Тема по терапии сахарный диабет

Лекция №25.

Поджелудочная железа получила своё название потому, что расположена под желудком. Она находится в сальниковой сумке, забрюшинно поперечно на уровне I-II поясничных позвонков. Поджелудочная железа длиной около 10 сантиметров. Масса её 65-80 гр. Различают головку, тело и хвост. Головка железы находится в изгибе (подкове) двенадцатиперстной кишки, тесно примыкая к ее нисходящей части. Тело железы составляет среднюю, наибольшую часть этого органа. Хвост поджелудочной железы находится у ворот селезенки. Поджелудочная железа покрыта тонкой соединительно-тканной капсулой. В норме поджелудочная железа не прощупывается. Поджелудочная железа обладает внешней и внутренней секрецией, то есть выделяет секрет и инкрет. Секретирующие клетки поджелудочной железы способны вы­рабатывать в среднем от 30 до 50 мл панкреатическо­го сока в час, что составляет 1,5—2 л в сутки. Внутри железы, вдоль на всем ее протяжении, проходит главный панкреатический проток (образую­щийся из слияния протоков долек железы), который открывается в фатеровом соске двенадцатиперстной кишки. Сфинктер панкреатического протока (сфинктер Одди) обычно находится у места соединения этого про­тока с общим желчным. Панкреатический сок (поджелудочный сок)содержит набор столь активных в химическом отношении ферментов, что способен расщеплять и растворять практически любые питательные вещества, делая их пригодными для усвоения. Ферментами, входящими в состав панкреатического сока являются: амилазы (диастазы) — расщепляют углеводы, липазы — расщепляют жиры на жирные кислоты и глицерин; протеазы — протеолитические ферменты, расщеп­ляющие белки до аминокислот; коллагеназа – для переваривания коллагеновых волокон; трипсиноген — выделяется в недеятельном состоянии, активизируется в кишечнике и переходит в деятельное состояние — трипсин. Это очень важно, так как, если под действием провокационных факторов переход трипсиногена в трипсин произойдет в самой поджелудочной железе, возникнет аутолиз, то есть ее самопериваривание. Инкрет поджелудочной железы вырабатывается в островках Лангерганса, которые располагаются среди клеток паренхимы, большей частью в головке и теле. Они не имеют собственных протоков и выделяют инкрет непо­средственно в кровь. Инкрет содержит инсулин (от латинского слова insula- островок) и глюкагон.

Инсулин – гормон, образующийся в очень маленьких количествах. Инсулин можно представить себе в виде “ключа”, открывающего клетки организма, давая возможность “войти” в них сахару из крови. Поступает сахар в организм с углеводами из пищи, а также из печени, где имеется его запас в виде гликогена. Оба эти источника доставляют сахар в кровь, откуда он распределяется по клеткам всего организма. Поступление сахара из крови в клетки при помощи инсулина приводит к понижению его уровня в крови. Таким образом, если отсутствует собственная выработка инсулина, сахар в крови повышается. Стимулом для секреции глюкагона является уменьшение уровня глюкозы в крови. Действует глюкагон за счет гликогенолиза, т.е. освобождения глюкозы из гликогена печени.

Сахарный диабет (СД) –эндокринное заболевание, обусловленное абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, что приводит к нарушению всех видов обмена веществ, прежде всего углеводного, поражению сосудов (ангиопатиям), нервной системы (нейропатиям), а также поражению других органов и тканей.

Абсолютная инсулиновая недостаточность характеризуется недостаточной секрецией инсулина бета-клетками островков Лангерганса и, следовательно, значительным снижением содержания инсулина в крови. При абсолютной инсулиновой недостаточности развивается СД 1-ого типа, при этом больные нуждаются в постоянном лечении инсулином (инсулин-зависимый СД).

Относительная инсулиновая недостаточность характеризуется резистентностью периферических тканей к инсулину при нормальной или повышенной секреции инсулина. Для лечения относительной инсулиновой недостаточности не требуется применение препаратов инсулина (инсулин-независимый СД, СД 2-ого типа), компенсация нарушенного обмена достигается диетотерапией и пероральными сахароснижающими средствами.

СД – недуг, известный человечеству с древних времён. Дошедшие до нас первые документальные сведения о нём относятся к 1550 г. до н.э. Своё название “диабет” заболевание получило ещё в древнем Риме и обозначает в дословном переводе “протекаю”, отражая один из основных признаков СД– потребление и выделение больным большого количества жидкости. СД страдают 1-3% населения земного шара, т.е. от 50 до 150 млн человек. В РБ ежегодный прирост заболевания составляет 6-7 %. Среди эндокринной патологии СД занимает первое место по распространённости – более 50% эндокринных заболеваний. В “доинсулиновую” эру диагноз этого заболевания зачастую был роковым. Средняя продолжительность жизни больных с момента заболевания не превышала 5 лет. В настоящее время при своевременно начатом и регулярно проводимом лечении и соблюдении специального режима средняя продолжительность жизни больных диабетом почти не отличается от этого показателя у других лиц.

Классификация сахарного диабета

А. Клинические формы диабета

1. Инсулинзависимый СД (диабет 1-ого типа)

2. Инсулиннезависимый СД (диабет 2-ого типа)

3. Другие формы СД (вторичный, или симптоматический):

а) эндокринного генеза (синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, диффузный токсический зоб, феохромоцитома);

б) заболевания поджелудочной железы (опухоль, воспаление, резекция, гемохроматоз и др.);

в) редкие формы диабета (после приема различных лекарственных препаратов, врожденные генетические дефекты и др.)

4. Диабет беременных

Б. Степени тяжести диабета

1. Легкая степень 2. Средняя степень. 3. Тяжелая степень.

В. Состояние компенсации

1. Компенсация. 2. Субкомпенсация. 3. Декомпенсация.

Г. Острые осложнения диабета (часто как результат неадекватной терапии)

1. Кетоацидотическая кома. 2. Гиперосмолярная кома. 3. Лактацидотическая кома. 4. Гипогликемическая кома.

Д. Поздние осложнения диабета.

1. Микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия). 2.Макроангиопатия. 3. Нейропатия.

Е. Поражение других органов и систем (энтеропатия, гепатопатия, катаракта, остеоартропатия, дермопатия и др.)

Ж. Осложнения терапии

1. Инсулинотерапии (местная аллергическая реакция, анафилактический шок, липоатрофия).

2. Пероральных сахароснижающих средств (аллергические реакции, нарушение функции желудочно-кишечного тракта и др.).

Этиология и патогенез

Сахарный диабет 1-ого типа. – встречается у молодых лиц (до 35 лет).

Причины:

1) генетический фактор – основной этиологический фактор сахарного диабета.

В семьях, где один из родителей болен диабетом, частота развития сахарного диабета у детей составляет 3-5 %. Когда оба родителя больны диабетом, частота возрастает до 10-25 %. Среди братьев и сестер, больных диабетом частота возникновения диабета составляет около 10 %.

2) факторы, приводящие к гибели бета-клеток поджелудочной железы:

– вирусные инфекции: краснуха, вирус Коксаки В, вирус гепатита В, эпидемического паротита, инфекционного мононуклеоза, цитомегаловирус, вирус гриппа и др.

– токсические вещества.

Патогенез инсулинозависимого сахарного диабета (1 тип) связывают с гибелью бета-клеток (находящихся в поджелудочной железе и секретирующих инсулин), что приводит к абсолютному дефициту инсулина, т.е. у лиц с генетической предрасположенностью к диабету вирусная инфекция активизирует образование антител против клеток островков Лангерганса. Эти антитела разрушают инсулинобразующие клетки, но признаки сахарного диабета (мучительная жажда, частое мочеиспускание, потеря веса и усталость) появляются лишь при исчезновении более 80% бета-клеток. В связи с этим между началом заболевания, т.е. образованием антител, и появлением заметных для больного признаков диабета могут пройти недели, месяцы и даже годы. В конечном счете у больных диабетом I типа секреция инсулина снижается, т.е. развивается так называемая абсолютная недостаточность инсулина, поэтому с самого начала заболевания больные нуждаются в лечении препаратом инсулина.

Сахарный диабет II типа – встречается у лиц старше 40 лет, развивается вследствие врожденной, т.е. унаследованной невосприимчивости тканей к биологическому действию инсулину, что называется резистентностью к инсулину. Ткани организма, на которые действует инсулин (жировая, мышечная, печеночная) имеют инсулиновые рецепторы. После взаимодействия рецепторов с инсулином скорость проникновения глюкозы в такие ткани резко возрастает. При патологии инсулиновых рецепторов нарушается их взаимодействие с инсулином и развивается резистентность тканей к инсулину. Так как секреция инсулина в этом случае не снижена, то такое состояние называется относительной инсулиновой недостаточностью. Из-за невосприимчивости тканей к инсулину глюкоза не может проникнуть внутрь клетки. Для осуществления этой функции необходимо большое количество инсулина. Поэтому поджелудочная железа начинает вырабатывать избыточное количество инсулина. В конечном итоге это приводит к истощению бета-клеток и появлению симптомов сахарного диабета II типа.

Факторы риска для развития СД:

– избыточная масса тела. Ожирение, особенно висцеральное (центральное, абдоминальное) вызывает повышение содержания в крови жировых компонентов обмена веществ (гиперлипидемия), ведёт к развитию артериальной гипертензии, кислородному голоданию тканей, увеличению потребности в инсулине и снижению к нему чувствительности рецепторов жировой ткани. Частота заболеваемости сахарным диабетом у лиц со значительно выраженным ожирением в десятки раз выше, чем в здоровой популяции.

– в возрасте свыше 45 лет
– имеющих артериальную гипертензию
– имеющих родственников, больных сахарным диабетом
– часто страдающих инфекционными заболеваниями
– имеющих повышение уровня сахара в крови в анамнезе
– беременных
– женщин, у которых масса тела детей при рождении составляла более 4,5 кг, а также имевших самопроизвольные выкидыши.

При наличии факторов риска человека надо ограничиваем всё, что может способствовать развитию заболевания: перегрузка поджелудочной железы, возникающая при переедании, избыток в рационе мучных блюд, кондитерских изделий, сладостей, винограда, сладких яблок, груш, особенно в сочетании с малой физической активностью, острые и хронические нервно-психические стрессовые ситуации, состояние длительного умственного переутомления, инфекционные заболевания, беременность, травмы, хирургические операции, заболевания печени, алкоголь. Провоцирующее влияние могут оказать и некоторые вирусные заболевания (перечислены выше), возбудители которых поражают бета-клетки поджелудочной железы.

Другие формы диабета

Причины:

– панкреатит, вызванный хроническим злоупотреблением алкоголя или желчекаменной болезнью,

– оперативное вмешательство на поджелудочной железе,

– некоторые лекарственные препараты,

– панкреатит, вызванный хроническим злоупотреблением алкоголя или желчекаменной болезнью,

– оперативное вмешательство на поджелудочной железе,

– опухоли поджелудочной железы.

Диабет беременных.Предрасполагающие факторы: а) злоупотребление сладкой пищей; б) гиподинамия; в) стрессы; г) артериальная гипертензия; д) курение; е) лекарственные средства (гормоны, диуретики).

Клиническая картина сахарного диабета.

Основные симптомы сахарного диабета

Большие признаки:

Ø жажда (полидипсия) и сухость во рту из-за повышенного уровня глюкозы в крови – увеличивается осмолярность крови, стимулируется центр жажды.

Ø полиурия – выделение большого количества мочи – связана с тем, что при повышении концентрации глюкозы более 9 – 10 ммоль/л в крови глюкоза появляется в моче, при этом выделяется много мочи с большим удельным весом

Ø повышение аппетита – так как ткани недостаточно эффективно утилизируют глюкозу, стимулируется центр голода

Ø повышение уровня глюкозы в крови

Ø повышение сахара в моче

Малые признаки:

Ø слабость, снижение трудоспособности

Ø похудание

Ø кожный зуд

Ø зуд во влагалище у женщин и половых органах у мужчин

Ø наклонность к гнойничковым поражениям кожи (фурункулы, плохо заживающие раны)

Ø сухость кожи и трещины на пятках

Начальными признаками чаще всего бывают появление общей слабости и быстрой утомляемости, похудание, повышенная жажда и сухость во рту, выделение большого количества мочи. Количество выпитой жидкости достигает 8-10 и более литров в течение суток, но приём её утоляет жажду на короткий срок. Нередко у больных расшатываются и выпадают зубы, возникает упорный и интенсивный кожный зуд, особенно в промежности, появляются на коже гнойнички или фурункулы. Потеря массы за короткий период (2-3 месяца) может достигать 10-12 килограмм. Заметно снижается трудоспособность. Особое внимание следует обратить на повышенный аппетит, характерный для начала заболевания, который обычно мало беспокоит больного. Как правило, хороший аппетит – показатель здоровья. Но если человек начинает есть больше обычного и при этом не только не поправляется, а, наоборот, худеет, следует посоветоваться с врачом. Ещё один признак – сухость кожи и уменьшение потоотделения – результат обезвоживания организма. На коже стоп не редки трещины, эрозии, грибковые поражения. На передней поверхности голени, иногда стоп могут возникать трофические язвы. Из-за грибковых поражений и вне зависимости от них возможен зуд кожи, слизистых оболочек наружных половых органов.

Сахарный диабет 1-ого типа чаще развивается у молодых людей до 35 лет, имеет выраженную клиническую симптоматику, часто лабильное течение со склонностью к кетоацидозу и гипогликемиям, в большинстве случаев начинается остро, иногда с возникновения диабетической комы.

Сахарный диабет 2-ого типа составляет около 80% всех случаев сахарного диабета, возникает обычно в зрелом возрасте, часто у лиц с избыточной массой тела, характеризуется спокойным, медленным началом. В некоторых случаях диагностируется лишь при развитии осложнений или при случайном обследовании.

В зависимости от уровня гликемии, чувствительности к лечебным воздействиям и наличия или отсутствия осложнений выделяют три степени тяжести СД.

К легкой степени относят случаи заболевания, когда компенсация достигается диетой, кетоацидоз отсутствует. Возможно наличие ретинопатии 1 степени. Обычно это больные с СД II типа.

При среднетяжелой степени компенсация достигается сочетанием диеты и пероральных гипогликемизирующих препаратов иди введением инсулина в дозе не более 60 ЕД/сут, уровень глюкозы крови натощак не превышает 12 ммоль/л, имеется склонность к кетоацидозу, могут быть нерезко выраженные явления микроангиопатии.

Тяжелая степень СД характеризуется лабильным течением (выраженные колебания уровня сахара крови в течение суток, склонность к гипогликемии, кетоацидозу), уровень сахара крови натощак превышает 12,2 ммоль/л, доза инсулина, необходимая для компенсации, превышает 60 ЕД/сут, имеются выраженные осложнения: ретинопатия III-IV степени, нефропатия с нарушением функции почек, периферическая нейропатия; трудоспособность нарушена.

Диагностика сахарного диабета.

В основе диагноза сахарного диабета лежит:

1) наличие классических симптомов диабета: полиурии, жажды, снижения массы тела и т.д.;

2) сновные биохимические признаки:

w Гипергликемия

w Глюкозурия

w Кетонурия

Обследование при сахарном диабете включает:

1. Субъективный метод – подробный расспрос жалоб, при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наследственность, особенности питания, перенесенные заболевания, вредные привычки, стрессы.

2. Объективный метод: при осмотре кожа сухая, со следами расчесов, гнойничковые поражения кожи.

3. Лабораторные методы: общий анализ крови, определение глюкозы в крови, тест на толерантность к глюкозе, общий анализ мочи, исследование мочи на глюкозурический профиль.

4. Инструментальные методы: ЭКГ, офтальмоскопия, реовазография верхних и нижних конечностей, УЗИ сосудов верхних и нижних конечностей, УЗИ внутренних органов.