Сестринский процесс при сахарном диабете учебник

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ
ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
(НИУ «БелГУ»)

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

ЦМК КЛИНИЧЕСКИХ ДИСЦИПЛИН

Лесных И.Н.

Учебное пособие

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС
ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ У ДЕТЕЙ

Рассмотрено и утверждено
на заседании
ЦМК клинических дисциплин
председатель ЦМК И.Ф. Кумаргей

БЕЛГОРОД 2014
Содержание

Исторические данные, современное состояние заболеваемости сахарным диабетом в мире, в РФ, в нашем регионе 3
Современные взгляды на этиологию, патогенез и факторы риска в развитии сахарного диабета 4
Клиническая картина заболевания в детском возрасте 5
Основные принципы лечения, сестринский уход и диспансеризация при сахарном диабете у детей 6
Возможные осложнения сахарного диабета 10
Современные взгляды на профилактику сахарного диабета 14
Литература 15

Исторические данные, современное состояние заболеваемости сахарным диабетом в мире, в РФ, в нашем регионе

Диабет был известен еще в глубокой древности (1500-3000 г. до н. э.). Клиническое описание этого страдания было сделано Цельсом (30 г. до н. э. – 50 г. н. э.), римским врачом Аретеусом Каппадокийским (30-90 гг. н. э.), Авиценной (1000 г. н. э.), Галеном, Парацельсом и другими.
Термин «диабет» (от греч. diabaino – протекать через что-либо) был введен Аретеусом Каппадокийским. Врачи древних времен считали, что при диабете жидкие вещества, введенные в организм, проходят через него и выделяются в неизмененном виде.
Впервые по вкусу мочи разделил диабет на сахарный (diabetes mellitus) и несахарный, безвкусный (diabetes insipidus) Томас Уиллис в 1674 г.
Открытие избыточного содержания сахара в крови при сахарном диабете принадлежит Амброзиани (1835). В 1855 г. Клод Бернар путем укола в одной IV желудочка мозга вызвал глюкозурию у животных. Этим он доказал участие нервной системы в регуляции углеводного обмена. П. Лангерганс открыл в поджелудочной железе скопления особых клеток (1869) – панкреатические островки, называемые островками Лангерганса. Впервые на эндокринную роль островков Лангерганса указала русский ученый К. П. Улезко-Строганова в 1881 г.
Экспериментальные доказательства внутрисекреторного влияния поджелудочной железы на процессы углеводного обмена в организме были представлены О. Минковским и И. Мерингом в 1889-1892 гг. В 1889 г. эти ученые получили экспериментальный диабет путем удаления у собак поджелудочной железы.
Сахарный диабет в XXI развивается по самым неутешительным прогнозам. Быстрый рост заболеваемости, серьезные осложнения, высокая инвалидность и смертность определяют его острейшую медико-социальную значимость. Сахарный диабет относят к сравнительно частым заболеваниям, встречается у 1-3% населения, а с учетом не диагностированных форм может достигать 6%. Ежегодно число больных сахарным диабетом увеличивается на 6-10%. Это приводит к удвоению их количества каждые 10-15 лет. В настоящее время по оценкам ВОЗ во всем мире больны диабетом более 220 млн. человек.
Россия в этом плане не является исключением. Число больных сахарным диабетом неуклонно увеличивается и уже превышает 3 млн. (2,1% в популяции), среди них более 20 тысяч детей в возрасте 0-17 лет.
Структуру сахарного диабета у детей определяет инсулинозависимый тип. По данным исследовательской группы ВОЗ (2000) инсулинозависимым сахарным диабетом (ИЗСД) страдает 1 из каждых 500 детей и 1 из 200 подростков с наибольшей выраженностью пика заболеваемости в возрасте 7-11 лет.
В Белгородской области сахарным диабетом страдает 27553 человека, из них 2465 человек – первым типом диабета, в том числе 131 ребенок и 95 подростков, и 25088 человек – вторым типом сахарного диабета. Первичная заболеваемость диабетом в 2010 году составила 325,6 случая на 100 000 населения.
Совершенно очевидно, что сахарный диабет относится к одной из важнейших медико-социальных проблем современной медицины. Знания основ диагностики, лечения и профилактики сахарного диабета необходимо всем медицинским работникам.

Современные взгляды на этиологию, патогенез и факторы риска
в развитии сахарного диабета

Сахарный диабет – заболевание, связанное с абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, приводящей к грубым нарушениям обмена веществ. Выделяют 2 основных типа сахарного диабета: инсулинзависимый (ИЗСД) – I тип, юношеский и инсулиннезависимый (II тип, взрослый). Наиболее часто у детей встречается I тип.
Этиология. Причина сахарного диабета окончательно не выяснена. Большое значение придается наследственной предрасположенности, вирусным инфекциям (особенно краснуха, эпидемический паротит (свинка), энтеровирусные инфекции, возбудители которых поражают бета-клетки поджелудочной железы), аутоиммунным нарушениям. Факторами риска являются:
– стрессовые ситуации;
– физические травмы (ушиба живота, головы);
– избыточное употребление углеводов;
– избыточная масса тела или ожирение;
– гиподинамия;
– необоснованная медикаментозная терапия глюкокортикоидами и диуретиками.
Патогенез. При сахарном диабете страдают островковые клетки или бета-клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин. Роль этого гормона ответственна. Он является главным регулятором уровня глюкозы в крови. Если инсулина вырабатывается мало или активность его ослаблена, повышается уровень сахара в крови (гипергликемии). А это приводит к нарушению углеводного, жирового и белкового обмена.

Клиническая картина заболевания в детском возрасте

В течение заболевания различают 3 стадии:
– потенциальный диабет – имеется высокий риск заболевания, но его развитие необязательно. В данную группу пациентов относятся дети с наследственной отягощенностью, избыточным весом, часто болеющие;
– латентный диабет – заболевание без клинических проявлений;
– явный диабет – заболевание с клиническими проявлениями, возможно бурное течение и медленное.
Первые и самые характерные признаки диабета – повышенная жажда (полидипсия) и частое обильное мочеиспускание (полиурия). Ребенок просит пить не только днем, но даже и ночью просыпается из-за жажды или необходимости сходить в туалет (никтурия). Это – повод для немедленного обращения к врачу!
Для бурного развития диабета, а у детей оно часто бывает таким, характерно и повышение аппетита (полифагия), особенно в начале болезни. Но, несмотря на то, что ребенок много ест и пьет, он худеет, жалуется на слабость, сухость во рту.
У некоторых детей болезнь развивается не столь быстро и проявляется такими признаками, как частые гнойные поражения кожи (пиодермии), воспаление наружных половых органов (вульвит у девочек, баланит у мальчиков), воспаление десен (гингивит). В таких случаях необходимо обследовать ребенка.

Основные принципы лечения,
сестринский уход и диспансеризация при сахарном диабете у детей

Основа лечения сахарного диабета – диета № 9. Есть ребенок должен обязательно 5-6 раз в день: первый и второй завтрак, обед, полдник, ужин и поздний ужин. Хлеб, каши, картофель ограничивают (по указанию врача), сладости исключаются. Ребенку полезны овощи, богатые клетчаткой: репа, брюква, а также растительные жиры. Если у него нет аллергических реакций на цитрусовые, можно давать апельсины и мандарины, несладкие яблоки, смородину, крыжовник, сливы, вишни, облепиху, черноплодную рябину.

Ограничение сладостей, соблюдение режима питания должно стать общим правилом в семье, и тогда ребенок привыкает к диете очень легко.
Инсулинотерапия. Т.к. дети болеют преимущественно инсулинзависимым типом сахарного диабета, без инъекций инсулина в подавляющем большинстве случаев обойтись нельзя. Доза и вид инсулина подбираются индивидуально для каждого ребенка.

Особенности введения инсулина
Наиболее оптимальным способом инсулинотерапии в клинической практике является подкожное (п/к) введение.
Нельзя вводить инсулин в участки, где есть рубцы, уплотнения или признаки воспаления.
Для введения инсулина необходимо использовать инсулиновые шприцы (рис. 1) или шприц – ручки (рис. – 2).
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
Рис. 1. Инсулиновый шприц Рис. 2. Шприц – ручка

Перед введением инсулин должен иметь комнатную температуру, так как холодный инсулин всасывается медленнее.
После обработки кожи спиртосодержащим антисептиком необходимо выждать определённое время для полного испарения спирта, т. к. инсулин разрушается под воздействием спирта.
Необходимо проводить смену мест инъекций для предупреждения постинъекционных инфильтратов и липодистрофий (рис. 3).

Рис. 3. Места введения инсулина

Одним из удобных для детей старшего возраста является введение инсулина с помощью инсулиновой помпы. Некоторые помпы имеют систему постоянного измерения уровня глюкозы в крови. Такая возможность упрощает и автоматизирует процесс инсулинотерапии (рис. 4).

Рис. 4. Инсулиновая помпа

Проконтролировать прием пищи ребенком через 30 минут после введения инсулина.
Физическая активность. Важно создать ребенку правильный режим. Посильные физические нагрузки, помимо прочих своих достоинств, способствуют хорошему усвоению сахара и снижению его уровня в крови, а это позволяет уменьшить дозу вводимого инсулина.
Однако и занятия физкультурой надо обязательно обсудить и согласовать с врачом. Дело в том, что у детей, больных диабетом и получающих инсулин, уровень сахара в крови отличается неустойчивостью. Он может и резко повышаться, и резко падать, а при резком его падении развивается тяжелое состояние – гипогликемия. Нельзя поэтому планировать физическую нагрузку в те часы, когда уровень сахара бывает более низким – обычно с 12 до 14-15 часов дня. И наоборот, спортивные занятия полезны в те часы, когда у ребенка, как правило, бывает высокий уровень сахара в крови или моче, трудно поддающийся коррекции диетой и инсулином, то есть после 16-17 часов.
От занятий физической культурой в школе, и тем более от участия в соревнованиях, ребенка освобождают, так как преподаватель, занимающийся с большими группами детей, не успевает контролировать его состояние. Строгий же контроль необходим, потому что при большой физической нагрузке может развиться гипогликемия. По той же причине детям, особенно младшего школьного возраста, еще не умеющим правильно оценить свое состояние, не разрешаются туристические походы на дальние расстояния, заплывы на дальние дистанции.
Ребенок, больной сахарным диабетом, должен понимать, к чему может привести нарушение диеты и режима. И вместе с тем старайтесь делать все, чтобы он не «уходил в болезнь», не чувствовал себя ущербным, не стал мнительным.

Сестринский уход при сахарном диабете у детей

Цель: – не допустить развития выраженной клинической картины заболевания, осложнений;
– обеспечить максимальный комфорт ребенку.

План сестринских вмешательств
Обоснование

1. Информировать пациента и его родственников о том, что «сахарный диабет – это не болезнь, а образ жизни»
Обеспечивается право пациента на информацию, участия и сотрудничества

2. Организовать и контролировать соблюдение диеты № 9:
– режим питания – 6 раз в сутки (3 основных приема и 3 «перекуса»);
– исключить из питания легкоусвояемые углеводы (сахар, кондитерские изделия, конфеты, и др.)

Достигаются стабильные показатели глюкозы крови.
Легкоусвояемые углеводы дают «залповое» увеличение глюкозы в крови.

3. Обучить пациента и его родственников правилам и технике введения инсулина, контролировать регулярный прием инсулина и противодиабетических препаратов, приемы пищи после введения препаратов инсулина
Профилактика развития коматозных состояний

4. Дозировать физическую и эмоциональную нагрузки при организации труда и отдыха ребенка
Профилактика развития коматозных состояний

5. Следить за гигиеной кожи и слизистых оболочек
Проф-ка гнойничковых кожных заб-й, сопутствующих диабету

6. Оберегать ребенка от присоединения сопутствующих инфекций и простудных заболеваний.
Любая дополнительная инфекция может привести к обострению заб-я

Диспансеризация детей с диабетом

№ п/п
Заб-ния и состояния, при которых дети подлежат диспансерному наблюдению
Частота осмотра специалистом
Критерии особого внимания при посещении

1.
Сахарный диабет, инсулинзависимый
Ежемесячно эндокринологом, 1 раз в 6 месяцев окулистом, невропатологом, стоматологом, гинекологом

Общее состояние, длина и масса тела, наличие манифестных симптомов диабета (полиурия, полидипсия, полифагия, запах ацетона в выдыхаемом воздухе), гипогликемические состояния, состояние кожи и, особенно, мест инъекций инсулина, печени. У девочек осмотр наружных гениталий для выявления вульвита. Оценка полового развития. Особое внимание обращается на соблюдение режима питания и диеты, технику инъекций инсулина

2.
Нарушение толерантности к глюкозе

1 раз в 3 месяца эндокринологом, 1 раз в 6 месяцев окулистом

Физическое развитие (особое внимание обратить на динамику массы тела), наличие манифестных симптомов сахарного диабета, ночного энуреза, гипогликемических состояний, Состояние кожи и слизистых (фурункулез, вульвит), печени

3.
Достоверные классы риска по сахарному диабету
Ежегодно эндокринологом

Те же, что при нарушении толерантности к глюкозе

Возможные осложнения сахарного диабета

Осложнения сахарного диабета подразделяются на специфические, связанные с основным заболеванием, и неспецифические (вторичные), связанные со снижением сопротивляемости организма и присоединением вторичной инфекции.
К специфическим осложнениям относятся: диабетическая ангиопатия различной локализации (ретино-, нефро-, артро-, кардиопатия), но самые грозные – комы (гипер- и гипогликемическая).
Неспецифические осложнения – это гнойные инфекции кожи, стоматиты, вульвиты и другие.

Неотложная доврачебная помощь
и дифференциальная диагностика при комах сахарного диабета

Признаки
Гипергликемическая (диабетическая) прекома и кома
Гипогликемическая прекома и кома

1
2
3

Определение
резко выраженные метаболические растр-ва, связанные в первую очередь с выраженным кетоацидозом на фоне гипергликемии.
Резкое уменьшение кол-ва сахара в крови, приводящее к снижению усвоения глюкозы клетками головного мозга и его гипоксии

Причины
1. Пропуск(и) инъекции(й) инсулина и (или) недостаточная его доза
2. Поздняя диаг-ка заб-я
3. Грубые погрешности в диете
4.Стрессы
5. Присоединение других заболеваний
1. Передозировка и (или) неправильное введение инсулина
2. Отсутствие приема пищи после введения инсулина
3. Физические нагрузки
4. Нарушение диеты при сопутствующих заб-х

Начальные симптомы
Постепенное развитие: общая слабость, тошнота, рвота, заторможенность с последующей потерей сознания.
Острое начало: беспокойство, возбуждение с быстрой потерей сознания.

Запах ацетона изо рта
Выражен
Отсутствует

Состояние кожи
Сухость кожных покровов
Кожа влажная, часто обильный пот

Дыхание
Глубокое, шумное (Куссмауля)
Нормальное дыхание

Показатели
пульса и АД
Пульс частый, АД снижено
Пульс редкий или частый, АД норма или повышено

1
2
3

Неотложная помощь
1. По назначению врача промыть желудок 5% р-ром гидрокарбоната натрия или физ. р-ром и поставить очистительную клизму (р-ры те же)
2. Провести кислородотер-ю
3. По назначению врача начать в/в капельное введение 0,9% р-ра натрия хлорида, с последующем введением инсулина в/в капельно. Впервые 6 часов вводят 50% всего кол-ва жидкости
1. Уложить пациента на ровную поверхность с приподнятым ножным концом
2. Обеспечить доступ свежего воздуха, по возможности проведение кислородотерапии
3. По назначению врача в/в струйно ввести 40% р-р глюкозы (20-50 мл).
4. При отсутствии сознания в течение 10-15 минут в/в капельное введение 5-10% р-ра глюкозы до тех пор, пока пациент не придет в сознание

Современные взгляды на профилактику сахарного диабета

Первичная профилактика сахарного диабета 1-го типа сводится к:
– профилактике вирусных заболеваний;
– исключительно естественному вскармливанию детей от рождения до 1-1,5 лет грудным (женским) молоком;
– правильному воспитанию детей, воспитанию устойчивости к стрессу;
– рациональному (натуральному) питанию.
Так как люди не знают, владельцами каких генов они являются, эти правила относятся к каждому из них, абсолютно к каждой семье. Соблюдение этих правил становится абсолютным в семье, где есть кровные родственники (любой степени родства), страдающие сахарным диабетом 1-го типа.

Литература:

1. Дедов И.И., Кураева Т.Л. Сахарный диабет у детей и подростков. ГЭОТАР-Медиа, 2009.
2. Жолондз М.Я. Новое понимание сахарного диабета. С-Пб: Лань, 2009.
3. Захарова Л.И., Двойников С.И., Рябчикова Т.В., Чайковская М.В. Сестринское дело в педиатрии. – Самара, ГП «Перспектива», 2007.
4. Сестринское дело в педиатрии: Учебное пособие для студентов факультета высшего сестринского образования / Аверьянова Н.И., Чиженок Н.И., Зарницына Н.Ю., Щербакова Л.И., Рудавина Т.И., Иванова Н.В. – Ростов н/Д: Феникс, 2007.
5. Соколова Н.Г., Тульчинская В.Д. Сестринское дело в педиатрии: практикум. – Изд. 4-е, перераб. и доп. – Ростов н/Д: Феникс, 2007.
6. Тульчинская В.Д., Соколова Н.Г., Шеховцова Н.М. Сестринское дело в педиатрии. Серия «Медицина для вас». Ростов н/Д: Феникс, 2008.

13PAGE 15

13PAGE 14215

Картинка 44 из 59115