Сахарный диабет у беременных нефропатия

В стародавние времена беременность при сахарном диабете казалась мероприятием авантюрным. И одним из ограничений в возможности планировать беременность (с согласия врача, по крайней мере) было состояние почек. В чем же риск и как обстоят дела в наше время?

Во время любой беременности нагрузка на почки увеличивается: увеличивается объём крови, который наши почки должны профильтровать, увеличивается их размер и кровоснабжение. Вполне естественно, что у будущих мам с сахарным диабетом и диабетической нефропатией есть дополнительные риски:

• Прогрессирования диабетической нефропатии у мамы;
• Позднего гестоза – повышения артериального давления, появления белка в моче и отеков после 20 недели беременности. Тяжелая форма гестоза называется преэклампсией;
• Преждевременных родов (до 37 недели беременности).

От чего зависит этот риск?

Во-первых, от стадии нефропатии до беременности: чем меньше почки пострадали от диабета, тем ниже риск каких бы то ни было осложнений во время беременности. Для этого необходимы:

• Длительный хороший контроль сахарного диабета (конечно, без гипогликемий), ведь вы помните, что это главный и самый действенный способ предотвращения появления и прогрессирования диабетической нефропатии;
• Лекарства, защищающие почки от диабета – ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов АТ2. Их вам назначит врач при появлении признаков диабетической нефропатии. Обратите внимание, прием этих препаратов запрещен во время беременности, поэтому их важно перестать принимать перед отменой контрацепции. Помните, эти лекарства только помогают защитить почки, основную работу делает хороший контроль диабета!
   

Хорошая новость: выявленная на стадии микроальбуминурии – потери альбумина с мочой до 300 мг/сутки – диабетическая нефропатия обратима! Поэтому так важно выполнять анализ на альбумин суточной мочи 1 раз в год. Если диабетической нефропатии до беременности не было, то есть альбумин суточной мочи < 30 мг/сутки, риск ее появления незначительный.

Кроме суточного выведения альбумина с мочой состояние почек отражает уровень креатинина в крови, а также скорость клубочкой фильтрации (СКФ) – расчетный показатель, который зависит от пола, возраста, уровня креатинина и расовой принадлежности.

Во-вторых, риск прогрессирования диабетической нефропатии во время беременности зависит от уровня артериального давления (АД). Наши почки активно участвуют в регуляции уровня АД и сами же первыми страдают, если оно повышается. При повышенном АД диабетическая нефропатия прогрессирует быстрее, в том числе, и во время беременности. Высокое АД – важный фактор риска развития преэклампсии, а следовательно, и преждевременных родов. При АД > 140/90 мм рт.ст. до или во время беременности необходимо начать постоянно принимать лекарства, снижающие АД. Составьте список лекарств и покажите врачу, с которым планируете беременность. Важно, чтобы с момента отмены контрацепции вы получали только разрешённые при беременности лекарства! В некоторых случаях может потребовать прием нескольких препаратов, чтобы добиться целевых значений АД < 130/80 мм рт.ст.

Важно понимать, что большинство исследований по оценке риска проводятся на случайных популяциях, часто ретроспективно. Далеко не все участники таких исследований имеют хороший контроль сахарного диабета и АД, планируют беременность и принимают только разрешенные при беременности лекарства. Например, в одном из исследований целевое АД было только у 39% участниц! К чему это я? А к тому, что при осознанном подходе ваши  личные риски могут быть ниже!

При уровне креатинина до 120 мкмоль/л, суточной потери альбумина до 1000 мг/сутки и нормальном артериальном давлении неблагоприятные риски в беременность при диабетической нефропатии минимальны. В случае, если уровень креатинина > 120 мкмоль/л, СКФ < 60 мл/мин/1,73м2, протеинурия >3000 мг/сутки, решение вопроса о  планировании беременности решается индивидуально с учетом всех личных рисков вместе с лечащим доктором и, по возможности, с нефрологом – врачом, специализирующимся на лечении болезней почек.

Планирование – залог успешной беременности, особенно при наличии осложнений диабета. Поэтому теперь – чек-лист:

На этапе планирования:
 

       •      хороший контроль диабета без гипогликемий;

       •      анализ на альбумин суточной мочи и уровень креатинина в крови, расчёт СКФ;

       •      контроль АД, прием лекарств при необходимости (с момента отмены контрацепции переходим на разрешенные при беременности препараты);

       •      прием лекарств, обладающих защитным действием на почки (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов АТ2), с отменой их в момент прекращения контрацепции.

Во время беременности: 
 

       •      хороший контроль диабета без гипогликемий;

       •      анализ на альбумин суточной мочи и уровень креатинина в крови, расчёт СКФ: 1 раз в триместр до 34 недели беременности, 1 раз в неделю – после 34 недели беременности, или чаще, при необходимости. Причем основное значение для оценки состояния почек имеет уровень белка в суточной моче, СКФ – не самый достоверный показатель во время беременности;

       •      контроль АД, прием разрешенных при беременности лекарств, если они вам показаны.

По данным последних исследований диабетическая нефропатия в стадии микроальбуминурии (потеря альбумина 30-300 мг в сутки) встречается у 3-5% беременных женщин, а в стадии протеинурии (потеря альбумина более 300 мг в сутки) – у 2-3%. И это в несколько раз меньше, чем 15-20 лет назад! В чем секрет?

• Действие современных инсулинов более предсказуемо;
• Существует больше возможностей для контроля уровня глюкозы в течение дня (персональные глюкометры, сенсоры);
• Современных женщин отличает более ответственный подход к планированию беременности;
• Выбран правильный акцент на контроле уровня АД.

Никто не спорит, диабет – это не просто! Сложности при беременности с диабетической нефропатией остаются, но насколько выросли наши возможности? Намного, скажу я вам! Не забывайте, в настоящий момент большинство женщин с диабетической нефропатией выписываются из роддома со здоровыми малышами!