Сколько заживает рана после ампутации при сахарном диабете
Ампутация ноги – вынужденная оперативная мера, которая выполняется ввиду развития опасных для жизни пациента осложнений. В статье мы разберем, когда проводится ампутация ноги при сахарном диабете – заживление и методы реабилитации.
Ампутация
Внимание! В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) диабет различных типов обозначается кодами E10-E14.
История метода
Греко-римские врачи часто использовали данный метод для лечения заболеваний различной степени тяжести. Архиген прижигал и отрезал конечности своих пациентов. Ученые утверждали, что только больная и здоровая части конечности должны быть устранены. На практике, однако, римляне ампутировали больную секцию, что, вероятно, приводило к заражению раны.
Кроме того, древние народы уже использовали протезы. Так показывает осколок вазы из Италии 4-го века до нашей эры. Первый человек, который носит деревянный протез, жил во времена Геродота. Роберт Листон (1794-1847) изобрел ножи, которые легко разрезали кожу, мышцы и сухожилия. Современная форма ампутации появилась в конце ХХ века. Наибольшее количество протезов было придумано во времена Второй Мировой Войны.
Причины
Пациенты интересуются: почему ампутируют конечности? Ампутация может стать необходимой, если конечность диабетика сильно повреждена. Существует несколько обстоятельств, при которых может быть выполнена ампутация. Наиболее распространенной причиной является острая нехватка крови. Такое нарушение кровообращения может быть вызвано главным образом кальцинированием сосудов при артериосклерозе или СД2Т. Факторы риска артериосклероза включают курение, артериальную гипертонию, повышенную массу тела и неблагоприятные уровни липидов в крови.
Гипертоническая болезнь
Даже при злокачественных опухолях может потребоваться ампутация пораженной части тела, чтобы предотвратить распространение опухолевых клеток. Определенной причины таких опухолей обычно не обнаружено, однако есть несколько факторов, способствующих образованию опухолей.
Особенно тяжелые травмы, которые вызывают очень серьезное повреждение сосудов, нервных волокон, костей или суставов, также могут потребовать ампутации.
Другой возможной причиной хирургической операции является изменение конечности, которое вызывает серьезные функциональные ограничения.
Нарушения кровообращения в нижних конечностях (в результате сосудистого заболевания) проявляются в виде боли при физической нагрузке. Позже боль возникает даже в состоянии покоя. Поврежденная нога или рука бледнеет в течение определенного времени. На заключительной стадии возникает некроз ткани. На этом этаже может развиться воспаление (гангрена), которое может распространиться на весь организм (сепсис) и привести к летальному исходу.
Злокачественные новообразования могут развиваться в любой части, в том числе и в конечностях. Злокачественные неоплазмы соединительной ткани называются саркомами. У пациентов могут возникать остеосаркомы, рабдомиосаркомы (от скелетных мышечных клеток), ангиосаркомы (из клеток кровеносных сосудов) или хондросаркомы (хрящевая ткань). Раковые клетки проникают в окружающие ткани, что приводит к боли, ощутимым и видимым утолщениям и функциональным ограничениям пациента. Рак может образовывать вторичные опухоли (метастазы), которые могут колонизировать другие участки тела.
Остеосаркома
Очень серьезные травмы могут привести к проблемам с кровообращением, повреждению нервов, что нередко сопровождается неврологическими расстройствами. Тяжелые переломы костей и повреждения суставов могут быть результатом травмы. Возможно разрушение ткани (некроз) с возможным воспалением (гангрена).
При бактериальной инфекции возникает болезненная опухоль и покраснение, что может сопровождаться перегревом и ограничением подвижности пациента. Если воспаление распространяется в кровотоке (сепсис), это приводит к ознобу или лихорадке. У пациента могут возникать симптомы шоке, которая выражаются понижением кровяного давления и увеличением частоты сердечных сокращений.
Ампутация нижней конечности
Почему при выраженном диабете ампутируют конечности? Ампутация – это крайний случай лечения диабета, который используется при неэффективности других консервативных или хирургических мер. При вазоконстрикции или окклюзии вначале рекомендуется ввести лекарственное средство. Помимо хирургии врач может использовать облучение или химиотерапию. Воспаление можно лечить антибактериальными и противовоспалительными средствами.
В большинстве случаев ампутация проводится под общей анестезией. В дополнение к общей также проводится местная анестезия. Часто на руку или ногу помещается плотная манжета, чтобы временно остановить кровоток. Это может уменьшить кровотечение и улучшить обзор рабочей области.
Степень удаления ткани зависит от типа и размера патологии. Хирург должен сохранить как можно больше здоровой ткани, а также полностью удалить больную или дефектную. Кожа, мышцы, кровеносные сосуды и нервы рекомендуется не повреждать. Кость, возможно, придется распилить, а края сгладить. Затем мускулатуру и кожу натягивают на кость.
Существует несколько типов ампутации:
- Малая – удаляются только передние части ноги (пальцы ног);
- Основная – полностью удаляется конечность.
В случае ампутации вокруг стопы врачи пытаются удалить как можно меньше костей, чтобы пациент мог продолжать стоять и ходить после операции.
Наименьшая возможная ампутация – это один или несколько пальцев. Но часто этого недостаточно из-за обширного некроза ткани. Иногда требуется ампутация всей ноги даже выше колена.
Продолжительность жизни после ампутации и осложнения
Многие спрашивают: сколько живут после ампутации? Прогноз существенно различается. При правильном лечении и отсутствии других осложнений прогноз благоприятный, и продолжительность жизни не сокращается.
Иногда степень повреждения тканей может быть выявлена только в ходе процедуры или гистологического исследования. Операция может также повредить части ткани поблизости. Это может вызвать кровотечение и кровоподтеки. Инфекции, расстройства заживления ран и рубцевание могут в том случае, если ткань сильная повредилась. В ампутированной конечности часто возникают боли.
Боль
Для многих пациентов потеря части тела – стрессовая ситуация. После оперативного вмешательства пациент должен обсудить проблему со специалистами-психологами. В дополнение к врачам и психологам, другие терапевты, физиотерапевты, профессиональные терапевты и ортопедические техники также участвуют в дальнейшем лечении. Эти профессионалы помогут составить план лечения.
Курс реабилитации
Через 1-2 месяца после операции пациент направляют в реабилитационную клинику. Продолжительность пребывания в реабилитационном центре зависит от начальной ситуации и варьируется от 2 недель до 6 месяцев.
Процесс реабилитации можно разделить на три этапа: переход от одной фазы к другой часто является «плавным».
1 фаза:
- Создание физически стабильных условий, мотивации;
- Использование повязок, лимфодренаж и другие физиотерапевтические процедуры;
- Обучение пациента использованию протеза.
2 фаза:
- Обучение ходьбе с протезом;
- Увеличение расстояния ходьбы;
- Оптимизация протеза;
- Индивидуальные и групповые собрания.
3 фаза:
- Анализ и коррекция походки;
- Осуществление повседневных действий (подъем по лестнице, ходьба, готовка пищи)
- Ресоциализация;
- Подготовка к возращению на работу.
Реабилитационные мероприятия
50-90% всех пациентов сообщают о «фантомных чувствах», причем пожилые пациенты чаще всего страдают от боли. Пациентам кажется, что ампутированная конечность все еще существует. Призрачные чувства выражают себя в основном холодными или ощущениями давления, а также болью. Фантомные ощущения у большинства пациентов со временем исчезают.
Фантомная боль – это острая, режущая, жгучая и судорожная боль в области ампутированной области. Она встречается примерно у 70% всех пациентов с ампутацией. Боль может привести к контрактурам и нарушениям осанки. Также характерным признаком фантомной формы болевых приступов является непостоянная приступообразная боль. Согласно недавним исследования, зеркальная терапия помогает избавиться от боли.
Контрактура
Совет! Если пациент заметил кровотечение, отек, покраснение или выраженную болезненность, необходимо быстро обратиться к врачу, чтобы он мог устранить возможные осложнения. Несвоевременное обращение в больницу при диабетических осложнениях и после отсечения конечности может привести к серьезным последствиям.
При выраженных симптомах в области ступни или коленной области рекомендуется обращаться к доктору. Перевязки не помогут при некрозе, поэтому при высокой температуре и выраженной боли нужно посещать специалиста. В раннем возрасте существует высокий шанс полного восстановления. Правильная и последовательная терапия возникших осложнений помогает избежать смертельного исхода и улучшить качество жизни.
Источник
Частоту нагноений, сроки и темпы регенерации послеоперационных асептических и инфицированных ран изучали у 310 больных сахарным диабетом.
Хирургические вмешательства производили в экстренном и плановом порядке по поводу хирургической патологии — заболеваний органов брюшной полости, тиреотоксического зоба, диабетических гангрен и др.
Женщин было в 2 раза больше, чем мужчин, причем большинство (72,6%) больных были в возрасте от 51 года до 70 лет. Как правило, эти больные выглядели старше своих лет. Мы уже отмечали, что по мнению EJoslin, биологический возраст таких больных исчисляется календарным возрастом плюс годы болезни сахарным диабетом. Поэтому операционный риск у них так же высок, как и у лиц старших возрастных групп.
До поступления в стационар 43% больным регулярно вводили инсулин или же они принимали сахаропонижающие препараты. Периодически лечились 28,4% больных и не лечились — 1,8%. Впервые сахарный диабет диагностирован у 26,2% больных.
Легкая форма сахарного диабета диагностирована у 27,7% больных, средней тяжести — у 52,3% и тяжелая форма — у 20%. В состоянии прекомы или комы доставлены 6% больных, что потребовало немедленного проведения интенсивной инсулинотерапии и инфузионной дезинтоксикационной терапии. Кроме того, 56 (21%) больных, поступивших с декомпенсацией сахарного диабета (ацетурия), также нуждались в неотложных терапевтических мероприятиях.
В день поступления у оперированных больных сахарным диабетом содержание глюкозы в крови колебалось от 9,9 до 35 ммоль/л, в моче — от 55,5 до 388,5 ммоль/л.
Нами изучено влияние адекватной инсулинотерапии на процесс заживления ран больных, лечившихся в условиях нашей клиники и в стационарах городских и районных больниц.
Установлены существенные различия в исходах заживления асептических ран у больных обеих групп.
Следует отметить, что у больных сахарным диабетом, срочно оперированных в условиях клиники и при проведении комплексной патогенетической терапии, после плановых операций нагноения ран не отмечали. В то же время, у больных сахарным диабетом, оперированных в условиях районных или городских больниц, нагноение ран встречалось одинаково часто как при плановых, так и при экстренных хирургических вмешательствах.
Отмечая сравнительно высокую частоту нагноения ран у больных сахарным диабетом с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями, оперированных в нашей клинике (13,3%), и особенно в районных больницах (62,5%), следует подчеркнуть, что по данным литературы частота нагноений после чистых и потенциально инфицированных операциях у больных с аналогичными хирургическими заболеваниями, но без сахарного диабета, в различные годы колебалась от 1,8 до 2,1%, и от 2,5 до 4,1%.
Анализ сроков заживления нагноившихся послеоперационных ран показал, что наиболее длительно (до 70 сут) заживали ампутационные культи нижних конечностей в связи с расхождением кожных лоскутов после снятия швов и раны после раскрытия глубоких флегмон.
Продолжительное время (35—50 сут) заживали гнойные раны, образовавшиеся после раскрытия обширных абсцессов, аппендэкгомии (при остром деструктивном аппендиците), экстирпации прямой кишки и др.
Если сравнивать продолжительность заживления гнойных ран у людей и детей больных сахарным диабетом, находившихся на лечении в районных больницах с указанными заболеваниями, то сроки регенерации ран у них были в 2—3 раза продолжительнее (от 80 до 180 сут), чем улиц, лечившихся в нашей клинике.
Количество бактерий в 1 г ткани раны увеличивалось с 103—104 до 10s—106, т.е. достигало критического уровня, что создавало угрозу развития сепсиса. Из гнойного отделяемого ран больных сахарным диабетом чаще всего высевали плазмокоагулирующий стафилококк (у 38,7% больных), кишечную палочку (у 15,2%), реже — протей и синегнойную палочку (у 6,1%), не чувствительных к пенициллину, тетрациклину, мало чувствительных к стрептомицину и цефалоспоринам 1-го и 2-го поколений (у 72% больных). Появление и развитие устойчивой к антибиотикам микрофлоры, как известно, связано с неконтролируемым и частым их применением. Поэтому следует избегать «шаблонного» назначения антибиотиков больным сахарным диабетом. Необходимо учитывать и тот факт, что эти препараты при длительном применении оказывают вазотоксическое влияние на грануляции, замедляя процесс заживления ран.
Как и в эксперименте, течение процесса регенерации послеоперационных ран замедлял метаболический ацидоз, который обнаружен у больных сахарным диабетом в 1—2-е сут после операции. Показатели, характеризующие КОС, составили: pH 7,28—7,31, буферные основания (ВВ) — (39,1±0,5) ммоль/л, стандартные бикарбонаты (SB) — (19,3± 1,6) ммоль/л и сдвиг буферных оснований (BE) — накопление кислых радикалов до (3,6±0,4) ммоль/л. Отрицательное влияние ацидоза на заживление ран подтверждают не только результаты наших исследований, но и данные литературы. Так, В.А.Алексеенко и соавт., изучая pH гнойной раны, установили, что чем выраженнее ацидоз (pH 5,6±0,2) раневого отделяемого, тем длительнее протекал процесс заживления. Р.РегШе и соавт., показали, что чем дольше в экссудате гнойных ран больных сахарным диабетом обнаруживались кетоновые тела (ацидоз), тем медленнее формировалась грануляционная ткань.
Регенерацию ран при сахарном диабете замедляли не только инсулиновая недостаточность, ацидоз и инфекция, но и возраст больных (в возрасте старше 60 лет было около 50% пациентов), а также наличие у них ожирения. Так, у 23 (21,3%) из 108 тучных больных после операции отмечено нагноение раны. В то же время при нормальной или несколько пониженной массе тела это осложнение отмечено у 3 (5,7%) из 52 больных сахарным диабетом. В литературе имеются данные о том, что инсулиновая активность при ожирении резко понижается, вызывая относительный дефицит этого гормона. На процесс регенерации отрицательно влияют и извращенные иммунологические реакции организма у больных сахарным диабетом. Об этом свидетельствуют признаки Т-клеточного иммунодефицита и повышения числа В-лимфоцитов. Так, А.С.Ефимов и соавт., изучая показатели гуморального и клеточного иммунитета у людей больных сахарным диабетом в период декомпенсации заболевания, обнаружили снижение относительного и абсолютного числа Т-лимфоцитов — соответственно, до 39,4±0,37 (в норме 52,7±6,13) и 759,7±144,7 (в норме 1052,9±169,56). Одновременно обнаружено и повышение относительного и абсолютного числа В-лимфоцитов — соответственно, до 25,5+4,3 (в норме 17,0±1,96) и 535,2±13,4 (в норме 318,0±61,47). Уровень сывороточного эуглобулина повышался до 972,7±77,1 (при норме 224,3±88,65), сывороточного комплемента — до 275,5±35,5 ед (при норме 179,2± 12,9). Более существенные изменения иммунитета наблюдали у больных с инсулинорезистентностью.
На процесс регенерации ран у больных сахарным диабетом существенное влияние оказывает и состояние периферического кровообращения. В основном это касается больных с клиническими проявлениями микроангиопатии, у которых, по данным ряда исследователей, вначале наблюдается сужение, а затем тромбоз и облитерация микроциркуляторного русла, приводящие к дистрофическим изменениям в тканях.
Действительно, при декомпенсированном диабете отмечается повышение функции системы гипофиз — корковое вещество надпочечников. По мере компенсации сахарного диабета уменьшается экскреция 17—КС и 17—ОКС. В этот период регенерация ран улучшается. Заживление ран замедляют и другие причины (гиповитаминоз, гипоксия и т.п.).
Данные литературы и результаты выполненных нами клинико-экспериментальных исследований позволяют пересмотреть сроки снятия послеоперационных швов у больных сахарным диабетом. Швы следует снимать на 10—12-е сут и даже в более поздние сроки, особенно при тяжелых формах заболевания и гангренах нижних конечностей. При этом все усилия врача в послеоперационном периоде должны быть направлены на восстановление системы гомеостаза и нормализацию процесса регенерации ран у больного сахарным диабетом.
В связи с тем, что частота нагноения ран постоянно растет и увеличивается число больных сахарным диабетом, вопрос о прогнозировании течения раневого процесса весьма актуален. Известно, что существующие методы контроля за течением всего раневого процесса не всегда информативны и точны.
Нами впервые предлагается использовать с этой целью методику определения регионарного кровотока. В до- и послеоперационном периодах регионарный кровоток лапаротомной раны определяли по клиренсу водорода. Регистрацию локального кровотока производили полианализатором «Па-9—01» в коже и подкожной основе до хирургических вмешательств и в течение пяти суток после плановых и экстренных операций. Анализ данных проводили, используя принцип Фика.
В результате проведенных исследований оказалось, что регионарный кровоток у здоровых лиц (15 человек) на передней брюшной стенке составляет (83,58+5,21) мл/мин/100 г ткани.
Для определения критической величины регионарного кровотока обследовали 5 больных с нагноившимися послеоперационными ранами.
Перед раскрытием гнойника кровоснабжение в области гнойной раны и вокруг нее (на расстоянии 5—6 см) было снижено почти в 4 раза и составляло (21,96+1,05) мл/мин/100 г ткани.
Установлено, что показатели регионарного кровотока зависят от тяжести операционной травмы и характера воспалительного процесса в мягких тканях “передней брюшной стенки” и органах брюшной полости. Снижение регионарного кровотока в ране до 23 мл/мин/100 г ткани и ниже на 3-и сут после операции, а также отсутствие тенденции к его повышению в последующие сутки указывают на вероятность развития гнойного воспаления в послеоперационной ране. Такой уровень регионарного кровотока считается критическим, ниже которого почти всегда наблюдаются осложнения процесса заживления ран.
Полученные нами результаты позволяют не только судить о течении заживления послеоперационной раны, но и прогнозировать исход раневого процесса, когда еще нет клинических проявлений его осложнений. Указанный метод исследования является высокоинформативным и малотравматичным.
Источник