Типы отношения к болезни у больных сахарным диабетом
АГ — артериальная гипертония
АД — артериальное давление
ИМТ — индекс массы тела
ЛОБИ — личностный опросник Бехтеревского института
ЛПВП — липопротеиды высокой плотности
ЛПНП — липопротеиды низкой плотности
ОТ — окружность талии
ОХС — общий холестерин
СД — сахарный диабет
СД-1 — СД 1-го типа
СД-2 — СД 2-го типа
ТГ — триглицериды
УГК — уровень глюкозы крови
ХС — холестерин
HbA1с — гликированный гемоглобин
Сахарный диабет (СД) является важной медицинской и социальной проблемой [1]. Риск развития осложнений СД и смертность от них снижаются при достижении целей терапии [2—5], но в условиях клинической практики у большинства пациентов лечение недостаточно эффективно [6, 7].
Одно из направлений улучшения результатов лечения — повышение внимания к личности человека с хроническим заболеванием, требующим существенного изменения привычного образа жизни [8]. Лечение бльных СД 2-го типа (СД-2) включает коррекцию питания и режима физической активности, регулярный самоконтроль уровня глюкозы в крови (УГК) и артериального давления (АД), ежедневный прием лекарственных препаратов (как правило нескольких) [1]. Основными компонентами терапии СД 1-го типа (СД-1) являются заместительная инсулинотерапия с адаптацией доз гормона в соответствии с результатами ежедневного самоконтроля УГК [5].
Несоблюдение врачебных рекомендаций закономерно ухудшает результаты лечения. Одной из причин недостаточной приверженности к терапии могут быть существующие у пациента представления о заболевании и его правильном лечении [9]. Перечисленное делает актуальным анализ типа отношения к болезни и его взаимосвязи с течением заболевания у пациентов с СД.
Цель исследования — анализ типов отношения к болезни, их взаимосвязей с течением заболевания у пациентов с СД.
Обследовали 418 пациентов. В 1-ю группу включили 318 пациентов с СД-2: 70 (22%) мужчин и 248 (78%) женщин, во 2-ю — 100 пациентов с СД-1 — 37 мужчин и 63 женщины.
В исследование включали пациентов, госпитализированных в эндокринологический стационар и соответствовавших критериям включения: наличие СД, согласие ответить на предложенные вопросы и отсутствие критериев исключения.
Критерии исключения: хроническая сердечная недостаточность IIБ—III стадии (по Василенко—Стражеско); острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака в предшествующие 3 мес; уровень креатинина в крови более 220 мкмоль/л; цирроз печени с явлениями печеночно-клеточной недостаточности.
Методы исследования. 1. Анкетирование: а) личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ) [10], разработанный для диагностики типов отношения к болезни и связанных с ней личностных отношений у пациентов с хроническими соматическими заболеваниями. Опросник состоит из следующих разделов: «самочувствие», «настроение», «сон и пробуждение ото сна», «аппетит и отношение к еде», «отношение к болезни», «отношение к лечению», «отношение к врачам и медицинскому персоналу», «отношение к родным и близким», «отношение к работе/учебе», «отношение к окружающим», «отношение к одиночеству», «отношение к будущему». ЛОБИ выделяет анозогнозический, апатический, гармонический, ипохондрический, меланхолический, неврастенический, неопределенный, обсессивно-фобический, паранойяльный, сенситивный, тревожный, эгоцентрический, эйфорический и эргопатический типы отношения к болезни.
На основании типа отношения к болезни в обеих группах также выделялись подгруппы пациентов с гипернозогнозией и гипонозогнозией (по Л.И. Вассерману и соавт. [9]). Гипернозогнозии свойственны преувеличение заболевания, преобладание негативных эмоций, недостаточная социальная адаптация [9]; к ней отнесены ипохондрический, неврастенический, обсессивно-фобический, паранойяльный, сенситивный, тревожный, эгоцентрический типы отношений к болезни. Гипонозогнозию характеризует преуменьшение значимости заболевания (анозогнозический, эйфорический и эргопатический типы отношений к болезни); б) «анкета пациента» для оценки информированности о заболевании, соблюдение рекомендаций по образу жизни при СД.
2. Антропометрические исследования: измерение роста и массы тела с расчетом индекса массы тела (ИМТ); измерение окружности талии (ОТ) и АД на обеих руках, подсчет пульса.
3. Лабораторная диагностика: клиническое обследование, концентрация гликированного гемоглобина (HbA1с); УГК натощак и после приема пищи; липидный состав крови (общий холестерин — ОХС, триглицериды — ТГ, холестерин — ХС липопротеидов низкой плотности — ЛПНП, ХС липопротеидов высокой плотности — ЛПВП).
Статистическая обработка данных. Данные, подчиняющиеся нормальному распределению, представлены в виде М±SD, где М — среднее выборочное значение, SD — стандартное отклонение; для оценки статистической значимости межгрупповых различий количественных показателей применяли двусторонний критерий Стьюдента. В отсутствие нормального распределения данные представлены в виде медианы (Ме) и 25-го и 75-го процентилей; статистическая значимость межгрупповых различий количественных показателей оценивали по критерию U Манна—Уитни. Статистическую значимость межгрупповых различий качественных признаков оценивали по методу χ2, разницу долей — по критерию Z. Критический уровень значимости (р) при проверке гипотез принят равным 0,05. Статистическую обработку данных осуществляли с использованием программ MS EXCEL, Biostat 4.03 и Statistica 6.1.
Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Группы не различались по половому составу, уровню образования, месту жительства (79,7% — городские поселения, в том числе 49,5% областной центр). У большинства пациентов обеих групп уровень HbA1с не достигал целевых значений. Лица с СД-1 были моложе; имели бо́льшую длительность заболевания и количество осложнений (что объясняется развитием СД-1 в более раннем возрасте [1]), более высокий уровень HbA1c. Все пациенты с СД-1 получали базис-болюсную схему инсулинотерапии (суточная доза инсулина 44±12 ЕД).
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов Примечание. Здесь и в табл. 3: данные представлены в виде М±SD, Ме (25-й процентиль; 75-й процентиль). В скобках процент — здесь и в табл 2, 3.
Артериальная гипертония (АГ) чаще встречалась при СД-2, что соответствует результатам отечественных эпидемиологических исследований [6]. Большинство пациентов с СД-2 получали пероральные сахароснижающие препараты: 104 (32,7%) — монотерапию (45 метформин, 59 препараты сульфонилмочевины), 116 (36,5%) — комбинированное лечение (метформин + стимулятор инсулиновой секреции); инсулинотерапия рекомендовалась 98 (30,8%) пациентам.
В табл. 2 представлена частота выявления различных типов отношения к болезни у пациентов с С.Д. Среди обследованных лиц не выявлены апатический (безразличие к заболеванию) и меланхолический (выраженный пессимизм, неверие в положительный результат лечения даже при наличии объективных данных) типы. Частота гармонического отношения, характеризующегося адекватной оценкой ситуации, стремлением активно содействовать успеху терапии, в обеих группах не превысила 5%.
Таблица 2. Частота выявления различных типов отношения к болезни у пациентов с СД
На рисунке представлены типы отношения к болезни, наиболее часто встречавшиеся у обследованных пациентов с СД. В обеих группах достаточно часто (15,1% при СД-2, 13% при СД-1) обнаруживался паранойяльный тип отношения к болезни, которому свойственны наличие собственных представлений о заболевании, подозрительность, отрицательное отношение к лечению. С сопоставимой частотой выявлялось эргопатическое отношение («уход в работу»), отражающее наличие интересов, не связанных с болезнью. Эйфорическое отношение к болезни, характеризующееся недооценкой заболевания, надеждами на спонтанное улучшение ситуации, обнаружено у 30% пациентов с СД-1 и у 10,4% с СД-2.
Типы отношения к болезни, наиболее часто встречавшиеся у пациентов с СД. * — статистически значимые различия между группами.
При СД-2 чаще обнаруживались тревожный и ипохондрический (фиксация на субъективных проявлениях заболевания с их преувеличением), при СД-1 — эйфорический типы отношения к болезни.
В целом у пациентов с СД-2 чаще встречалась гипернозогнозия (чрезмерная эмоциональная реакция на заболевание): 62,3% по сравнению с 39% при СД-1 (χ2; р<0,001), реже — гипонозогнозия (преуменьшение значимости болезни): 28% по сравнению с 50% при СД-1 (χ2; р<0,001).
Для дальнейшего анализа нами выделены подгруппы пациентов с гипернозогнозией и без нее (гипонозогнозия и гармоническое реагирование). В табл. 3 представлено сравнение пациентов с СД-2 в зависимости от наличия гипернозогнозии: 198 пациентов с гипернозогнозией и 104 пациента без нее. Гипернозогнозия чаще выявлялась у женщин, неработающих лиц, пациентов с ожирением. У пациентов с СД-2 без признаков гипернозогнозии оказался ниже уровень HbА1с — 7,35 (6,6; 8,6)% по сравнению с 7,9 (7; 9,4)% при гипернозогнозии (р=0,024). В зависимости от наличия гипернозогнозии пациенты с СД-2 не различались по возрасту, образованию, информированности о заболевании, частоте самоконтроля УГК.
Таблица 3. Сравнительная характеристика пациентов с СД-2 в зависимости от наличия гипернозогнозии Примечание. * — от числа лиц с АГ.
Среди пациентов с СД-1 гипернозогнозия чаще выявлялась у жителей небольших населенных пунктов — 27 (49%) по сравнению с 12 (26,7%) в областном центре; χ2; р=0,037); у лиц с АГ — 19 (48,7%) по сравнению с 13 (26%) (χ2; р=0,046). Не выявлены ассоциации с полом, возрастом, образованием, длительностью СД, осложнениями, массой тела, информированностью о заболевании, самоконтролю УГК, а также метаболическими параметрами, включая уровень HbA1c.
Паранойяльный тип отношения к болезни в нашем исследовании выявлен у 15% пациентов с СД-2 и у 13% с СД-1. Его характеризуют чрезмерная фиксация на заболевании, собственные взгляды на механизмы его развития и прогрессирования; пациенты могут связывать неблагоприятное течение болезни (развитие осложнений, присоединение сопутствующей патологии и т. п.) не с собственным поведением (например, невыполнение рекомендаций), а с внешними факторами [10], в частности некомпетентностью, невнимательностью или умыслом медицинского персонала, что может приводить к обвинениям медицинских работников, в том числе в судебных инстанциях. Для успешной работы с пациентами обосновано их ведение совместно с психотерапевтом или клиническим психологом.
В нашем исследовании тревожный тип отношения к болезни выявлен у 12,9% пациентов с СД-2; суммарная частота тревожного и сенситивного типов составила 21%. Данные типы характеризуются внутренним беспокойством, не всегда отчетливо осознаваемым пациентом, которое в первом случае связано с заболеванием, во втором — с предполагаемым неблагоприятным мнением окружающих. Полученный результат соотносится с данными О.Г. Мотовилина и соавт. [8], выявившими у пациентов с СД-2 по сравнению с пациентами с СД-1 более высокий балл по шкале сенситивности, боязнь формирования у окружающих неблагоприятного мнения в связи с заболеванием.
Более чем у 10% пациентов с СД-2 выявлен ипохондрический тип отношения к болезни, которому свойственны фиксация на субъективных ощущениях с их преувеличением, сочетание желания лечиться с неверием в успех терапии (т.е. желание чувствовать себя больным), низкая степень соблюдения схемы назначенного лечения [10]. При работе с ипохондрическими пациентами от врача требуются терпение, работа по созданию доверительных отношений с пациентом; желательна психотерапевтическая коррекция.
Эйфорический тип отношения к болезни зафиксирован у 30% пациентов с СД-1 и у 10,4% с СД-2. Для него типичны надежды на спонтанное улучшение течения заболевания, недооценка болезни, недостаточная степень соблюдения схемы назначенного лечения [10]. Отсутствие чрезмерной фиксации на заболевании с надеждой на положительный исход могут отражать формирование механизмов психологической защиты, направленных на вытеснение мыслей о неблагоприятном исходе и о накладываемых заболеванием ограничениях; позитивный настрой может рассматриваться как психологически-адаптивный момент.
Эргопатический тип отношения к болезни, обнаруженный более чем у 10% пациентов обеих групп, отражает наличие жизненных интересов, не связанных с заболеванием, что может рассматриваться как положительный фактор.
Гипернозогнозия характеризуется «чрезвычайной эмоциональной вовлеченностью в болезнь, неспособностью адаптироваться к ее условиям» (Л.И. Вассерман), преобладанием негативных эмоций (тревоги, досады, раздражения, подавленности и т. п.), недостаточным включением в социум [9]. При гипонозогнозии значение заболевания преуменьшается (вплоть до отрицания), типичны надежды на спонтанное улучшение ситуации, нежелание замечать заболевание, поиск иных жизненных интересов.
В нашем исследовании гипернозогнозия обнаружена у 39% пациентов с СД-1. Это соответствует результатам, полученным Л.И. Вассерманом — 35,7% [9]. У пациентов с СД-1 отсутствовала связь между отношением к болезни и регулярным самостоятельным контролем УГК. По-видимому, частое изолированное исследование УГК (особенно при гипернозогнозии, собственных представлениях о целях и методах лечения) не улучшает результаты терапии.
Нами не выявлена линейная корреляция между типом отношения к болезни и уровнем HbA1с у пациентов с СД-1. Это соответствует данным отечественных исследователей [11], не выявивших у молодых пациентов с СД-1 прямой взаимосвязи психологических особенностей и контроля УГК (как чрезмерно скрупулезное соблюдение рекомендаций, так и пренебрежение ими ухудшало психологический статус).
У обследованных пациентов с СД-2 чаще выявлялась гипернозогнозия; по-видимому, они в большей степени осознают себя больными, а не людьми с особым образом жизни. Это может быть связано как с объективными (снижение качества жизни вследствие осложнений и сопутствующей патологии), так и субъективными факторами — осознание себя «больным» более «выгодно» и понятно пациенту. Гипернозогнозия чаще выявлялась у пациентов с СД-2, проживающих в небольших населенных пунктах и неработающих. По-видимому, наличие не связанных с заболеванием интересов, может повышать степень выполнения рекомендаций (например, по стилю питания и физической активности), способствует лучшему терапевтическому контролю, т. е. является более адаптивным вариантом поведения. Данное предположение подтверждается несколько более низким (на 0,5%) уровнем HbA1c при сопоставимой информированности о заболевании и частоте самоконтроля УГК у пациентов с СД-2. По-видимому, позитивный настрой, отсутствие фиксации на болезни, наличие широкого круга интересов, характеризующих отсутствие гипернозогнозии, является положительным у пациентов со сформированной личностью, семейными и социальными связями, помогая им достигать лучшего гликемического контроля даже без интенсификации мероприятий по образу жизни с СД.
Высокая частота гипернозогнозии у пациентов с СД-2 отражает их особый психологический статус. Терапевтическое обучение пациентов с СД и их психологическая поддержка призваны улучшить результаты лечения [12]. Ситуацию могли бы улучшить информирование эндокринологов и терапевтов о психологических особенностях пациентов; увеличение времени, отводимого на амбулаторный прием пациента с СД (для создания более доверительных отношений, возможности более подробного и неспешного разъяснения рекомендаций, мотивации на их выполнение); более широкое включение в ведение пациентов с СД психотерапевтов и/или клинических психологов.
Выявлены особенности отношения к заболеванию у пациентов с СД в зависимости от типа. При СД-2 чаще, чем при СД-1, выявлялись тревожный и ипохондрический типы отношения к болезни, гипернозогнозия, т. е. чрезмерное реагирование на болезнь (62,3% по сравнению с 39% при СД-1; χ2; р<0,001). У пациентов с СД-1 чаще обнаруживалась гипонозогнозия. При обоих типах СД часто фиксировался паранойяльный тип отношения к болезни (наличие собственных представлений о заболевании). У пациентов с СД-2 без признаков гипернозогнозии при сопоставимых информированности о заболевании и степени самоконтроля отмечен более низкий уровень HbА1с. Выявленные особенности обосновывают информирование эндокринологов, терапевтов, врачей общей практики о психологических особенностях пациентов с СД; более широкое включение в ведение пациентов, в частности с СД-2, психотерапевтов и/или клинических психологов; увеличение времени на амбулаторный прием.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Источник
О том, что диабет — это заболевание, которое характеризуется высоким содержанием сахара в крови, знают почти все. Как и о том, что лечением диабета занимаются врачи-эндокринологи, а само лечение включает анализы на содержание глюкозы (гликемию) и контроль этого параметра с помощью диет, таблеток для снижения уровня сахара, и, наконец, инъекций инсулина.
Однако современные медики считают, что существенную помощь больным диабетом могут оказать и другие специалисты — в частности, психологи и андрологи. Что же касается самих эндокриноголов-диабетологов, то они могут значительно улучшить результаты своей работы, если будут устанавливать с пациентами более доброжелательные отношения.
Психологические проблемы
Если в целом депрессивными расстройствами страдают 5-10 % населения, то среди больных диабетом эта цифра достигает 33 %. Таким образом, распространенность депрессии при диабете превышает ее распространенность при ишемической болезни, а также онкологических и кожных заболеваниях.
В результате исследований также выяснилось, что чаще всего больные диабетом страдают нозогенной депрессией (комплекс негативных мыслей, связанных непосредственно с болезнью).
- В случае диабета 2 типа часто встречается и дистимия — затяжная депрессия, которая характеризуется не столько пониженным настроением, сколько сомато-вегетативными симптомами, напоминающими какие-то другие болезни.
- У диабетиков 1 типа дистимии не бывает — зато у них «популярна» циклотимия (регулярное чередование упаднических состояний с состояниями приподнятого настроения и энергичности).
При этом исследователи отмечают, что последние два вида депрессии по своему происхождению схожи с соответствующими типами диабета. Циклотимия чаще встречается в подростковом возрасте и связывается с генетической предрасположенностью (как диабет 1 типа). Дистимию же связывают с негативным влиянием окружающей среды, и встречается она обычно в зрелом возрасте (так же, как диабет 2 типа).
Вполне естественно, что депрессия не помогает лечиться от диабета. Каким бы правильными не были рекомендации врачей, они не дадут нужного эффекта компенсации — поскольку это определяется еще и поведением больных. Среди всех хронических заболеваний диабет является самым сложным по количеству медицинских процедур, которые требуется выполнять самостоятельно: это и диета, и физическая активность, и контроль гликемии, и инсулинотерапия, и многое другое. Чтобы всем этим заниматься, больному нужны не только время и средства, но и большая доза энтузиазма.
В то же время больные, которые отличаются негативной оценкой себя и своего будущего, в 3 раза чаще не выполняют рекомендации врача. Как следствие, у депрессивных диабетиков всегда хуже показатели контроля гликемии, выше распространенность осложнений, выше уровень смертности и других медико-социальных показателей (инвалидность, продолжительность госпитализации и т.д.).
В чем же причины недостаточной борьбы с депрессией? Здесь виноваты и пациенты (боятся обращаться к психиатрам), и медики (традиционно диабетологи не считают психологические проблемы «своими»). Между тем борьба с легкой депрессией или депрессией средней тяжести — в компетенции эндокринологов. Особенно если учесть, что они ведут своих больных десятилетиями, поэтому у них больше возможностей относиться к пациентам «как к личностям». А для определения симптомов депрессии не требуется проведения сложных психологических тестов. Достаточно поинтересоваться у пациента, не снижено ли у него настроение на протяжении длительного времени, и не утратил ли он интереса к тому, что раньше доставляло ему удовольствие?
По мнению врачей, даже можно составить психологический портрет личности, которая может успешно достигать компенсации при диабете. Это люди, склонные с самодисциплине, а также обладающие хорошей обучаемостью. Однако лишь четверть больных диабетом обладает такими чертами. С остальными же нужна более серьезная работа и индивидуальный подход в плане психотерапии.
Проблемы с эрекцией при диабете
Эректильная дисфункция — одно из самых распространенных осложнений сахарного диабета. Однако пациенты часто стесняются обращаться за медицинской помощью и страдают молча, мучая себя и своих партнерш.
Между тем, эректильная дисфункция (ЭД) чревата не только проблемами с сексом. В частности, ЭД нередко является первым проявлением атеросклероза. 57% мужчин, перенесших аорто-коронарное шунтирование, и 64% госпитализированных по поводу инфаркта миокарда, до этого страдали эректильной дисфункцией.
На долю больных сахарным диабетом приходится 40% всех случаев ЭД. И если у остальных мужчин проблемы с эрекцией обычно начинаются после 40 лет, то у диабетиков — уже с 25. А в таком возрасте эректильная дисфункция может привести к серьезным психологическим проблемам. И не решив их, вряд ли можно эффективно бороться с диабетом.
До недавнего времени не существовало эффективных средств для лечения ЭД. Медики могли предложить пациентам лишь механические устройства (ЛОД-аппараты) и внутрикавернозные инъекции. И только в 1998 году, с появлением «Виагры», в андрологии началась новая эра. В 2002 году появился второй препарат — «Сиалис», а в 2003-м — «Левитра». По эффективности борьбы с ЭД они примерно одинаковы, разве что у «Сиалиса» период полувыведения составляет 17 часов (то есть он держится в организме дольше).
Однако применение этих препаратов у больных диабетом дает меньшую эффективность, чем у других мужчин — 68%. Дело в том, что данные препараты модулируют естественную эрекцию, для их действия необходимо наличие полового влечения. А у людей, страдающих ожирением или диабетом 2 типа, оно бывает снижено. Поэтому для них одного «Сиалиса» недостаточно: необходима комбинированная терапия с использованием мужских половых гормонов (андрогенов). В этом случае вероятность восстановления эрекции достигает 80%.
Отношения врача и пациента
Больным сахарным диабетом предписывается довольно сложный комплекс процедур по контролю уровня сахара, жиров крови, артериального давления. К сожалению, не более 20% диабетиков удается удерживать все эти параметры в норме. Через 9-10 лет у большинства больных заболевание прогрессирует.
Не последнюю роль в этих неудачах играют отношения врачей и пациентов. Врачи-эндокринологи, хорошо владеющие теоретической базой, гораздо хуже разбираются в практических вопросах — когда именно начинать инсулинотерапию, как обучать пациентов методам самоконтроля и т.д. Больные, в свою очередь, не считают здоровье главным приоритетом (62%) или просто не знают целевых значений тех параметров, которые им нужно контролировать (80%). А сама организация общения больных и врачей в нынешней системе здравоохранения только усугубляет взаимную неприязнь. Раздраженные врачи запугивают пациентов инсулинотерапией, а раздраженные больные перестают выполнять рекомендации врачей.
Устранение этих барьеров возможно благодаря установлению более дружеских, партнерских отношений между врачами и пациентами. Известно ведь, что доброжелательное отношение врача позволяет почти на 20% увеличить число пациентов, достигающих компенсации.
Источник