Стандарты обследования при диабете 2 типа

   Предлагаемый
стандарт содержит рекомендации для
семейного врача относительно
диагностики, лечения и ведения
пациентов с сахарным диабетом II
типа, не использующих инсулин. В
принципе семейный врач может
самостоятельно оказывать больному
помощь в полном объеме.
    Стандартом не предусмотрено, в
каких ситуациях необходима
консультация специалиста,
поскольку этот вопрос можно решить
только исходя из конкретных
обстоятельств. Тактика при
интеркуррентных болезнях и при
диабетических осложнениях также не
рассматривается. Таким образом, в
стандарте определены лишь общий
подход к диагностике, лечению и
ведению больных сахарным диабетом
II типа.

Введение

    Диагностика и
лечение сахарного диабета II типа в
принципе не требуют специальных
знаний и аппаратуры для
обследования.
    Предлагаемая тактика
базируется на современных научных
знаниях, и многие врачи считают ее
практически выполнимой.
    Случаи, когда данные
специальной литературы
недостаточны или противоречивы,
оговариваются специально.
   В подобных случаях тактика
будет в значительной степени
определяться личной инициативой
семейного врача.

Необходимые
условия

   Семейный врач,
как правило, может самостоятельно
лечить и вести пациентов с сахарным
диабетом II типа. Для этого
необходимы следующие
вспомогательные средства.
    • Рефлектометр для определения
содержания глюкозы в капиллярной
крови. Необходимы количественные
определения; если врач может
проводить их самостоятельно, то
определения можно выполнять раз в 3
мес при очередном контрольном
посещении, что будет для пациента
дополнительным стимулятором к
сотрудничеству.
    • Шкала Quetelet для быстрого
определения Queteletиндекса (масса
тела в килограммах/длина тела в
метрах, умноженная на 2), который
является объективным показателем
наличия избыточной массы тела.
    • Номограмма для упрощения
расчета клиренса креатинина на
основании его уровня в крови, массы
тела и возраста.
    • Специальные полоски для
обнаружения белка в моче; эти
полоски используются при контроле
каждые 12 мес.
    Полоски для выявления кетонов в
моче в комбинации с определением
глюкозы в крови и моче могут быть
полезны для дифференцирования
таких состояний, как голодный
ацидоз, угрожающая
кетоацидотическая кома и
угрожающая гиперосмолярная кома.
   В отношении организации
практики могут быть даны следующие
рекомендации.
    • Должны быть заведены
отдельные регистрационные
карточки, например специальная
регистрационная карточка для
сахарного диабета II типа. Это
позволяет экономить время, делает
ведение более обзорным и
полноценным.
    • Необходима система
предварительных договоренностей,
чтобы пациенты знали, когда они
должны приходить на прием.
    • Ассистентка может выполнять
контрольные определения (массы
тела, артериального давления,
уровня глюкозы в крови и белка в
моче).
   Следует оценить
целесообразность выделения
специальных приемных часов для
контроля больных диабетом,
например один час в неделю.
   В задачи семейного врача входят
диагностика, лечение и контроль
пациентов с сахарным диабетом II
типа.
   Важную роль в реализации этих
задач играет своевременное
получение информации.

Диагностика

   Диагноз
сахарного диабета устанавливают на
основании патологически
повышенного содержания глюкозы в
крови. Определение глюкозы в моче
не подходит для диагностики и
контроля; однако глюкозурия
является показанием к определению
толерантности к глюкозе.
   Приведенные далее величины
верны для капиллярной крови; при ее
заборе укол лучше всего
производить на боковой стороне
кончика пальца.
   В настоящее время основная
часть специалистов согласны с тем,
чтобы считать нормальными
величины, определенные ВОЗ (от 1985
г.); их мы здесь и приводим.
   Нормальным является содержание
глюкозы менее 5,5 ммоль/л натощак и
менее 7,7 ммоль/л через 2 ч после
нагрузки углеводами.
Патологическими считаются
показатели более 6,7 ммоль/л натощак
и 11,1 ммоль/л через 2 ч после
нагрузки. В качестве нагрузки
дается богатый углеводами завтрак
(2 чашки чая с большим количеством
сахара и 2 куска хлеба с толстым
слоем джема). В диагнозе сахарного
диабета можно не сомневаться при
наличии основных жалоб,
характерных для этого заболевания,
и при повышении до патологического
уровня одного из показателей; или в
том случае, если два показателя,
измеренные в разные дни, повышены
до патологического уровня, даже в
отсутствие жалоб.
   При однократно
повышенных показателях (если
только пациент не предъявляет
существенных жалоб) с диагнозом
торопиться не следует. В качестве
первого шага может быть прекращен
прием вероятных диабетогенных
медикаментов (эффект этой меры
может быть оценен примерно через 6
нед).
    Если содержание глюкозы
натощак находится в пределах 5,6 – 6,6
ммоль/л, разумно выполнить
определение ее уровня через 2 ч
после нагрузки. Если содержание
глюкозы составляет 7, 8 – 11 ммоль/л, то
у пациента нарушена толерантность
к глюкозе. Можно рекомендовать
ежегодный контроль таких
пациентов, при этом особое внимание
следует уделять факторам риска
сердечно-сосудистых заболеваний,
таким как избыточная масса тела,
курение, слишком высокое
содержание холестерина и
недостаточная физическая
активность.
   При содержании глюкозы натощак
менее 5,6 ммоль/л определение через 2
ч после нагрузки не показано:
вероятность нарушения
толерантности к глюкозе
уменьшается по мере снижения
уровня глюкозы натощак.
   Если диагноз сахарного диабета поставлен, то
на основании клинической картины
обычно можно точно определить тип
диабета. В сомнительных случаях
рекомендуется выполнить
определение содержания кетонов в
моче.
   Если этот тест положителен, то
речь практически всегда будет идти
о 1 типе, и в
таком случае рекомендуется
направить больного к специалисту.
Если кетонурия отсутствует, то
можно попробовать диетотерапию и
назначение оральных
антидиабетических препаратов при
тщательном контроле; этапы и
длительность такого пробного
лечения зависят
от конкретных обстоятельств.
   Если семейный врач сомневается
относительно типа диабета,
пациента можно направить к
специалисту для дальнейшей
диагностики.
    После постановки диагноза
сахарного диабета II типа
целесообразно определить исходную
ситуацию на основании данных
анамнеза и результатов
обследования в соответствии со
схемой контрольных наблюдений с
интервалом 12 мес.
    Необходима также консультация
глазного врача, если семейный врач
сам не владеет техникой
офтальмологического обследования.

Лечение

    В ходе лечения
преследуются 2 цели: регулирование
уровня сахара в крови, оптимизация
массы тела. Избыточная масса тела
является фактором риска для
больных диабетом; уменьшение массы
тела положительно влияет на
относительную резистентность к
инсулину. Насколько жестким должен
быть контроль уровня глюкозы и
массы тела, определенно сказать
невозможно. Обнаружено, что зуд
вульвы быстро исчезает при
снижении уровня сахара в крови,
тогда как боль, возникшая в
результате недавно развившейся
диабетической нейропатии, в
большинстве случаев исчезает при
нормализации уровня сахара в крови;
в общем, связь между строгим
регулированием диабета и
возникновением осложнений на самом
деле еще однозначно не установлена
Очень важно хорошо информировать
пациента и достичь с ним согласия
относительно целей, к которым надо
стремиться. Сказанное особенно
справедливо в отношении массы тела.
Использование объективных
критериев, позволяющих выявить
ожирение и избыточную массу тела,
обеспечивает более строгую оценку
этих понятий. Наиболее удобно
пользоваться Quetelet-индексом (масса
тела в килограммах/длина тела в
метрах, умноженная на 2). Выделяют
следующие градации Queteletиндекса:
более 30 – ожирение, от 25 до 30-
избыточная масса тела, меньше 25 – норма. У пациентов с
сахарным диабетом II типа надо
стремиться к значениям
Queteletиндекса, меньшим 25; значения в
пределах 25-27 могут считаться
приемлемыми. Индивидуальный подбор
диеты способствует лучшему
отношению к ней больного; при
решении этого вопроса практически
всегда необходима помощь
диетолога. Нельзя забывать о
необходимости повышения уровня
физической активности: это
благотворно влияет на
толерантность к глюкозе.
   Что касается уровня сахара в
крови, то в настоящее время
большинство авторов согласны с тем,
что и при сахарном диабете II типа
необходимо стремиться к
нормогликемии (содержание глюкозы
натощак менее 6,7 ммоль/л). У
большинства пациентов семейного
врача эта цель достижима. В
зависимости от возраста, характера
жалоб пациента и некоторых других
особенностей иногда может быть
приемлемым содержание глюкозы
натощак в пределах 6,7 – 8 ммоль/л.
   Хотя лучшим тестом является
определение уровня глюкозы
натощак, врач часто сталкивается с
тем, что пациенты приходят для
определения уровня глюкозы уже
позавтракав. В таком случае
содержание сахара в крови менее 9
ммоль/л через 2 ч после нагрузки
является хорошим показателем,
значения в пределах 9 – 10 ммоль/л
также могут быть приемлемыми. При
определении в произвольное время
дня и/или после произвольного
приема пищи невозможна достоверная
интерпретация результатов, главным
образом при менее высоких
показателях. Предпочтение отдается
богатому углеводами завтраку; если
это сложно реализовать, то нагрузка
в любом случае предполагает
обильный прием пищи.
   Нижние границы уровня глюкозы в
крови здесь не приводятся, потому
что они практически не имеют
клинического значения:
индивидуальные вариации
пограничных величин (ниже которых
могут возникать гипогликемические
жалобы) весьма широки.
   У пожилых
людей указанных целевых
показателей достичь довольно
трудно. Рекомендуется
придерживаться указанной схемы
примерно до 75-летнего возраста;
режим лечения пациентов старше 75
лет главным образом зависит от
наличия или отсутствия жалоб.
   Заслуживает предпочтения
нормализация содержания глюкозы в
крови с помощью диетотерапии,
которая в большинстве случаев
направлена на снижение массы тела.
Неправильно немедленно начинать
медикаментозное лечение. Точно не
установлено, как долго может
считаться приемлемым повышенное
содержание глюкозы в крови у
пожилого больного диабетом.
   В настоящее время рекомендуется
при избыточной массе тела начинать
медикаментозное лечение не ранее
чем через 6 мес после постановки
диагноза, если только, несмотря на
адекватные меры, содержание
глюкозы в крови остается сильно
повышенным и семейный врач не
ожидает, что без медикаментов
наступит улучшение.
   У пациентов старше 75 лет не
следует стремиться к строгому
контролю уровня глюкозы;
показанием к назначению
медикаментозного лечения таким
больным является, главным образом,
наличие жалоб, сохраняющихся
несмотря на диету и изменение
образа жизни.
   У пациентов, ведущих регулярный
образ жизни, редко возникает
необходимость в приеме
медикаментов в течение 6 мес в связи
с сохраняющимися жалобами: даже
очень незначительное снижение
уровня сахара в крови при высоких
изначальных показателях обычно
влечет за собой быстрое уменьшение
выраженности имеющихся жалоб.
   Остается дискуссионным вопрос о
том, следует ли отдать предпочтение
пероральным препаратам или же
инсулину.
    Наиболее приемлемой и широко
применяемой схемой лечения
является следующая.
    Начинают с
толбутамида (орабет) по 500 мг в день:
при необходимости эту дозу
повышают на 500 мг каждые 4 нед до
максимального уровня 2 г в день.
Если это лечение недостаточно
эффективно, толбутамид заменяют
дериватом сульфонилмочевины
второго поколения [глибенкламид
(даонил), гликлазид (диабетон) или
глипизид (глюренорм)], при
необходимости дозировка этих
препаратов также постепенно
повышается каждые 4 нед до
максимального уровня. Если и эта
медикация неэффективна, то может
быть назначен метформин (глюкофаж)
(из группы бигуанидов); начинают
также с 500 мг в день и при
необходимости дозу увеличивают на
500 мг каждые 4 нед до максимальной
дозировки (850 мг 3 раза в день). Если и
теперь не достигнут
удовлетворительный результат, то, в
принципе, показано лечение
инсулином; однако в некоторых
ситуациях, несмотря на
неудовлетворительные результаты
при использовании пероральных
препаратов, все-таки принимается
решение не переходить на лечение
инсулином (например, у пациентов
старше 75 лет).
   Разумеется, при любой медикации
необходимо учитывать
противопоказания, возможное
взаимодействие препаратов и других
факторов.

Контроль

    Наблюдение
необходимо не только для контроля
уровня сахара в крови и возможных
жалоб. Смертность больных диабетом
от сердечно-сосудистых заболеваний
повышена: важно поэтому
контролировать факторы риска
сердечно-сосудистых заболеваний.
Если диабет у пациента хорошо
контролируется, то достаточно
наблюдения раз в 3 мес; эти
посещения занимают в среднем не
больше времени, чем обычная
консультация.
   Один раз в год выполняют
расширенное обследование, в ходе
которого обращают внимание на
некоторые специфические моменты.
При наличии жалоб и/или при
нестабильных показателях
содержания сахара в крови контакты
между врачом и пациентом
становятся еще чаще; при повышенном
артериальном давлении или сильно
повышенном уровне холестерина
контроль также необходим чаще
одного раза в год. С другой стороны,
самоконтроль позволяет сократить
число посещений врача.
    • Каждые 3 месяца
Определяют (преимущественно
натощак) содержание глюкозы в
крови, а также массу тела; можно
также договориться, чтобы пациент
взвешивался дома и сообщал врачу
результат.
   Само собой разумеется, что врач
спрашивает о самочувствии и
жалобах. Рекомендуется обсудить
такие вопросы, как уменьшение или
увеличение массы тела, проблемы с
соблюдением диеты или приемом
медикаментов. Следует уточнить,
насколько данные врачом
рекомендации выполнимы в
повседневной жизни.
   Этот аспект крайне важен:
ведение пациента направлено на то,
чтобы он при необходимости
корректировал свой образ жизни с
учетом имеющегося заболевания.
    • Ежегодно Один раз в
год производится расширенный
контроль. Помимо общего
самочувствия, врач выясняет, нет ли
специфических диабетических жалоб,
таких как жажда, полиурия, зуд
половых органов, а также признаков,
которые могут указывать на
развитие хронических осложнений:
боль в конечностях и/или их
подергивание, половые
расстройства, жалобы на снижение
остроты зрения, жалобы, характерные
для стенокардии, и жалобы на
перемежающуюся хромоту. В
некоторых случаях улучшение
контроля диабета приводит к
уменьшению выраженности жалоб.
   Помимо коррекции массы тела,
диеты и возможной медикации,
обсуждаются также такие важные
аспекты, как курение и уровень
физической активности.
   Даже если пациент не
предъявляет жалоб, при общем
осмотре необходимо систематически
искать признаки диабетических
осложнений. Осматривают стопы (цвет
и состояние кожи, возможные
инфекции), определяют состояние
периферических сосудов (пульсация
a.dorsalis pedis) и контролируют рефлекс
ахиллова сухожилия. Это позволяет
выявить развивающуюся ишемию и/или
нейропатию. Выяснилось, что
определение вибрационной
чувствительности не является
достоверным методом обнаружения
нейропатии.
   Очень важны контроль
артериального давления и, при
необходимости, лечение
гипертензии, поскольку комбинация
диабета и гипертензии является
особенно неблагоприятной. При
ежегодном контроле фиксируют массу
тела.
    Помимо определения уровня
глюкозы в крови, выполняют
некоторые другие лабораторные
анализы: определяют концентрацию
креатинина, холестерина и белка в
моче. На основании уровня
креатинина с помощью номограммы
определяют его клиренс и в
зависимости от полученного
результата изменяют дозировку
медикаментов. В единичных случаях
этот метод позволяет выявить
почечную недостаточность.
   Содержание холестерина
позволяет уточнить профиль риска
больного диабетом, на основании
чего могут быть даны рекомендации в
отношении питания или изменена
схема лечения. У пожилых пациентов
не нужно повторять определение
уровня холестерина ежегодно, если
при двух определениях были
получены нормальные значения.
    С помощью определения белка в
моче можно обнаружить начинающуюся
нефропатию; в таком случае
артериальное давление должно
регулироваться очень тщательно.
    Периодическое определение
содержания НbА1c или фруктозаминов
пока что не рекомендуется: эти
определения малоинформативны или
практически неинформативны.
    Офтальмологическое
обследование должно проводиться
один раз в 1 – 2 года. Пациента
направляют к глазному врачу, если
семейный врач сам не владеет
техникой этого обследования.

Информирование
пациента

    Информирование
при сахарном диабете очень важно и
должно составлять часть каждой
консультации, поскольку пациент
может сам в значительной степени
влиять на течение заболевания.
   Помимо информации о течении
болезни, назначенном лечении и
значении, характере и целях
контроля, можно обсудить с
пациентом следующие вопросы.
    • Прогноз, поздние осложнения и
как предупредить или отсрочить их
развитие.
    • Забота о стопах. Для
пациентов с признаками ишемии и/или
нейропатии это особенно важно:
адекватная профилактика, совсем не
обязательно отнимающая много
времени у семейного врача,
позволяет значительно снизить
частоту ампутаций стоп у больных
диабетом.
    • Признаки недостаточного
контроля диабета и действия
пациента в этой ситуации.
    • Особые обстоятельства, такие
как болезнь, путешествие, занятия
спортом.
   Возможность самоконтроля.
   Психические и социальные
последствия.
    Лучше всего обсуждать эти
вопросы не все сразу, а постепенно,
уделяя этому время при каждом
визите пациента.
    Взято из NHG-Standaarden с разрешения
главной редакции.