Сахарный диабет статья в журнале

ИМТ – индекс массы тела

МДФ – Международная диабетическая федерация

СД – сахарный диабет

СД-1 – СД 1-го типа

СД-2 – СД 2-го типа

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

HbA1c – гликированный гемоглобин

Сахарный диабет (СД) – хроническое инвалидизирующее заболевание, которое Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в своем Первом глобальном докладе о ситуации в области неинфекционных заболеваний от 2010 г. определило как одну из наиболее опасных неинфекционных эпидемий XXI века наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), онкологическими заболеваниями и хроническими обструктивными болезнями легких [1]. Связано это с тем, что заболеваемость СД неуклонно растет во всем мире, охватив к 2015 г. уже каждого 11-го жителя планеты (9% населения). Число больных СД, прежде всего больных СД 2-го типа (СД-2), увеличивается со скоростью, опережающей прогнозы экспертов Международной диабетической федерации (МДФ). Так, за последние 10 лет число больных СД в мире увеличилось в 2 раза: с чуть более 200 млн в 2005 г. до 415 млн в 2015 г. [2]. При этом, по прогнозам экспертов МДФ от 2005 г., такое число больных СД ожидалось не ранее 2030 г. Согласно последним прогнозам МДФ к 2040 г. ожидается увеличение числа больных СД до 642 млн, что будет составлять 10% населения планеты [2]. Из них почти 95% больные СД-2. Опасность заключается в том, что более 59% этих пациентов не знают о своем диагнозе, и, следовательно, не получают лечения, что приводит к развитию тяжелых сосудистых осложнений и высокой смертности.

Ситуация в России по эпидемиологическим показателям распространенности СД и смертности от осложнений не отличается от таковой в экономически развитых странах. По данным Государственного регистра больных СД, численность больных СД в России за последние 15 лет по обращаемости увеличилась в 2 раза (с 2 млн в 2000 г. до более 4 млн в 2015 г.) [3,4] (рис. 1).

Рис. 1. Динамика численности больных СД в Российской Федерации с 2000 по 2015 г. по данным Государственного регистра.

Однако данные Государственного регистра СД отражают лишь долю больных, которые официально обратились к эндокринологу и занесены в базу данных регистра. Реальная же распространенность СД в России до 2015 г. оставалась неизвестной, поскольку крупных эпидемиологических исследований по активному скринингу СД в нашей стране не проводилось. В отсутствие локальных (национальных) данных МДФ оценивает численность больных СД в той или иной стране косвенно путем экстраполяции эпидемиологической ситуации с соседних стран, сопоставимых по экономическому укладу и этнической структуре населения (в случае с Россией данные экстраполируются с Польши) [2]. Согласно этой методике МДФ определило, что в 2015 г. в России около 12 млн жителей в возрасте 20-79 лет имеют СД [2]. Таким образом, в международном рейтинге Россия заняла 5-е место среди 10 стран с наибольшей численностью больных СД после Китая, Индии, США и Бразилии [2]. Однако приведенные данные в отношении России не могут рассматриваться как достоверные, поскольку получены с помощью косвенного метода оценки.

В связи с этим, а также с учетом растущего экономического бремени, связанного с СД-2, возникла потребность в проведении общероссийского методологически правильно спланированного эпидемиологического исследования, которое позволило бы достаточно точно оценить распространенность данного заболевания. В период с 2013 по 2015 г. ФГБУ «Эндокринологический научный центр» (ЭНЦ) МЗ РФ в партнерстве с компанией «Санофи» (Россия) при контроле экспертов МДФ провели первое эпидемиологическое исследование распространенности СД-2 среди взрослого населения России – исследование NATION (EvaluatioN of T2D prevalence in Russian Adult populaTION disease registry). В настоящее время это самое крупное эпидемиологическое исследование СД в РФ, в котором приняли участие 26 620 человек в возрасте от 20 до 79 лет из 63 регионов России [5, 6]. Для получения репрезентативной выборки всех участников исследования стратифицировали по возрасту, полу, географическому местоположению и типу поселения (город, село). Набор участников осуществляли в общественных местах, посещаемых большим количеством людей. Согласно рекомендации ВОЗ от 2011 г. диагноз СД-2 в этом исследовании устанавливали на основании уровня гликированного гемоглобина (HbA1c): при HbA1c <5,7% диагностировали нормальный углеводный обмен, при уровне >5,7% и <6,5% – предиабет (состояние высокого риска развития СД-2), при уровне ≥6,5% – СД-2 [7]. Согласно результатам исследования NATION диагноз СД-2 установлен у 1437 (5,4%) из 26 620 человек. Из них у 773 диагноз СД-2 установлен впервые. Иными словами, 54% обследованных лиц не знали, что имеют это заболевание! Каждый 5-й из впервые узнавших о своем диагнозе имели уровень HbA1c >9%, свидетельствующей о выраженной декомпенсации заболевания. У 19,3% участников выявлен предиабет. При этом о наличии предиабета не знал никто из обследованных лиц! Таким образом, впервые при проведении исследования NATION получены данные об относительно точной распространенности СД-2 и предиабета у взрослого населения России, позволяющие предположить, что истинное число больных СД-2 в возрасте от 20 до 79 лет составляет не менее 6,5 млн, а число лиц с предиабетом – около 23,7 млн человек [5, 6].

Исследование NATION продемонстрировало высокую зависимость распространенности СД-2 от таких факторов риска, как возраст, индекс массы тела (ИМТ), наличие артериальной гипертонии, наследственной отягощенности по СД-2. На рис. 2 отражены данные исследования NATION об увеличении распространенности СД-2 в возрасте старше 45 лет с достижением максимальных значений в возрасте 65-70 лет [5, 6]. Среди лиц с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2) распространенность СД-2 составила 12%, а при сочетании возраста старше 45 лет и ожирения (ИМТ >30 кг/м2) увеличилась до 15,1% [5, 6].

Рис. 2. Распространенность СД-2 в зависимости от возраста (по данным исследования NATION).

Другое Российское исследование показало высокую распространенность не диагностированного ранее СД-2 у лиц, имеющих ССЗ. В этом наблюдении из 1001 человека, посетившего амбулаторный прием кардиолога по поводу ССЗ, активный скрининг с применением теста толерантности к глюкозе выявил СД-2 у 14% [8].

СД более всего опасен развитием специфических сосудистых осложнений, таких как нефро-, ретино-, невропатия, синдром диабетической стопы, ускоренный атеросклероз магистральных сосудов, приводящих к высокой инвалидности и смертности больных. По данным МДФ, за истекший год в мире от СД и его осложнений умерли 5 млн человек, т. е. больше, чем от ВИЧ-инфекции, туберкулеза и малярии вместе взятых [2]. Это значит, что каждые 6 с на планете умирает один больной СД.

Основной причиной высокой смертности больных СД в экономически развитых странах мира по-прежнему остаются ССЗ, которые составляют более 50% всех случаев смерти [9]. По данным Российского Государственного регистра, основной причиной смерти больных СД также являются ССЗ. На рис. 3 представлены причины смерти больных СД 1-го типа (СД-1) и СД-2, полученные при анализе базы данных Государственного регистра от 31 января 2015 г. На этот момент проанализированы данные о 2554 умерших больных СД-1 и 66 093 умерших больных СД-2 из 63 регионов Российской Федерации.

Рис. 3. Структура смертности пациентов с СД-1 (а) и СД-2 (б) по данным Государственного регистра СД в 63 регионах РФ (по состоянию на 31.01.2015).

Как следует из представленных графиков, сердечно-сосудистые причины смерти (хроническая сердечная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда) доминировали и зарегистрированы у 30,5% больных СД-1 и 46,3% больных СД-2. Второе место среди причин смерти при СД-1 занимает терминальная стадия почечной недостаточности (7%), а при СД-2 – онкологические заболевания (8,4%). Однако при обоих типах СД осталась очень высокой (более 37 и 33% при СД-1 и СД-2 соответственно) доля случаев смерти, причина которых оказалась неизвестной врачу. Можно предположить, что среди них также доминируют ССЗ, почечные и онкологические заболевания. Доля коматозных состояний (как гипергликемических, так и гипогликемических) среди причин смерти невелика: при СД-1 3,8%, при СД-2 не превышает 0,5%.

СД – колоссальное экономическое бремя для систем здравоохранения всех стран мира. В большинстве стран затраты на лечение больных СД составляют от 5 до 20% всего бюджета здравоохранения страны [2]. По оценочным расчетам МДФ, основанным на том, что стоимость лечения больных СД в 2-3 раза превышает таковую людей без СД, затраты на лечение СД в США превзошли таковые во всех странах мира и составили 320 млрд долларов; в Китае и Германии, занимающих 2-е и 3-е места по затратам на лечение СД, – 51 и 35 млрд долларов США соответственно; в России эти затраты составили 14 млрд долларов США [2].

В России проведено фармакоэкономическое исследование с оценкой всех затрат на оказание помощи больным СД: прямых медицинских затрат (амбулаторная и стационарная помощь, скорая медицинская помощь, лекарственная терапия на этапе амбулаторного лечения), прямых немедицинских затрат (выплаты пособий в связи с временной утратой трудоспособности и выплаты пенсий по инвалидности) и непрямых затрат (потери валового внутреннего продукта в связи с временной утратой трудоспособности) [10]. Исследование показало, что средние годовые затраты на пациента с CД-1 составляют 81,1 тыс. руб., а на пациента с CД-2 – 70,8 тыс. руб. Более четверти экономического бремени составили немедицинские и непрямые затраты: при СД-1 на эти затраты пришлось 35% бремени, при СД-2 – 25% [10]. Средние затраты на пациентов с СД при наличии сосудистых осложнений превосходили затраты на пациентов без таких осложнений; так, в случае СД-2 наличие осложнений приводило к троекратному увеличению медицинских затрат. Таким образом, ключевым моментом, обеспечивающим контроль над экономическим бременем СД, является замедление и предотвращение развития осложнений, что может быть достигнуто путем своевременной диагностики СД и адекватной сахароснижающей терапии.

Учитывая столь масштабное экономическое и ресурсное бремя СД в целом на планете и в каждой отдельно взятой стране, ВОЗ разработала общую Стратегию борьбы с неинфекционными заболеваниями, составной частью которых является борьба с распространением СД. 7 апреля 2016 г. опубликован «Глобальный доклад ВОЗ по сахарному диабету», в котором намечены основные этапы по внедрению ранней диагностики СД, его популяционной и индивидуальной профилактики, предупреждению сосудистых осложнений СД, формированию здорового образа жизни как основы сохранения здоровья нации [11].

В настоящее время в Российской Федерации разрабатывается «Стратегия формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний на период до 2025 г.», внедрение которой на государственном уровне, несомненно, позволит достичь основной цели, стоящей перед государством – сохранение здоровья населения, повышения качества и продолжительности жизни граждан России.

Конфликт интересов отсутствует.

Сахарный диабет – проблема мирового масштаба, важность которой с каждым годом приобретает все более угрожающие размеры, несмотря на то, что этому вопросу уделяется все более пристальное внимание.

Число заболевших стремительно увеличивается. Так, с 1980 года общее число больных сахарным диабетом в мире увеличилось в 5 раз, по данным от 2018 года этим заболеванием страдает 422 миллиона человек, что составляет почти 10 процентов от всех жителей Земли.

Сегодня у каждого из нас есть родственник, или знакомый, страдающий сахарным диабетом.

Основная причина роста числа заболевших – изменение образа жизни населения (гиподинамия, нерациональное питание, курение и злоупотребление алкоголем), начавшееся с середины прошлого века, и продолжающееся по сей день. При сохранении текущего положения дел предполагается, что к 2030 году число заболевших удвоится и составит уже 20 % от всего населения земли.

Сахарный диабет- заболевание коварное, инвалидизирующее, опасное своими осложнениями, которые, возникая при отсутствии своевременной диагностики, должного лечения и изменений в образе жизни, вносят значительный вклад в статистику смертности населения. Осложнения сахарного диабета седьмая по распространенности причина смертности. 

Важно, что сахарный диабет, прежде всего II типа, возможно предотвратить и практически исключить развитие осложнений при полном понимании причин формирования этого заболевания, и, вытекающих из них мер профилактики.

Что такое сахарный диабет?

Сахарный диабет – это хроническое эндокринное заболевание, сопровождающееся повышенным уровнем глюкозы в крови вследствие абсолютного или относительного дефицита гормона поджелудочной железы инсулина, и/или вследствие уменьшения чувствительности к нему клеток – мишеней организма.

Глюкоза– основной источник энергии в организме человека. Мы получаем глюкозу, употребляя пищу, содержащую углеводы, или из собственной печени, где глюкоза запасается в виде гликогена. Чтобы реализовать свою энергетическую функцию, глюкоза должна поступить из кровеносного русла в клетки мышечной, жировой, печёночной тканей.

Для этого необходим гормон инсулин, который вырабатывают b-клетки поджелудочной железы. После еды уровень глюкозы в крови повышается, поджелудочная железа выделяет в кровь инсулин, который, в свою очередь, действует наподобие «ключа»: он соединяется с рецепторами («замочными скважинами») на клетках мышечной, жировой или печёночной ткани и «открывает» эти клетки для поступления в них глюкозы. Глюкоза поступает в клетки, а её уровень в крови снижается. В промежутках между приёмами пищи и в ночное время, при необходимости, глюкоза поступает в кровь из депо-гликогена печени. В случае, если на каком-либо из этапов этого процесса происходит сбой, развивается сахарный диабет.

При сахарном диабете инсулин или отсутствует (диабет I типа, или инсулинозависимый диабет), или инсулин есть, но его меньше, чем необходимо, и клетки организма недостаточно чувствительны к нему (диабет II типа, или инсулиннезависимый диабет).

85-90% больных диабетом страдают сахарным диабетом II типа, Сахарный диабет I типа встречается значительно реже.

СД I типа чаще дебютирует в детстве или юности, реже- развивается в зрелом возрасте, как исход CД II типа. Бета-клетки поджелудочной железы теряют способность вырабатывать инсулин. В отсутствии инсулина клетки организма теряют способность усваивать глюкозу, развивается энергетическое голодание. Клетки поджелудочной железы атакует иммунная система (аутоиммунная агрессия), в результате чего происходит их гибель. Процесс этот протекает длительно и часто бессимптомно.

Массовая гибель эндокринных клеток поджелудочной железы может быть вызвана также вирусными инфекциями или онкологическими процессами, панкреатитом, токсическими поражениями и стрессовыми состояниями. Если погибает 80-95% бета-клеток, возникает абсолютный дефицит инсулина, развиваются тяжёлые метаболические нарушения, в данной ситуации становится жизненно необходимо получать инсулин извне (в виде инъекционных препаратов).

СД II типа чаще развивается людей старше 40 лет. Функция бета-клеток у них частично или полностью сохранена, инсулина выделяется достаточно, или даже избыточно, однако, клетки организма слабо реагируют на него, так как их чувствительность к инсулину снижена. Большинство больных этой формой диабета не нуждаются в инсулинотерапии. Отсюда и второе название этой формы диабета: «инсулиннезависимый сахарный диабет».

Факторы риска развития сахарного диабета

• Возраст старше 45 лет

• Ожирение (при наличии ожирения I степени риск развития сахарного диабета увеличивается в 2 раза, при II степени – в 5 раз, при III степени – более чем в 10 раз)

• Высокий уровень холестерина

• Артериальная гипертензия

• Наследственная предрасположенность (при наличии сахарного диабета у родителей или ближайших родственников риск развития заболевания возрастает в 2-6 раз).

Симптомы сахарного диабета:

Основные симптомы:

• Полиурия (выделение более 2 литров мочи в сутки)

• Полидипсия (чувство жажды, употребление более 3 литров воды в сутки)

• Полифагия (повышенный аппетит)

Возможные симптомы:

• Сухость во рту

• Слабость

• Зуд кожи и слизистых оболочек

• Сонливость, быстрая утомляемость

• Долгое заживление ран

• Рецидивирующие грибковые заболевания кожи

• Нарушения зрения

• Быстрое снижение массы тела на фоне привычного питания (СД I типа)

• Моча приобретает слабый запах ацетона (СД I типа)

• Ожирение (СД II типа)

У здорового человека уровень глюкозы в крови натощак (в утренние часы, после ночного голодания в течение 8-14 часов) не превышает 6,1 ммоль/л, а через 2 часа после приёма любой пищи не превышает — 7,8 ммоль/л.

В чём опасность высокого уровня глюкозы крови? Дело в том, что глюкоза, не поступив в клетки мышечной, жировой и печёночной ткани, продолжая циркулировать в кровеносном русле проникает в избытке в органы и ткани, доступ в которые возможен без участия инсулина, а это сосуды глаз и почек, нервная ткань, стенки крупных сосудов, и, реализует здесь своё повреждающее действие.

В результате развиваются осложнения сахарного диабета: ретинопатии (поражения сетчатки глаза при нарушенной микроциркуляции), ведущие к снижению зрения и слепоте (при повреждении сосудов глаз), нефропатии (при повреждении почек), нейропатии (при повреждении нервной ткани), атеросклероз (при повреждении внутренней оболочки кровеносных сосудов).

Именно осложнения диабета ведут к инвалидизации, снижению качества и продолжительности жизни.

Осложнения сахарного диабета

Осложнения развиваются постепенно, очень часто – незаметно для больного, на протяжении 10-20 лет, при сохранении высокого уровня глюкозы в крови. В итоге развиваются следующие заболевания:

• Сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз сосудов, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда)

• Атеросклероз периферических артерий, в том числе артерий нижних конечностей

• Микроангиопатия (поражение мельчайших сосудов)

• Диабетическая ретинопатия (снижение зрения в результате поражения сетчатки глаза в виде микро аневризм, точечных и пятнистых кровоизлияний, отёков, образования новых сосудов)

• Диабетическая нейропатия (нарушение нервной проводимости, ведущее к снижению чувствительности, сухость и шелушение кожных покровов, боли и судороги в конечностях)

• Диабетическая нефропатия (выделение с мочой белка, нарушение функций почек)

• «Диабетическая стопа» (язвы, гнойно-некротические процессы) на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи, мягких тканей

• Инфекционные осложнения (частые гнойничковые поражения кожи, грибки ногтей)

• Комы (диабетическая, гиперосмолярная, гипогликемическая)

• Диабетический кетоацидоз (тяжёлое состояние, приводящее к потере сознания и нарушению жизненно-важных функций организма, развивающееся вследствие накопления в крови продуктов промежуточного метаболизма жиров)

Сахарный диабет – не болезнь, а образ жизни.

На сегодняшний день вылечить сахарный диабет, устранив причину развития заболевания, практически невозможно. Но у нас есть все возможности для полноценного контроля над ним. Научиться контролировать свой диабет, держать уровень глюкозы крови на оптимальных значениях и есть основная цель лечения.

Конечно, это требует от человека с диабетом высокой осознанности и мотивации. Свою болезнь надо хорошо знать и чётко понимать необходимость изменения образа жизни для снижения рисков развития осложнений. Поддержание нормального уровня глюкозы в крови, т.е. такого, с каким живут люди без сахарного диабета, снижает риск развития и прогрессирования осложнений.

Профилактика развития сахарного диабета.

СД I типа на современном этапе развития медицины предотвратить невозможно.

Однако предотвратить развитие СД II типа реально. Причина диабета II типа — не генетика, а вредные привычки, ведущие к развитию инсулинорезистентности. Переход на здоровый образ жизни даёт 100% защиту от этого заболевания.

Методы профилактики

• Здоровое питание (низкоуглеводная диета)

• Ежемесячный контроль уровня глюкозы крови (более 6,1 ммоль/л натощак- повод обратиться к врачу)

• Занятия физкультурой (не менее 30 минут, не менее 5 дней в неделю)

• Отказ от курения

Изменение образа жизни, формирование привычки к здоровому образу жизни- гарантированно предотвращает развитие сахарного диабета II типа.