Сосудистый генез при сахарном диабете
Диабетическая энцефалопатия — это диффузное дегенеративное поражение головного мозга, возникающее на фоне сахарного диабета. Характеризуется нарушением памяти, снижением интеллектуальной сферы, неврозоподобными изменениями, астенией, вегето-сосудистой дисфункцией, очаговой симптоматикой. Диагностируется у диабетиков в результате неврологического осмотра, комплексного анализа данных ЭЭГ, РЭГ, церебральной МРТ. Лечение проводится на фоне противодиабетической терапии, включает сосудистые, метаболические, витаминные, антиоксидантные, психотропные, противосклеротические медикаменты.
Общие сведения
Взаимосвязь между когнитивными нарушениями и сахарным диабетом (СД) была описана в 1922 г. Термин «диабетическая энцефалопатия» (ДЭ) введён в 1950 г. Сегодня ряд авторов предлагает считать осложнением диабета только энцефалопатию, развивающуюся вследствие дисметаболических процессов. Церебральную патологию, обусловленную сосудистыми расстройствами при СД, предложено относить к дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП). Однако в отечественной неврологии понятие ДЭ традиционно включает все патогенетические формы энцефалопатии: метаболические, сосудистые, смешанные. В таком широком понимании диабетическая энцефалопатия наблюдается у 60-70% диабетиков.
Диабетическая энцефалопатия
Причины диабетической энцефалопатии
Этиологический фактор ДЭ — сахарный диабет. Энцефалопатия относится к поздним осложнениям, развивающимся спустя 10-15 лет от дебюта СД. Её непосредственной причиной являются типичные для диабета обменные нарушения, приводящие к поражению мозговых тканей и сосудов. Возникновению ДЭ способствуют:
- Диабетическая дислипидемия. Характерна для диабета 2-го типа. Дисметаболизм липидов и холестерина приводит к образованию сосудистых атеросклеротических бляшек. Прогрессирующий системный и церебральный атеросклероз отмечается у диабетиков на 10-15 лет раньше, чем в среднем в популяции.
- Диабетическая макроангиопатия. Изменения сосудистой стенки затрудняют кровоток в церебральных сосудах, являются причиной хронической ишемии мозга, повышают риск инсульта.
- Острые гипо-, гипергликемические состояния. Гипогликемия и кетоацидоз негативно влияют на состояние нейронов, увеличивают риск ДЭ и деменции. Исследования показали, что наряду с уровнем глюкозы имеет значение концентрация в крови инсулина и С-пептида.
- Артериальная гипертензия. Наблюдается в 80% случаев СД. Является следствием диабетической нефропатии или носит эссенциальный характер. Негативно отражается на мозговом кровоснабжении, может выступать причиной инсульта.
Патогенез
Диабетическая энцефалопатия имеет многофакторный механизм развития, включающий сосудистый и метаболический компоненты. Сосудистые расстройства вследствие макро- и микроангиопатии ухудшают церебральную гемодинамику, вызывают кислородное голодание мозговых клеток. Реализующиеся при гипергликемии патобиохимические реакции обусловливают активацию анаэробного гликолиза взамен аэробного, приводят к энергетическому голоданию нейронов. Появляющиеся свободные радикалы оказывают повреждающее действие на церебральные ткани. Образование гликозилированного гемоглобина, меньше связывающего кислород, усугубляет гипоксию нейронов, возникающую в результате сосудистых нарушений. Гипоксия и дисметаболизм ведут к гибели нейронов с формированием диффузных или мелкоочаговых органических изменений церебрального вещества — возникает энцефалопатия. Разрушение межнейрональных связей влечёт постепенно прогрессирующее снижение когнитивных функций.
Симптомы диабетической энцефалопатии
ДЭ возникает постепенно. В молодом возрасте её проявления нарастают после гипер- и гипогликемических эпизодов, у пожилых — в связи с перенесёнными ОНМК. Клиническая симптоматика неспецифична, включает когнитивные расстройства, астению, неврозоподобные симптомы и очаговый неврологический дефицит. В начале заболевания пациенты жалуются на слабость, утомляемость, тревожные ощущения, головные боли, проблемы с концентрацией внимания.
Неврозоподобные состояния обусловлены соматическими (плохое самочувствие) и психогенными (необходимость постоянного лечения, факт развития осложнений) факторами. Типичны сужение интересов, концентрация на заболевании, приступы злобно-тоскливого настроения. При первичном обращении депрессивный невроз диагностируется у 35% больных, по мере развития СД количество пациентов с депрессивными нарушениями увеличивается до 64%. Возможно возникновение истерического, тревожно-фобического, ипохондрического невроза. В отдельных случаях один вид переходит в другой. Тяжёлые психические отклонения отмечаются редко.
Астенический синдром характеризуется вялостью, апатией, сочетается с вегето-сосудистыми расстройствами, синкопальными состояниями. Нарушения когнитивной сферы проявляются снижением памяти, рассеянностью, замедленным мышлением. Среди очаговых симптомов преобладают недостаточность конвергенции, анизокория (разный диаметр зрачков), атаксия (головокружение, шаткость ходьбы), пирамидная недостаточность (слабость конечностей, повышение тонуса мышц).
Осложнения
Нарастание когнитивных нарушений ведёт к интеллектуальному снижению и деменции (слабоумию). Последняя является причиной значительной инвалидизации больных, ограничивает их самообслуживание. Ситуацию усугубляет невозможность самостоятельного осуществления пациентом противодиабетической терапии. Осложнениями ДЭ выступают острые расстройства церебральной гемодинамики: транзиторные ишемические атаки, ишемические инсульты, реже — внутричерепные кровоизлияния. Следствием ОНМК являются стойкие двигательные расстройства, поражение черепно-мозговых нервов, нарушения речи, прогрессирование когнитивной дисфункции.
Диагностика
Диабетическая энцефалопатия диагностируется неврологом по результатам обследования неврологического статуса у пациентов с СД. Оценка степени функциональных и органических изменений церебральных структур производится при помощи инструментальных методов.
- Электроэнцефалография. Отражает диффузный характер изменений. Отмечается уплощение ЭЭГ, редукция альфа-ритма, появление патологических тета- и дельта-волн.
- МРТ головного мозга. В начальной стадии соответствует норме. В последующем выявляет неспецифические мелкоочаговые диффузные органические изменения дегенеративно-атрофического характера.
- Исследование церебральной гемодинамики. Осуществляется при помощи реоэнцефалографии, дуплексного сканирования, УЗДГ сосудов головы, МР-ангиографии.
- Лабораторные анализы. Позволяют оценить метаболические нарушения. Определяется уровень глюкозы, липидов, холестерина, С-пептида, инсулина.
Дифференциальная диагностика ДЭ направлена на исключение инфекционных поражений и опухолей головного мозга. Проводится по клиническим данным, подтверждается в ходе магнитно-резонансной томографии.
Лечение диабетической энцефалопатии
Терапия ДЭ проводится неврологом совместно с эндокринологом (диабетологом). Необходимое условие лечения — поддержание адекватной концентрации глюкозы крови путём соблюдения соответствующей диеты, приёма сахароснижающих препаратов, при необходимости — инсулинотерапии. Неврологическое лечение направлено на улучшение мозговой гемодинамики, поддержание метаболизма нейронов, повышение их устойчивости к гипоксии. Проводятся регулярные курсы комплексной терапии с применением вазоактивных, антиагрегантных, антиоксидантных, ноотропных фармпрепаратов.
Назначаются стимуляторы энергетического обмена, витамины группы В, альфа-липоевая кислота, витамин Е. При наличии нарушений двигательной сферы рекомендованы антихолинэстеразные средства (неостигмин). По показаниям терапия дополняется гипотензивными средствами (при стойкой артериальной гипертензии) и антисклеротическими препаратами из группы статинов. Фармакотерапия неврозоподобных состояний требует адекватного подбора препаратов, поскольку седативные средства негативно влияют на когнитивные функции. Применяются преимущественно атипичные транквилизаторы (мебикар). Рекомендована консультация психотерапевта, иногда — психиатра.
Прогноз и профилактика
Диабетическая энцефалопатия — хроническое прогрессирующее заболевание. Скорость усугубления симптоматики напрямую зависит от тяжести течения СД. Систематическое наблюдение эндокринолога и невролога, адекватное сахароснижающее лечение, регулярные курсы неврологической терапии позволяют приостановить или замедлить прогрессирование церебральной симптоматики, предотвратить развитие осложнений. Профилактика заключается в своевременном выявлении и корректном лечении диабета, коррекции гипертензии, терапии сосудистых нарушений.
В настоящее время 195 млн людей в мире больны сахарным диабетом. Более 90% из них имеют сахарный диабет 2-го типа. К 2030 г. количество больных сахарным диабетом возрастёт до 330–500 млн. Более 50% больных сахарным диабетом 2-го типа даже не подозревают о своём заболевании, так как в течение многих лет оно может протекать без выраженной клинической симптоматики.
Наиболее частая причина смерти у взрослых, страдающих сахарным диабетом, — коронарная болезнь сердца. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у людей с сахарным диабетом выше в 2–3 раза у мужчин и в 3–5 раз у женщин, чем у лиц, не имеющих нарушений углеводного обмена. Повышение содержания глюкозы плазмы сопровождается перманентным нарастанием сердечно-сосудистой заболеваемости.
Гликированный Hb (HbA1с) — интегральный суммарный показатель колебания уровня глюкозы в крови в течение предшествующих 6–8 нед и используется для оценки уровня компенсации сахарного диабета. Снижение уровня гликированного Hb в крови на 1% приводит к снижению сердечно-сосудистых заболеваний на 21%.
Особенно высокий риск сердечно-сосудистой инвалидизации и смертности, связанный с нарушениями углеводного обмена, отмечают среди женщин, что обусловливает особое внимание кардиологов к этому контингенту больных. Рекомендуемые уровни компенсации углеводного обмена при сахарном диабете приведены в табл. 1.
Таблица 1
Целевые значения гликемии, рекомендованные различными организациями
| Организация | HbA1с, % | Гликемия натощак, ммоль/л (мг/дл) | Постпрандиальная гликемия, ммоль/л (мг/дл) |
| ADA IDF-Europe AACE | <7 ≤6,5 ≤6,5 | <6,7 (120) ≤6,0 (108) <6,0 (108) | нет ≤7,5 (135) <7,8 (140) |
ADA — Американская Диабетическая ассоциация; AACE — Американский Колледж Эндокринологии; IDF — Международная Диабетическая Федерация.
Повышенное содержание липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и низкая концентрация липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) — факторы риска возникновения ишемической болезни сердца (ИБС) у больных сахарным диабетом. Статины — препараты первой линии для снижения уровня холестерина при повышенном уровне ЛПНП у этих больных. Если у больных сахарным диабетом обнаружена ИБС, терапию статинами начинают вне зависимости от исходного уровня холестерина для достижения целевого уровня <1,8–2,0 ммоль/л (<70–77 мг %). Терапия статинами показана всем взрослым больным сахарным диабетом 2-го типа, если содержание общего холестерина >3,5 ммоль/л (>135 мг %). Цель назначения статинов у данной группы больных — снижение уровня общего холестерина на 30–40%. Учитывая высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний при длительном течении сахарного диабета 1-го типа, считают целесообразным назначать терапию статинами всем больным сахарным диабетом 1-го типа старше 40 лет. Больным сахарным диабетом любого типа в возрасте 18–39 лет назначение статинов показано в следующих случаях:
- нефропатия;
- плохая компенсация гликемии;
- ретинопатия;
- артериальная гипертензия;
- гиперхолестеринемия;
- метаболический синдром или семейный анамнез ранних сосудистых заболеваний.
У больных сахарным диабетом с уровнем триглицеридов плазмы >2 ммоль/л (177 мг %), сохраняющимся после достижения целевых уровней ЛПНП при помощи статинов, дозы статинов могут быть увеличены для достижения нормального уровня холестерина («не- ЛПВП»). Его рассчитывают по следующей формуле: концентрация в плазме общего холестерина — концентрация ЛПВП. Целевой уровень холестерина («не-ЛПВП») на 0,81 ммоль/л (31 мг%) выше, чем целевой уровень ЛПНП (табл. 2). Если применение статинов не даёт адекватного эффекта, возможно назначение комбинированной терапии при помощи эзетимиба, никотиновой кислоты или фибратов.
Таблица 2
Целевые показатели терапии у больных сахарным диабетом и сердечно-сосудистой патологией (по рекомендациям Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению диабета 2007 г.)
| Артериальное давление, мм рт.ст. Систолическое/диастолическое При нарушении функции почек, протеинурии >1г/24 ч | ≤130/80 ≤125/75 |
| Концентрация глюкозы в плазме, моль/л (мг/дл) Натощак Постпрандиальная концентрация (пик) Гликемический контроль, Hb A1c, % | ≤6,0 (108) ≤7,5 (135) для СД 2-го типа; 7,5–9,0 (135-160) для СД 1-го типа ≤6,5 |
| Липидный профиль, моль/л (мг/дл) Общий холестерин ЛПНП ЛПВП: мужчины ЛПВП: женщины Триглицериды Общий холестерин/ЛПВП Отказ от курения Регулярная физическая активность, минут в день | ≤4,5 (175) ≤1,8 (70) ≥1,0 (40) ≥1,2 (46) ≤1,7 (<150) ≤3 Обязательно ≥30-45 |
| Контроль массы тела Индекс массы тела (ИМТ), кг/м2 При ожирении: снижение массы тела, % | ≤25 10 |
| Окружность талии (оптимальная), см Мужчины Женщины | ≤94 ≤80 |
| Диета Соль, г в день Жир, % суточного энергообеспечения насыщенный транс-формы полиненасыщенные n-6 полиненасыщенные n-3 | ≤6 ≤10 ≤2 4–8 2 г в день линолиевой кислоты и 200 мг в день длинноцепочечных жирных кислот |
У больных сахарным диабетом 2-го типа артериальную гипертонию отмечают в 3 раза чаще, чем у больных без нарушения углеводного обмена. Артериальная гипертензия также широко распространена среди больных сахарным диабетом 1-го типа. Развитию артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом способствуют следующие факторы:
- ожирение;
- пожилой возраст;
- поражение почек (особенно у больных сахарным диабетом 1-го типа).
Артериальная гипертензия увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и атеросклероза у больных сахарным диабетом значительнее, чем у больных с нормальным уровнем глюкозы в крови. Этот риск может быть эффективно снижен адекватным медикаментозным лечением.
Рекомендуемый уровень поддержания артериального давления (АД) у больных сахарным диабетом — <130/80 мм рт. ст. Для достижения целевого уровня АД при сахарном диабете назначают комбинированное применение нескольких групп гипотензивных препаратов, в первую очередь средств, относящихся к группе ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы. Выявление микроальбуминурии, а также адекватный контроль АД с использованием АПФ-ингибиторов и блокаторов рецепторов анигиотензина II, уменьшает риск сердечно-сосудистой инвалидизации больных сахарным диабетом.
Больные сахарным диабетом часто имеют множественное диффузное поражение коронарных артерий, сниженный вазодилятационный резерв, пониженную фибринолитическую активность, повышенную агрегационную способность тромбоцитов и диабетическую кардиомиопатию. Особенности патогенеза ИБС этой группы больных отражены в клинической картине данного заболевания.
Зачастую классические признаки стенокардии возникают у больных сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца (ИБС) уже при выраженном поражении коронарной системы. До этого у большей части больных сахарным диабетом ИБС протекает по типу безболевой ишемии миокарда или проявляется неспецифическими симптомами, такими, как слабость, приступы удушья, аритмии.
В связи с длительным латентным течением ИБС у больных сахарным диабетом для них был разработан специфический алгоритм выявления ИБС (рис. 1). Учитывая, что при сахарном диабете диагностика при помощи электрокардиографии (ЭКГ) менее информативна, чем при нормальном углеводном обмене, особую значимость для неинвазивного выявления ИБС имеют эхокардиографические и сцинтиграфические методы диагностики коронарной недостаточности при выполнении теста с физической нагрузкой.
Рис. 1. Алгоритм кардиологического обследования больного сахарным диабетом. ИМ — ишемия миокарда.
Цели терапии ИБС у больных сахарным диабетом: борьба с прогрессированием атеросклероза коронарных сосудов сердца, стабилизация склонных к разрывам («взрывоопасных») сосудистых атеросклеротических бляшек, предотвращение сосудистого тромбообразования, сохранение и оптимизация функции ишемизированного миокарда.
Терапия:
— приём антиишемических препаратов;
— приём антитромбоцитарных средств;
— антитромботическая терапия;
— интервенционная или хирургическая реваскуляризация;
— вторичная профилактика:
- изменение образа жизни, в первую очередь — контроль питания и физической активности;
- отказ от курения.
— применение блокаторов ренин-ангиотензиновой системы;
— контроль артериального давления;
— терапия, направленная на снижение уровня липидов в крови;
— контроль уровня глюкозы в крови.
Целевые показатели терапии у больных сахарным диабетом с ИБС представлены в табл. 2.
Антиишемическая терапия включает применение β-адреноблокаторов, нитратов и блокаторов медленных кальциевых каналов.
При сахарном диабете существует риск возникновения гипогликемии, особенно опасной для сердечно-сосудистой системы. Сопутствующая инсулинотерапия и приём β-адреноблокаторов повышает риск образования гипогликемии. В связи с этим выделены особенности применения препаратов данной группы у больных сахарным диабетом. Препаратами выбора из группы β-адреноблокаторов считают селективные β1-адреноблокаторы, так как их влияние на возникновение гипогликемии значительно менее выражено, чем у неселективных β-адреноблокаторов. В настоящее время получены данные, что карведилол — неселективный β-адреноблокатор, оказывающий блокирующее действие на α1-адренорецепторы, тоже безопасен в плане воздействия на выраженность гипогликемий.
Особая эффективность β-адреноблокаторов в снижении смертности в результате инфаркта и предотвращении развития новых инфарктов миокарда отмечена у больных сахарным диабетом, перенёсших инфаркт миокарда. В связи с этим, если нет противопоказаний, пероральное применение β-адреноблокаторов рекомендовано всем больным сахарным диабетом, имеющим острый коронарный синдром.
У больных сахарным диабетом, имеющих ИБС, часто развивается недостаточность кровообращения. Показано, что в подобных случаях препараты первой линии —β-адреноблокаторы метопролол, бисопролол и карведилол.
К группе антиишемических препаратов также относят нитраты и блокаторы медленных кальциевых каналов. Влияние этих препаратов на показатели смертности и инвалидизации среди больных сахарным диабетом, имеющих ИБС, не доказано. Исключение — препарат дилтиазем, улучшающий прогноз больных острым инфарктом миокарда без подъёма сегмента ST.
Применение длительно действующих блокаторов медленных кальциевых каналов и нитратов показано для облегчения симптомов стенокардии у больных, уже получающих β-адреноблокаторы или имеющих противопоказания к их применению.
Недавно опубликованы данные об эффективности использования АПФ-ингибитора периндоприла у больных стабильной стенокардией. Приём препарата достоверно улучшает показатели смертности и инвалидизации подобных больных. При этом по абсолютным показателям улучшение у больных с сахарным диабетом было более выражено, чем у лиц с нормальной толерантностью к глюкозе. По-видимому, это объясняется тем, что обычно у больных сахарным диабетом частота осложнений ИБС значительно выше.
Применение АПФ-ингибиторов особенно показано больным сахарным диабетом и ИБС, имеющим признаки снижения функции левого желудочка (ЛЖ) сердца. Необходимо помнить, что назначение АПФ-ингибиторов больным сахарным диабетом, получающим сахароснижающую терапию, увеличивает риск развития гипогликемических состояний. В связи с этим рекомендуют тщательно мониторировать уровень глюкозы плазмы у больных сахарным диабетом при назначении данной группы препаратов.
В качестве дополнительной антиишемической терапии используют препараты, относящиеся к группе кардиоцитопротекторов. Наиболее распространённый препарат этой группы — триметазидин, переключающий энергетический обмен кардиомиоцита с кислородо-затратного окисления жирных кислот на кислородо-сберегающий энергетический обмен, связанный с использованием глюкозы. Для больных сахарным диабетом последнее имеет особое значение.
В качестве антитромбоцитарной терапии больных сахарным диабетом с ИБС или при возникновении факторов риска ИБС пациентам старше 20 лет назначают аспирин.
При нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда без подъёма сегмента ST добавление к аспирину тиенопиридинов (тиклопидин и клопидогрел) уменьшает риск осложнений в виде летального исхода, инфаркта миокарда и нарушений мозгового кровообращения. Комбинацию, состоящую из 75 мг клопидогрела и 75–100 мг аспирина.
В острый период инфаркта миокарда больным сахарным диабетом показано проведение тромболитической терапии, оказывающей более значительный эффект, чем у лиц, не имеющих нарушений углеводного обмена. В настоящее время считают заблуждением мнение, что тромболизис противопоказан больным сахарным диабетом из-за повышенного риска церебральных и внутриглазных кровотечений.
При выборе между методами реваскуляризации [аортокоронарное шунктирвание и чрезкожная интервенционная пластика (ЧИП) сосудов], предпочтение отдают аортокоронарному шунтированию. ЧИП рекомендуют проводить у больных сахарным диабетом с одновременным использованием ингибиторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa. Если у больных сахарным диабетом при проведении ЧИП проводят постановку стента, то предпочтительно применять стент, обработанный специальными лекарственными средствами. Механическая реперфузия при помощи первичной ЧИП — метод выбора при реваскуляризации больных сахарным диабетом в остром периоде инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST.
Есть данные, что у больных сахарным диабетом с инфарктом миокарда первичная ЧИП способствует большей выживаемости больных, чем тромболитическая терапия. Аортокоронарное шунтирование у больных сахарным диабетом с инфарктом миокарда проводят только при большой зоне поражённого миокарда, когда особенности поражения коронарной системы невозможно устранить с помощью ЧИП.
В заключение необходимо подчеркнуть, что получение положительных результатов применения сердечно-сосудистых средств и методов реваскуляризации у больных сахарным диабетом и ИБС возможно только при тщательном и постоянном контроле уровня глюкозы в крови. Для этого больных сахарным диабетом необходимо обучать методам самостоятельного метаболического контроля и соблюдению адекватного стиля жизни. Близкие к нормогликемическим показатели углеводного обмена (HbA1c <6,5%) снижают вероятность макрососудистых осложнений. При этом интенсивная инсулинотерапия у больных сахарным диабетом 1-го типа снижает инвалидизацию и смертность. Своевременное проведение адекватной комбинированной терапии, направленной на снижение уровня сахара в крови, позволяет снизить инвалидизацию и смертность у больных сахарным диабетом 2-го типа.
Для больных сахарным диабетом 2-го типа, страдающих избыточным весом, препарат первого выбора — метформин. В настоящее время широко распространено использование сахароснижающих препаратов сульфанилмочевины у больных сахарным диабетом и ИБС. Наиболее адекватными препаратами для данной группы больных считают глимеперид и гликлазид.
Тщательный глюкометаболический контроль в остром периоде инфаркта миокарда — важный фактор снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом. Достижение глюкометаболического контроля возможно при использовании различных типов сахароснижающей терапии.
Последовательное использование современных методов медикаментозного и хирургического лечения ИБС у больных сахарным диабетом позволяет значительно снизить сердечно-сосудистую смертность и инвалидизацию.
Александров Ан.А.
Поражение сердца при эндокринных заболеваниях
Source: medbe.ru