Стандартах медицинской помощи при диабете ada
В начале декабря 2020 года Американской Диабетической Ассоциацией (ADA) было опубликовано ежегодное обновление стандартов медицинской помощи при сахарном диабете. Оно стало одним из наиболее минорных за последние годы и преимущественно направлено на обновление доказательной базы уже имеющихся рекомендаций, а также на вопросы организации диабетологической помощи. В то же время ряд обновлений коснулся и практических моментов, на которых мы и остановимся.
Секция 6. Гликемические цели
Впервые время в целевом диапазоне более 70% и ниже целевого диапазона менее 4% были отнесены к гликемическим целям параллельно с гликированным гемоглобином (R 6.5b)
Секция 9. Фармакологические подходы к лечению гликемии
Впервые в стандартах появляется понятие «чрезмерной базализации» инсулина (англ. overbasalisation), подразумевающее неадекватно высокую дозу базального инсулина. На нее могут указывать следующие признаки: дозировка больше 0,5 Ед/кг массы тела, высокая дельта гликемии перед сном/утром и после/до еды, гипогликемии, высокая вариабельность гликемии. Ассоциация рекомендует избегать чрезмерной базализации и при наличии ее признаков рассматривать корректировку терапии (R 9.13)
В сводной таблице характеристик сахароснижающих препаратов также произошли изменения (T 9.1):
иНГЛТ-2 – снята предупреждающая маркировка о риске ампутация для канаглифлозина, добавлено предупреждение о необходимости отмены всех представителей группы перед любыми хирургическими вмешательствами в связи с риском диабетического кетоацидоза
аГПП-1 – отражено положительное влияние на ХБП лираглутида, семаглутида, дулаглутида, рекомендовано отказаться от назначения эксенатида и ликсисенатида при СКФ менее 30 мл/мин/1,73 кв.м, при этом дозировки лираглутида, семаглутида, дулаглутида не требуют коррекции независимо от СКФ.
В алгоритме выбора сахароснижающей терапии (F 9.1) при сахарном диабете 2 типа разделены сердечная недостаточность и ХБП:
Секция 10. Управление кардиоваскулярными заболеваниями и риском
(данная секция третий год подряд разрабатывается совместно с Американском Колледжем Кардиологов)
иАПФ и БРА обозначены как терапия артериальной гипертензии первой линии при сахарном диабете и ИБС (R10.10)
Длительную двойную антитромбоцитарную терапию (аспирин+ингибитор P2Y12) следует рассмотреть для пациентов с низким риском кровотечений и высоким ишемическим риском и предшествующим коронарном вмешательстве (R 10.37)
Комбинированную антитромботическую терапию (аспирин+ривароксабан в низкой дозировке) следует рассмотреть для пациентов со стабильным течением ИБС или заболеванием периферических артерий и низким риском кровотечений для профилактики кардиоваскулярных событий (R 10.38)
После перенесенного инфаркта миокарда терапию бета-блокаторами следует продолжать в течение не менее 3 лет (R 10.45)
Секции 12-14. Сахарный диабет у пожилых, детей и подростков, беременных
В связи с большим риском гипогликемии у пожилых рекомендовано расспрашивать об эпизодах гипогликемии на каждом визите (R 12.4), а для пожилых пациентов с сахарным диабетом 1 типа рассмотреть использование непрерывного мониторирования гликемии для снижения риска гипогликемий (R 12.5)
Для в целом здоровых пожилых лиц с ненарушенными когнитивными функциями рекомендованный целевой уровень гликированного гемоглобина снижен с <7,5% до <7,0-7,5% (R 12.6)
Целью сахароснижающей терапии у очень отягощенных пожилых лиц с когнитивными нарушениями является избегание гипогликемии и симптоматической гипергликемии, определение гликированного гемоглобина не рекомендовано (T 12.1)
Пожилым пациентам с избыточной массой тела или ожирением рекомендована модификация образа жизни для умеренного снижения массы тела (5-7%) (R 12.12)
Для детей время в целевом диапазоне также рекомендовано для оценки компенсации на ряду с гликированным гемоглобином (R 13.27)
Расширена рекомендованная физическая нагрузка для молодых лиц с сахарным диабетом или предиабетом: не менее 60 минут в день, включая три силовые тренировки в неделю, и избегать сидячего образа жизни (R 13.58)
Добавлены нижние границы целевых значений гликемии во время беременности для пациенток с сахарным диабетом 1 и 2 типов (за исключением пациенток с сахарным диабетом 2 типа, находящихся исключительно на диетотерапии): не менее 3,9 ммоль/л натощак, не менее 6,1 ммоль/л через час после еды и не менее 5,6 ммоль/л через 2 часа после еды (S 203)
Для беременных пациенток с сахарным диабетом 1 типа добавлены целевые значения гликемии и цель времени в диапазоне при использовании непрерывного мониторирования гликемии: целевые значения 3,5-7,8 ммоль/л, цель времени в диапазоне 70%, цель времени в диапазоне менее 3,5 ммоль/л – менее 4%, цель времени в диапазоне менее 3,0 ммоль/л – менее 1%, цель времени в диапазоне выше 7,8 ммоль/л – менее 25% (S 203-204)
Актуализированы границы целевого артериального давления для беременных пациенток с сахарным диабетом, получающих антигипертензивную терапию – 110-135/85 мм рт. ст. (R 14.19)
Актуализированы рекомендации по дозировке и сроку начала приема аспирина беременными пациентками с сахарным диабетом 1 и 2 типов для профилактики преэклампсии – по 100-150 мг/сут, начиная с 12-16 недели гестации (R 14.18)
Секция 15. Лечение сахарного диабета в стационаре
Добавлена рекомендация по использованию инсулина-НПХ при лечении стероидиндуцированной гипергликемии на фоне лечения ГКС средней продолжительности действия. Рекомендовано добавление инъекций инсулина-НПХ в дополнение к текущей сахароснижающей терапии, в том числе инсулинотерапии, одновременно с приемом ГКС, так как пики их действий (через 4-6 часов) будут совпадать (S 216)
Страница стандартов на сайте ADA: Practice Guidelines Resources
Источник
Изучение диабета не стоит на месте, и требования к качеству его компенсации также эволюционируют, что не может не радовать! Сегодня рассмотрим небольшое, но очень важное обновление под названием “-in-range”, представленное Американской Диабетической Ассоциацией (ADA) в Стандартах медицинской помощи 2019 года – влиятельном документе, который предоставляет медицинским работникам рекомендации по лечению диабета.
- Автор: Людмила Панчук, редактор
- access_
“-in-range” – время нахождения в целевом диапазоне нормогликемии. Это более качественный взгляд на процесс компенсации, когда мы отходим от мыслей о хорошем уровне HbA1с и думаем о ежедневных качественных изменениях самоконтроля.
Суть концепции состоит в том, чтоб измерять время (интервал), проведенное в пределах нормального уровня сахара (в диапазоне) каждый день.
Какими должны быть целевой интервал и диапазон?
Ранее не было согласия относительно того, какой целевой диапазон использовать, сколько времени следует провести в этом диапазоне и каковы будут существенные улучшения от использования таких стандартов в своей компенсации.
Известно одно: используемый диапазон и целевой интервал должны варьироваться в зависимости от типа диабета.
В своих Стандартах ADA указывает новые данные, которые дают более-менее конкретные представления о том, каким должен быть целевой диапазон и время нахождения в нем:
- Для людей с диабетом 1 или 2 типа цель компенсации состоит в том, чтобы находиться в целевом диапазоне уровней сахара (3,8 – 10 ммоль/л (70-180 мг/дл)) более 70% времени, при этом менее 4% проводя в состоянии гипогликемии (менее 3,8 ммоль/л (70 мг/дл)). Некоторые люди с диабетом, предпочитают использовать более жесткий диапазон (3,8 – 7,7 ммоль/л (70-140 мг/дл), хотя 3,8-10 ммоль является хорошей отправной точкой для большинства.
- Для людей старшего возраста или людей с высокими рисками целью является период в диапазоне более 50% времени, а в состоянии гипогликемии – менее 1%.
- Для беременных с СД1 цель составляет более 70% в более узком диапазоне – 3,5 – 7,7 ммоль/л (63-140 мг/дл).
- Целью беременных женщин с гестационным диабетом и диабетом 2 типа является нахождение в более узком диапазоне 3,5 – 7,7 ммоль/л на протяжении всего дня.
Источник фото: diaTribe
Интервал в целевом диапазоне должен стать новым стандартом качества для каждого человека. Естественно, проследить подобные тенденции можно только при наличии постоянного мониторинга глюкозы, потому каждому человеку с диабетом стоит стремиться к тому, чтоб внедрить эту систему в свой процесс компенсации.
Полные стандарты медицинской помощи ADA размещены здесь. Обновления, касающиеся времени в диапазоне опубликованы в 6-й главе Стандартов.
Источник
Американская диабетическая ассоциация (ADA) обновила ежегодные стандарты медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом. При этом ADA предупредила, что отходит от практики обновления стандартов в конце года. Внесение изменений будет происходить онлайн по мере появления доказательной базы, которая требует незамедлительного включения в документ.
С 2018 года стандарты будут единственными рекомендациями ADA по диабету, заменяя все предыдущие заявления и положения.
Ключевые изменения
Раздел 2: Классификация и диагностика диабета
HbA1C
- При серповидноклеточной анемии, во втором и третьем триместре беременности, проведении гемодиализа, недавней потере или переливании крови, лечении эритропоэтином для диагностики СД следует использовать уровень глюкозы в плазме крови.
Раздел 4. Образ жизни
- Питание и распределение макронутриентов
Не существует единого идеального распределения калорий между углеводами, жирами и белками для людей с диабетом; распределение макронутриентов должно быть индивидуальным, с сохранением общей калорийности и метаболических целей.
- Роль низкоуглеводных диет
Роль низкоуглеводных диет у пациентов с диабетом остается неясной. Несмотря на описанные преимущества, улучшения, как правило, краткосрочны, со временем эффекты не сохраняются.
Раздел 5. Профилактика СД 2 типа
Терапию метформином следует рассматривать у пациентов с преддиабетом, особенно для лиц с ИМТ 35 кг/м2 и выше, младше 60 лет и женщин с предшествующим гестационным сахарным диабетом.
Раздел 8. Фармакологические подходы к сахароснижающей терапии
- Фармакотерапия СД 2 типа у взрослых
- У пациентов с недавно диагностированным СД 2 типа при HbА1С выше 9% следует рассматривать стартовую терапию двумя препаратами.
- Если монотерапия или двойная терапия в течение 3 месяцев не достигает целевых значений HbА1С у пациентов без атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ), следует добавить сахароснижающий препарат, с учетом специфических факторов лекарственных препаратов и пациента (таблица 8.1).
Таблица 8.1 Специфические факторы лекарственной терапии и пациента при выборе сахароснижающей терапии у взрослых пациентов с СД 2 типа
Метформин | Эффективность* – высокая Гипогликемия – нет Влияние на вес – нейтральное АССЗ# – потенциальная польза СН## – нейтральное влияние ПДЗП1 – нейтральное влияние Д/ФИ2- противопоказан при СКФ меньше 39 Дополнительные факторы: частые гастроинтестинальные побочные эффекты, потенциальный дефицит витамина В12 |
Ингибиторы SGLT-2 | Эффективность* – умеренная Гипогликемия – нет Влияние на вес – уменьшение АССЗ – польза: канаглифлозин, эмпаглифлозин СН – польза: канаглифлозин, эмпаглифлозин ПДЗП – польза: канаглифлозин, эмпаглифлозин Д/ФИ: 1. Канаглифлозин не рекомендуется при СКФ меньше 45 2. Дапаглифлозин не рекомендуется при СКФ меньше 60, противопоказан при СКФ меньше 30 3. Эмпаглифлозин противопоказан при СКФ меньше 30 Дополнительные факторы: FDA Black box: риск ампутации для канаглифлозина Риск переломов для канаглифлозина. Риск диабетического кетоацидоза (для всех препаратов группы, редко при СД2). Генитоуринарные инфекции. Риск гиповолемии, гипотензии. Повышение ЛПНП |
Агонисты рецепторов GLP-1 | Эффективность* – высокая Гипогликемия – нет Влияние на вес – уменьшение АССЗ – нейтральное действие: ликсенатид, эксенатид продленного высвобождения; польза: лираглутид СН – нейтральное действие ПДЗП – польза: лираглутид Д/ФИ: 1. Эксенатид противопоказан при СКФ меньше 30 2. Ликсенатид применять осторожно при СКФ меньше 30 3. Повышается риск нежелательных реакций у пациентов с недостаточностью почек Дополнительные факторы: 1. FDA Black box: риск С-клеточной опухоли щитовидной железы (лираглутид, албиглутид, дулаглутид, эксенатид продлённого высвобождения). 2. Гастроинтестинальные побочные эффекты 3. Реакции в месте введения 4. Риск острого панкреатита |
Ингибиторы ДПП-4 | Эффективность* – умеренная Гипогликемия – нет Влияние на вес – нейтральное АССЗ – нейтральное действие; СН – потенциальный риск: саксаглиптин, алоглиптин. ПДЗП – нейтральное действие Д/ФИ: требуется корректировка дозы при почечной недостаточности Дополнительные факторы: 1. Потенциальный риск острого панкреатита 2. Боль в суставах |
Тиазолидиндионы | Эффективность* – высокая Гипогликемия – нет Влияние на вес – повышение АССЗ – потенциальная польза: пиоглитазон СН – риск ПДЗП – нейтральное действие Д/ФИ: корректировка дозы не требуется; в целом, не рекомендуются при почечной недостаточности Дополнительные факторы: 1. FDA Black box: риск застойной сердечной недостаточности (пиоглитазон, росиглитазон). 2. Задержка жидкости (отеки, СН) 3. Риск неалкогольного стеатогепатита 4. Риск переломов 5. Рак мочевого пузыря (пиоглитазон) 6. Повышение ЛПНП |
Примечания: * для определения понятия “эффективность” необходимо смотреть ссылку 31 стандартов: Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach: up to a position ement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2015;38:140-149;
# АССЗ – атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания;
##СН – сердечная недостаточность;
1 ПДЗП – прогрессирование диабетического заболевания почек;
2 Д/ФИ – дозирование/факторы, влияющие на почки
- У пациентов с АССЗ терапия должна начинаться с изменения образа жизни и приема метформина, впоследствии включать препарат, снижающий серьезные сердечно-сосудистые события и смертность от ССЗ (в настоящее время это эмпаглифлозин и лираглутид), после оценки специфических факторов (таблица 8.1).
- У пациентов с АССЗ после изменения образа жизни и приема метформина, применение канаглифлозина может быть рассмотрено для уменьшения неблагоприятных сердечно-сосудистой событий, после оценки специфических факторов (таблица 8.1).
Раздел 12. Дети и подростки
- Гликемический контроль у детей и подростков с СД 1 типа
- Большинство детей должны получать интенсивный режим инсулинотерапии – либо путем введения нескольких ежедневных инъекций, либо непрерывной подкожной инфузия инсулина.
- Скрининг СД 2 типа у детей и подростков
- Скрининг должен выполняться после начала полового созревания или достижения 10 лет при избыточной массе тела (ИМТ выше 85-го процентиля) или ожирении (ИМТ выше 95-го процентиля) при наличии одного или нескольких факторов риска СД.
- В случае нормальных значений, тестирование необходимо повторить в течение 3 лет или чаще при увеличении ИМТ.
- Фармакотерапия СД 2 типа у детей и подростков
- У метаболически стабильных пациентов (HbA1C меньше 8,5%) метформин является препаратом выбора стартовой фармакотерапии, если функция почек составляет 0,30 мл/мин/1,73 м2.
- При выраженной гипергликемии (глюкоза крови выше 13,9 ммоль/л, HbA1C выше 8,5%) без кетоацидоза, с симптомами полиурии, полидипсии, никтурии и/или потери веса следует начать лечение с базального инсулина, в то время как метформин титруется до максимально переносимой дозы для достижения целевого значения гликированного гемоглобина.
- Если монотерапия метформином не достигает целевых значений HbA1, препарат противопоказан или вызывает непереносимые побочные эффекты, следует начать терапию базальный инсулином.
- При достижении целевых значений, доза базального инсулина может быть снижена в течение 2-6 недель на 10-30% каждые несколько дней.
Раздел 13. СД у беременных
- Во время беременности предпочтительно использование инсулина при СД 1 и 2 типов.
- Женщинам с СД 1 и 2 типов для снижения риска преэклампсии следует назначать аспирин в дозе 60-150 мг/сут (обычная доза 81 мг / сут) с конца первого триместра и до рождения ребенка.
Источник
С 2018 года стандарты будут единственными рекомендациями ADA по диабету, заменяя все предыдущие заявления и положения.
Ключевые изменения
Раздел 2: Классификация и диагностика диабета
HbA1C
При серповидноклеточной анемии, во втором и третьем триместре беременности, проведении гемодиализа, недавней потере или переливании крови, лечении эритропоэтином для диагностики СД следует использовать уровень глюкозы в плазме крови.
Раздел 4. Образ жизни
1. Питание и распределение макронутриентов
Не существует единого идеального распределения калорий между углеводами, жирами и белками для людей с диабетом; распределение макронутриентов должно быть индивидуальным, с сохранением общей калорийности и метаболических целей.
2. Роль низкоуглеводных диет
Роль низкоуглеводных диет у пациентов с диабетом остается неясной. Несмотря на описанные преимущества, улучшения, как правило, краткосрочны, со временем эффекты не сохраняются.
Раздел 5. Профилактика СД 2 типа
Терапию метформином следует рассматривать у пациентов с преддиабетом, особенно для лиц с ИМТ 35 кг/м2и выше, младше 60 лет и женщин с предшествующим гестационным сахарным диабетом.
Раздел 8. Фармакологические подходы к сахароснижающей терапии
Фармакотерапия СД 2 типа у взрослых
- У пациентов с недавно диагностированным СД 2 типа при HbА1С выше 9% следует рассматривать стартовую терапию двумя препаратами.
- Если монотерапия или двойная терапия в течение 3 месяцев не достигает целевых значений HbА1С у пациентов без атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ), следует добавить сахароснижающий препарат, с учетом специфических факторов лекарственных препаратов и пациента (таблица 8.1).
Таблица 8.1 Специфические факторы лекарственной терапии и пациента при выборе сахароснижающей терапии у взрослых пациентов с СД 2 типа
Метформин
- Эффективность* – высокая
- Гипогликемия – нет
- Влияние на вес – нейтральное
- АССЗ# – потенциальная польза
- СН## – нейтральное влияние
- ПДЗП1 – нейтральное влияние
- Д/ФИ2 – противопоказан при СКФ меньше 39
- Дополнительные факторы: частые гастроинтестинальные побочные эффекты, потенциальный дефицит витамина В12
Ингибиторы SGLT-2
- Эффективность* – умеренная
- Гипогликемия – нет
- Влияние на вес – уменьшение
- АССЗ – польза: канаглифлозин, эмпаглифлозин
- СН – польза: канаглифлозин, эмпаглифлозин
- ПДЗП – польза: канаглифлозин, эмпаглифлозин
- Д/ФИ:
1. Канаглифлозин не рекомендуется при СКФ меньше 45
2. Дапаглифлозин не рекомендуется при СКФ меньше 60, противопоказан при СКФ меньше 30
3. Эмпаглифлозин противопоказан при СКФ меньше 30
- Дополнительные факторы:
– FDA Black box: риск ампутации для канаглифлозина
– Риск переломов для канаглифлозина.
– Риск диабетического кетоацидоза (для всех препаратов группы, редко при СД2).
– Генитоуринарные инфекции.
– Риск гиповолемии, гипотензии.
– Повышение ЛПНП
Агонисты рецепторов GLP-1
- Эффективность* – высокая
- Гипогликемия – нет
- Влияние на вес – уменьшение
- АССЗ – нейтральное действие: ликсенатид, эксенатид продленного высвобождения; польза: лираглутид
- СН – нейтральное действие
- ПДЗП – польза: лираглутид
- Д/ФИ:
1. Эксенатид противопоказан при СКФ меньше 30
2. Ликсенатид применять осторожно при СКФ меньше 30
3. Повышается риск нежелательных реакций у пациентов с недостаточностью почек
- Дополнительные факторы:
– FDA Black box: риск С-клеточной опухоли щитовидной железы (лираглутид, албиглутид, дулаглутид, эксенатид продлённого высвобождения).
– Гастроинтестинальные побочные эффекты
– Реакции в месте введения
– Риск острого панкреатита
Ингибиторы ДПП-4
- Эффективность* – умеренная
- Гипогликемия – нет
- Влияние на вес – нейтральное
- АССЗ – нейтральное действие;
- СН – потенциальный риск: саксаглиптин, алоглиптин.
- ПДЗП – нейтральное действие
- Д/ФИ: требуется корректировка дозы при почечной недостаточности
- Дополнительные факторы:
– Потенциальный риск острого панкреатита
– Боль в суставах
Тиазолидиндионы
- Эффективность* – высокая
- Гипогликемия – нет
- Влияние на вес – повышение
- АССЗ – потенциальная польза: пиоглитазон
- СН – риск
- ПДЗП – нейтральное действие
- Д/ФИ: корректировка дозы не требуется; в целом, не рекомендуются при почечной недостаточности
- Дополнительные факторы:
– FDA Black box: риск застойной сердечной недостаточности (пиоглитазон, росиглитазон).
– Задержка жидкости (отеки, СН)
– Риск неалкогольного стеатогепатита
– Риск переломов
– Рак мочевого пузыря (пиоглитазон)
– Повышение ЛПНП
Примечания: * для определения понятия “эффективность” необходимо смотреть ссылку 31 стандартов: Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach: up to a position ement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2015;38:140-149;
# АССЗ – атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания;
##СН – сердечная недостаточность;
1 ПДЗП – прогрессирование диабетического заболевания почек;
2 Д/ФИ – дозирование/факторы, влияющие на почки
У пациентов с АССЗ терапия должна начинаться с изменения образа жизни и приема метформина, впоследствии включать препарат, снижающий серьезные сердечно-сосудистые события и смертность от ССЗ (в настоящее время это эмпаглифлозин и лираглутид), после оценки специфических факторов (таблица 8.1).
У пациентов с АССЗ после изменения образа жизни и приема метформина, применение канаглифлозина может быть рассмотрено для уменьшения неблагоприятных сердечно-сосудистой событий, после оценки специфических факторов (таблица 8.1).
Раздел 12. Дети и подростки
Гликемический контроль у детей и подростков с СД 1 типа
Большинство детей должны получать интенсивный режим инсулинотерапии – либо путем введения нескольких ежедневных инъекций, либо непрерывной подкожной инфузия инсулина.
Скрининг СД 2 типа у детей и подростков
- Скрининг должен выполняться после начала полового созревания или достижения 10 лет при избыточной массе тела (ИМТ выше 85-го процентиля) или ожирении (ИМТ выше 95-го процентиля) при наличии одного или нескольких факторов риска СД.
- В случае нормальных значений, тестирование необходимо повторить в течение 3 лет или чаще при увеличении ИМТ.
Фармакотерапия СД 2 типа у детей и подростков
- У метаболически стабильных пациентов (HbA1C меньше 8,5%) метформин является препаратом выбора стартовой фармакотерапии, если функция почек составляет 0,30 мл/мин/1,73 м2.
- При выраженной гипергликемии (глюкоза крови выше 13,9 ммоль/л, HbA1C выше 8,5%) без кетоацидоза, с симптомами полиурии, полидипсии, никтурии и/или потери веса следует начать лечение с базального инсулина, в то время как метформин титруется до максимально переносимой дозы для достижения целевого значения гликированного гемоглобина.
- Если монотерапия метформином не достигает целевых значений HbA1, препарат противопоказан или вызывает непереносимые побочные эффекты, следует начать терапию базальный инсулином.
- При достижении целевых значений, доза базального инсулина может быть снижена в течение 2-6 недель на 10-30% каждые несколько дней.
Раздел 13. СД у беременных
- Во время беременности предпочтительно использование инсулина при СД 1 и 2 типов.
- Женщинам с СД 1 и 2 типов для снижения риска преэклампсии следует назначать аспирин в дозе 60-150 мг/сут (обычная доза 81 мг / сут) с конца первого триместра и до рождения ребенка.
Источник