Сахарный диабет и операция осложнение

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

21 января 2004 19:29 | М.Кохен – Сахарный диабет – краткое руководство по лечению

Приблизительно 50% всех больных сахарным диабетом

когда-то

подвергаются хирургическому вмешательству. Известно, что диабет в результате микро- и макрососудистых осложнений, подверженности инфекциям приводит к замедлению процессов заживления и инфицированию ран. Плохое заживление ран происходит в 5−10% случаев, а риск развития раневой инфекции у больных диабетом в 5 раз выше. Эти процессы еще более ухудшаются, если не осуществлять хороший контроль уровня ГК.

С другой стороны, само оперативное вмешательство оказывает отрицательный эффект на гликемический контроль у больного за счет стресса (вызванного хирургической травмой, анестезией, волнением, инфекцией и т.д.), нарушения приема пищи и жидкости и отсутствия физической активности. Операция и наркоз также повышают риск ухудшения заболевании

сердечно-сосудистой

системы у больных сахарным диабетом. Поэтому больным требуется надлежащий уход и лечение до, во время и после операции, которые должны осуществляться с помощью анестезиолога и терапевта, знакомых с принципами лечения сахарного диабета.

ПЛАНОВАЯ ХИРУРГИЯ

Основная цель – хороший контроль ГК в пред- и постоперационном периоде.

Невыявленная гипогликемия во время наркоза может привести к очень тяжелым последствиям, поэтому не следует добиваться слишком хороших значений ГК в течение операции.

Больной перед операцией должен посетить лечащего врача для оценки метаболического контроля и правильности проводимого лечения. У больных с впервые выявленным или некомпенсированным диабетом следует провести стабилизацию заболевания в течение 3−4 недель. Компенсированные больные могут быть госпитализированы накануне операции. Также оцените риск оперативного вмешательства и наличие у больного осложнений диабета, таких как сердечно-сосудистые заболевания, гипертония, нейропатия и нефропатия.
Поставьте в известность о заболевании диабетом анестезиолога и хирурга и обсудите режим лечения.
Проверяйте уровень ГК при помощи глюкометра не реже 4 раз в день.
По возможности назначьте операцию на раннее утро.

МАЛЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПОД МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ

Всегда предпочтительно оперировать больных сахарным диабетом

под местной, а не под общей анестезией. Нет необходимости производить изменения в лечении диабета, если не требуется предоперационное голодание. В последнем случае утренняя инъекция инсулина или прием ПСП откладывается до того времени, когда больного можно накормить после операции. При этом проводится контроль ГК до и после операции. Иногда необходимо небольшое изменение дозы препаратов в послеоперационном периоде, в зависимости от показателей ГК.

ОПЕРАЦИИ ПОД ОБЩИМ НАРКОЗОМ – ТАБЛЕТКИ (ПСП)

Отменить утренний прием ПСП перед операцией.
Проверить уровень ГК перед операцией и при значениях < 5,0 ммоль/л начать в/в введение глюкозы (как описано ниже).
Если в послеоперационном периоде уровень гликемии превышает 10 ммоль/л, потребуется введение больному инсулина в течение 24−48 часов, в количестве 10−15 Ед пролонгированного инсулина один или два раза в сутки. Если данная схема неэффективна, следует вводить 6−8 Ед простого инсулина каждые 6 часов. Лечение проводится на фоне в/в введения глюкозы до тех пор, пока больной не сможет есть и пить самостоятельно.
После стабилизации ГК вернуться к приему ПСП.

У больных ИНЗСД, получающих только диетотерапию, иногда в послеоперационном периоде возникает временная потребность в применении инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов. При больших хирургических вмешательствах, например, при операциях на сердце или у больных с плохим метаболическим контролем на фоне подкожного введения инсулина, может потребоваться в/в введение инсулина (см. ниже).

ОПЕРАЦИИ ПОД ОБЩИМ НАРКОЗОМ – ИНСУЛИН

При возможности назначьте операцию на раннее утро.
При утренней операции – голодание с 12 часов ночи. Если операция назначена в дневное время, введите 1/3 обычной дозы простого инсулина и накормите больного легким завтраком.
Перед операцией установите больному капельницу с 5% раствором глюкозы, со скоростью 1 л за 8−10 часов и продолжайте инфузию до тех пор, пока он не вернется к обычному питанию после операции.

Инсулин можно вводить по схеме А или Б, в зависимости от объема оперативного вмешательства, условий в стационаре и возможностей для контроля ГК:

А. Внутривенное введение инсулина (см. главу 17). Этот путь более предпочтителен, особенно при больших операциях, поскольку каждое введение можно легко корректировать. Однако для этого необходимы соответствующие условия и специально обученный медицинский персонал. Начальная скорость в/в введения инсулина – 1−2 Ед/час (дети 0,02−0,04 Ед/кг/час) с последующим уточнением для достижения уровня ГК 4−10 ммоль/л.

Б. Нейтральный (простой) инсулин вводится п/к или в/м каждые 6 часов. Начальная доза зависит от обычной дозы инсулина для этого больного, а ее соответствующие изменения должны опираться на частый контроль гликемии. Например, больному, получающему до операции 32 Ед инсулина в сутки, назначают по 8 Ед простого инсулина каждые 6 часов и изменяют эту дозу, чтобы добиться уровня ГК 4−10 ммоль/л.

Во время операции ГК проверяют каждые 1−2 часа и при ее уровне более 15 ммоль/л увеличивают дозу инсулина. При значениях ГК менее 4 ммоль/л увеличивают скорость в/в введения глюкозы.
В послеоперационном периоде необходимо в/в введение 5% раствора глюкозы и физиологического раствора со средней скоростью 1 л в 8 часов (для взрослых). Эта скорость обеспечивает достаточное количество глюкозы для предотвращения кетоза и адекватный послеоперационный объем физиологического раствора. Постоянная инфузия глюкозы (в противоположность к попеременному введению физиологического раствора и глюкозы) предотвращает развитие гипогликемии в результате предварительно введенного инсулина. При необходимости, дополнительные жидкости (солевые растворы или кровь) вводятся отдельно.
Устарела оценка адекватности дозы инсулина по определению содержания глюкозы в моче больного, поскольку это приводит к большим колебаниям уровня ГК.
После возвращения больного к обычному питанию в/в инфузия глюкозы прекращается и восстанавливается обычный режим лечения (если он был правильным).

УРГЕНТНАЯ ХИРУРГИЯ

Лечение зависит от степени ургентности, времени и типа последней инъекции инсулина, съеденной пищи и уровня ГК.
В таких случаях контроль гликемии редко бывает удовлетворительным и попытки восстановить его следует перенести на послеоперационный период. Однако перед операцией следует удостовериться в адекватной гидратации больного и отсутствии кетоацидоза. При наличии ДКА следует лечить его по схеме, приведенной в главе 11 до тех пор, пока операцию возможно отложить.
ДКА часто сопровождается симптомами острого живота у больного. Интенсивное лечение ДКА должно привести к исчезновению этих симптомов в течение приблизительно 4 часов. Если этого не происходит, больному показана ревизия брюшной полости для исключения хирургической патологии, например, аппендицита.
Послеоперационное ведение больного не отличается от лечения после плановой хирургии.

ДРУГИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Большинство анестетиков повышают уровень ГК, но в/в анестетики более безопасны в этом отношении, кроме Кетамина, который вызывает выраженную гипергликемию.

Определенные сложности возникают во время наркоза у больных с диабетической автономной нейропатией. В результате гастропареза, даже после голодания желудок таких больных может быть переполнен, поэтому следует предпринять меры для предотвращения регургитации. Поражение симпатических нервов снижает степень сужения сосудов в ответ на падение сердечного выброса при начале наркоза. Это состояние может усугубиться кровотечением или гипервентиляциеи легких. Также сложности могут возникнуть при поражении вагуса или проводящей системы. Дополнительный анестезиологический риск создают наличие у больного ортостатической гипотонии или аритмии. Согласно принятой практике, в лист послеоперационных назначений входит профилактическое введение больному антибиотиков и низких доз гепарина. Однако не имеется свидетельств того, что беспорядочное применение антибиотиков приносит больному

какую-либо

пользу, но оно может привести к развитию у него резистентности к антибиотикам.

20 января 2004 | 17:01

Ревматизм. История и современный взгляд.

Учение о ревматизме имеет многовековую историю. Впервые сведения о ревматизме появились еще в трудах Гиппократа. В начале 2О в. все заболевания суставов рассматривались как ревматизм. Но только в 1835 г. установили, что ревматизм не столько поражает суставы, сколько сердце: “Ревматизм лижет суставы, но кусает сердце”. Затем С.П.Боткиным было показано, что при ревматизме поражаются многие органы: почки, кожа, нервная система, печень, легкие. Таким образом, ревматизм вездесущ!

17 января 2004 | 21:01

Желчнокаменная болезнь: алгоритм диагностики и лечения

Желчнокаменная болезнь относится к числу широко распространенных заболеваний. В хирургических стационарах среди больных с хроническими заболеваниями органов брюшной полости больные ЖКБ занимают первое место. В нашей стране также отмечается высокая заболеваемость ЖКБ, и в каждое последующее десятилетие число больных удваивается. Эту болезнь справедливо считают “болезнью века” и “болезнью благополучия”, имея в виду непосредственную связь ее развития с характером питания.

23 декабря 2003 | 00:12

Хирургия в оптимальных условиях: вклад анестезиолога.

В этой статье будет продемонстрировано, что хирургия в оптимальных (бескровных) условиях обеспечивается не низким давлением крови как таковым, что создает определенные условия проведения хирургической операции. Традиционная «гипотензивная анестезия» не только выходит из моды, но может быть опасна и, в определенном смысле, не нужна из-за угрозы головному мозгу. Это – способ, при котором манипулируют физиологией, влияя на условия проведения хирургической операции, но в результате чего возникает гипоксия головного мозга, являющаяся наиболее опасным осложнением интраоперационной гипотензии.

23 декабря 2003 | 00:12

Каково адекватное лечение периодической изжоги?

Изжога считается состоянием, поддающимся самолечению безрецептурными лекарственными средствами. В то же время, обсуждается вопрос о том, что изжога, встречающаяся более двух раз в неделю, может сигнализировать о наличии серьезного патологического процесса. Как же правильно подходить к диагностике и лечению изжоги?

Источник

Сахарный диабет второго типа, также называемый инсулинонезависимым диабетом, чаще всего возникает в зрелом возрасте. В большинстве случаев его развитие происходит на фоне ожирения. Согласно статистическим данным во всем мире этим типом сахарного диабета более порядка 150 миллионов людей.

Среди тех, чей возраст превышает 65 лет, данным диабетом заболевает каждый двенадцатый. Причем в этой статистике учитываются лишь те люди, которые состоят на учете у эндокринолога и знают о своем диагнозе. Лечение заболевания является весьма дорогостоящим. В крупную сумму обойдется также устранение различных осложнений, вызванных диабетом.

Из-за диабета может развиваться нефропатия, перерастающая в почечную недостаточность, полинейропатия – поражение нервной системы. Диабет также часто сопровождается атеросклеротическим поражением сосудов. Также возможен синдром диабетической стопы, который может стать причиной ампутации конечностей. Стремительное развитие атеросклероза является причиной возникновения сердечно-сосудистых болезней, например, инсульта. А эти заболевания считаются основными причинами смертности.

Консервативное лечение

В настоящее время люди с сахарным диабетом могут использовать различные диетические продукты. Также они могут пройти специальный обучающий курс. Эффективность данного метода достаточно высока. Однако результаты могут быть достигнуты только при строгом соблюдении всех предписаний эндокринолога. Сахарный диабет второго типа можно остановить лишь с помощью радикального изменения образа жизни, включая особенности поведения и питания. Эндокринолог должен указать пациенту, какие продукты он может использовать, а каких следует избегать. Среди главных рекомендаций обычно предписывается снижение веса. Однако для пациентов бывает крайне сложно отказаться от привычного образа жизни до конца своих дней. Между тем, любое нарушение диеты неизбежно приводит к различным осложнениям, из-за повышения сахара в крови. Кроме того, стоит учитывать, что с необходимостью начать заниматься спортом и полностью менять уклад жизни больные сталкиваются в возрасте 40-60 лет. Поэтому вполне естественно, что большинство современных людей не способно придерживаться предписаний эндокринологов.

Наличие диабета второго типа часто вынуждается регулярно принимать специальные препараты, снижающие концентрацию сахара в крови. Однако во многих случаях подобное лечение является малоэффективным. Проведение анализа на количество глюкозы позволяет легко установить, является ли её концентрация в крови нормальной. Если норма была превышена, то лечение не приносит результатов. Поэтому при обнаружении высокого уровня глюкозы рекомендуется как можно скорее обратиться к эндокринологу, который назначит проведение новых лечебных мероприятий.

Хирургическое вмешательство

Основной целью хирургических операций является уменьшение массы тела. Эффект этих процедур хорошо заметен, поскольку развитие диабета часто происходит под влиянием увеличения веса. В большинстве случаев диабетом второго типа страдают люди с различными видами ожирения.

Есть различные ситуации, в которых рекомендуется обращаться за помощью к хирургам. Например, если вам был поставлен диагноз сахарный диабет второго типа, а вес тела превышает норму примерно на 40-50 кг. Проведение операции позволит уменьшить вес, а также даст возможность избежать необходимости приема сахароснижающих лекарств и соблюдения сложных диет. Кроме того, по мере снижения веса будут решены и многие другие проблемы, связанные с диабетом и ожирением. В их числе можно упомянуть дыхательную недостаточность, заболевания позвоночника, артериальную гипертонию. Кроме того, обращение к хирургу рекомендуется в тех случаях, когда использование медикаментозных или консервативных методов не дало результатов. Это означает, что сам пациент не способен отказаться от прежнего образа жизни, следовать диете и выполнять физические упражнения. Помощь хирурга будет необходима тем людям, у которых помимо диабета также обнаружено повышенное содержание холестерина. Подобное сочетание легко может стать причиной различных сердечно-сосудистых болезней. Проведение хирургических операций позволит оптимизировать углеводный обмен, уменьшить концентрацию холестерина в крови.

Сахарный диабет и операция осложнение

Первые результаты проведенной операции будут видны уже спустя неделю. Причина этого заключается в низкокалорийной диете, на которую придется перейти пациенту по завершению операции. Кроме того, потребление жира в данный период значительно снижается, а потому и уровень глюкозы уменьшается. Операции шунтирования желудка (1), мини-гастрошунтирования (2) и билиопанкреатического шунтирования (3) не позволяют сигналам поступать к поджелудочной железе. Соответственно, железа перестанет работать в режиме перегрузки. В дальнейшем вес уменьшается, в результате чего происходит понижение инсулинорезистентности. Данное состояние является основной причиной развития диабета. В результате осуществления хирургических операций оказывается воздействие сразу на разные механизмы, способствующие развитию диабета второго типа.

Американскими учеными было проведено исследование, которое показало, что проведение шунтирования способствует ремиссии у большинства больных сахарным диабетом. Стоит отметить, что при устойчивой ремиссии нет потребности в дополнительном лечении, связанным со снижением уровня глюкозы. У пациентов просто нет нужды в том, чтобы принимать различные сахароснижающие лекарства. В тоже время особых запретов на употребление различных продуктов питания у них нет. В период восстановления после операции для того, чтобы насытиться, больному достаточно небольшого количества пищи. Это связано с уменьшением объема желудка, а также с тем, что продукты питания быстро попадают в подвздошную кишку. Соответственно, насыщение происходит раньше. Также всасывание пищи в тонкой кишке происходит на более коротком участке.

В настоящее время осуществление операций происходит за счет лапароскопического доступа. То есть производится несколько небольших проколов. Поскольку большие разрезы отсутствуют, то раны у пациентов заживают значительно быстрее. Их обследование происходит амбулаторно, а в стационар они прибывают лишь перед самой операцией. Во время процедуры пациенты пребывают под общим наркозом. Спустя час после её проведения больные могут свободно ходить. В стационаре им достаточно находиться не более семи дней. Хотя хирургические операции могут быть рискованными, последствия осложнений при диабете могут быть гораздо более серьезными. Данные операции весьма сложны, но если их не провести, то результатом могут стать слепота, инсульт, а также инфаркт и другие осложнения. Хирургическое вмешательство противопоказано, если у пациентов присутствуют необратимые изменения одного или нескольких важных органов, например, сердца или почек. Больные с воспалением желудка или кишечника должны пройти обязательную непродолжительную подготовку к операции.

Весьма эффективной процедурой при лечении ожирения является гастрошунтирование. Она также будет полезна при сахарном диабете второй степени. Поэтому многие хирурги неоднократно поднимали вопрос об осуществлении такой операции для больных сахарным диабетом, которые не страдают ожирением. Однако, в России проведение шунтирования для лечения сахарного диабета почти не практикуется. Поэтому этой процедуры нет в программе госгарантий. Пациенты вынуждены самостоятельно оплачивать стоимость операций. Между тем, в будущем хирургические методы, возможно, станут новым витком в развитии методов борьбы с сахарным диабетом второго типа.

В 2011 году Международная Федерация Диабета сделала заявление, в котором сообщалось об их поддержке хирургических операций как средства лечения сахарного диабета. Несколько десятков экспертов подписали данное заявление. Они указали, что подобные операции следует проводить значительно чаще, чем это делается в настоящий момент. Это позволит исключить вероятность развития различных осложнений диабета. Также организация представила список практических рекомендаций по лечению диабета путем хирургического вмешательства:

1.1. Диабет второго типа и ожирение это хронические заболевания, связанные с метаболическими расстройствами, приводящими к увеличению риска смертельного исхода.
1.2. Такие заболевания как диабет и ожирение широко распространены во многих странах мира и потому могут считаться глобальной проблемой. Поэтому им должно уделяться особое внимание национальных систем здравоохранения и правительств.
1.3. Предотвращение распространения таких заболеваний возможно только при работе над данными проблемами на популяционном уровне. Кроме того, все пациенты, страдающие от диабета второго типа должны получить качественное лечение.
1.4. Увеличение количества больных диабетом должно стать знаком для поставщиков медицинских услуг. Пациенты должны получать наиболее эффективные средства для борьбы с болезнью, из существующих на данный день.
1.5. Лечение должно осуществляться с применением не только таких подходов как медицинский и поведенческий. Хирургические процедуры на ЖКТ также являются эффективным вариантом лечения людей, больных диабетом и страдающих от ожирения. Использование хирургического вмешательства позволяет оптимизировать уровень глюкозы. Кроме того, потребность в приеме лекарственных средств либо уменьшается, либо полностью исчезает. Поэтому потенциал операций как эффективного метода лечения диабета весьма высок.
1.6. При помощи бариатрической хирургии можно лечить людей, которые не смогли вылечиться после применения лекарств. Часто у них также присутствуют различные сопутствующие заболевания.
1.7. Для больных с диабетом второго типа и ИМТ от 35 и выше, хирургическое вмешательство будет вполне приемлемым вариантом.
1.8. Если ИМТ у пациентов составляет 30-35, а выбранная терапия не позволяет контролировать развитие диабета, то хирургическое лечение может рассматриваться для них в качестве удобной альтернативы.
1.9. В отношении коренных азиатов и представителей других этносов, которые относятся к группе повышенного риска, точка принятия решения может быть изменена на 2.5 кг/м2 в меньшую сторону.
1.10. Тяжелое ожирение представляет собой хроническое заболевание высокой сложности. Помимо общественных предупреждений, которые рассказывают об особенностях тяжелого ожирения, пациентам должны предоставляться эффективные и доступные способы лечения.
1.11. Возможна разработка стратегий, согласно которым доступ к хирургическому лечению получат те, кто в нем больше всего нуждается.
1.12. Собранные сведения указывают на то, что для больных с ожирением хирургические операции являются экономически эффективными.
1.13. Осуществление хирургического вмешательства для пациентов с диабетом второго типа должно проходить в соответствии с принятыми стандартами, как национальными, так и международными. Поэтому до вмешательства должна быть проведена профессиональная оценка состояния пациента, его обучение. Также необходима разработка национальных стандартов конкретно для бариатрической хирургии в тех случаях, когда речь идет о пациентах с диабетом второго типа и ИМТ от 35 и выше.
1.14. Операции бариатрической хирургии отличаются низким уровнем смертности. Данная статистика схожа с результатами операций на желчном пузыре.
1.15. Польза бариатрической операции для людей с диабетом второго типа включает в себя также уменьшение вероятности летального исхода от различных причин.
1.16. Необходимо создание реестра лиц, в который войдут пациенты после бариатрического вмешательства. Это необходимо для организации эффективного ухода за ними и качественного мониторинга последствий проведенных операций.

Полный текст “Заявления IDF по бариатрической хирургии”

Источник