Сахарный диабет тип 1 и туберкулез

Больные сахарным диабетом относятся к медицинской группе риска по туберкулезу. Напряженная эпидемиологическая обстановка по туберкулезу, рост удельного веса МЛУ-туберкулеза и непрерывный рост распространенности сахарного диабета обусловливают увеличение числа больных сочетанным заболеванием.

Туберкулезная инфекция усугубляет течение диабета и его осложнений, способствует переходу скрытых нарушений углеводного обмена в развернутую клиническую картину заболевания. Туберкулез легких при сахарном диабете отягощается сниженным иммунитетом, высокой чувствительностью легочной ткани к ацидозу и диабетическими микроангиопатиями, т.е. возникает новое сочетанное заболевание со своеобразной клинической картиной и трудностями в диагностике и лечении.

Это заболевание быстро прогрессирует, туберкулезный процесс имеет склонность к обострениям и рецидивам, так как процессы заживления при нем несовершенны и замедленны; при развитии микроангиопатий больные плохо переносят противотуберкулезные препараты, быстро развивается устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам; при клиническом выздоровлении от туберкулеза сохраняются выраженные остаточные изменения. Однако туберкулез в сочетании с сахарным диабетом излечим при раннем выявлении каждого заболевания и длительном комплексном лечении больного, что возможно при достаточной осведомленности в проблеме врачей-фтизиатров, эндокринологов и терапевтов.

Особенности течения туберкулеза в сочетании с сахарным диабетом

На протяжении последних десятилетий было отмечено изменение клинических проявлений и характера течения туберкулезного процесса у больных сахарным диабетом. Эти изменения, по-видимому, находятся в определенной связи с внедрением в практику инсулина, а также современной химиотерапии туберкулеза.

В доинсулиновую эру легочный туберкулез обнаруживался на аутопсии почти у 50 % больных диабетом и рассматривался как инфекционное осложнение сахарного диабета. У больных сахарным диабетом 1-го типа заболеваемость туберкулезом в 5 раз выше. Сочетание туберкулеза легких с сахарным диабетом 1 -го типа чаще встречается у мужчин, а 2-го типа – у женщин. В структуре общей распространенности сахарного диабета в сочетании с туберкулезом 45 % приходится на сахарный диабет 1-го типа и 55 % – на сахарный диабет 2-го типа. Выявляемость активного туберкулеза при флюорографических обследованиях больных диабетом в 5-10 раз выше.

Выделяют три возможных варианта сочетания сахарного диабета и туберкулеза:

1. Туберкулез развивается на фоне сахарного диабета (чаще всего). Причем пики заболеваемости туберкулезом у больных сахарным диабетом приходятся на 1-2-й и 13-14-й годы болезни в связи с тем, что первые годы течения диабета характеризуются нестабильностью иммунного статуса организма, а после 13 лет заболевания создается фон длительного нарушения обмена веществ, что благоприятствует у таких больных развитию туберкулеза. Среди больных сахарным диабетом туберкулез встречается от 3 до 12 %.
2. Оба заболевания выявляются одновременно.
3. Туберкулез предшествует сахарному диабету. Среди больных туберкулезом сахарный диабет встречается реже всего. В последнее время значительно возросло количество больных с сочетанием туберкулеза и сахарного диабета, у которых первым был выявлен туберкулез.

Среди факторов, снижающих при диабете резистентность организма к туберкулезной инфекции, велико значение декомпенсации диабета, ацидоз. Ацидоз нарушает функциональное состояние всех защитно-приспособительных систем организма, влияющих на уровень противотуберкулезного иммунитета.

Заболевание туберкулезом, в свою очередь, ухудшает течение диабета, его осложнений и может содействовать переходу латентного диабета в клинически выраженный. Это связано с появлением в организме в период инфекции панкреатических факторов диабета. Среди них имеют значение туберкулезная интоксикация и побочное действие противотуберкулезных препаратов, нарушение функции печени, повышение функции симпатико-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем, щитовидной железы, выделяющих гормоны, ингибирующие инсулин. Взаимное отрицательное влияние туберкулеза и сахарного диабета создает новое комплексное заболевание со своеобразной клиникой и трудностями лечения.

Легкие – один из органов-мишеней при сахарном диабете. Нарушение углеводного обмена у больных сахарным диабетом неминуемо ведет к нарушению белкового и жирового обмена и приводит к микроангиопатии и развитию микроателектазов. Туберкулезные изменения в других органах встречаются редко. Туберкулез развивается на фоне не только изменений реактивности, но и системных поражений сосудов с повышенным тромбообразованием. Для туберкулеза при диабете характерна казеозно-некротическая реакция, замедленное обратное развитие и формирование больших остаточных изменений, склонных к рецидивам.

Последовательность развития туберкулеза легких и сахарного диабета является одним из моментов, определяющих клиническую симптоматику. Сахарный диабет, проявившийся у больных хроническим туберкулезом легких, обычно относится ко 2-му типу. Он начинается незаметно. Чаще протекает в легкой форме и хорошо поддается компенсации. Тем не менее обострения и рецидивы легочного процесса у таких больных наблюдаются весьма часто. Нередко нарушения углеводного обмена у таких больных выявляют при обследовании по поводу прогрессирования ранее стабильного деструктивного процесса или при реактивации туберкулезных изменений. Первым проявлением туберкулеза легких, возникшего на фоне сахарного диабета, обычно служит тяжелая декомпенсация углеводного обмена. Таким образом, налицо выраженное взаимоотягощающее влияние этих заболеваний.

Особенности клинических и морфологических проявлений туберкулеза при разных типах сахарного диабета:

Преобладание экссудативных и казеозно-некротических изменений в легких, быстрое развитие деструкций, наклонность к лимфогенному и бронхогенному распространению процесса в полной мере характерны для туберкулеза у больных сахарным диабетом 1-го типа. Даже первичный туберкулез у них принимает форму инфильтративного процесса. В 50-80 % случаев встречается инфильтративный туберкулез. Нередко встречается нетипичная локализация – передние сегменты, а в 40 % инфильтраты выявляются в нижней доле. Туберкулемы часто бывают крупными, множественными, склонными к распаду. Первичный комплекс, или туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, встречается крайне редко. Большую выраженность приобретают склеротические и фиброзные изменения в легких. Преобладание экссудативного и некротического компонентов воспаления характерно и для туберкулеза, развившегося у больных сахарным диабетом 2-го типа, особенно при недостаточной его компенсации.

Соотношение клинических форм туберкулеза изменено в сторону более тяжелых. Первичный туберкулез у больных сахарным диабетом встречается нередко, но протекает под маской инфильтративного или фиброзно-кавернозного туберкулеза лимфогенного генеза с поражением средних и нижних отделов легких, отличается большей наклонностью к прогрессированию, чем вторичный туберкулез. Диссеминированный туберкулез – большая редкость у больных диабетом. При сочетании с диабетом он, как правило, выявляется первым, а диабет – последующим заболеванием. Инфильтративный туберкулез, наиболее часто наблюдающийся при сахарном диабете, обычно проявляется в виде обширных облаковидных инфильтратов или лобита, с наклонностью к расплавлению с образованием множественных полостей распада. У части больных процесс протекает по типу казеозной пневмонии, отличаясь при этом менее яркой клинической симптоматологией.

Очаговый туберкулез характеризуется при диабете большой потенциальной активностью и прогрессированием в инфильтративный туберкулез или туберкулему, но при своевременной терапии подвергается обратному развитию со стойким излечением. Туберкулема – частая форма туберкулеза при диабете. Особенностями туберкулем являются большая величина, наклонность к распаду и множественность. По течению они близки к инфильтратам, но отличаются от них отсутствием обратного развития при противотуберкулезной терапии. Фиброзно-кавернозный туберкулез – также нередкая форма среди больных с сочетанным заболеванием. У этих больных сохраняется тенденция к бронхогенному распространению и прогрессирующему течению без выраженных фиброзно-склеротических изменений в легочной ткани.

Нередко поражаются крупные бронхи с возникновением тяжелых экссудативных, продуктивных или деструктивно-язвенных поражений, что может, в частности, приводить к нарушению проходимости бронхиального дерева и развитию явлений гиповентиляции или ателектаза. В значительной части случаев туберкулезный процесс приобретает двусторонний характер, иногда с преимущественным его расположением в прикорневых зонах. Подобные изменения, имеющие вид бабочки, весьма характерны для туберкулеза, развивающегося у больных сахарным диабетом.

К числу первых клинических проявлений туберкулеза при диабете следует отнести ухудшение течения диабета. У больных усиливается жажда, повышается уровень сахара в крови и моче, ухудшается самочувствие, нарастает слабость, появляются поты, больные теряют в массе.

Именно декомпенсацией диабета проявляется ранняя туберкулезная интоксикация у детей. У подростков туберкулез нередко диагностируется в период диабетической комы, а взрослые обращаются к врачу с жалобой на ухудшение течения диабета. Заболевание туберкулезом на фоне диабета 1-го типа закономерно ведет к повышению потребности в инсулине на 16-32 ЕД. В дальнейшем частота и выраженность симптомов интоксикации и поражения плевры, бронхов и легких нарастают, как это свойственно туберкулезу, с утяжелением клинической формы туберкулеза и увеличением протяженности процесса. При наличии диабета клинические проявления туберкулеза более выражены.

При сочетании диабета и туберкулеза более неблагоприятное течение приобретает туберкулез, если он выявляется первым. Эта закономерность распространяется не только на все клинические показатели и исходы туберкулеза при диабете, но и на течение сахарного диабета во всех возрастных группах. Туберкулез как первое заболевание, на фоне которого появились симптомы сахарного диабета, характеризуется большей остротой клинического начала, более высокой туберкулиновой аллергией, большей протяженностью поражения легких, большей наклонностью к обострениям и прогрессирующему течению, а в случаях обратного развития – большими остаточными изменениями.

Диабет как первое заболевание отличается от диабета, проявившегося на фоне туберкулеза, более частыми диабетическими комами в анамнезе, более высоким уровнем сахара в крови, большей наклонностью к развитию диабетических микроангиопатий. При диабете, течение которого осложнилось туберкулезом, тяжелые формы диабета и диабетические микроангиопатии наблюдались в 2 раза чаще, чем при диабете, выявленном на фоне туберкулеза.

Особенности сочетания туберкулеза с сахарным диабетом

1. Снижение иммунологической реактивности.
2. Замедленная регрессия клинических, рентгенологических изменений.
3. Более длительный период проявлений туберкулезной интоксикации.
4. Склонность к волнообразному течению.
5. Высокий процент распада (80 %), бактериовыделения (78-80 %) с замедленными сроками ликвидации.
6. Склонность к нижнедолевой локализации.
7. Центральная перинодулярная локализация, образование краевых долевых инфильтратов, быстрое прогрессирование.

Особенности течения туберкулеза при компенсированном сахарном диабете

1. Бессимптомное начало / малосимптомное начало (даже при больших объемах поражения).
2. Меньшая выраженность интоксикации.
3. Туберкулиновые пробы резко положительные.
4. Казеозные фокусы со склонностью к расплавлению и появлению деструкции, трансформации в крупные туберкулемы.
5. Выраженные склеротические реакции в очагах и стенках каверн, перифокальный склероз кольцевидного характера.
6. Разрастание неспецифических грануляций.

Особенности течения туберкулеза при декомпенсированном сахарном диабете

1. Острое / подострое начало.
2. Выраженные симптомы интоксикации, большая частота респираторной симптоматики.
3. Снижение туберкулиновой чувствительности.
4. Склонность к казеозному расплавлению с большей протяженностью пораженных участков в легких.
5. Более выраженная перифокальная инфильтрация.

Ведущая клиническая форма – инфильтративная (облаковидный инфильтрат, лобит).

Источник

Проблема сахарного диабета имеет особое значение для фтизиатрии. Это связано с тем, что пациенты, страдающие сахарным диабетом, забо­левают туберкулезом легких в 5-10 раз чаще, чем не болеющие им. Бо­леют преимущественно мужчины в возрасте 20-40 лет. Туберкулез у боль­шинства больных сахарным диабетом развивается как форма вторичного туберкулеза вследствие реактивации остаточных посттуберкулезных из­менений в легких и внутригрудных лимфатических узлах. Возникнове­нию и тяжелому течению туберкулеза легких способствуют изменения, обусловленные сахарным диабетом: снижение фагоцитарной активнос­ти лейкоцитов и другие нарушения в иммунологическом состоянии боль­ного, ацидоз тканей, нарушение углеводного, жирового, белкового и минерального обмена, изменения реактивности организма.

При развитии туберкулеза у таких больных выше вероятность экссу-дативно-некротических реакций в легких, раннего распада и бронхоген-ного обсеменения. Ввиду лабильности течения диабета, недостаточной компенсации нарушенных обменных процессов даже при эффективном лечении туберкулеза сохраняется наклонность к обострениям и рециди­вам. Характеризуя в целом особенность течения туберкулеза при сахар­ном диабете, необходимо подчеркнуть, что клинические проявления и выраженность симптомов заболевания нередко зависят не столько от тяжести сахарного диабета как такового, сколько от степени компенса­ции эндокринного нарушения. При хорошей компенсации чаще встре­чаются ограниченные формы процесса и, наоборот, туберкулез, развив­шийся на фоне декомпенсированного диабета, протекает, как правило, с выраженной экссудативно-некротической реакцией.

В настоящее время у больных сахарным диабетом чаще встречаются инфильтративный, фиброзно-кавернозный туберкулез и ограниченные поражения в виде туберкулемы легких. Прогрессирующее течение встре­чается только при неподдающемся лечению сахарном диабете, а также при поздно выявленном у этих больных туберкулезе.

Ограниченные формы туберкулеза легких у больных сахарным диа­бетом протекают стерто. Слабость, снижение аппетита, потливость, суб­фебрилитет часто рассматривают как ухудшение течения сахарного диа­бета. Первыми признаками присоединения туберкулеза легких могут быть явления декомпенсации углеводного обмена (активный туберку­лез повышает потребности в инсулине).

Клиническая картина туберкулеза у больных сахарным диабетом харак- теризуется начальных проявлений даже при зна- чительных изменениях, выявляемых рентгенологически. Одной из осо- бенностей туберкулеза легких у больных сахарным диабетом является локализация в нижних долях легких. Нижнедолевая локализация тубер- кулезных изменений и множественные полости распада должны вызы- вать подозрение на наличие сахарного диабета. Клиническая картина туберкулеза легких также зависит от последовательности развития са- харного диабета и туберкулеза. Туберкулез, к которому присоединяется сахарный диабет, характеризуется большей остротой течения, протяжен­ностью пораженных участков в легких, наклонностью к обострению и прогрессирующему течению. При излечении формируются большие посттуберкулезные изменения.

Сахарный диабет, начавшийся до туберкулеза, отличается более час­тыми комами, большей склонностью к развитию диабетических ангио-патий. При анализе крови отмечают эозинопению, лимфопению и лим-фоцитоз, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг формулы крови влево. Таким образом, гемограмма чаще всего соответствует воспали­тельному процессу в легких, но при тяжелом сахарном диабете может быть обусловлена диабетическим процессом и его осложнениями.

Чувствительность к туберкулину у больных туберкулезом легких и сахарным диабетом снижена, особенно при тяжелом течении последне­го, и часто гиперергическая в случаях, когда туберкулез развился рань­ше, чем сахарный диабет. Таким образом, туберкулез легких у больных сахарным диабетом отличается склонностью к прогрессированию, ко­торое можно приостановить лишь своевременной длительной комплек­сной терапией в специализированных противотуберкулезных учрежде­ниях. Практика показывает, что успех лечения туберкулеза высок только при условии компенсации обменных нарушений. Необходимо добивать­ся стабилизации содержания глюкозы крови при одновременном при­менении противодиабетических и противотуберкулезных препаратов. Проведение химиотерапии туберкулеза легких у больных сахарным диа­бетом затруднено в связи с наличием у этого контингента множествен­ных осложнений диабета. Одним из наиболее ранних и тяжелых прояв­лений сахарного диабета, независимо от его типа, является диабетическая микроангиопатия, которая, являясь генерализованным процессом, по­ражающим всю микрососудистую систему организма, во многом опре­деляет уровень и тяжесть его осложнений, летальность и инвалидиза-цию больных.

повреждения эндотелия сосудов у больных сахарным ди- абетом весьма сложен и многокомпонентен. Значительную роль в его развитии играют иммунные механизмы аутоагрессии, снижение фаго- цитарной функции нейтрофилов. В связи с этим любой воспалитель- ный процесс на фоне диабета протекает атипично, со склонностью к хронизации процесса, торпиден к общепринятой терапии. Выражен- ность диабетических микроангиопатий (ретинопатии, нейро- и нефро- патии, атеросклероз аорты, коронарных, перифери-

артерий и сосудов головного мозга, нарушение функции пече­ни и др.) обусловливают плохую переносимость противотуберкулезных препаратов.

При сахарном диабете I типа (инсулинозависимый) наиболее часты­ми осложнениями являются диабетическая нефропатия, требующая уменьшения дозы противотуберкулезных препаратов вдвое при ежеднев­ном назначении или применения интермиттирующих режимов приема (3 раза в неделю).

При сахарном диабете II типа (инсулинонезависимый) чаще наблю­даются диабетическая ретинопатия (возрастает риск ухудшения зрения при применении этамбутола) и полинейропатия, ухудшающая перено­симость изониазида и приводящая к необходимости применения иных препаратов группы ГИ Н К, таких как фтивазид, метазид и феназид. Пре­паратом выбора здесь является феназид. Появление ацетона в моче мо­жет являться первым признаком токсического гепатита у больных са­харным диабетом и туберкулезом, особенно у лиц молодого возраста. Туберкулезное воспаление и противотуберкулезные препараты отри­цательно влияют на инкреторную функцию поджелудочной железы и чувствительность к инсулину тканей организма. В связи с этим в про­цессе противотуберкулезной терапии неизбежно увеличивается потреб­ность в инсулине: при диабете I типа до 60 ЕД/сут. У больных диабе­том типа при распространенном туберкулезе назначают комплексную снижающую глюкозу крови терапию пероральными средствами и инсулином.

Лечение проводят по соответствующим режимам химиотерапии, но с осторожностью назначают изониазид и аминогликозиды. Оптимальная комбинация при лечении впервые выявленных больных туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом состоит из феназида, рифабу-тина, пиразинамида и этамбутола. В связи с наличием компонента в раз­витии и прогрессировании поздних диабетических осложнений, имму­ностимулирующая терапия крайне опасна и непредсказуема при лечении диабета. В качестве иммунокорректора возможно применение полиок-сидония – отечественного иммуномодулятора, восстанавливающего фагоцитарную функцию нейтрофилов, а также обладающего выражен­ными дезинтоксицирующим, антиоксидантным и мембранопротектор-ным свойствами.

В связи с повышенным риском заболевания туберкулезом легких больных сахарным диабетом в условиях диспансеризации необходимо обследовать на туберкулез ежегодно. Кроме того, также необходимо про­ведение мероприятий, направленных на выявление сахарного диабета при туберкулезе органов дыхания.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник