Сахарный диабет гипергликемическая гипогликемическая кома
Гипогликемическая кома – это острое патологическое состояние, спровоцированное внезапным быстрым снижением количества глюкозы в плазме. Проявляется нарастанием беспокойства, усилением голода, головокружением, слюнотечением, дрожью, учащенным сердцебиением, болью в животе, тремором, ощущением жжения и покалывания в конечностях. В последующем возникает астения, страх, паника, галлюцинации, дезориентация, помрачение сознания и кома. Диагностика базируется на сборе клинической информации и результатах исследования сахара в крови. Лечение сводится к введению раствора глюкозы, реанимационным мероприятиям.
Общие сведения
Гипогликемия является обменно-эндокринным синдромом, сопровождается адренергическими и нейрогликопеническими проявлениями. Первая группа симптомов обусловлена усилением синтеза норадреналина, вторая определяется ответом ЦНС. Прогрессивное нарастание клинических признаков гипогликемии, отсутствие неотложной помощи приводит к коме. Патология обычно развивается у больных с сахарным диабетом первого и второго типа, изредка – у лиц без нарушений обмена глюкозы. По различным данным, распространенность гипогликемии среди пациентов с диабетом составляет 45-65%. Летальный исход наблюдается в 2-4% случаев гипогликемической комы.
Гипогликемическая кома
Причины
Внезапная гипогликемия обусловлена высокой скоростью распада и выведения глюкозы, превышающей скорость ее всасывания в кишечнике и/или производства в печени. В клинической эндокринологии тяжелое состояние чаще выявляется при декомпенсированном течении инсулинозависимого диабета, в подобных случаях установить причину комы практически невозможно. При иных вариантах заболевания внешними провоцирующими факторами становятся:
- Неправильная дозировка инсулина. Гипогликемическое состояние провоцируется несоответствием количества вводимого препарата объему сахара, всасываемого из ЖКТ. Подобная ситуация возможна, например, при ошибке в выборе объема шприца.
- Ошибка введения инсулина. Пусковым фактором может стать нарушение техники проведения инъекции. Усиление действия инсулина происходит при случайном или умышленном внутримышечном введении препарата, растирании места укола.
- Несоблюдение правил питания. Дефицит глюкозы может быть вызван пропуском приема пищи, особенно если пациент использует инсулин короткого действия. Аналогичное состояние возможно при выполнении высокой физической нагрузки, увеличении энергетических затрат.
- Прием алкоголя. Обычно больные учитывают содержание сахара в спиртных напитках, но забывают об их сахароснижающем эффекте. Этиловый спирт подавляет процессы производства глюкозы из неуглеводных соединений в клетках печени. Количество выпитого алкоголя пропорционально продолжительности угнетения глюконеогенеза, кома может развиться спустя некоторое время после опьянения.
- Стадия компенсации СД. Когда чувствительность клеток к инсулину повышается, требуется сокращение дозировки гормонов. Если коррекция лечения не произведена, дозировка препарата становится избыточной.
- Органные заболевания. Кома вызывается сопутствующими сахарному диабету патологиями внутренних органов и систем. Сниженная концентрация глюкозы обнаруживается при дистрофических изменениях печени, нарушении всасывания питательных веществ из кишечника, хронической недостаточности функции почек, гормональном дисбалансе.
Патогенез
Развитие состояния гипогликемии провоцируется снижением уровня сахара крови до 4 ммоль/л и ниже. У больных сахарным диабетом, организм которых адаптируется к состоянию гипергликемии, учитывается не абсолютный показатель глюкозы, а быстрое уменьшение ее концентрации на 5 ммоль/л или больше. Риск гипогликемической комы у данной группы лиц существует даже при нормальном и незначительно сниженном сахаре, потому что для функционирования ЦНС важна не абсолютная величина гликемии, а ее относительная стабильность.
При резком снижении сахара нервные ткани не могут быстро перестроиться на усвоение менее концентрированной глюкозы. Отмечается угнетение метаболических процессов в тканях мозговых структур. Сначала на гипогликемию реагирует кора больших полушарий, что проявляется аурой. По мере усугубления дефицита сахара нарушаются обменные процессы в мозжечке, затем – в подкорково-диэнцефальных структурах. Переход в кому провоцируется развитием патологических процессов в жизненно важных центрах дыхания и сердцебиения в продолговатом мозге. Если гипогликемия нарастает постепенно, определяются симптомы, связанные с поэтапным нарушением работы ЦНС. На быстрое падение сахара организм реагирует усиленной выработкой катехоламинов и гормонов, стимулирующих процесс глюконеогенеза. При этом доминируют адренергические проявления и признаки активации симпатического отдела нервной системы.
Симптомы гипогликемической комы
Состояние комы на фоне гипогликемии подразделяется на прекому и собственно кому. Прекома разворачивается на протяжении 20-30 минут. Ее основными проявлениями считаются необъяснимое чувство голода, выделение холодного пота, слабость, головокружение, возбудимость, сменяющаяся апатией. При отсутствии специализированной помощи развивается кома – сознание отсутствует, кожные покровы остаются мокрыми, бледнеют и холодеют, дыхание становится поверхностным, его частота снижается. В ночное время эти стадии менее различимы. Сон поверхностный, тревожный, нередко возникают кошмарные сновидения. Пациенты кричат и плачут во сне, после пробуждения ощущают спутанность сознания, весь день чувствуют вялость и сонливость. При поступлении в организм глюкозы их состояние приходит в норму.
С учетом этапов угнетения метаболизма в тканях головного мозга выделяют 5 стадий комы, различающихся по своим клиническим проявлениям. На первой стадии (корковой) отмечается необъяснимая раздражительность, головная боль, голод. Сердечный ритм учащенный, кожа влажная. Симптомы слабовыраженные, не всегда трактуются как ухудшение самочувствия. Вторая стадия (подкорково-диэнцефальная) характеризуется формированием вегетативных реакций и поведенческими изменениями. Наблюдается усиленное потоотделение без видимой причины, повышение слюноотделения, появление мелкой дрожи в руках, двоение предметов. Поведение возбужденное, гиперактивное, настроение приподнятое, иногда с элементами агрессии.
На третьей стадии в патологический процесс вовлекается средний мозг. Резко повышается мышечный тонус, возникают тонико-клонические судороги как при эпилепсии. Кожа остается влажной, частота сердечных сокращений превышает 100 ударов в минуту. При нарушении процессов обмена в верхних отделах продолговатого мозга развивается собственно кома. Пациент теряет сознание, рефлексы патологически усиливаются, сердцебиение и пульс остаются учащенными, дыхание сохранено. В стадии глубокой комы весь продолговатый мозг вовлечен в метаболические нарушения. Кожа мокрая, бледная, холодная. Потоотделение прекращается, рефлексы полностью угасают, замедляется сердечный и дыхательный ритм, снижается кровяное давление.
Осложнения
Частые приступы гипогликемии способствуют формированию необратимых изменений в работе мозга. Для детей характерны осложнения в виде снижения когнитивных процессов: хуже усваиваются новые знания, затрудняется решение абстрактно-логических задач, процессы ориентировки и адаптации в новых условиях. У взрослых формируются изменения личности по органическому типу с преобладанием эмоциональной неустойчивости, вспыльчивости. В пожилом возрасте и при сердечно-сосудистых патологиях существует риск развития инсульта, инфаркта миокарда. При отсутствии экстренной помощи гипогликемическая кома способна привести к летальному исходу.
Диагностика
Обследование пациентов выполняет врач-эндокринолог или терапевт. Ключевыми критерием диагностики является сочетание свойственных гипогликемической коме симптомов с объективно определяемым низким уровнем глюкозы (согласно данным исследования крови). Это позволяет дифференцировать данный вид комы с диабетическими комами – кетоацидотической, лактацидемической и гиперосмолярной. Полный диагностический комплекс включает:
- Опрос. В беседе с больным или его родственниками, при изучении медицинской документации уточняется наличие сахарного диабета, его тип, характер течения, выясняются условия, способствовавшие развитию комы. Типичными жалобами являются внезапное ощущение голода, возбуждение, головокружение, усиление потоотделения, головные боли, тремор.
- Осмотр. Выявляется профузный пот, бледность и похолодание кожных покровов. В зависимости от стадии комы регистрируется учащение или урежение ЧСС и пульса, повышение или понижение кровяного давления, усиление или угасание рефлексов.
- Анализ на глюкозу (кровь). У людей с изначально нормальной концентрацией сахара первые симптомы гипогликемии обнаруживаются при показателях 2,77-3,33 ммоль/л, развернутая клиническая картина – при 1,66-2,76 ммоль/л. Для коматозного состояния характерны значения менее 1,65 ммоль/л. При декомпенсации диабета интерпретация показателей осуществляется индивидуально.
Лечение гипогликемической комы
Кома развивается стремительно, поэтому мероприятия проводятся самим пациентом, членами его семьи, специалистами службы скорой медицинской помощи, персоналом отделений интенсивной терапии и реанимации. Основные задачи лечения – восстановление нормального (привычного) количества сахара, процессов жизнедеятельности и способности клеток усваивать глюкозу. Терапия производится на трех уровнях:
- Догоспитальная помощь. На стадии прекомы иногда достаточно восполнить недостаток глюкозы приемом сладкой пищи. Если больной способен есть, ему предлагают продукты, содержащие легкие углеводы – конфеты, батончики и другие сладости. Если остается сохранным только глотательный рефлекс, чайной ложкой дают чай с сахаром или фруктовый сок, не содержащий мякоти. В коматозном состоянии капают раствор сахара под язык.
- Скорая врачебная помощь. Врачи однократно вводят 40% раствор глюкозы внутривенно, а затем организуют капельное введение 5% раствора. Такая схема позволяет привести больного в сознание и избежать повторного развития комы. При тяжелом состоянии и отсутствии положительного результата используют глюкокортикоиды, глюкагон либо адреналин внутривенно или внутримышечно.
- Интенсивная терапия в отделении. При неэффективности вышеописанных мероприятий и исключении других патологий, способных спровоцировать кому, проводятся процедуры, стимулирующие транспорт электролитов сквозь стенки мембран нервных клеток. Пациента подключают к аппарату ИВЛ, назначают препараты, поддерживающие активность сердечной мышцы и тонус кровеносных сосудов. Внутривенно вводят поляризующую смесь, в состав которой входят растворы инсулина, глюкозы и калия хлорида.
Прогноз и профилактика
Прогноз для подавляющего большинства больных благоприятный. Адекватная своевременная медицинская помощь сводит риск летального исхода к минимуму, гипогликемия успешно устраняется. Профилактика заключается в правильном поддерживающем лечении СД: соблюдении диеты и схемы использования инсулина, умеренных физических нагрузках без периодов гиподинамии или интенсивных энергозатрат. Пациентам необходимо регулярно отслеживать показатели глюкозы, при отклонении от нормы обращаться к диабетологу для выяснения причины и коррекции дозы инсулина.
Источник
Сахарный диабет опасен массой осложнений. Гипергликемическая и гипогликемическая кома ― критическое состояние, возникающее при значительном повышении или понижении уровня глюкозы в организме. Развивается у людей, страдающих сахарным диабетом при нарушении правил лечения. Любая кома, независимо от типа, опасна для здоровья человека. Всего одна кома накладывает неизгладимый отпечаток на работу головного мозга, потому важно не допустить коматозное состояние пациента.
Что это такое?
Замедленное дыхание и сердцебиение во время комы провоцирует летальный исход.
Гипо- и гипергликемическая кома ― коматозное состояние, возникающее на фоне колебаний уровня сахара в организме. При значительном повышении сахара в крови у диабетика возникает гипергликемия, осложняющаяся комой. Если уровень сахара очень низкий ― возникает гипогликемическая кома. Независимо от типа патологии, состояние пациента характеризуется наличием судорог, дрожи, мышечной слабостью, расширением зрачков, утратой сознания.
Вернуться к оглавлению
Сравнение патологий
Основные причины
Чтобы правильно оказать помощь, нужно правильно выявить тип комы. От этого зависит метод лечения. В случае ошибки состояние пациента значительно ухудшится, риск летального исхода повысится. Основные причины гипогликемической комы:
- отсутствие знаний у диабетика о способах предупреждения комы;
- употребление алкоголя;
- введение неправильной дозы инсулина по ошибке или незнанию, отсутствие приема пищи после инъекции;
- превышение дозировки таблетированных препаратов, стимулирующих синтез инсулина.
Не вовремя или пропуск введения инсулина может спровоцировать гипергликемическую кому.
Гипергликемическая кома возникает по следующим причинам:
- отсутствие своевременной диагностики диабета;
- несвоевременная инъекция инсулина или ее пропуск;
- ошибка при расчете дозы инсулина;
- смена вида препарата инсулина;
- пренебрежение правилами питания при сахарном диабете;
- сопутствующие болезни, хирургическое вмешательство на фоне СД;
- стресс.
Вернуться к оглавлению
Симптомы патологий
Опасность диабетических ком состоит в поражении работы головного мозга и высокой вероятности летального исхода. Одна патология от другой отличается не только причинами возникновения, но и характерными симптомами, хотя в тяжелых случаях, независимо от типа коматозного состояния, возникает замедление дыхания и сердцебиения. Симптомы гипогликемии не сложно отличить от признаков повышения уровня сахара. Отличие признаков этих состояний наглядно демонстрирует сравнительная таблица:
| Основные показатели | Гипергликемическая кома | Гипогликемическая кома |
| Поведение пациента | Апатия, общая слабость, сонливость, предобморочное состояние | Общее возбуждение, раздражительность, неадекватная реакция на окружающих |
| Запах от человека | Резкий запах ацетона | Отсутствует |
| Аппетит | Отсутствует, больного тошнит, возможна рвота | Повышен, возникает острое чувство голода |
| Состояние кожи | Чистая, сухая | Повышенное потоотделение |
| Сердцебиение | Ускоренное, наполнение слабое | Замедленный, ритм не ровный |
| Мышцы | Слабые | Напряженные, возможна дрожь, судороги |
Если в семье есть диабетик, нужно проконсультироваться с врачом и выяснить все особенности оказания первой помощи.
Вернуться к оглавлению
Неотложная помощь
При первых признаках гипергликемической комы нужно вызвать скорую помощь.
Неотложная помощь при наступлении коматозного состояния должна быть оказана как можно скорее. Любые действия можно предпринимать только после того, как будет проведена диагностика и выявлен тип комы. Первая медицинская помощь различается в зависимости от уровня глюкозы в организме, что обуславливает гипергликемическую или гипогликемическую кому. Основные принципы медпомощи представлены в таблице:
| Гипогликемическая кома | Гипергликемическая кома |
| Вызвать скорую помощь | |
| Уложить человека, повернув голову набок | |
| Дать съесть что-нибудь сладкое, например конфету или ложку сахара | Сделать инъекцию инсулина |
| Ввести в вену раствор глюкозы | Восполнить утраченную организмом жидкость |
Вернуться к оглавлению
Лечение патологии
Во избежание тяжелых осложнений, гипер и гипогликемическая кома требует лечения в условиях стационара. Если утрату сознания удалось избежать посредством первой помощи, и пациент попал в больницу в относительно нормальном состоянии, лечение сводится к применению следующих методов:
- нормализация уровня сахара;
- инъекции инсулина;
- устранения причины патологии;
- восстановление водно-солевого баланса.
Если пациент попал в больницу, будучи в коме, невозможно точно определить продолжительность лечения и его результат. При отсутствии сознания, пациентов подключают к аппаратам искусственного жизнеобеспечения, благодаря которым происходит искусственная вентиляция легких. Каждый час у пациента берут анализ крови на уровень сахара и регулируют этот показатель с помощью инсулина.
Вернуться к оглавлению
Дифференциальная диагностика
Диагностику тяжести состояния больного должен определить лечащий врач.
В случае гипергликемической и гипогликемической комы проводится дифференциальная диагностика с поражение головного мозга, глюкозурией и ацидозом. Для этого учитываются следующие параметры:
- особенности анамнеза;
- уровень остаточного азота в крови;
- уровень глюкозы;
- наличие коленных и ахилловых рефлексов.
Вернуться к оглавлению
Профилактика гипо- и гипергликемической комы
Предупредить гипергликемическую и гипогликемическую кому можно с помощью следующих правил:
- соблюдать все принципы инсулинотерапии, не допускать повышения или понижения уровня гормона;
- питаться в соответствии с поставленным диагнозом;
- отказаться от употребления алкоголя;
- постоянно контролировать уровень глюкозы в организме;
- избегать стрессов и интенсивных физических нагрузок.
Если в процессе лечения была допущена ошибка, например, пропущена инъекция инсулина, необходимо ее исправить. Если самочувствие ухудшается, следует вызвать «скорую помощь», не стоит надеяться на собственные силы. Кома негативно сказывается на состоянии нервной системы и не проходит бесследно. Главная цель профилактики любого вида комы ― предупреждение слабоумия, которым она грозит.
Источник
Cахарный диабет – заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, сопровождающееся нарушением обмена веществ белков, жиров, углеводов и постепенным поражением всех органов и систем. У здорового человека в норме уровень глюкозы в крови натощак колеблется от 3,3 до 5,5 ммоль/л, а через 2 часа после приема пищи не превышает 7,8 ммоль/л. Подъем содержания глюкозы в крови происходит из-за отсутствия или недостатка в организме инсулина. В соответствии с международной классификацией принято выделять два основных типа диабета:
Сахарный диабет 1 типа (инсулинзависимый диабет): для этого типа диабета свойственно развитие заболевания в детском, юношеском и молодом возрасте. Среди больных много лиц мужского пола. Инсулин не вырабатывается поджелудочной железой или вырабатывается в недостаточном количестве. Больной с самого начала заболевания нуждается в инъекциях препаратов инсулина.
Сахарный диабет 2 типа (инсулиннезависимый диабет): выявляется преимущественно у людей старше 45 лет. Организм не способен эффективно использовать вырабатывающийся в поджелудочной железе инсулин – наблюдается невосприимчивость тканей к действию инсулина наряду с его повышенной выработкой.
Существует также особый тип диабета, который развивается в некоторых случаях во время беременности – гестационный диабет. Несмотря на то, что после родов этот тип диабета может полностью исчезнуть, во время беременности это заболевание наносит существенный вред здоровью матери и ребёнка.
Причины развития: В развитии сахарного диабета 1 типа основную роль играет наличие генетической предрасположенности, реализации которой способствуют вирусные инфекции сезонного характера (ОРВИ, грипп), эпидемический паротит, коревая краснуха, инфекционный гепатит.
Для развития сахарного диабета 2 типа генетический фактор играет меньшую роль. Большое значение имеет избыточный вес и ожирение, низкая физическая активность, питание с высоким содержанием жиров и низким содержанием пищевых волокон, возраст, низкий вес при рождении. Факторами риска развития диабета являются также стрессовые ситуации, наличие хронического гастрита и холецистита, ишемической болезни сердца.
Признаки заболевания: Характерными ранними признаками сахарного диабета 1 типа являются выраженная жажда, постоянный голод, частое мочеиспускание, потеря веса за короткое время, прогрессирующая утомляемость, снижение успеваемости в школе, затуманивание зрения.
Больные диабетом 2 типа редко испытывают эти симптомы. Начало заболевания в большинстве случаев скрытое, жажда умеренная или ее нет. Характерен избыточный вес, возможна небольшая потеря веса в начале заболевания. Во многих случаях при диабете 2 типа симптомы отсутствуют, и диагноз устанавливается только через несколько лет после появления заболевания, когда уже имеются поздние осложнения. Почти 50% больных диабетом 2 типа не знают о том, что больны.
Диабет вызывает поражение различных органов и тканей, происходит изменение кожи подкожной клетчатки, наблюдается сухость, шелушение, трещины, может поражаться опорно-двигательный аппарат, органы дыхания, сердечно-сосудистая, нервная, пищеварительная системы. Поздними осложнениями сахарного диабета являются гипер- и гипогликемическая комы.
Гипергликемия (диабетическая кома) развивается при высоком содержании в крови глюкозы – более 18.2 – 20 ммоль/л. Причины: нарушение режима инсулинтерапии, диеты, стресс, инфекционные заболевания.
Признаки гипергликемии: частое мочеиспускание, потеря аппетита, сильная постоянная жажда и сухость во рту, особенно ночью, кожа сухая, резкая слабость, тошнота, рвота, частый стул, появляется запах ацетона изо рта . У ребенка появляется невнимательность на уроках, апатия, сонливость.
Первая помощь: больному необходимо дать стакан теплой воды без сахара, позвонить родителям и сообщить им свои подозрения, вызвать скорую медицинскую помощь. Лечение этого осложнения проводится исключительно в стационаре.
Гипогликемическая кома– состояние организма, вызванное резким снижением уровня сахара крови и недостаточным обеспечением глюкозой клеток центральной нервной системы.
Признаки гипогликемии: сильная потливость (кожа влажная) и бледность, чувство голода, возбуждение, раздражительность, частое сердцебиение, головная боль, дрожание тела, рук, меняется почерк, нарушается равновесие, появляется запинание, ухудшается мышление (память) – ребенку трудно вспомнить, как пишется то или иное слово, он не справляется с простым заданием. Может ухудшаться зрение, нарушается чувствительность.
Первая помощь: дать ребенку легкоусвояемые углеводы – сладкое питье, чай с медом, таблетки глюкозы, конфеты, кусочек сахара. Не рекомендуется давать шоколад, мороженое и некоторые другие сладости, так как содержащиеся в них жиры замедляют всасывание углеводов. При потере сознания следует срочно вызвать скорую медицинскую помощь. Медицинская помощь начинается с внутривенного введения глюкозы.
Источник