ммоль/л, нормальный (или ниже нормы) уровень гликированного гемоглобина.
– Профилактика развития и лечение имеющихся акушерских осложнений.

Немедикаментозное лечение Первым этапом лечения ГД является назначение диеты в сочетании с дозированным физическими нагрузками. Основные принципы диетотерапии – исключение легкоусваиваемых углеводов (сахара, меда, варенья, сладостей, фруктовых соков и т.д.), а также дробный равномерный прием сложных углеводов в течение дня (3 основных и 3 промежуточных приема пищи), что предотвращает голодный кетоз. Источниками сложных углеводов являются крупы, несдобные хлебобулочные и макаронные изделия, кукуруза, бобовые, картофель. Диета должна быть богата белками (1,5 г/кг массы тела), клетчаткой, витаминами и минеральными веществами. Умеренно ограничиваются жиры (для профилактики чрезмерной прибавки веса). Полное голодание при беременности противопоказано! [Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998; Себко Т.В., 2003; Gestational Diabetes Mellitus. ADA, 2004].

Медикаментозная терапияЕсли на диете в течение 1-2 недель целевые значения гликемии не достигнуты, назначается инсулинотерапия. Рекомендуется использовать только генно-инженерные человеческие инсулины, данные о применении при беременности аналогов инсулина [инсулина лизпро (Хумалог), инсулина аспарт (Новорапид), инсулина гларгин (Лантус) и др.] ограничены. Оптимальная схема – интенсифицированная инсулинотерапия: только инсулин короткого действия (Актрапид) перед основным приемами пищи 3 раза в день либо в сочетании с инсулином средней продолжительности действия (Протафан) утром и/или вечером. Следует особо отметить, что при неэффективности диеты назначать пероральные сахароснижающие препараты беременным абсолютно недопустимо! Признаки макросомии при УЗИ-биометрии плода могут служить показанием для назначения инсулинотерапии беременной.

Беременным с ГД, находящимся на инсулинотерапии, необходимо ведение дневника, где регистрируются: результаты самоконтроля уровня глюкозы в крови (6-8 раз в сутки), количество углеводов на прием пищи, подсчитанных по системе хлебных единиц (ХЕ), дозы инсулина, масса тела (еженедельно), примечания (эпизоды гипогликемии, ацетонурии, артериальное давление и т.д.). Один раз в триместр исследуется уровень гликированного гемоглобина [Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998; Себко Т.В., 2003; Gestational Diabetes Mellitus. ADA, 2004].

Хирургическое лечениеГД сам по себе не является показанием для кесарева сечения или для досрочного родоразрешения до завершения полных 38 недель гестации. Оптимальный срок родоразрешения – в течение 38-й недели гестации (если акушерская ситуация не диктует другое). Пролонгирование беременности более 38 недель не показано, так как увеличивает риск макросомии. Метод родоразрешения определяется акушерскими показаниями [Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998; Федорова М.В., 2001; Себко Т.В., 2003; Gestational Diabetes Mellitus. ADA, 2004].

Показания к госпитализацииГоспитализация показана при первом выявлении ГД для обследования и подбора терапии, далее – в случае ухудшения течения диабета и по акушерским показаниям.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алгоритмы профилактики и лечения йододефицитных заболеваний [Текст] / Под ред. Г.А. Мельниченко. – М.: [б.и.], 2005. – 48 с.
2. Дедов И.И. Эндокринология [Текст] / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. – М.: Медицина, 2000. – 632 с.
3. Дедов, И.И. Введение в диабетологию [Текст]: рук. для врачей / И.И. Дедов, В.В. Фадеев. – М.: Издательство Берег, 1998. – 191 с.
4. Дедов, И.И. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет» [Текст]: методические рекомендации / И.И. Дедов, М.В.Шестакова, М.А.Максимова. – М.: [б.и.], 2002. – 88 с.
5. Йододефинитные заболевания в России. Простое решение сложной проблемы [Текст] / Г.А. Герасимов [и др.]. – М.: Адамантъ, 2002. – 168 с.
6. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по диагностике и лечению узлового зоба [Текст] / И.И. Дедов [и др.] // Клиническая тиреоидология. – 2004. – Т.2, №4. – С. 47-52.
7. Мельниченко, Г.А. Заболевания щитовидной железы во время беременности. Диагностика, лечение, профилактика [Текст]: пособие для врачей / Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев, И.И. Дедов. – М.: МедЭкспертПресс, 2003. – 48с.
8. Профилактика и лечение йододефинитных заболеваний в группах повышенного риска [Текст] / И.И.Дедов [и др.]. – М.: [б.и.], 2004. – 56 с.
9. Себко, Т.В.Диабет и беременность [Текст] / И.И. Дедов, М.В. Шестакова // Сахарный диабет: рук. для врачей / Т.В. Себко. – М., 2003. -Гл. 28.-С. 364-372.
10. Современные концепции клинической эндокринологии [Текст]. Тезисы докладов пятого московского городского съезда эндокринологов (23-24 марта 2006 г.) / М.: Геос, 2006. – 134 с.
11. Федорова, М.В. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия. [Текст] / М.В. Федорова, В.И. Краснопольский, В.А. Петрухин. – М.: Медицина, 2001. – 288 с.
12. American Association of Clinical Endocrinologists and Assocazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract., 2006 – V. 12, №1. – P. 63-102.
13. Gestational Diabetes Mellitus. American Diabetes Association. Diabetes Care 27: S88-S90, 2004.
14. Standarts of Medical Care in Diabetes. American Diabetes Association. Diabetes Care 28: S4-S36, 2005.

Предыдущий раздел | Оглавление | Следующий раздел

íJZ§®çÄ/Oá]wµàÿ³$lÊ°rSÛÇ4÷ùòiº}ýu÷üãÝÅ33jV¨|æ£ßµ?WßÂ°B©x`øëWRÇ4T=§`½È#q”ªµç%öuþhÂköS|¿Ð%gõ(={¹xq/a³ßüâ¼8¯x¤.T
IØ!óÎ¦zb*M×«ù^’£Ë«Ú4’p*ÎCNé
Ä¨jwÛ3÷§µ8l*Ù@ñãÝ?ÿ±FÑrB|i}É;· aèCÔÜP!TØY ÕMT ²$
§AoÍù_U¶%§²Jï·vÅ/:NÎ±¦>é6äD ¬tïLöÌZüµf¢µÏ ¿»Võª08Ñ¼&áç·¾#KPXÀãÅô÷ÑEÈÈ2nI¿ÆbãUùpªí*%÷¸GzùqÈza]2«jÏ+§]EÐ§X!³]çm”lx^
O%2ä §ÌGFôí½ê^¬ä¼ uôtÏ HÐ$+#,w¸Þùc¿`Ä¼ÑâP”n³ùªü=$_è©vzªa²´q#ÊÉÖðZ¡SH_[, ë)IjIG-]ýqn ÕÖ/Ø°êÛð6F;´õ;:tS»¾tfÃ-$Þàòô÷h =»oÌ¾Ìv²ÕË+k”mµ£lî½V«a1-H^ArÒÌRäÄU«H/¹búªäÑQzJÞBC°¥IEGÅdDµüí®S]âÉê±ìNÞÒ»¸ýKo6¶fG6åFø=pØìì1á@A5iPBÁµ®ff(¤eE Å[¬HA¡j#rE0¡£
A>°-â4Ï°ìko9iÿ|ù¦2åcãÛ£ßT¬Ï·eöýñZÒÔÒe:%:õ-Ofö§3,EÕ¢6äüQ¯nTÄÕ”D#µ«:¤à[FÜdwXQ?â¨jË(ZÖ¾%¨!U:ÆÂ(°VqõØØÛÄ&gBEJMBQ+LøÊÜrüzD¶D «'{1rýÍñÔp × ±,z®Ggp¬Á¢7SÑ]tÄ¼ZóqUõÑ4 EÎÃtîa¤¨v5$u;CúX åÔù¨³ßoÕÒÙÂÂÆÀ¼tWþ¯s.JÈ¬U
¤’j¿?=®qeWRÜVÑd[2Eæ(ì_§¥?b«ü]·_·EµQÄØðÜÂÚ y=íå3t1ÜqÞØ¬©ÀSpö:·År »b°@À8¼Ëgé,ÁÑÌoZVÏÎÚe³GWbSV°þÉsUkg¬
üH7Zl¤ù7À!}M«>úÖM¸[
EÎý× ®r
%¥?kp+ð=JAhÌ%VjJWâÍRµ`¶eÝ}lûmò?
MDeM/Ýªs=¯r¿Õã&«Ãt4’¼øGm6¯VÕIê£*V×¾mj×Ì CHÙÂµþ%0_T2¸ äk¶-!+_HÛc¶Âß¹£Z9¦wÊPf*ù
äe©·1½f6wLÂÒÁþjåÀ;/Eñä[Æü&üÄYÅlîV£¶Ù,«ØÒé±%AxÃôQoªãAác
+ä$¿·ÂÕ;J®_k·^µYÌººØHÇFAe^ Â5 $½)%ÔC «úrQÊìÖ8c
1¸¶Ðä
U!bÑA^U?O]rl-o=Ö®£dá/dÝËÒc¡ÃÓ%Wº5K¡ÕØm½xÂgC¨`xÚ¸Öa@I5³è]Îi (¯E½ÃÍÊAùfX>ëá§Á;%È¥lÿìKyvË”Ûò4,Ù´§
fvI¬zÑT³å
)½ÖÕäQ¹cMçV»ärÕc®M¦Àî£ºúíúo£ÆüD>ß:Ñlëd^êÝ4óÙ%=õÌq;ÀUÍ6óÙeÃÍ~£:4wÂ4ðZa@.ÔqhNl#ðJÍÅl¬vÅ!cç¶fVí¦ÑrßÇ[ãK
·xÝT£ÊAþfaÌ>ÒßhØ>HQUj°·îñR,sÝe
kT@ÌÕäaà®µÙzªh4Ñ9ÖOxÍUQº2ØöÒJíØ9Á0M/ýzÛÉ½Z¦>§©,Öºê¾v6ó!ÚôÙ·T·88ÕDÕjì±÷ÞÒvC{¯{AL5wX9»ÿn¶]E¨ÂN±[;F|Röø3X{T4Qûri`÷8Ka½TÁ,-êQÑ±yvkÛ¹9nÃnÝjò`[-6ü¸NæTLüåX:¼aÖ£ÀîV”Ø(c¬å»Fú®ïc
]b´ÄÿCgîÚQË®Õcc×NEâ®ÐXVÎöá©n9_CAE¯¦>jMê)sÞØ¬!Îl¹ð]«
)¯Ú}ø
iÛ»|¸âòãgÜJ×Nµ¯X
¬?&qëÖFØÅÎ_!«_q¸r£,Ä$|DÞÐºxCc×¼²kÁV«Óú°2Ú6%>QÒðæü/ÖPBªô7õ;ÅÓNi9 ËªìÐlÝÜµªPÄÿX/²«_m¨÷d[5s°ÃÜ”DÀr&:ê #[ºbvÜ)_1ë|yK3¶OddÍ¯òo§)à&·åîuºÙ)!ÚÁÍé^Tëó-ÓÎ´û
Ï% Swe¥45Æ«”/JÀæt-Úºª&8ñ@1Qpî¯±B`wÿi`W
endstream
endobj
5 0 obj
>
endobj
6 0 obj
>
endobj
7 0 obj
>
endobj
8 0 obj
[ 9 0 R]
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
>
endobj
13 0 obj
>
endobj
14 0 obj
>
endobj
15 0 obj
>
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
[ 18 0 R]
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>
endobj
20 0 obj
>
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
>
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
>
endobj
25 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 26 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 1>>
endobj
26 0 obj
>
stream
xÕI[Ç¾ÐàQ:LOïK@ 9d dr|(²¢¥ÀKþ}zïª~[qÙk_-ÏÇß_¿þúòéu·ß?___>ýëó?wOß__¿ÿöËãóþýùñç/_¿½¼~ýþípØÎ»ÓóÛ7W¶cP¹{þõí¶£þ?¶SÒ±SXíøííºûþùóÛ7ßñ÷¿ìÿòöÍÅOKÔIËá¬ïvKc5ñc%Ï
Ý]~:ïv?ëütþð´£}ùöe÷îõ÷ç¿½Gç;&ûó;N¨_ßNÎëî(W17Ó&ÑÌÝ%Tì?}|GúëQ¢5Zù{Ê¥;8ÿ¡íáAOuPþÃhÿ’K_Kÿ¬ÎFÃçñõ9}3ÒL~ð
ÿ(âî¿?ÕÏizyiMß¦ýáGÊâbýõøÌõ¸µD¿8ûÛ¥¥ý%e8Û5±x|´aØØ¦c?ð|7uNÃ
# Ò&¾äå«È¸l&K¸WtfðY=Å¡ñæøê×{:ÄgÃë±GÄGIK¸Æ÷09ª&0þC4¢sÖ;©k”lò2½^ÂãrC$(¶ÜX!cËÊÈP³ü½$Ndl8BîÕZD£u«Áî³Ò+Y/ß¯È%a6¯hlH±C`fÐRVI.m3úÈøÌEù¶Xså1Çd1º¤*+?@óQË#®Sµ¸&sTö
°8UÃGôCpKè”î;”EÂ«¨R’«£¦Þ.,(ó¿=üãïÃb©#ÆfwB¨²2ú¤Ö¶R3ÇeTøsÂå×§£t
Ï)yNò+PÑÞ¿]Ht}þ§(å×*ìù¥+’4ÔôhO¸Á-»yin-ÎÌ_1ïóÝ²i·ñW¤È$OñgQ¨ç @ïDB”i¹4i!yJç4HÊÉÎ¬fKº9IIEL»JÇV,sÒ¤m[[ÑM¶0nC»möEÛÞ«rD
8jÍµ¶VEÔQqÍñE?lDCr_¬fð¡ÑzF(Ö8Z:m®Nh ßw¼VköÝ¢Æ¢Õ[ðW6
è@Îì+¸¾âÇc4àá+q¨¨VF |i>+I¿:eäpÎÎÈH.üqªÛ’¢ôq¥”Êt·¡’6S|¤¶
È¦ß¶¤B5ï7@ÎAÓíY ãä#ñ Þ’DÇ
ËSN
ÊøL{(aXÄ =gà&8L”øfñ)ìS¡«;dô!
,È}ÊêÎ®ù¨W5À’¨Jô9Â’èB#¼¯¸&ãà|k>¸_Õ¸ ÓEt¯ ¯×qBÌ,Ò ms`DÑïdU9ü©}WC²$xh+ÁÄó=¤D¬,øIÆø®ª&-)ÕØÏÀ³z&Ô#Lú)zÌÉ32VNÑËi*~%ZTÕô]SÃRñø1>#ÙºH©V£ãtÓÀ÷daq)=dr’nIÞåqDÈÞ-ÀÆ ´u´]#a·0ÝcÍþ´ c:GÓâu:¨e:ÌyBí¡?¤CpI6ç*ó±X`³p
¥øÅzL¦9±MôÌ£y1¹×í6¤2%
=c¥Ëc

Ý(ôB½ûálùÊSëû8.Míæ8®þ’GÜÊq0ùFã{ÝÅq íì3!æ·
þ8ã¹$Ö-ß|Êxsã%®5¶{/R°Þ## Óã7të1^§¸hmc5ç3ýµýË”åÌºÒ]íìÕ³wKR*ÂÕò
¦üµ÷ñ×ÿbA`^”Çv£ çÙ
áÀ(»½_Y»À@ç|à%;)ïm’dü÷W±Ö![0ãÈ>¿¬°ý«AJWl
¨ãéP³²3M8PöH£U*Ø0ºª Ô ¾!ð«äáíXý¢Ôðn¦B×ÒÙ èjèÚEëCúV}qÛA3¡sþ{ÈêxËð6ôÐÝU-9²â+EÌì*Ã«$ÂËDþ%D¢ËÛ#S`§9µ~C.Õ=º@ìÍÜÎÅDÿHJPoúºî=WÊ;kôT°&¢2Å½9ðûÊÑU¡®%B¤)ùf3PôUÂB²¨ »V¬
(©ú
s4}õ$©KÑÀXS8c@!¸>¤ÂGó¢ÞÞ¡º¼(æEÍr^-1V?76é>qÍêî ÑÒ=î3º¢¨638q¶N¡L¨SÀmði%c»#$óîº9ÌTdÈ¹Ò>B,±B¼¾¸®j¦>+]=ûfCpåÈô:ujy’äCZÓ `êBèhYü«B$Ù ùJ:bæ^Ú §Æk8FëI ¨/ÿ/ï%!Úlÿ¾°0ûVª´Çr¿b¼ENÂZ7o¹Ò,Î
k0È½ÏSiãÎ+Y”7ÈeþþAÌµ2ÍV@¦ïçbÉ$ ÇqëØÝq¥S!{®µN· z+%ªCM@ÈïFTMY·Jên+ËôIKÊ’%a¼][[erksá×’#V oðt%pmíË&4ÜÒå41ÏÜãXÜ1o-¡-E±3ÑVcqJË1Ù,ÆÉøDÃA6çi#BÙÜö3÷#)ÏSaúÓÂÈ8Ó#ÙUÝ»·8À4¿lf ½4S¦.>-U©òñ,5æhÛqV6,IÀSk%
pªD°E±ºÇRAÔjm& Ï-ó8R”t>ÜÁe0vrË+.*ÆY¨×¶¾Ê?Hèi&Åd
o·*n6eÛlÚfªz¹zÊ±Ñn«ÅìBO;ªý»Ív5H#ÐÑí@î0EíTèsé·Reó]¡°ª7SÍL!d5ñ·5PÝbÎ¡ÆÜÓT2i*éâVeVeC§]*ðZ-ôdvBÊ#²0èð*>¦pPÞ¦JWÃVó«ñþbòEqy
oädeflí-ç-yÌ6ûÔ£Ym-p·?E)Û>û×ÉÍVÐu C6ºY³=MÔ¡õzM6=hìhdAC§(9cô³ _RÂ9¡rk8.®Ð®©N2om±g3ÑÌÙ¡®qçÒ3
>NÎãõ(Ï%ïeÏÍP)÷
ú.),¡fgSíµ9+±{co0óäð½ÜP{©=µ6ººlDèvJw6QöGÈïÑTûÅP+^iÔ´ô- VN6=UëôcÂø-0Izà/Å2¯§¢6læ6*jpìm¢fþPQ+½½ËÅÞÜ lt9úi6eÙèûÇ
íÈÎÜÏY3B¥
*ÜÊ¢

Источник

Сегодня в фокусе нашего внимания гестационный сахарный диабет, как не пропустить ГСД?

Я повторю какие-то моменты, которые уже были темами публикаций на аккаунте ЦИР. Но, чтобы не вырывать из контекста наш основной вопрос сегодняшнего эфира, я немного расскажу о самом гестационном сахарном диабете. Что это такое? Почему он развивается во время беременности? Что является предрасполагающими факторами?

Виды сахарного диабета

Итак,гестационный сахарный диабет (или диабет беременных) – это повышение уровня глюкозы крови, которое впервые возникло во время беременности, но не достигает степени повышения, которое бывает при манифестном сахарном диабете.

Что такое манифестный сахарный диабет? Это очевидный, явный сахарный диабет. Например, сахарный диабет первого или второго типа. Диабет первого типа – это «диабет молодых», связанный с абсолютным инсулинодефицитом, с полным отсутствием инсулина в организме. И такие пациенты получают инсулин, иначе они могут погибнуть. Или сахарный диабет второго типа, который чаще возникает уже в среднем возрасте: после 45 лет. Хотя в настоящее время во всем мире второй тип диабета молодеет.

Классификация сахарного диабета (СД)

• СД 1 типа – характеризуется абсолютным дефицитом инсулина. Развивается в результате агрессии собственной иммунной системы в отношении эндокринных β-клеток поджелудочной железы. Чаще развивается в детском и молодом возрасте
• СД 2 типа – характеризуется относительным инсулино-дефицитом на фоне снижения чувствительности к инсулину. Чаще возникает в после 40 лет на фоне избыточной массы тела
• Другие специфические типы СД – генетические дефекты функции β-клеток, генетические дефекты действия инсулина, заболевания экзокринной части поджелудочной железы и др.
• Гестационный сахарный диабет

Критерии диагностики манифестного СД

1) Глюкоза плазмы крови1 натощак ≥ 7,0 ммоль/л2
2) Через 2 часа в ходе перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) ≥ 11,1 ммоль/л 2
3) При случайном определении ≥ 11,1 ммоль/л
4) Гликированный гемоглобин ≥ 6,5%

Как диагностировать гестационный диабет

При гестационном сахарном диабете наблюдается более мягкое повышение уровня глюкозы крови, но это не значит, что это безобидное состояние, свойственное беременности.

• Натощак ≥ 5,1 моль/л < 7 ммоль/л
• или через 1 час в ходе ПГТТ ≥ 10,0 ммоль/л
• или через 2 часа в ходе ПГТТ ≥ 8,5 ммоль/л, но < 11 ммоль/л

Почему нужно обращать внимание на гестационный сахарный диабет, почему его нужно выявлять? Потому что, конечно, он влияет на течение беременности, на состояние здоровья со стороны мамы. И, конечно, на состояние, на развитие ребенка и на прогноз его здоровья не только при рождении, но и в течение жизни.

Факторы, влияющие на выработку инсулина при беременности

Почему он развивается? Ни для кого не секрет, что во время беременности происходит перестройка в работе практически всех органов и систем. Организм работает с большей нагрузкой, с большим напряжением. Включаются все его компенсаторные, резервные возможности. И, конечно, одна из первых систем, которая реагирует – это эндокринная система. Происходит гормональная перестройка.

Во время беременности в организме женщины появляется новый орган – плацента, которая призвана обеспечить рост, развитие и питание маленького человека. Плацента является мощным эндокринным органом, способствующим оптимальной пролонгации беременности.

Во время беременности повышается концентрация гормона кортизола, который считается гормоном стресса. Повышается концентрация гормона роста, который вырабатывается в плаценте, а так же в организме беременной женщины. Повышается концентрация гормона беременности – прогестерона. Появляется новый гормон – плацентарный лактоген. Все вместе эти гормоны являются антагонистами гормона инсулина.

Инсулин – это единственный гормон, который обеспечивает поступление глюкозы внутрь клеток инсулинозависимых тканей. Это мышечная ткань, печеночная ткань, жировая ткань. Если в организме начинает не хватать инсулина, если поджелудочная железа не может преодолеть сопротивление возрастающей концентрации гормонов плаценты, гормонов, поступающих из организма мамы и плода, то глюкоза не может поступить внутрь тех тканей, куда она должна быть доставлена. Она остается в кровотоке, и уровень глюкозы в крови начинает повышаться, начинает беспрепятственно переноситься через плаценту. И уровень глюкозы крови повышается не только в крови мамы, но и в крови ребенка.

Влияние гестационного диабета на плод

К чему это приводит? К тому, что малыш начинает расти быстрее, опережать положенную длину и массу тела, которая должна быть на определенном сроке беременности. Начинает накапливаться жировая ткань, начинает накапливаться жидкость в подкожно-жировой клетчатке ребенка. Начинают быстрее расти его органы, в первую очередь, печень, селезенка, сердце. Но то, что его органы начинают расти быстрее, не значит, что они и функционально такие же зрелые, как и большие. Формируется такая диспропорция в телосложении малыша. У него появляется большой животик, более широкие плечики.

Чем это опасно?Тем, что когда беременность донашивается, наступает время рождения, большому ребенку сложнее безопасно и беспрепятственно пройти через родовые пути. Повышается риск родового травматизма. Может формироваться перелом ключицы. Или плечики застревают в родовых путях. Или же могут формироваться подкожные гематомы на головке. Конечно, определенные неблагоприятные последствия могут развиваться. Конечно, это и родовой травматизм со стороны мамы. Кроме того, этот малыш может не успеть «доноситься» до привычных сроков доношенности. Могут происходить преждевременные роды. Конечно, повышается частота кесаревых сечений. Может повышаться артериальное давление у матери, развиваться водянка беременных, нефропатия. Конечно, это состояние должно вовремя диагностироваться.

Диабетическая фетопатия

Ряд осложнений со стороны плода, которые формируются с 12 недели внутриутробного развития, в случае наличия гипергликемии у матери во время беременности. Включает в себя:

• Большой вес плода – ≥ 4000 г при рождении или ≥ 90 перцентиля относительно срока гестации.
• Нарушение пропорций тела: большая окружность живота, широкий плечевой пояс, маленькие конечности
• Органомегалия – увеличенные в размерах внутренние органы: сердце, печень, селезенка, поджелудочная железа.
• Опережение внутриутробного развития по данным УЗИ – увеличение основных размеров плода в равнении со сроком беременность
• Отечность подкожно-жировой клетчатки плода, появление двуконторности головки по УЗИ
• Нарушение кровотока в плаценте в результате длительной гипергликемии у матери

Проявление диабетической фетопатии при рождении

• Макросомия (вес при рождении ≥ 4000 г, или ≥ 90 перцентиля при недоношенной беременности).
• Нарушение адаптации новорожденного вследствие функциональной незрелости органов даже при доношенной беременности
• Дыхательные расстройства
• Гипогликемия новорожденных (снижение сахара крови)
• Желтуха
• Нарушения свертывания крови, увеличение содержания эритроцитов
• Электролитные нарушения (снижение уровня калия, магния и кальция в крови)

Глюкоза крови, если она повышается во время беременности, имеет значение не только для самого периода беременности и рождения для ребенка. В целом у него изменяется обмен веществ. Такие детки обычно более крупными бывают не только при рождении. Обычно они обгоняют сверстников по весу в возрасте до 5 лет где-то в 40% случаев. В возрасте 10 лет, в подростковом возрасте – уже в 60%-70% случаев. И, к сожалению, уже во взрослом возрасте у этих людей на 20%-40% повышается риск сахарного диабета второго типа. И, соответственно, всех сопутствующих ему осложнений: артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания.

Частота случаев гестационного сахарного диабета

В 2017 году международная федерация диабета предоставила данные о том, что каждая шестая беременность, каждый шестой ребенок родился «в маму», у которой была гликемия. И подавляющее количество этих случаев (86%) пришлись именно на гестационный сахарный диабет. С одной стороны, это хорошо, потому что он немного «мягче», чем сахарный диабет первого или второго типа, проще в управлении. С другой стороны, конечно, это говорит о том, что частота нарушений углеводного обмена в целом по популяции растет. Это касается и популяции молодых здоровых женщин, которые вступают в беременность. Конечно, мы должны обращать на это внимание и ни в коем случае не игнорировать.
Когда мы диагностируем диабет беременных во время, у нас есть время на то, чтобы повлиять, чтобы заложить хорошее здоровье ребенка. Чтобы не допустить нарушения обмена веществ, которые мы – эндокринологи – называем метаболической нарушенной памятью. То есть у нас есть время и реальная возможность повлиять на состояние здоровья человека (ребенка) не только внутриутробно, но и на протяжении всей его жизни.

Кто в зоне риска ГСД?

Как вы поняли из того, что я вам рассказала о физиологии беременности, в группе риска находится любая беременная женщина. Конечно, гестационный сахарный диабет развивается не у всех беременных женщин. Я не хочу, чтобы мой рассказ звучал сейчас трагично. Безусловно – нет. Безусловно, природа компенсирует повышение гормонов-антагонистов инсулина. Поджелудочная железа, если она имеет хорошие резервы бета-клеток, компенсаторно увеличивает выработку инсулина в ответ на увеличение выработки плацентой сахароповышающих гормонов. Мы знаем, что после 20-й недели постепенно возрастает синтез секреции инсулина. По сравнению с состоянием до беременности он увеличивается в 2-3 раза.

Факторы риска гестационного СД

• Любая беременность сама по себе
• Ожирение матери до беременности
• Наличие СД у ближайших родственников
• Выявленные до беременности нарушенная толерантность к глюкозе или нарушение гликемии натощак
• Наличие ГСД в предшествующие беременности
• Рождение ребенка весом ≥ 4000 г в предыдущие беременности
• Избыточная прибавка в весе во время беременности
• Преэклампсия в предыдущую беременность
• Многоплодная беременность
• Беременность в результате ЭКО
• Синдром поликистозных яичников

Итак, кто же находится в группе риска? Любая беременность – это фактор риска. Особенно, если беременность многоплодная.
Несколько выше статистика по развитию гестационного сахарного диабета, если беременность наступила в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Выше риск у женщин, которые имели избыточную массу тела до беременности. Это тот фактор риска, на который мы можем повлиять. Выше риск, если в семье были случаи сахарного диабета. В большей степени имеется в виду именно сахарный диабет второго типа – «диабет пожилых», который развивается после 45-60 лет, который обычно сопровождает избыточную массу тела.
В группе риска женщины, если в предыдущие беременности у них рождались дети весом больше 4 килограммов.
Или же, если ребенок родился раньше срока, но его вес опережал весовые показатели, которые должны быть на этом сроке беременности – так называемый 95-й перцентиль, специалисты ультразвука это хорошо знают, когда описывают.
Женщины, до беременности имевшие синдром поликистозных яичников, также входят в группу риска, потому что этот синдром характеризуется пониженной чувствительностью к инсулину.

Во время беременности действительно, снижается чувствительность к инсулину. С одной стороны, из-за гормональной перестройки, о которой мы сказали. С другой стороны, потому что в норме вес всегда повышается за счет жировой ткани, за счет снижения физической активности, за счет роста калорийности питания, которое не всегда удается сдержать, потому что хочется съесть что-то вкусное. За счет этого чувствительность ткани к инсулину снижается на 50% – 70%. Поджелудочная железа должна преодолевать эту сниженную чувствительность ткани к инсулину. Что значит – «преодолевать»? Это значит вырабатывать больше инсулина. Это своего рода «проверка на прочность» бета-клеток поджелудочной железы, смогут ли они выработать больше инсулина.

Источник