Связь атеросклероза и сахарного диабета
Резюме. Резюме: На основании внутрисосудистого ультразвукового 3D-исследования с функцией виртуальной гистологии во время применения антигиперлипидемической терапии
Атеросклероз коронарных артерий развивается быстрее у пациентов с сахарным диабетом и приводит к более высокой заболеваемости сердечно-сосудистыми патологиями в целом и смертности по причине этих заболеваний у таких пациентов по сравнению с лицами без сахарного диабета. Результаты множества внутрисосудистых ультразвуковых исследований показывают, что прогрессирование атеросклероза может быть замедлено или вовсе остановлено при применении терапии, снижающей уровень липидов в крови (антигиперлипидемической терапии).
Однако указывается, что подобного рода благоприятные изменения, как правило, менее выражены у пациентов с сахарным диабетом по сравнению с лицами без этого заболевания, даже несмотря на достижение аналогичного снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности в крови. Кроме того, плохой гликемический контроль у пациентов с сахарным диабетом ассоциирован с прогрессированием атеросклеротических изменений, а само наличие сахарного диабета считается весомым предиктором прогрессирования атеросклероза, также несмотря на достижение даже очень низких уровней холестерина липопротеинов низкой плотности в крови у пациентов с сахарным диабетом.
Атеросклеротические изменения развиваются не только быстрее, но и ранее у пациентов с сахарным диабетом, уменьшая при этом продолжительность их жизни. Нарушение гликемического гомеостаза оказывает непосредственное стимулирующее влияние на формирование, увеличение количества и размеров атеросклеротических бляшек, при этом пациенты с сахарным диабетом подвержены такому же риску развития первого инфаркта миокарда, сопоставимому с риском развития повторного инфаркта миокарда у пациентов без сахарного диабета, но перенесших по меньшей мере один инфаркт миокарда. Вследствие этого пациенты с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца подвержены более высокой заболеваемости и смертности по сравнению с лицами без сахарного диабета.
Состав атеросклеротической бляшки является важным фактором, связанным с последующими клиническими проявлениями заболевания. На основании внутрисосудистого ультразвукового исследования можно выделить шесть фенотипов атеросклеротических бляшек соответственно описанию Комитета по сосудистым повреждениям Американской ассоциации сердца (American Heart Association’s Committee on Vascular Lesions). Эти фенотипы выглядят следующим образом:
- Повреждение отсутствует (no lesion – NL).
- Патологическое утолщение интимы (pathologic intimal thickening – PIT).
- Фиброзная бляшка (fibrous plaque – FP).
- Бляшка с фиброкальцинозом (fibro-calcified plaque – FcP).
- Фиброатерома с толстой крышкой (thick cap fibro-atheroma – ThCFA).
- Фиброатерома с тонкой крышкой (thin cap fibro-atheroma – TCFA).
Фиброатеромы являются факторами риска развития сердечно-сосудистых событий (причем фиброатерома с тонкой крышкой – наиболее неблагоприятным).
В связи с этим ученые Чехии и Соединенных Штатов Америки провели исследование, целью которого стало сравнение изменений фенотипов атеросклеротических бляшек во время применения антигиперлипидемической терапии с использованием трехмерной реконструкции коронарных артерий на основании одновременных данных внутрисосудистого ультразвукового 3D-исследования с функцией виртуальной гистологии и коронарной ангиографии у пациентов с сахарным диабетом по сравнению с лицами без этого заболевания. Результаты этой работы опубликованы 7 декабря 2017 г. в журнале «Cardiovascular Diabetology» («Сердечно-сосудистая диабетология»).
Информация о пациентах получена из базы данных исследования PREDICT, оценивающего способность прогнозировать поведение атеросклеротических бляшек во время интенсивной антигиперлипидемической терапии статинами. Из этой когорты отобраны пациенты с сахарным диабетом, за исключением его 1-го типа. Во всех случаях у пациентов исследовали только один определенный максимально измененный, но наиболее проксимальный сегмент одной коронарной артерии.
Несмотря на достижение аналогичных уровней холестерина липопротеинов низкой плотности в крови по сравнению с пациентами без сахарного диабета, у пациентов с этим заболеванием выявлено прогрессирование атеросклеротического процесса. Кроме того, авторы установили значительную корреляцию между изменениями уровней холестерина липопротеинов низкой плотности в крови и изменениями площади атеросклеротических бляшек, но только лишь у лиц без сахарного диабета.
Наиболее существенным различием состава атеросклеротических бляшек оказалось большее количество фиброзной ткани в них у пациентов с сахарным диабетом. В обеих когортах участников, как заявляют авторы, регрессия бляшек обусловлена уменьшением количества некротической и средней площади кальцифицированной тканей. У пациентов с сахарным диабетом изменения состава атеросклеротических бляшек оказались ассоциированными с изменениями провоспалительного статуса согласно уровням высокочувствительного С-реактивного белка в крови, однако подобные изменения оказались статистически незначимыми у лиц без сахарного диабета. Хотя следует заметить, что в когорте последних изменения уровней высокочувствительного С-реактивного белка коррелировали с количеством случаев выявленного фенотипа фиброатеромы с тонкой крышкой.
У пациентов с сахарным диабетом установлена корреляция уровня глюкозы в крови с прогрессией атеросклеротического процесса, а также составом атеросклеротической бляшки (особенно с количеством фиброзной и некротической ткани). Сравнительный анализ продемонстрировал, что быстрая прогрессия атеросклеротического процесса является более частым явлением среди пациентов с сахарным диабетом. Тем не менее авторы акцентируют внимание на том, что количество случаев выявления фенотипа фиброатеромы с тонкой крышкой было фактически равнозначным в обеих когортах (24,8 и 23,4%). Однако у пациентов с сахарным диабетом за период наблюдения частота развития (или первого выявления) этого фенотипа оказалась сравнительно выше (20,3% против 12,6%).
Резюмируя, ученые выделили основные результаты этого исследования:
- Атеросклеротические бляшки коронарных сосудов расширяют профиль риска у пациентов с сахарным диабетом, несмотря на применение антигиперлипидемической терапии и на достижение аналогичных лицам без сахарного диабета уровней холестерина липопротеинов низкой плотности в крови.
- Фенотип бляшки с наивысшим риском развития сердечно-сосудистых событий (фиброатерома с тонкой крышкой) впервые развивался наиболее часто у пациентов с сахарным диабетом за время исследования.
- Атеросклеротический процесс продолжает прогрессировать как на ранней, так и на более поздних стадиях у пациентов с сахарным диабетом, тогда как у лиц без этого заболевания выявлена регрессия бляшек при применении антигиперлипидемической терапии.
- Изменения состава атеросклеротических бляшек оказались более выраженными в более ранних фенотипах (патологическое утолщение интимы) по сравнению, например, с фиброатеромой с тонкой крышкой, и эти изменения прогрессировали у пациентов с сахарным диабетом.
По всей видимости атеросклеротический процесс отличается у пациентов с сахарным диабетом и лиц без него. Факторы, которые могут играть важную роль в более быстром прогрессировании атеросклероза у пациентов с сахарным диабетом: воспаление, неоваскуляризация и кровоизлияния внутри бляшек. Неоваскуляризация способствует дополнительному доступу для воспалительных клеток и, таким образом, коррелирует с воспалением. Цитокины снижают продукцию коллагена клетками гладких мышц сосудов и усиливают продукцию матриксных металлопротеиназ, что еще больше нарушает стабильность атеросклеротических бляшек путем разрушения фиброзной крышки.
Металлопротеиназа является известным и важным фактором ремоделирования сосудов и нестабильности атеросклеротических бляшек. Инсулинорезистентность также ассоциирована с ремоделированием сосудистой стенки, поэтому новые сосуды более подвержены разрывам, что и приводит к кровотечениям внутри бляшек.
Авторы акцентируют внимание на том, что прогрессирование атеросклеротических изменений у пациентов с сахарным диабетом может быть обусловлено худшим ответом на антигиперлипидемическую терапию, а также повышенным провоспалительным статусом.
В заключение исследователи пришли к выводу, что атеросклеротические бляшки у пациентов с сахарным диабетом демонстрируют более широкий профиль риска, и эти различия продолжают прогрессировать, несмотря на снижение уровня липидов и на достижение аналогичных уровней холестерина липопротеинов низкой плотности в крови у обеих групп пациентов. Отмечается, что в отличие от группы участников без сахарного диабета, пациенты с имеющейся патологией не достигли столь значительного снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности в целом, что, по-видимому, свидетельствует о более низкой эффективности антигиперлипидемической терапии у пациентов с сахарным диабетом.
Это открытие может объяснить некоторые различия, отмеченные в настоящем исследовании. Фенотип фиброатерома с тонкой крышкой, установленный виртуальной гистологией, вероятно, не лучший дискриминатор для определения атеросклеротических бляшек с высоким риском при сахарном диабете, поскольку он выявлен в обеих группах пациентов с одинаковой частотой.
По мнению авторов, эти результаты должны привести к дальнейшему анализу прогрессирования атеросклеротического процесса у пациентов с сахарным диабетом и к разработке новых терапевтических стратегий, которые могут повысить эффективность антигиперлипидемической терапии, способствовать достижению более выраженного снижения уровней холестерина липопротеинов низкой плотности в крови и замедлению прогрессирования атеросклероза у пациентов с сахарным диабетом.
- Kovarnik T., Chen Z., Mintz G.S. et al. (2017) Plaque volume and plaque risk profile in diabetic vs. non-diabetic patients undergoing lipid-lowering therapy: a study based on 3D intravascular ultrasound and virtual histology. Cardiovasc. Diabetol., 16(1): 156.
Олег Мартышин
Источник
Текст работы размещён без изображений и формул.
Полная версия работы доступна во вкладке “Файлы работы” в формате PDF
Сахарный диабет 2 типа – это хроническое заболевание поджелудочной железы с нарушением углеводного обмена и развитием высокого уровня сахара в крови вследствие снижения чувствительности тканей организма. Данная патология составляет 90% -95% новых случаев появления сахарного диабета. Сахарный диабет 2 типа может привести к многочисленным осложнениям, в частности к облитерирующему атеросклерозу артерий нижних конечностей.
Сахарный диабет 2 типа – эндокринное заболевание, при котором наблюдается постоянное повышение глюкозы в крови.
Характеризуется заболевание нарушением восприимчивости клеток и тканей к инсулину, который вырабатывается клетками поджелудочной железы. Это наиболее распространенный тип сахарного диабета.
Заболевание проявляется при инсулинорезистентности (отсутствии реакции организма на инсулин). У больных людей продолжается выработка инсулина, но при этом он не вступает во взаимодействие с клетками тела и не ускоряет поглощение из крови глюкозы.
Врачи не определили детальных причин болезни, но в соответствии с актуальными изысканиями, диабет 2 типа может проявляться при варьировании объема или рецепторной чувствительности клеток на инсулин.
Факторами риска по сахарному диабету 2-го типа являются:
Нерациональное питание: присутствие рафинированных углеводов в пище (сладости, шоколад, конфеты, вафли, выпечка и прочее) и очень низкое содержание растительной пищи в свежем виде (овощей, фруктов, злаков).
Избыточный вес тела, особенно по висцеральному типу.
Наличие сахарного диабета у одного или двух ближних родственников.
Малоподвижный образ жизни.
Высокое давление.
Этническая принадлежность.
К основным факторам, влияющим на резистентности тканей к инсулину, относят воздействие гормонов роста в момент полового созревания, раса, пол (большая склонность к развитию заболевания наблюдается у женщин), ожирение.
После того, как был прием пищи, в крови повышается уровень сахара, а поджелудочная железа не может вырабатывать инсулин, что имеет место на фоне повышенного уровня глюкозы.
Как следствие – снижается чувствительность клеточной оболочки, отвечающей за распознавание гормона. В это же время, даже в том случае, если гормон проникает внутрь клетки, природного эффекта не происходит. Вот это состояние и получило название инсулинорезистентности, когда клетка устойчива к воздействию инсулина.
Симптомы сахарного диабета 2-го типа
В большинстве случаев, сахарный диабет 2 типа не имеет ярко выраженных симптомов и диагноз можно установить только при плановом лабораторном исследовании натощак.
Как правило, развитие диабета 2 типа начинается у людей после 40 лет, у тех, кто страдает ожирением, высоким давлением и прочими проявлениями в организме метаболических синдромов.
Специфические симптомы выражаются в следующем:
жажда и сухость во рту;
полиурия – обильное мочеиспускание;
зуд кожи;
общая и мышечная слабость;
ожирение;
плохая заживляемость ран;
Больной может долгое время не подозревать о своем заболевании. Он чувствует незначительную сухость во рту, жажду, кожный зуд, иногда болезнь может проявляться появлением гнойничковых воспалений на коже и слизистых, молочницей, заболеваниями десен, выпадением зубов, снижением зрения. Объясняется это тем, что сахар, не попавший в клетки, уходит в стенки сосудов или через поры кожи. А на сахаре прекрасно размножаются бактерии и грибки.
Главная опасность сахарного диабета типа 2 – это нарушения липидного обмена, которые неизбежно вызывает нарушение метаболизма глюкозы. В 80% случаев на фоне сахарного диабета типа 2 развивается ишемическая болезнь сердца и другие заболевания, связанные с закупоркой просвета сосудов атеросклеротическими бляшками.
Кроме того, сахарный диабет типа 2 в тяжелых формах способствует развитию болезней почек, снижению остроты зрения, ухудшению репаративной способности кожи, что значительно снижает качество жизни.
Сахарный диабет 2 типа может протекать с различными вариантами тяжести:
Первая – улучшить состояние пациента можно при помощи изменений в принципах питания, либо использованием максимум одной капсулы сахаропонижающего средства в сутки;
Вторая – улучшение состояния наступает при использовании двух-трех капсул сахаропонижающего средства в сутки;
Третья – помимо сахаропонижающих средств, приходится прибегать к введению инсулина.
Если уровень сахара в крови пациента немного выше нормы, но склонности к осложнениям не наблюдается, то такое состояние считается компенсированным, то есть организм ещё может самостоятельно справляться с расстройством углеводного обмена.
У здорового человека нормальный уровень сахара находится на отметке 3,5-5.5 ммоль/л. Через 2 часа после приема пищи он способен подниматься до 7-7,8 ммоль/л.
Для диагностики сахарного диабета выполняют следующие исследования:
Анализ крови на глюкозу: натощак определяют содержание глюкозы в капиллярной крови (кровь из пальца).
Определение гликозилированного гемоглобина: его количество значительно повышается у больных сахарным диабетом.
Проба на толерантность к глюкозе: натощак принимают около 75 г глюкозы, растворенной в 1-1,5 стаканах воды, затем определяют концентрацию глюкозы в крови через 0.5, 2 часа.
Анализ мочи на глюкозу и кетоновые тела: обнаружение кетоновых тел и глюкозы подтверждает диагноз диабета.
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей – поражение крупных сосудов атеросклеротическим процессом, ведущим к их постепенному сужению и нарушению кровообращения.
Атеросклеротическим процессом могут поражаться любые артерии, но его «излюбленной» локализацией являются сосуды крупного диаметра – аорта, место ее бифуркации (раздвоения) и магистральные артерии конечностей. На нижней конечности это бедренная и подколенная артерии.
Атеросклероз сосуда представляет собой формирование на внутренней стенке артерии атеросклеротической бляшки, имеющей сложное строение. Бляшка представляет собой локальное разрастание соединительной ткани, на которой происходит отложение атероматозных масс. Последние состоят в основном из липопротеидов низкой плотности. В дальнейшем происходит образование кальцинатов и обызвествление бляшки.
Постепенно растущее в просвет артерии образование приводит к нарушению кровотока. Структуры, получающие кровоснабжение, а следовательно, питание и оксигенацию (обеспечение кислородом), начинают страдать от недостатка необходимых веществ. Развивается ишемия тканей.
Нарастающая ишемия, связанная с увеличением бляшки и все большим перекрытием кровотока, с течением времени усугубляется. На начальных стадиях атеросклероз нижних конечностей проявляется незначительными болями, возникающими только при физической нагрузке. Далеко зашедший атеросклероз, при котором просвет артерии практически полностью перекрыт, может вызвать необратимый процесс некроза – возникает гангрена конечности (омертвение всех тканей ниже места облитерации артерии).
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей является вариантом течения общего (универсального) атеросклероза. Общий атеросклероз (артериосклероз), который в пожилом возрасте наблюдается у большинства населения, приводит к диффузным изменениям сосудов и протекает относительно доброкачественно.
Облитерирующий атеросклероз поражает сосуды мышечно-эластического типа и ведет к их постепенному перекрытию. Чаще поражаются артерии нижних конечностей, верхние конечности страдают намного реже и в меньшей степени.
Факторы, имеющие значение в развитии атеросклероза нижних конечностей:
Возраст (обычно болезнь развивается после 40 лет).
Половая принадлежность (мужчин болеют намного чаще).
Курение (никотин обладает способностью инициировать стойкий спазм периферических сосудов, который может вызвать атеросклероз сосудов и содействовать развитию патологического процесса).
Некоторые заболевания – снижение продукции гормонов щитовидной железы и половых гормонов, сахарный диабет, артериальная гипертензия и др.
Постоянное переохлаждение.
Пониженная двигательная активность.
Нерациональное питание (пища, богатая животными жирами).
Ожирение.
Тяжелая физическая работа.
Перенесенные травмы и обморожения конечностей.
Психоэмоциональные перегрузки.
Наследственные факторы (генетически обусловленное повышение содержания в крови некоторых липидных фракций).
Облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей развивается постепенно, выраженность симптомов пропорциональна степени перекрытия артерии и нарушения кровоснабжения тканей.
Боль является наиболее характерным признаком заболевания. Она проявляется в форме так называемой перемежающейся хромоты. Суть последней такова: больной, преодолев пешком некоторое расстояние, начинает испытывать болезненные сжимающие ощущения в области мышц голеней, которые вынуждают его остановиться. После остановки они быстро проходят, при возобновлении движения возникают опять.
Причиной болей является повышение потребления кислорода мышцами нижних конечностей при нагрузке и несоответствующее ему кровоснабжение. Недостаточное поступление крови, а следовательно, кислорода и питания, ведет к быстрому возрастанию концентрации продуктов обмена, которое проявляется болью.
Обычно болевые ощущения возникает в одной из нижних конечностей, с течением времени может развиться двусторонняя хромота, но при этом выраженность болевого синдрома в одной из ног всегда будет большей, чем в другой.
Важное значение для определения стадии заболевания имеет дистанция, после преодоления которой возникает хромота. Стадии болезни определяются степенью развившейся ишемии.
I степень ишемии – возникновение болей при ходьбе на расстояние около 1 км.
II степень ишемии – боль возникает после прохождения дистанции 500 метров и менее.
III степень ишемии – боль при ходьбе на расстоянии менее 50 метров, может возникать в покое.
IV степень ишемии – постоянная боль высокой интенсивности в покое, выраженные трофические нарушения тканей.
Отмечается зябкость стоп и голеней даже летом или при нахождении в теплом помещении, развитие парестезий (онемение, покалывание, ползание мурашек), характерны ночные мышечные судороги.
Трофические расстройства
Помимо болей, возникают нарастающие трофические расстройства, связанные с хроническим нарушением тканевого питания и гипоксией. Происходит постепенная атрофия мягких тканей. Как правило, больше всего страдают дистальные (максимально удаленные) отделы конечности – пальцы стоп.
Кожа пересыхает, становится шероховатой, утрачивает эластичность, развивается ее гиперкератоз и шелушение. Кожа легко повреждается, становится холодной на ощупь, царапины и ссадины долго не заживают. Цвет кожи также меняется – она делается бледной, иногда с синюшным оттенком. Волосы ног редеют вплоть до их полного исчезновения. Ногти становятся тусклыми, легко крошатся.
Истончается слой подкожной жировой клетчатки. Мышечная масса уменьшается в объеме. Конечности выглядит тонкой, при одностороннем поражении хорошо видна асимметрия по сравнению со здоровой ногой.При III степени ишемии нередко появляются глубокие и обширные трофические язвы, которые чаще всего локализуются в области голеностопного сустава или стопы. Язвы плохо заживают из-за пониженного кровоснабжения, при длительном течении могут осложняться возникновением микробной экземы.
Для IV степени ишемии характерно нарастание трофических расстройств вплоть до развития гпнгрены
Таким образом, оценка факторов риска позволяет заблаговременно скорректировать образ жизни и предотвратить усложнения у больных сахарным диабетом. Оценить эффективность методов лечения, а так же влияния образа жизни, питания и сопутствующих заболеваний на исход терапии.
Источник