Схемы лечения сахарного диабета 2 типа инсулинами

Распространение сахарного диабета 2 типа (СД 2) приобрело масштабы эпидемии. В настоящее время существует уже 8 разных типов сахароснижающих препаратов (ССП) для поддержания глюкозы крови в норме.

Но нежелание диабетиков изменить образ жизни и строго придерживаться предписанной стратегии лечения приводят к усугублению патологии и развитию характерных сопутствующих заболеваний. Зачастую комбинированного лечения двойной или даже тройной схемой приема ССП недостаточно, и инсулинотерапия при СД 2 становится неизбежной.

По данным ВОЗ, к 2030 г., от СД 2 будет умирать каждый 7 житель планеты

Информация, фото и видео в этой статье – это обзор рекомендаций, которые были даны в 2018 году практикующим врачам-эндокринологам специалистами Американской диабетической ассоциацией (ADA) и Европейской ассоциацией по изучению сахарного диабета (EASD).

Инициация инсулинотерапии при СД 2

Начало лечения инъекциями инсулина происходит в случае, если:

• лечение комбинацией ССП не позволило достигнуть целевого уровня гликемии;
• качество жизни пациента ухудшилось;
• видна явная тенденция прогрессирования хронических сердечной недостаточности и болезни почек;
• монотерапия агпп-1 (действующее вещество – лираглутид, торговое название – Виктоза) не дала должного эффекта или недоступна в связи с высокой ценой препарата;
• периодически возникают проявления метаболической декомпенсации – кетоацидоз (ацетон в крови), глюкозурия (сахар в моче), шоковые состояния и гипергликемические комы;
• показатели HbA1c превышают 10% или же на 2% выше индивидуального целевого уровня глюкозы в крови.

Инициацию инсулинотерапии рекомендовано проводить с помощью одного из препаратов базального инсулина. Он мощно подавляет процессы синтеза глюкозы из неуглеводных продуктов в печени. Это поможет понизить уровень сахара в крови натощак, что в свою очередь положительно повлияет на уровень гликемии в течение дня.

Инсулин гларгин-300 – выбор №1 для больных СД 2 с ожирением

Сегодня в аптеках России представлены все существующие разновидности препаратов инсулина, относящиеся к базальным: ультракороткие и короткие инсулины, нейтральный протамин Хагедорна (изофан), инсулины длительного и сверхдлительного действия. ADA/EASD рекомендуют начинать с инсулиновых инъекций длительного действия. Они, при правильной дозировке, позволяют избежать развития гипогликемии, особенно у диабетиков с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

На заметку. Доказано, что частота гипогликемических приступов ниже у тех диабетиков, которые лечатся не гларгином-100, а гларгином-300.

Одно из важных условий успешности достижения нормы глюкозы в крови после старта лечения базальным инсулином – титрация (индивидуальный подбор) его дозы. При этом все предыдущие назначения не отменяются. Продолжается комбинированный прием ССП, соблюдение диеты и занятие лечебной физкультурой.

Для подбора оптимально эффективной дозы гларгина-300 пациентам предлагают действовать по следующему алгоритму:

1. Начальная доза для диабетиков с нормальной массой тела или незначительным превышением (до 5 кг) – 10 МЕ. Для больных с ожирением доза рассчитывается – 0,1-0,2 МЕ на 1 кг массы тела.
2. Через каждые 3 дня, утром 4-х суток, доза повышается на 2 МЕ. Такие периодические повышения продолжаются до тех пор, пока уровень гликемии не достигнет нужного целевого показателя. Его величину врач определяет для каждого больного индивидуально. Для этого анализируются разные показатели, в том числе и уровень гликированного гемоглобина (HbA1c).
3. Если в период титрации возникнет приступ гипогликемии, то больному следует проанализировать, какие ошибки в пищевом или физическом поведении могли такое состояние вызвать, и не допустить их в последующие 2 дня. Если же это не помогло или причина не найдена, то размер достигнутой дозы необходимо снизить на 15%.

Добавление в схему лечения СД 2 инъекций ультрадлинных базальных инсулинов помогает, но увы не всем. Тем, кто долго лечился комбинацией из 2-х или 3-х ССП, имеет большой лишний вес и/или слишком высокие показатели HbA1c, почти в 100% потребуется быстрое усиление терапии.

Интенсификация лечения инсулином

Если адекватная титрация базального инсулина длительного действия, даже при достижении нормы глюкозы в крови натощак, не привела к целевому снижению гликированного гемоглобина, а также в случае, когда суммарная доза гларгина превышает дозу – 0,7-1,0 МЕ на кг массы тела, типа, специалисты ADA/EASD рекомендуют добавить в схему лечения инъекции инсулина не короткого, а прандиального (ультракороткого) действия.

Действующие вещества аналогов человеческого инсулина прандиального время действия

Ультракороткие разновидности лекарств не просто быстрее, но и позволяют безопасно делать уколы с большой дозировкой, а лечение именно с их помощью существенно снижает риск развития гипогликемических состояний после приема пищи или во время сна.

Режим «Базал +»

Прежде чем полностью перейти на лечение инсулином по базис-болюсной схеме, эксперты ADA/EASD предлагают попробовать план лечения – «Базал +». В его протокол, помимо диеты, физических нагрузок, 2-х или 3-х компонентной ССП-терапии и уколов инсулина гларгина, включена инъекция ультракороткого инсулина.

Делать ее нужно накануне обеда, или перед тем приемом пищи, после которого фиксируется самое высокое повышение концентрации глюкозы в крови.

Производит лекарство Апидра СолоСтар фирма Sanofi Aventis (Deutschland, GmbH)

Если есть возможность, то лучше колоть инсулин глулизин. Его выпускает только одна фирма. Торговое название и вид упаковки для России представлены на фото вверху. Цена этого препарата немного выше, чем у аналогов.

Зато в отличие от таких же ультракоротких инсулинов – лизпро и аспарт:

1. Глулизин имеет принципиально другую структуру молекул (см. фрагмент в левом верхнем углу фото) и не содержит Zn2+. Это обеспечивает его более быстрое всасывание, начало действия и достижения пика эффективности.
2. Препарат можно колоть, как за 15 минут до приема пищи, так непосредственно перед едой. Это важное преимущество, поскольку такая забывчивость встречается крайне часто у всех диабетиков. Оплошность допускают даже самые дисциплинированные больные.
3. Скорость диссоциации в подкожной жировой клетчатке, начало и окончание действия этого гормона не зависят от индекса массы тела человека.

К сведению. Безопасность и клиническая эффективность схемы «Базал +» были доказаны исследованиями Proof-of-Concept (Owens et al.) и OPAL (Lankish et al.). Снижение HbA1c до уровня <7,0% произошло за 24 недели у 73% испытуемых.

Титрация глулизина

Чтобы правильно подобрать дозу инъекции Апидра СолоСтар, предлагается не высчитывать ее каждый раз, опираясь на величину планируемых к съедению углеводов (в Хлебных Единицах).

При СД 2 рекомендуется придерживаться низкоуглеводной схемы пищевого поведения

Если диабетик соблюдает диету, то достаточно действовать по такой схеме:

• старт для пациентов с нормальным весом тела или +5 кг – 4 МЕ, а начальная доза для больных с ожирением – 10% от дозы гларгина-300;
• увеличение дозы до достижения целевого уровня гликемии выполняется через каждые 3 дня, на 1-2 МЕ или на 10-15% соответственно;
• при возникновении гипогликемических состояний необходимо выяснить и устранить причину, а если она не найдена, то снизить дозу на 2-4 МЕ или 10-20%.

Внимание. При снижении HbA1c ⩽8,0% дозу глулизина следует незамедлительно уменьшить на 4 МЕ или 10%.

Если через 14 недель не наметилась явная тенденция к снижению показателя гликированного глобина, то по инструкции ADA/EASD следует добавить постановку инъекции ультракороткого инсулина перед ужином, а если и это не приводит к нормализации HbA1c, то спустя еще 3 месяца глулизин колят и третий раз в день – перед завтраком.

Такой алгоритм, по сравнению с резким переходом на базис-болюсный протокол лечения, доказано снижает риск гипогликемий и, что немаловажно, не вызывает прибавку массы тела, а также повышает качество жизни диабетика, его удовлетворенность и приверженность к данной схеме терапии.

И в заключение статьи предлагаем к просмотру видео, которое содержит детальную информацию о самом пролонгированном инсулиновом препарате Тресиба (действующее вещество – инсулин деглудек). Если есть возможность, то в предложенной схеме лечения СД 2 им можно заменить инъекции Туджео (инсулин гларгин, 300 МЕ).

В последние годы все чаще звучит мысль о том, что сахарный диабет – это очень индивидуальное заболевание, при котором схема терапии и цели компенсации должны учитывать возраст пациента, его режим питания и работы, сопутствующие заболевания т.д. И поскольку не существует одинаковых людей, не может быть и полностью одинаковых рекомендаций по ведению диабета.

Елена ВАЙНИЛОВИЧ,

кандидат медицинских наук,

врач-эндокринолог высшей категории

С диабетом 1 типа еще более-менее ясно: обязательно нужна инсулинотерапия с самого начала заболевания, а схемы и дозы подбираются индивидуально. А вот при СД 2 типа вариантов лечения может быть очень много, начиная только с соблюдения диеты и заканчивая полным переводом на инсулин с продолжением приема таблеток или без, а в промежутке – множество вариантов комбинированного лечения. Я бы даже сказала, что лечение СД 2 типа – это настоящее поле творчества для врача и пациента, где можно применить все свои знания и опыт. Но традиционно больше всего вопросов и проблем возникает при необходимости перевода пациента на инсулин.

Несколько лет назад я подробно останавливалась в своей статье на психологических вопросах, связанных с началом инсулинотерапии при СД 2 типа. Сейчас только повторюсь, что здесь нужна правильная тактика врача, когда инсулинотерапия преподносится не как «наказание» за плохое поведение, несоблюдение диеты и т.д., а как необходимый этап лечения. Когда я объясняю своим пациентам с впервые выявленным СД 2 типа, что это за заболевание, я всегда говорю, что лечение при втором типе постоянно должно меняться – сначала диета, затем таблетки, потом инсулин. Тогда у пациента складывается правильное отношение и понимание ведения диабета и в случае необходимости ему психологически легче принять лечение инсулином. В этом вопросе также очень важна поддержка семьи и близких, поскольку до сих пор в народе много предубеждений по поводу лечения диабета. Пациент может зачастую слышать фразы от окружающих: «Посадят тебя на иглу. Будешь привязан к уколам» и т.д. Поэтому при переводе на инсулин врачу не мешает побеседовать с родственниками больного, объяснить им важность нового этапа лечения, заручиться их поддержкой, особенно если пациент уже в преклонном возрасте и ему нужна помощь в проведении инсулинотерапии.

Итак, давайте разберемся, когда при СД 2 типа необходима инсулинотерапия, и какой она бывает. Типы инсулинотерапии при СД 2 типа:

По продолжительности:

* временная;

* постоянная

По началу терапии

* с момента постановки диагноза;

* по мере прогрессирования болезни, через 5–10 лет от начала заболевания

По типу терапии

* комбинированная (таблетки + инсулин) – может включать от одного до нескольких уколов инсулина в день;

* полный перевод только на инсулин

Особенности инсулинотерапии по продолжительности

Временная инсулинотерапия назначается пациентам с СД 2 типа при серьезной сопутствующей патологии (тяжелая пневмония, инфаркт миокарда и т.д.), когда требуется очень тщательный контроль глюкозы крови для быстрого выздоровления. Или в тех ситуациях, когда пациент временно не может принимать таблетки (острая кишечная инфекция, в период накануне и послеоперации, особенно на желудочнокишечном тракте и т.д.).

Серьезное заболевание повышает потребность в инсулине в организме любого человека. Вы, наверное, слышали о стрессовой гипергликемии, когда глюкоза крови повышается у человека без диабета во время гриппа или другого заболевания, протекающего с высокой температурой и/или интоксикацией.

О стрессовой гипергликемии врачи говорят при уровне глюкозы крови выше 7,8 ммоль/л у пациентов, которые находятся в больнице по поводу разных заболеваний. Согласно исследованиям, 31% пациентов в терапевтических отделениях и от 44 до 80% пациентов в послеоперационных отделениях и реанимации имеют повышенный уровень глюкозы крови, причем 80% из них раньше не имели сахарного диабета. Таким пациентам могут начинать вводить инсулин внутривенно или подкожно до компенсации состояния. При этом врачи сразу не ставят диагноз диабет, а наблюдают за больным.

Если у него дополнительно высокий гликированный гемоглобин (HbA1c выше 6,5%), что свидетельствует о повышении глюкозы крови в предыдущие 3 месяца, и не нормализуется глюкоза крови на фоне выздоровления, тогда ставят диагноз «сахарный диабет» и назначают дальнейшее лечение. В таком случае, если это СД 2 типа, могут быть назначены сахароснижающие таблетки или продолжено введение инсулина – все зависит от сопутствующих заболеваний. Но это не значит, что операция или действия врачей вызвали диабет, как часто выражаются наши пациенты («накапали глюкозы…» и т.д.). Просто проявилось то, к чему была предрасположенность. Но об этом поговорим позже.

Таким образом, если у человека с СД 2 типа развивается тяжелое заболевание, его резервов инсулина может не хватить для обеспечения возросшей потребности на фоне стресса, и его сразу переводят на инсулинотерапию, даже если он раньше и не нуждался в инсулине. Обычно после выздоровления пациент опять начинает принимать таблетки. Если, например, была операцияна желудке, то ему порекомендуют и дальше вводить инсулин, даже если сохранена собственная секреция инсулина. Доза препарата при этом будет небольшой.

Постоянная инсулинотерапия

Надо помнить, что СД 2 типа – это прогрессирующее заболевание, когда постепенно снижается способность бетаклеток поджелудочной железы вырабатывать инсулин. Поэтому доза препаратов постоянно меняется, чаще всего в сторону увеличения, постепенно доходя до максимально переносимой, когда побочные эффекты таблеток начинают преобладать над их положительным (сахароснижающим) действием. Тогда надо переходить на лечение инсулином, и оно уже будет постоянным, только может меняться доза и схема инсулинотерапии. Конечно, бывают такие пациенты, которые длительно, годами могут находиться на диете или небольшой дозе препаратов и иметь хорошую компенсацию. Это может быть, если СД 2 типа был диагностирован рано и хорошо сохранилась функция бета-клеток, если пациенту удалось похудеть, он следит за своим питанием и много двигается, что способствует улучшению работы поджелудочной железы – другими словами, если свой инсулин не тратится зряна разные вредные продукты.

А может, у пациента и не было явного диабета, а был предиабет или стрессовая гипергликемия (см. выше) и врачи поспешили поставить диагноз «СД 2 типа». А поскольку настоящий СД не излечивается, то снять уже поставленный диагноз сложно. У такого человека может пар ураз в году подниматься глюкоза крови на фоне стрессов или заболеваний, а в другое время сахар нормальный. Также доза сахароснижающих препаратов может снижаться у очень пожилых пациентов, которые начинают мало есть, худеют, как некоторые говорят – «высыхают», у них уменьшается потребность в инсулине и даже полностью отменятся лечение диабета. Но в подавляющем большинстве случаев доза препаратов обычно постепенно увеличивается.

ВРЕМЯ НАЧАЛА ИНСУЛИНОТЕРАПИИ

Как я уже отмечала, инсулинотерапия при СД 2 типа назначается обычно через 5–10 лет от момента установления диагноза. Опытный врач, когда видит пациента даже со «свежим» диагнозом, может довольно точно определить, как скоро ему понадобится инсулинотерапия. Это зависит от того, на каком этапе был диагностирован диабет. Если глюкоза крови и HbA1c при диагностике не очень высокие (глюкоза до 8–10 ммоль/л, HbA1c до 7–7,5%),это значит, что резервы инсулина ещесохранены, и пациент сможет долго быть на таблетках. А если глюкоза крови выше 10 ммоль/л, есть следыацетона в моче, то уже в ближайшие 5лет пациенту может понадобиться инсулин. Важно отметить, что у инсулина нет побочного негативного воздействия на функцию внутренних органов. Единственное его «побочное действие» – это гипогликемия (понижение уровня глюкозы крови), которая возникает, если вводить избыточную дозу инсулина или неправильно питаться. У обученных пациентов гипогликемия случается исключительно редко.!

Бывает так, что пациенту с СД 2 типа даже без сопутствующих заболеваний сразу назначают инсулинотерапию по полной программе, как при первом типе. Такое встречается, к сожалению, не так уж редко. Это связано с тем, что СД 2 типа развивается постепенно, человек в течение нескольких лет может отмечать сухость во рту, учащенное мочеиспускание, но не обращаться к врачу по разным причинам. У человека полностью истощаются резервы производства своего инсулина, и он может попасть в больницу, когда глюкоза крови уже превышает 20 ммоль/л, в моче обнаруживается ацетон (показатель наличия тяжелого осложнения – кетоацидоза). То есть все идет по сценарию СД 1 типа и врачам сложно определить, какой все-таки это диабет. В такой ситуации помогают некоторые дополнительные обследования (антитела к бетаклеткам) и тщательный сбор анамнеза. И тогда выясняется, что у пациента давно избыточный вес, лет 5–7 назад ему впервые сказали в поликлинике, что сахар крови немного повышен (начало диабета). Но он не придал этому значения, жил не тужил как и прежде.

Несколько месяцев назад стало хуже: постоянная слабость, похудел и т.д. Это типичная история. Вообще, если полный пациент с СД 2 типа начинает худеть без видимой причины (не соблюдая диеты), это признак снижения функции поджелудочной железы. Мы все знаем по опыту, как сложно похудеть на начальных этапах диабета, когда резерв бета-клеток еще сохранен. Но если человек с СД 2 типа худеет, а сахар все равно растет, значит, точно пора на инсулин! Если пациенту с СД 2 типа сразу назначен инсулин, теоретически есть возможность его отмены в дальнейшем, если сохранены хоть какие-то резервы организма по секреции собственного инсулина. Надо помнить, что инсулин не наркотик, к нему нет привыкания.

Наоборот, при тщательном контроле глюкозы крови на фоне инсулинотерапии бета-клетки поджелудочной железы, если они еще сохранены, могут «отдохнуть» и снова начать функционировать. Не надо бояться инсулина – надо добиться компенсации диабета на инсулине, подержать хорошие сахара в течение нескольких месяцев, а затем, обсудив с врачом, можно попробовать отменить инсулин. Это только при условии постоянного контроля глюкозы крови дома по глюкометру, чтобы в случае повышения глюкозы сразу вернуться к инсулину. И если ваша поджелудочная железа еще работает, она начнет вырабатывать инсулин с новой силой. Это очень просто проверить – если без инсулина будут хорошие сахара. Но, к сожалению, на практике так бывает далеко не всегда. Потому что отмена инсулина не означает отмены самого диагноза. А наши пациенты, уверовав в первую серьезную победу над своим диабетом с помощью инсулиновых инъекций, пускаются, как говорится, во все тяжкие, возвращаются к прежнему образу жизни, стилю питания и пр. Вот почему мы говорим, что СД 2 типа надо диагностировать как можно раньше, пока лечение еще не такое сложное. Все понимают, что с инсулином жизнь становится сложнее – надо чаще контролировать глюкозу крови, строже соблюдать режим питания и т.д. Однако если говорить о компенсации диабета и профилактике его грозных осложнений, ничего лучше инсулина пока не придумали. Инсулин спасает миллионы жизней и улучшает качество жизни людей с диабетом.О видах инсулинотерапии при СД 2 типа поговорим в следующем номере журнала.