Тиазидные диуретики и сахарный диабет

При назначении в минимальных терапевтических дозах, тиазидные диуретики характеризуются высокой степенью безопасности. Список препаратов, приведенный в данной статье, содержит как «классические» средства, так и тиазидоподобные лекарства нового поколения. Последние в меньшей степени влияют на обменные процессы в организме человека.

Свойства препаратов

Тиазидные диуретики, список препаратов которых приведен ниже, относятся к мочегонным средствам умеренной силы действия. Как и у других лекарств данного класса, основное их назначение заключается в устранении отеков, которые возникают при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность легкой и средней степени), почек и печени.

Основными свойствами диуретиков-тиазидов являются следующие:

• высокая биодоступность – глубокое проникновение в ткани;
• снижение артериального давления при приеме происходит только у пациентов-гипертоников, у лиц с нормальным давлением такой эффект не наблюдается;
• увеличение объема мочи начинается через 1-2 ч после приема препарата внутрь;
• длительность диуретического эффекта составляет 12-24 ч;
• наибольшей терапевтический эффект развивается через несколько недель лечения;
• период полувыведения активного вещества составляет от 8 ч для гидрохлоротиазида до 72 ч для хлорталидона;
• выведение лекарства происходит в основном через почки и печень;
• препараты данной группы применяются в малой дозировке, так как ее повышение не приводит к усилению гипотензивного действия, а увеличивает метаболические нарушения в организме;
• в случае, если монотерапия оказывается недостаточно эффективной, то тиазиды сочетают с другими антигипертензивными препаратами.

Аналогичными фармакологическими свойствами и химическим строением обладают тиазидоподобные диуретики, которые стали применяться в медицинской практике сравнительно недавно. Они меньше выводят калий из организма и обладают более низким отрицательным эффектом в отношении обмена веществ.

Тиазидные диуретики. Список противопоказания и показания к приему препаратов

При приеме данных лекарств наблюдаются следующие основные эффекты:

• антигипертензивный (понижение артериального давления);
• кардиопротективный (восстановление функционального состояния сердечной мышцы);
• нефропротективный (сохранение функции почек);
• снижение внутриглазного давления при глаукоме.

У больных с тяжелыми нарушениями функции почек и сильными отеками показано использование другого вида мочегонных средств – петлевых диуретиков.

Преимущества

К преимуществам данных препаратов относятся:

• высокая эффективность, снижение давления на 10-15 мм рт. ст. у большинства пациентов;
• возможность использования в качестве монотерапии при мягкой и умеренной артериальной гипертензии;
• быстрое и достаточно длительное действие;
• хорошая переносимость и низкий риск развития побочных эффектов (инсульт, инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность) при соблюдении дозировки;
• сохранение терапевтического действия при длительном приеме;
• невысокая цена.

Недостатки

Тиазидные диуретики, список препаратов которых включает порядка десятка наименований, обладают следующими недостатками:

• При приеме в больших дозах значительно увеличивается выведение калия с мочой из организма. Нехватка этого элемента опасна для тех пациентов, у которых хроническая аритмия, острый инфаркт миокарда и ухудшение функции левого желудочка сердца, особенно в сочетании с лечением сердечными гликозидами. Длительный недостаток калия увеличивает риск внезапной смерти и осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы для таких больных. В связи с этим требуется дополнительный прием калийсодержащих средств. Однако при использовании небольших доз тиазидных диуретиков (12,5-25 мг гидрохлортиазида) такое состояние не развивается. Снижению выведения калия также способствует ограничение поваренной соли в диете.
• Возможность развития побочных эффектов – диспепсических расстройств, ухудшения липидного и углеводного обмена веществ, повышения содержания мочевой кислоты в плазме крови и других.
• Диабетогенный эффект (увеличение концентрации сахара в крови) вследствие потерь калия клетками поджелудочной железы, что приводит к снижению выработки инсулина в ней. Согласно медицинским исследованиям, прием 50 мг гипотиазида в день на протяжении 6 лет приводит к возникновению сахарного диабета 2 типа у 1% пациентов.
• Ухудшение обменных процессов при приеме тиазидных диуретиков способствует появлению (или учащению) аритмии и развитию атеросклероза.
• Диуретический эффект довольно быстро проходит после отмены приема препаратов.

Однако данные нежелательные эффекты, которых не лишены и другие виды мочегонных средств, не являются поводом для отказа от использования тиазидов, так как длительный опыт их применения говорит о положительном влиянии на долгосрочный прогноз жизни у пациентов.

Действие на организм

Механизм действия этих препаратов состоит в следующем:

1. Угнетение обратного всасывания ионов натрия, хлора и воды в дистальных канальцах почек.
2. Уменьшение концентрации натрия в плазме крови.
3. Снижение уровня натрия в сосудистых стенках. В результате уменьшается чувствительность кровеносных сосудов к сосудосуживающим факторам, увеличивается их просвет.
4. Уменьшение артериального давления. Это связано с расслаблением гладких мышц кровеносных сосудов путем стимулирования синтеза простагландинов.
5. Снижение скорости фильтрации крови через почечные клубочки.
6. Уменьшение поступления натрия в дистальные канальцы нефронов, в которых происходит окончательная коррекция содержания натрия и хлоридов в моче, а также выработка ионов калия. Одновременно увеличивается обратное всасывание кальция, что в некоторых случаях может привести к гиперкальциемии.
7. Формирование адаптивного процесса поддержания баланса натрия даже при угнетении его обратного всасывания.

Так как мочегонный эффект тиазидов снижается при малой скорости фильтрации через почечные клубочки, то они неэффективны у пациентов с тяжелой почечной или сердечной недостаточностью.

Кому показаны

Показаниями для применения данной группы лекарств являются следующие:

• в качестве монопрепарата или в комплексном лечении для пациентов, страдающих гипертонией;
• нефротический синдром (поражение почек);
• отеки, связанные с сердечной, почечной недостаточностью, патологиями печени или предменструальным синдромом, ожирением, а также у новорожденных;
• нефрогенный несахарный диабет;
• гиперкальциурия (для профилактики образования камней в мочевыводящей системе);
• отравление галогенами (бромом, фтором, хлором);
• субкомпенсированная глаукома, при которой, несмотря на применение лекарственных средств, глазное давление остается повышенным.

Негативное действие на организм

При приеме тиазидов могут возникнуть следующие негативные явления:

• синдром острого нарушения функции почек при значительном обезвоживании организма;
• повышение уровня сахара в крови, что приводит к необходимости использования большей дозы инсулина у лиц, страдающих сахарным диабетом;
• нарушения стула, тошнота и рвота, потеря массы тела, ощущение сухости во рту, боль в животе;
• воспаление поджелудочной железы;
• развитие печеночной энцефалопатии (метаболическое расстройство ЦНС) у пациентов с печеночной недостаточностью;
• нервно-психическая слабость, утомляемость;
• повышенная раздражительность и тревожность;
• нарушения сна (бессонница или повышенная сонливость);
• головокружение, головная боль;
• мышечные спазмы;
• депрессия;
• боль в спине или груди;
• обострение системной красной волчанки;
• снижение сексуального влечения;
• воспаление конъюнктивы глаз, зрительные нарушения;
• повышенная потливость;
• кашель, воспаление тканей глотки;
• насморк, гриппоподобный синдром, воспаление слизистой пазух носа;
• нарушение ритма сердца, ощущение усиленной работы этого органа;
• ортостатическая гипотензия – резкое снижение артериального давления на 20 мм рт. ст. и более при изменении положении тела (при вставании);
• преобладание ночного мочеиспускания над дневным;
• увеличенное образование мочи;
• аллергические реакции (сыпь на коже, ее раздражение, аллергическая пурпура, при которой происходит воспаление стенок кровеносных капилляров в коже и внутренних органах).

В лабораторных анализах могут выявляться следующие отклонения:

• снижение количества тромбоцитов в крови, что способствует повышенной кровоточивости;
• уменьшение концентрации лейкоцитов в крови, сопровождающееся ослаблением организма и повышенным риском инфекционных заболеваний;
• гемолитическая анемия – ускоренное разрушение красных кровяных телец, одним из признаков которого является желтуха;
• подавление общей функции кроветворения, при котором наблюдается нехватка всех типов кровяных клеток;
• повышение концентрации кальция, мочевой кислоты, глюкозы, креатинина в плазме крови;
• снижение уровня ионов хлора, натрия, калия в крови.

Основными противопоказаниями для приема препаратов данной группы служат следующие:

• индивидуальная чувствительность к компонентам, а также непереносимость лактозы;
• инсульт;
• выраженное ухудшение работы печени или почек;
• резкое уменьшение выделения мочи, обусловленное нарушением клубочковой фильтрации в почках (при шоке, острой кровопотере) или из-за ухудшения выведения мочи (сужение уретры, закупорка мочевыводящих протоков камнями и при других состояниях);
• пониженная концентрация ионов калия в крови;
• нарушение всасывания глюкозы, галактозы;
• подагра и сахарный диабет в тяжелой форме;
• беременность и период грудного вскармливания;
• детский возраст до 18 лет.

Как использовать для лечения заболеваний

Тиазидные диуретики выпускаются в пероральной форме для приема внутрь (таблетки или капсулы). Список препаратов, имеющихся в продаже, и их основные характеристики приведены в таблице ниже.

«Родоначальником» данной группы препаратов является хлортиазид, в настоящее время он не используется. Для средств, содержащих хлорталидон, характерно более медленное всасывание и продолжительное действие.

Так как все тиазидные диуретики «работают» в дистальных канальцах нефрона, там же, где выводится мочевая кислота, то эти два конкурирующих процесса влияют друг на друга.

При гипертонии

Тиазидные диуретики, список препаратов которых изложен в предыдущем разделе, находятся на 1 месте по частоте применения у пациентов с артериальной гипертензией. Эти лекарства включены в рекомендации и перечень средств первого выбора в Европейском обществе кардиологов и гипертензии. В кардиологии они используются с 50-х гг. XX в.

Их широкое применение в терапевтической практике обусловлено следующими факторами:

• высокая эффективность в целях снижения давления;
• низкая цена и доступность для большинства пациентов;
• органопротекторное действие в отношении почек и сердца;
• статистически подтвержденный благоприятный исход у пациентов.

Снижение артериального давления происходит по следующему механизму:

1. Блокада всасывания хлорида натрия в почках.
2. Уменьшение объема циркулирующей крови.
3. Снижение сердечного выброса.
4. Уменьшение уровня артериального давления.

Отсроченный гипотензивный эффект продолжается за счет снижения концентрации натрия и кальция в гладких мышцах кровеносных сосудов. При длительном приеме происходит регресс гипертрофии мышечного слоя артерий, благодаря этому нормализуется их тонус.

Особыми свойствами в ряду тиазидных диуретиков, перечисленных выше, обладают препараты на основе индапамида. Они меньше влияют на блокаду всасывания хлорида натрия, поэтому выведение калия практически не нарушается.

Воздействие на кровеносные сосуды и снижение их тонуса происходит за счет блокады кальциевых каналов и стимулирования простагландинов, которые расслабляют мышцы кровеносных сосудов и расширяют их.

Благодаря этому индапамид чаще всего рекомендуется использовать для лечения гипертензии у пациентов. Оригинальные препараты этой группы – Индапамид и Арифон, а Индап чешского производства является дженериком.

Длительное лечение тиазидными диуретиками при артериальной гипертензии показано в следующих случаях:

• у пациентов с изолированной систолической гипертензией I-II стадии;
• для больных с нарушением функции левого желудочка сердца;
• в случае необходимости проведения комбинированной терапии.

Другой особенностью мочегонной терапии тиазидными диуретиками является то, что их необходимо принимать ежедневно. Нерегулярное лечение приводит к повышению активности нейрогормонов.

При сахарном диабете

Тиазидные диуретики при сахарном диабете 2 типа должны применяться с осторожностью, так как результаты медицинских исследований подтверждают вероятность нарушения метаболизма глюкозы и прогрессирования этой болезни.

Сахарный диабет сам по себе приводит к развитию сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому его возникновение у пациентов с хорошо контролируемым артериальным давлением ухудшает прогноз течения болезни.

К категории повышенного риска относятся также следующие группы пациентов:

• с генетической предрасположенностью к сахарному диабету;
• страдающие ожирением;
• у которых отмечается метаболический синдром или нарушение толерантности к глюкозе (повышенное содержание сахара, но отсутствие сахарного диабета в манифестной форме).

Для таких больных рекомендуется использование метаболически нейтральных диуретиков (Нолипрел а форте на основе индапамида), а из тиазидной группы отдают предпочтение препарату Арифон ретард.

При приеме данных препаратов необходимо постоянно контролировать биохимические показатели крови (концентрацию калия и глюкозы). При выявлении значительных нарушений врач должен назначить диуретики других групп.

При несахарном диабете тиазидные средства оказывают противоположный эффект – снижают выделение мочи. Это редкое заболевание связано с нарушением работы гипоталамуса или гипофиза, при котором у пациентов повышается диурез до 6-15 л мочи в день.

При подагре

Подагра также является ограничением для применения препаратов данной группы. Это обусловлено тем, что тиазиды способствуют задержке в организме солей мочевой кислоты, что является главным фактором для развития болезни.

Как показывают медицинские исследования, риск подагрического артрита увеличивается в 2 раза при длительном приеме этих лекарств. Поэтому тиазиды для таких пациентов также назначаются с осторожностью.

В других случаях

Тиазидные диуретики, список препаратов которых широко применяется при артериальной гипертензии, назначаются также при мочекаменной болезни, когда выявляется повышенное содержание кальция в моче. Они способствуют снижению выведения этого элемента, что уменьшает риск образования конкрементов в мочевыводящей системе.

Дозировка в этом случае подбирается индивидуально, начиная с минимальной, а лечение проводится с постоянным контролем уровня кальция.

Особенности применения при беременности

Активные компоненты тиазидных диуретиков способны проникать через плацентарный барьер и грудное молоко, поэтому они противопоказаны при беременности и в период грудного вскармливания. Имеется информация, что они могут подавлять лактацию. Также отсутствуют широкие клинические исследования об их влиянии на плод.

Назначение этих лекарств в период беременности возможно только по жизненным показаниям, если польза от лечения превосходит возможный вред для плода и матери.

Совместимость с другими медикаментами

Тиазидные диуретики обладают следующими особенностями при сочетании с другими лекарствами:

• усиление антигипертензивного эффекта при совместном использовании с бета-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов, ингибиторами АПФ, миорелаксантами (Баклофен), трициклическими антидепрессантами и антипсихотическими средствами;
• увеличение риска недопустимого снижения концентрации калия в крови при приеме сердечных гликозидов, слабительных, противогрибковых препаратов (Амфотерицин);
• развитие токсического эффекта при одновременном применении индапамида и препаратов с содержанием лития;
• возникновение перекрестной аллергии при приеме антибактериальных средств сульфаниламидной группы, так как тиазиды по химическому строению являются сульфаниламидами.

Снижение действия диуретиков наблюдается при приеме следующих лекарственных средств:

• НПВС (Ибупрофен, Кетопрофен, Кеторолак, Диклофенак, Мелоксикам и другие);
• глюкокортикостероиды;
• бета-адреномиметики (кардиотонические средства и препараты, применяемые при лечении бронхиальной астмы – Добутамин, Фенотерол, Сальбутамол и другие);
• противоаллергические средства (Астемизол, Терфенадин);
• противопаразитарные препараты (Пентакаринат);
• нейролептики (Сультоприд);
• антиаритмические препараты (Амиодарон, бретилия тозилат, Соталол);

Сочетание с данными лекарствами также может привести к развитию аритмии по типу «пируэта».

Как и другие виды мочегонных препаратов, назначаются только при наличии признаков задержки жидкости в организме (прием этих средств «впрок» не допускается). Список лекарств данной группы не так широк, однако во многих случаях они являются препаратами выбора при артериальной гипертензии.

При достижении выраженного клинического эффекта дозировку постепенно снижают и лекарство полностью отменяют, так как длительный прием может вызвать осложнения.

Оформление статьи: Владимир Великий

Видео о диуретиках

Фармакология диуретиков: