Сестринская помощь при осложнениях сахарного диабета
Сестринский процесс при сахарном диабете. Сахарный диабет – хроническое заболевание, характеризующееся нарушением продукции или действия инсулина и приводящее к нарушению всех видов обмена веществ и, в первую очередь, обмена углеводов. Классификация сахарного диабета, принятая ВОЗ в 1980 г.:
1. Инсулинозависимый тип – 1 тип.
2. Инсулинонезависимый тип – 2 тип.
Сахарный диабет 1 типа чаще встречается у лиц молодого возраста, 2 тип сахарного диабета – у лиц среднего и пожилого возраста.
При сахарном диабете причины и факторы риска настолько тесно переплетены, что иногда трудно их разграничить. Одним из главных факторов риска является наследственная предрасположенность (наследственно более неблагоприятен сахарный диабет 2 типа), также важную роль играют ожирение, несбалансированное питание, стрессы, заболевания поджелудочной железы, токсические вещества. в частности алкоголь, заболевания других эндокринных органов.
Стадии сахарного диабета:
1-я стадия – преддиабет – состояние предрасположенности к сахарному диабету.
Группа риска:
– Лица с отягощенной наследственностью.
– Женщины, родившие живого или мертвого ребенка с массой тела более 4,5 кг.
– Лица, страдающие ожирением и атеросклерозом.
2-я стадия – латентный диабет – протекает бессимптомно, уровень глюкозы натощак нормальный – 3,3-5,5 ммоль/л (по данным некоторых авторов – до 6,6 ммоль/л). Латентный диабет можно выявить тестом на толерантность к глюкозе, когда у пациента после приема 50 г глюкозы, растворенной в 200 мл воды, отмечается повышение уровня сахара в крови: через 1 ч выше 9.99 ммоль/л. а через 2ч – более 7,15 ммоль/л.
3-я стадия – явный диабет – характерны следующие симптомы: жажда, полиурия, повышенный аппетит, похудание, кожный зуд (особенно в области промежности), слабость, утомляемость. В анализе крови повышенное содержание глюкозы, также возможно выделение глюкозы с мочой.
При развитии осложнений, связанных с поражением сосудов ЦНС. глазного дна. почек, сердца, нижних конечностей, присоединяются симптомы поражения соответствующих органов и систем.
Сестринский процесс при сахарном диабете:
Проблемы пациента:
А. Существующие (настоящие):
– жажда;
– полиурия:
– кожный зуд. сухость кожи:
– повышенный аппетит;
– потеря веса;
– слабость, утомляемость; снижение остроты зрения;
– боли в сердце;
– боли в нижних конечностях;
– необходимость постоянно соблюдать диету;
– необходимость постоянного введения инсулина или приема антидиабетических препаратов (манинил, диабетон, амарил и др.);
Дефицит знаний о:
– сущности заболевания и его причинах;
– диетотерапии;
– самопомощи при гипогликемии;
– уходе за ногами;
– расчете хлебных единиц и составлении меню;
– пользовании глюкометром;
– осложнениях сахарного диабета (комы и диабетические ангиопатии) и самопомощи при комах.
Б. Потенциальные:
Риск развития:
– прекоматозных и коматозных состояний:
– гангрены нижних конечностей;
– острого инфаркта миокарда;
– хронической почечной недостаточности;
– катаракты и диабетической ретинопатии с ухудшением зрения;
– вторичных инфекций, гнойничковых заболеваний кожи;
– осложнений вследствие инсулинотерапии;
– медленное заживление ран, в том числе и послеоперационных.
Сбор информации при первичном обследовании:
Расспрос пациента о:
– соблюдении диеты (физиологической или диеты № 9), о режиме питания;
– физических нагрузках в течение дня;
– проводимом лечении:
– инсулинотерапии (название инсулина, доза, длительность его действия, схема лечения);
– антидиабетических таблетированных препаратах (название, доза, особенности их приема, переносимость);
– давности исследования анализов крови и мочи на содержание глюкозы и обследования у эндокринолога;
– наличии у пациента глюкометра, умении им пользоваться;
– умении пользоваться таблицей хлебных единиц и составлять меню по хлебным единицам;
– умении пользоваться инсулиновым шприцом и шприц-ручкой;
– знании мест и техники введения инсулина, профилактики осложнений (гипогликемии и липодистрофии в местах инъекций);
– ведении дневника наблюдений больного сахарным диабетом:
– посещении в прошлом и в настоящее время “Школы диабетика”;
– развитии в прошлом гипогликемической и гипергликемической ком, их причинах и симптомах;
– умении оказывать самопомощь;
– наличии у пациента «Паспорта диабетика» или «Визитной карточки диабетика»;
– наследственной предрасположенности к сахарному диабет);
– сопутствующих заболеваниях (заболевания поджелудочной железы, других эндокринных органов, ожирении);
– жалобах пациента в момент осмотра.
Осмотр пациента:
– цвет, влажность кожных покровов, наличие расчесов:
– определение массы тела:
– измерение артериального давления;
– определение пульса на лучевой артерии и на артерии тыла стопы.
Сестринские вмешательства, включая работу с семьей пациента:
1. Провести беседу с пациентом и его близкими об особенностях питания в зависимости от типа сахарного диабета, режиме питания. Для пациента с сахарным диабетом 2 типа дать несколько образцов меню на сутки.
2. Убедить пациента в необходимости строю соблюдать диету, назначенную врачом.
3. Убедить пациента в необходимости физических нагрузок, рекомендованных врачом.
4. Провести беседу о причинах, сущности заболевания и его осложнениях.
5. Информировать пациента об инсулинотерапии (видах инсулина. начале и длительности его действия, связи с приемом пищи. особенностях хранения, побочных эффектах, видах инсулиновых шприцов и шприц-ручках).
6. Обеспечить своевременное введение инсулина и прием антидиабетических препаратов.
7. Контролировать:
– состояние кожных покровов;
– массу тела:
– пульс и артериальное давление;
– пульс на артерии тыла стопы;
– соблюдение диеты и режима питания; передачи пациенту от его близких;
– рекомендовать постоянный контроль содержания глюкозы в крови и моче.
8. Убедить пациента в необходимости постоянного наблюдения эндокринологом, ведении дневника наблюдения, где указываются показатели уровня глюкозы в крови, моче, уровень АД, съеденные за день продукты, получаемая терапия, изменения самочувствия.
9. Рекомендовать периодические осмотры окулиста, хирурга, кардиолога, нефролога.
10. Рекомендовать занятия в «Школе диабетика».
11. Информировать пациента о причинах и симптомах гипогликемии, коматозных состояний.
12. Убедить пациента в необходимости при незначительном ухудшении самочувствия и показателей крови сразу обращаться к эндокринологу.
13. Обучить пациента и его родственников:
– расчету хлебных единиц;
– составлению меню по количеству хлебных единиц на сутки; набору и подкожному введению инсулина инсулиновым шприцом;
– правилам ухода за ногами;
– оказывать самопомощь при гипогликемии;
– измерению артериального давления.
Неотложные состояния при сахарном диабете:
А. Гипогликемическое состояние. Гипогликемическая кома.
Причины:
– Передозировка инсулина или антидиабетических таблетированных средств.
– Недостаток углеводов в пищевом рационе.
– Недостаточный прием пищи или пропуск приема пищи после введения инсулина.
– Значительная физическая нагрузка.
Гипогликемические состояния проявляются ощущением сильного голода, потливостью, дрожанием конечностей, резкой слабостью. Если это состояние не купировать, то симптомы гипогликемии будут нарастать: усилится дрожь, появятся путаница в мыслях, головная боль, головокружение, двоение в глазах, общее беспокойство, страх, агрессивность в поведении и больной впадает в кому с потерей сознания и судорогами.
Симптомы гипогликемической комы: больной без сознания, бледен, отсутствует запах ацетона изо рта. кожные покровы влажные, обильный холодный пот, тонус мышц повышен, дыхание свободное. артериальное давление и пульс не изменены, тонус глазных яблок не изменен. В анализе крови уровень сахара ниже 3,3 ммоль/л. в моче сахара нет.
Самопомощь при гипогликемическом состоянии:
Рекомендуется при первых же симптомах гипогликемии съесть 4-5 кусочков сахара, или выпить теплый сладкий чай, или принять 10 таблеток глюкозы по 0,1 г, или выпить из 2-3 ампул 40 %-ной глюкозы, или съесть несколько конфет (лучше карамель).
Доврачебная помощь при гипогликемическом состоянии:
– Вызвать врача.
– Вызвать лаборанта.
– Придать пациенту устойчивое боковое положение.
– Положить 2 кусочка сахара за щеку, на которой лежит пациент.
– Обеспечить внутривенный доступ.
Подготовить медикаменты:
40 и 5 % раствор глюкозы. 0.9 % раствор хлорида натрия, преднизолон (амп.), гидрокортизон (амп.), глюкагон (амп.).
Б. Гипергликемическая (диабетическая, кетоацидотическая) кома.
Причины:
– Недостаточная доза инсулина.
– Нарушение диеты (повышенное содержание углеводов в пище).
– Инфекционные заболевания.
– Стрессы.
– Беременность.
– Травмы.
– Оперативное вмешательство.
Предвестники: усиление жажды, полиурия. возможна рвота, снижение аппетита, нечеткое зрение, необычайно сильная сонливость, раздражительность.
Симптомы комы: сознание отсутствует, запах ацетона изо рта, гиперемия и сухость кожных покровов, шумное глубокое дыхание, снижение мышечного тонуса – ” мягкие” глазные яблоки. Пульс-нитевидный, артериальное давление снижено. В анализе крови – гипергликемия, в анализе мочи – глюкозурия, кетоновые тела и ацетон.
При появлении предвестников комы срочно обратиться к эндокринологу или вызвать его на дом. При признаках гипергликемической комы срочный вызов неотложной помощи.
Доврачебная помощь:
– Вызвать врача.
– Придать пациенту устойчивое боковое положение (профилактика западения языка, аспирации, асфиксии).
– Взять мочу катетером для экспресс-диагностики сахара и ацетона.
– Обеспечить внутривенный доступ.
Подготовить медикаменты:
– инсулин короткого действия – актропид (фл.);
– 0,9 % раствор хлорида натрия (фл.); 5 % раствор глюкозы (фл.);
– сердечные гликозиды, сосудистые средства.
Источник
1. БОУ ОО «Медицинский колледж»
Тема лекции: «Сестринский уход при
осложнениях сахарного
диабета»
Специальность: Сестринское дело
Преподаватель: Гусина В.И.
2. План лекции:
Гипогликемия: факторы, способствующие
развитию, клиника.
Тактика медицинской сестры при гипогликемии.
Осложнения и последствия тяжёлой гипогликемии.
Диабетический кетоацидоз: провоцирующие
факторы, клиника.
Тактика медицинской
сестры при
диабетической коме.
Лечение диабетического кетоацидоза.
3. Гипогликемия
Гипогликемия, включая
гипогликемическую кому, – одно из
самых частых острых осложнений
сахарного диабета.
Тяжёлые гипогликемии являются
причиной смерти 3-4% больных
сахарным диабетом.
4.
У человека без сахарного диабета
гипогликемией считается уровень глюкозы
ниже 2,8 ммоль/л в сочетании с
клинической симптоматикой, или уровень
ниже 2,2 ммоль/л вне зависимости от
симптомов.
При сахарном диабете это определение
применимо не всегда, так как некоторые
больные не чувствуют падения уровня
глюкозы даже до уровня ниже 2 ммоль/л, в
то время как другие (как правило, длительно
декомпенсированные), ощущают симптомы
гипогликемии при уровне глюкозы в крови
выше 5 ммоль/л.
5.
При проведении любой
сахароснижающей терапии нижней
целевой уровень гликемии равен 3,3
ммоль/л.
6.
Вне зависимости от субъективных
симптомов, лёгкой считается
гипогликемия, которую пациент
самостоятельно купировал приёмом
углеводов; тяжёлой – гипогликемия,
при которой независимо от степени
нарушения сознания потребовалась
помощь другого лица (парентеральное
введение глюкозы или пероральная
дача углеводов пациенту, ещё не
потерявшему сознание).
7. Факторы, способствующие развитию гипогликемии.
А. Непосредственно связанные с
медикаментозной сахароснижающей
терапией.
1. Передозировка инсулина, пероральных
сахароснижающих препаратов:
Ошибки: врача (неправильный расчёт дозы),
больного (ошибка в наборе дозы, отсутствие
самоконтроля и обучения), инсулиновой
шприц-ручки и глюкометра (слишком высокие
цифры).
Намеренная массивная передозировка (с
суицидальными целями).
8.
2. Изменение фармакокинетики инсулина или
пероральных сахароснижающих препаратов:
Смена препарата без адекватного контроля
гликемии.
Замедленное выведение инсулина (почечная
и печеночная недостаточность, антитела к
инсулину).
Неправильная техника инъекций (изменение
глубины или неправильная смена места
инъекции, массаж места инъекции или
действие высокой температуры).
Лекарственные взаимодействия препаратов
сульфанилмочевины.
9.
3. Повышение чувствительности к
инсулину:
Длительная физическая нагрузка;
Ранний послеродовый период.
10.
Б. Связанные с питанием.
Пропуск приёма или недостаточный приём
углеводов (без коррекции дозы препаратов).
Кратковременные физические нагрузки (без
дополнительного приёма углеводов).
Приём алкоголя.
Преднамеренное снижение массы тела или
голодание (без уменьшения дозы ПСП)
Беременность (первый триместр) и
кормление грудью.
11. Клиническая картина
При гипогликемии у пациента
появляется резкая слабость,
сердцебиение, дрожь в теле, сильное
чувство голода, головная боль,
головокружение, двоение в глазах.
При осмотре определяется бледность
кожных покровов, усиленная
потливость, расширение зрачков,
беспокойство, возбуждение.
12.
В более тяжёлых случаях может быть
дезориентация; речевые,
двигательные, поведенческие
нарушения; агрессивность; нарушение
координации движений; спутанность
сознания; возможны судороги,
преходящие парезы и параличи, кома.
В анализе крови – гликемия ниже 2,8
ммоль/л, при коме – как правило, ниже
2,2 ммоль/л.
13. Тактика медицинской сестры при гипогликемии.
Действия
Обоснование
Гипогликемическое состояние
Зафиксировать время
Для контроля состояния
Успокоить, создать удобное
положение
Психоэмоциональная разгрузка
Вызвать врача
Для подтверждения диагноза и
оказания квалифицированной
помощи
Дать съесть не менее 5 кусков
сахара или конфет, выпить
сладкий чай, сок, лимонад,
съесть булку, хлеб, печенье
Для повышения уровня сахара в
крови.
14.
Гипогликемическая кома
Зафиксировать время
Контроль состояния
Вызвать врача и лаборанта Подтверждение диагноза,
через третье лицо
оказание
квалифицированной
помощи, определение
уровня сахара в крови
Придать устойчивое
Профилактика аспирации
положение на боку
рвотных масс, западения
языка
Произвести ревизию
Извлечение остатков
полости рта, вынуть
пищи, предупреждение
съёмные зубные протезы
асфиксии
15.
Обеспечить доступ свежего Улучшение оксигенации
воздуха, дать увлажнённый крови
кислород
Провести массаж в области Уменьшение гипогликемии
печени и крупных мышц
Обеспечить уход за кожей,
слизистыми
Профилактика вторичной
инфекции
Измерить АД, подсчитать
пульс, ЧДД
Контроль состояния
16. Подготовить аппаратуру, инструментарий медикаменты:
Систему для внутривенного вливания,
шприцы для в/в, в/м и п/к введения
препаратов, жгут;
40%, 5%, 10% растворы глюкозы, 0,9%
раствор хлорида натрия, глюкагон,
преднизолон (амп.), лазикс.
17. Лечение:
Внутривенно струйно вводят 20-60 мл
(максимум 100 мл) 40% раствора глюкозы, до
восстановления сознания. В домашних
условиях можно до приезда медицинской
бригады подкожное или внутримышечное
ввести 1 мл глюкагона. Сознание обычно
восстанавливается через 5-10 минут после
инъекции глюкагона; если этого не
происходит, инъекцию можно повторить.
18.
Если сознание не восстанавливается после
введения 60-100 мл 40% раствора глюкозы,
начинают внутривенное капельное введение
5-10% глюкозы и госпитализируют больного.
Введение глюкозы продолжают до
нормализации уровня глюкозы и состояния
пациента. Если больной не приходит в
сознание, несмотря на нормальный уровень
глюкозы, вводят 30-60 мг преднизолона, 4080 мг лазикса для лечения отёка мозга.
19.
Если тяжёлая гипогликемия вызвана
передозировкой ПСП, то показаны
промывание желудка и энтеросорбенты.
Если её причиной послужила
намеренная массивная передозировка
инсулина, проводится хирургическое
иссечение места инъекции.
20. Осложнения и последствия тяжёлой гипогликемии
Сердечно-сосудистые:
Нарушение ритма;
Стенокардия, инфаркт миокарда;
Внезапная смерть;
Инсульт.
Нейропсихические:
декортикация;
расстройства памяти и интеллекта;
нарушения поведения и расстройства личности;
психозы.
21.
Прочие:
переломы костей;
вывихи суставов;
повреждения мягких тканей;
черепно-мозговые травмы;
ожоги;
переохлаждение;
дорожно-транспортные происшествия и
несчастные случаи.
22. Профилактика тяжёлых гипогликемий
Предупреждение развития способствующих
факторов.
Больной сахарным диабетом, получающий
инсулин, пероральные сахароснижающие
препараты, должен постоянно иметь при
себе быстро всасывающиеся углеводы.
Больные сахарным диабетом никогда не
должны ждать самостоятельного
прекращения гипогликемии и всегда
принимать неотложные меры для её
купирования.
23. Диабетический кетоацидоз
Диабетический кетоацидоз – требующая
экстренной госпитализации острая
диабетическая декомпенсация обмена
веществ, проявляющаяся резким
повышением уровня глюкозы и кетоновых
тел в крови, появлением кетоновых тел в
моче и метаболическим ацидозом, с
различной степенью нарушения сознания
(вплоть до комы).
Смертность при ДКА составляет 5-14% (по
отечественным данным), и 0,65-3,3% (по
зарубежным).
24. Провоцирующие факторы
1. Интеркуррентные заболевания:
острые воспалительные процессы;
обострения хронических заболеваний;
инфекционные болезни.
2. Нарушения режима лечения:
пропуск или самовольная отмена инсулина
пациентами;
ошибки в назначении или введении дозы инсулина;
введение просроченного или неправильно
хранившегося инсулина;
неисправности в системах введения инсулина
(шприц-ручках);
25.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
недостаточный контроль (и самоконтроль)
уровня глюкозы крови;
хирургические вмешательства и травмы;
беременность;
несвоевременная диагностика сахарного
диабета, особенно 1 типа;
неназначение инсулинотерапии по
показаниям при длительно текущем
сахарном диабете 2 типа.
хроническая терапия антагонистами
инсулина (глюкокортикоидами,
диуретиками, половыми гормонами и др.).
26. Клиническая картина
Развивается кетоацидоз постепенно, в
течение нескольких дней.
Нарастает слабость, появляется и
усиливается головная боль, снижается
аппетит, усиливаются сухость во рту,
жажда, появляются тошнота, рвота,
разлитые боли в животе, судорожные
подёргивания отдельных мышечных
групп.
27.
При осмотре кожа сухая, бледная, язык
сухой. Гипотония глазных яблок. Запах
ацетона изо рта. Пульс мягкий, слабый и
частый. Живот умеренно вздут, болезненный
во всех отделах. Симптомы раздражения
брюшины отрицательные. Отмечается
гипергликемия, глюкозурия, ацетонурия. По
мере нарастания кетоацидоза рвота
становится многократной, боли в животе
усиливаются до острых (псевдоперитонит)
Нарастает слабость, вялость, сонливость.
Больные становятся безучастными,
адинамичными. Спутанное сознание, сопор,
полная потеря сознания и развитие
диабетической комы.
28.
При диабетической коме кожа у
больных бледная, сухая; глаза
запавшие, зрачок узкий, черты лица
заострены, тургор кожи резко снижен.
Дыхание шумное – «большое дыхание
Куссмауля», тоны сердца глухие, пульс
мягкий, частый, АД снижено. Язык
сухой, покрыт коричневым налётом,
живот вздут, иногда напряжён. Могут
быть явления перитонизма.
29.
В крови: высокий нейтрофильный
лейкоцитоз или лейкемоидная реакция,
высокие цифры гемоглобина,
эритроцитов за счёт сгущения крови,
увеличение СОЭ, гиперазотемия,
электролитные нарушения.
Гипергликемия до 15-35-50 ммоль/л,
кетонемия. В моче – глюкозурия до 310%, кетонурия.
30. Доврачебная помощь при диабетической коме Тактика медицинской сестры
Зафиксировать время – для контроля
состояния.
Вызвать врача и лаборанта – для
подтверждения диагноза, оказания
квалифицированной помощи и определения
уровня сахара в крови.
Уложить на бок, придать устойчивое
положение, подложить под рот лоток или
салфетку, вынуть съёмные зубные протезы –
для профилактики западения языка,
асфиксии, аспирации.
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД – для
контроля состояния
31.
Подготовить аппаратуру,
инструментарий, медикаменты:
систему для внутривенного вливания,
шприцы для в/в, в/м и п/к введения
препаратов, жгут;
раствор Рингера, 4% раствор бикарбоната
натрия, 4% раствор хлористого калия, 5%
раствор глюкозы; 0,9% раствор хлорида
натрия; простой инсулин.
32. Лечение диабетического кетоацидоза
Инсулинотерапия. Используется
«режим малых доз» – 4-10 ЕД инсулина
короткого действия в 1 час. Вначале
внутривенно вводят 10-14 ЕД инсулина.
Затем каждый час повторяют введение
инсулина «малыми» дозами. При
уровне глюкозы 14 ммоль/л и ниже
начинают инфузию 5% раствора
глюкозы, продолжая вводить инсулин
по 4-8 ЕД в час.
33.
После восстановления сознания, при
условии стабилизации АД, уровне
гликемии 11-12 ммоль/л и ниже,
переходят на подкожное введение
инсулина короткого действия – вначале
дробно, по 10-14 ЕД каждые 4 часа,
корректируя дозу в зависимости от
гликемии. Дополнительно можно
водить инсулин продленного действия
по10-12 ЕД 2 раза в сутки.
34.
Регидратация. Применяется 0,9% раствор
хлорида натрия, а при гипернатриемии –
0,45% раствор хлорида натрия. Скорость
введения – 500 мл в час в первые 4 ч и 250
мл в час в дальнейшем (суммарно до 6-8 л).
При артериальной гипотонии скорость
увеличивают.
Коррекция электролитных нарушений.
Внутривенно капельно вводят 4% раствор
хлорида калия, за сутки до 15-20 г калия
(400-500 мл раствора KCI).
35.
Устранение ацидоза. Вводят 4%
раствор бикарбоната натрия в дозе 2,5
мл на 1 кг массы тела внутривенно
медленно под контролем рН крови.
Лечение заболевания,
способствующего развитию
кетоацидоза.
36.
После восстановления сознания,
глотания, при отсутствии тошноты и
рвоты начинают дробное щадящее
питание с достаточным количеством
углеводов и умеренным количеством
белка (каши, картофельное пюре, хлеб,
бульон, омлет), с дополнительным
подкожным введением инсулина
короткого действия в дозе 4-8 ЕД на
приём пищи.
37.
Через 1-2 суток после начала приёма
пищи, если нет обострения
заболеваний желудочно-кишечного
тракта, больной может быть переведён
на обычное питание.
Источник