То такое ск в сахарном диабете

Клетку организма можно условно представить в виде маленькой печки, в которой горят дрова (глюкоза) с выделением необходимой энергии. Всю совокупность клеток можно представить в виде большой кочегарки. Для того, чтобы процесс горения проходил нормально, необходимо выполнить следующие условия:

Около печек необходимо иметь постоянный запас дров
Необходимо иметь бригаду кочегаров, которые «подбрасывают» дрова
Необходимо иметь бригаду подсобных рабочих, которые подносят эти дрова по мере их расходования.
Необходимо иметь бригаду подсобных рабочих, которые занимаются «оприходыванием» (утилизацией) привозимых партий дров складывая их в поленницу или отвозя на склад.

В организме здорового человека все эти бригады формирует поджелудочная железа (ПЖ), выделяя два своих гормона: инсулин и глюкагон. В задачу инсулина входит подбрасывание дров в печки (проникновения глюкозы в клетки организма) и оприходование привозимых дров (утилизация глюкозы, поступающей с пищей). В задачу глюкагона входит восполнение запасов дров, предназначенных для сжигания, по мере их расходования (восполнения израсходованной глюкозы).

Эти два гормона являются своими антиподами, иллюстрирующими действие известного закона единства и борьбы противоположности. Их действия создают баланс глюкозы в крови. Это наглядно можно представить в виде качелей, на одном плече которых «сидит» инсулин, а на другом – глюкагон. Если баланс этих гормонов соблюдается, то качели неподвижны (уровень глюкозы в крови постоянен). Если баланс нарушен, то, естественно, качели качнутся в ту или иную сторону. Если уменьшится вес инсулина, то сахар (глюкоза) в крови увеличится и наоборот. Здоровая ПЖ постоянно отслеживает состояние этого баланса, вырабатывая тот или иной гормон и поддерживая тем самым нормальный уровень глюкозы в крови (неподвижность качелей или их колебание в заданных пределах). По сути дела мы имеем дело с работой системы автоматического управления (САУ).

Неподвижность качелей может быть нарушена под действием внешних факторов, например, после приема пищи, когда уровень сахара повышается естественным образом. Но ПЖ отреагирует на это выработкой дополнительного количества инсулина и приведением баланса в норму. Больная ПЖ неспособна поддерживать этот баланс, что и приводит к сахарному диабету, т.к., как правило, этот баланс нарушается по причине недостатка инсулина. Именно бета-клетки ПЖ, вырабатывающие инсулин, являются тем самым «слабым звеном», подверженным различного рода факторам, приводящим к их разрушению. И именно этот фактор и приводит к повышению уровня сахара (глюкозы) в крови. Не будем рассматривать причины, приводящие к разрушению этих клеток. Существуют различные теории этого процесса, описанные в специальной литературе. И не будем ставить перед собой задачу их пересказа. Да и нам, по большому счету, безразлично, что стало причиной разрушения моих бета-клеток (сбой в иммунной системе, стресс, естественное старение и т.д.). Нас больше волнует вопрос : насколько далеко зашел этот процесс и можно ли его остановить или хотя бы «притормозить» и что делать для того, чтобы последствия этого процесса не сказались на мой организм.

Совершенно очевидно, что «дрова» поступают в организм с питанием. И также очевидно, что количество этих дров зависит как от объема их поступления (количества съедаемой пищи), так и от их качества (в одних дровах глюкозы больше, в других меньше). Соответственно задача ПЖ состоит в том, чтобы состав этих бригад был таким, чтобы обеспечить оптимальный режим работы кочегарки. Не больше, но и не меньше.

Как происходит этот процесс в здоровом организме. Ну, во-первых, в крови здорового человека всегда есть глюкоза. Ее уровень находится в пределах 3.3 – 5.5 mmol/l. В крови также всегда есть инсулин, который обеспечивает проникновение дров в печки. По мере естественного сжигания количество глюкозы уменьшается и включается в работу глюкагон. Откуда он берет глюкозу ? В первую очередь он берет глюкозу из сравнительно небольших кладовых печени, в которой она хранится в виде вещества под названием гликоген. По сути дела, это та же глюкоза, только в другом виде. Условно этот запас можно представить в виде небольшой поленицы, предназначенной для оперативного пополнения израсходованных дров. После истощения запасов печени глюкоза начинает вырабатываться из жира. Это уже большой дровяной склад. Сам по себе этот процесс получения глюкозы из жира можно сравнить с вредным производством. Расщепление жира приводит, наряду с образованием глюкозы, к образованию вредных (кетоновых) веществ. Но в «штатном» режиме здоровый организм справляется с выводом из организма этих веществ. Соответственно, при поступлении в организм новой пищи (новой партии глюкозы), происходят процессы ее утилизации (восполнения израсходованных запасов). Сначала восполняются израсходованные резервы печени, затем оставшийся излишек превращается в жир. Т.е. идет постоянный и сбалансированный обмен веществ. Работает своеобразная система автоматического управления (САУ). И этот процесс регулирует сама ПЖ с помощью указанных выше гормонов.

Что является управляющим сигналом для этой системы? Разумеется – уровень глюкозы в крови. Повышение уровня глюкозы является сигналом для выработки инсулина. Понижение – выработки глюкагона.

Своеобразным «начальником» этого процесса выступает инсулин. Именно инсулин может заблокировать действие глюкагона, а не наоборот. И именно с таких позиций можно объяснить явления, происходящие при диабете. Например: почему после приема пищи наблюдается резкое повышение уровня сахара в крови. Да потому, что не хватает тех подсобных рабочих, которые должны убрать дрова, и они валяются где попало, забивая всю кочегарку. Или почему наступает гипогликемия ? Потому что лишний инсулин блокирует действие глюкагона и последний не имеет возможности скомпенсировать падение сахара. Он бы и рад это сделать, да не может. Или почему после гипогликемии наступает подъем сахара, именуемый постгипогликемической гипергликемией ? Потому что после завершения действия этого лишнего инсулина уже ничем не сдерживаемый глюкагон начинать свою работу. И величина этого подъема будет зависеть от величины и скорости предыдущего обвала сахара. Т.е. от степени того «испуга», который претерпел организм от падения сахара. Поэтому диабетики и думают над вопросом: «почему я на ночь колю и много инсулина и мало инсулина, а утром все одно — высокий сахар?». Или : «почему после завтрака наступает гипогликемия , переходящая к обеду в гипергликемию?» И такими вопросами и им подобными заполнены все диа-сайты. Просто надо колоть ни много, ни мало, а ровно столько, сколько нужно. Но об этом чуть позже.

Что происходит в организме человека, больного сахарным диабетом?

Итак, больная ПЖ не в состоянии произвести необходимое количество инсулина и его не хватает. Но само понятие «не хватает» весьма относительно. Если не хватает, то сколько ? Много? Мало? Поэтому условно такое состояние можно разделить по тяжести на три степени :

Тяжелая – когда своего инсулина нет вообще или есть в незначительном количестве
Средняя – когда ПЖ что-то вырабатывает, но явно недостаточно
Слабая – когда ПЖ вырабатывает инсулин, но его лишь немного не хватает.

В зависимости от степени тяжести диабет и проявляется по-разному. У людей с легкой степенью он может длиться годами, не проявляя себя, но приводя к медленным, но, тем не менее, пагубным последствиям. У меня так, кстати, и было. Такой ИЗСД еще называют «поздно манифестирующим диабетом». Такой диабет, как правило, проявляется в возрасте 30-50 лет. У больных с тяжелой степенью он проявляется быстро и резко. Такой диабет проявляется, как правило, в более раннем возрасте. Диабет из легкой степени тяжести может переходить в тяжелую форму, если не принять меры по его компенсации.

Рассмотрим, что происходит в организме при проявлении диабета в тяжелой форме. Во-первых, отсутствие инсулина приводит к тому, что ПЖ не может сформировать даже дежурную смену кочегаров, не говоря уж о бригаде по утилизации принимаемой пищи. Это приводит к нарушению режима горения и постепенному погасанию печек. При этом организм этот процесс погасания «понимает» буквально : не хватает дров. И это приводит к процессу их восполнения, о котором мы говорили выше ( из печени, а затем и из жира). В результате количество дров (глюкозы в крови) растет лавинообразно. Они не нужны, но их становится все больше и больше. Также лавинообразно происходит расщепление жиров с выделением большого количества вредных веществ. Организм уже не справляется с их выводом, и они отравляют его. Наступает ДКА (диабетический кетоацидоз) или в простонародье – диабетическая (гипергликемическая кома). И причина этой комы не в высоком сахаре как таковом. Эта кома является следствием отравления организма продуктами усиленного распада жиров.

Что происходит в организме человека с легкой степенью диабета. Тут картина несколько другая. ПЖ все-таки справляется с укомплектованием дежурной смены. И процесс горения идет нормально. Но она не справляется с процессом утилизации вновь поступающей пищи. В результате вновь поступившая глюкоза не полностью утилизируется, что в свою очередь ведет к неуклонному, хотя и медленному, повышению уровня сахара в крови. В конце концов, этот уровень превысит т.н. почечный рубеж и станет появляться в моче. При этом следует отметить, что ПЖ «старается» и из всех сил пытается изготовить нужное количество инсулина. Т.е. работает на износ. И если такой диабет не выявить вовремя и не принять меры к его компенсации, то болезнь будет переходить во все более тяжелые формы.

Чуть выше прозвучала фраза «больная ПЖ не в состоянии произвести необходимое количество инсулина и его не хватает». Давайте немного поговорим об этом, поскольку именно тут кроется разница между типами диабета.

Если ПЖ не в состоянии произвести необходимое количество инсулина, это значит, что имеет место его недостаточность. Но ведь эта недостаточность может быть разной по своей сути. Ведь в той бригаде может просто не хватать людей, то имеет место количественная (абсолютная) недостаточность. А может быть и так, что количество людей нормальное, но часть из них лодыри, бездельники, с низкой квалификацией и т.д. Т.е. имеет место относительная недостаточность. Вот в чем принципиальная разница между СД1 и СД2. Но есть какая-то практическая разница в этих типах для владельца кочегарки ? Думаю, что нет. Потому что и в том и в другом случае для обеспечения нормальной работы кочегарки он вынужден нанимать рабочих извне. И в том и в другом случае он будет инсулинозависим. Хотя, конечно, есть разница и в глубине и в темпах развития этой инсулинозависимости при разных типах диабета. При СД2 она возникает плавно в течение достаточно длительного времени и какое-то время человек не инсулинозависим и может даже не подозревать о наличии у него диабета. Но в большинстве случаев он им становится спустя годы.

При рассмотрении вопросов, связанных с диабетом, невозможно обойти вниманием такое неприятное и опасное состояние, как гипогликемия. Состояние, связанное с понижением СК ниже допустимых норм. Состояние, с которым сталкивается практически любой диабетик. Опасность этого состояние заключается в том, что при понижении сахара ниже допустимых норм, организм лишается источников энергии. Тех самых дров, о которых велась речь выше. И в первую очередь питания лишается мозг и центральная нервная система человека.

В этой связи уместно задаться вопросом: а что же такое норма? Если говорить о норме СК, приведенной выше (3.3-5.5 mmol/l), то это норма человека. Это те параметры, на которые настроена его САУ. Это те параметры, которые она держит и к которым постоянно стремится в процессе регулирования уровня СК. Но у больного диабетом «нормы» могут быть совершенно другие. И здесь под «нормой» может подразумеваться тот уровень сахара, к которому привык организм и который считает за норму. Именно эту величину считает «нормой» неисправная и разрегулированная САУ больного диабетом. И эта норма может быть существенно выше нормы здорового человека и определяется уровнем «засахаренности» организма. Т.е. средним уровнем СК, к которому привык организм. Как же узнать эту «норму» ? Она определяется уровнем т.н. гликозилированного гемоглобина, по которому можно узнать тот средний сахар, к которому привык организм. И понижение СК ниже этого уровня будет восприниматься как гипогликемия. Называйте её как угодно (скрытая, ложная и т.д.), но это будет гипогликемия.

Но вернемся в кочегарку и рассмотрим некоторые варианты. Итак привезли дрова (пищу). Хозяин кочегарки должен нанять N-е количество рабочих, чтобы разгрести эти дрова. Что будет, если он просчитается и наймет рабочих больше, чем надо ? Это приведет к тому, что эти лишние рабочие после утилизации привезенных дров займутся утилизацией того постоянного количества дров, находящихся у печек. Ведь им нельзя сказать «Ребята, отдохните, покурите пока не привезут новую партию» Они продолжат свою уже ненужную и опасную работу. Чем сдержать их «трудовой порыв»? Только срочным привозом дополнительной партии дров. Вот почему диабетики, не умеющие правильно рассчитывать дозы, вынуждены постоянно носить с собой эту дополнительную аварийную партию дров. В виде кусков сахара, соков и т.д. Всего того, что может быстро скомпенсировать падающий СК.

Но может быть и по-другому. К примеру дежурная бригада слишком велика. Практически, это тоже самое. И результат будет тем же.

Когда же наступает гипогликемия ? Сложный вопрос, не имеющий однозначного ответа. Некоторые гипуют при 6 mmol/l, а некоторые не чувствуют и двух. Это зависит от уровня СК, к которому привык организм и индивидуальным особенностям самого организма ( см. выше).

Но на этом неприятности, связанные с гипогликемией не кончаются. Рассмотрим их.

Предположим, что человек пережил гипогликемию или скомпенсировал ее. Что дальше. ? А дальше начнется рост сахара, именуемый постгипогликемической гипергликемией или эффектом Сомоджи. В чем его суть ? Суть в том, что излишний инсулин блокирует действие своего антипода глюкагона и не дает ему возможности впрыснуть глюкозу в кровь и тем самым скомпенсировать надвигающуюся гипогликемию. Но глюкагон сделает свое дело, но сделает потом, когда отработает этот блокирующий излишек инсулина. И тогда этот глюкагон будет гнать глюкозу в кровь. Причем делать это неадекватно высоко. Уровень постгипогликемической гипергликемии будет зависеть от уровня того «испуга», который претерпел организм при гипогликемии. Т.е. от степени самой гипогликемии и скорости его нарастания. Или, в конечном итоге, от ошибки в определении компенсационной дозы. И это является основным бичом диабетиков, причиной скачков сахара и лабильного диабета.

Немного об инсулинах. Эта тема достаточно хорошо освещается практически во всех пособиях по диабету и нет смысла повторяться. Инсулины бывают разными по технологии производства, по своим характеристикам и т.д. Характеристики инсулинов наиболее известных производителей можно посмотреть по ссылкам :

здесь и здесь

Говоря об инсулинах, следует иметь в виду, что они, строго говоря, не являются лекарством, поскольку ничего не лечат. Это лишь аналог того гормона, который должен вырабатываться в организме. Говоря о лечении диабета следует понимать, что речь идет не о лечении как таковом, а о КОМПЕНСАЦИИ диабета. Т.е. введении точного количества инсулина, обеспечивающего решение необходимых задач. И если компенсация точна, то человек будет практически здоров даже при наличии диабета. И именно это вкладывается в суть известного девиза «Диабет не болезнь, а образ жизни».

Компенсация диабета достигается путем решения двух задач:

определение адекватной величины компенсационной дозы
выдерживание нужного режима ее ввода с тем, чтобы график действия инсулина максимально совпадал с графиком роста СК

Для достижения точной компенсации следует иметь в виду, что на СК в основном влияют:

принятая пища во всем ее многообразии
группа внешних факторов (физические и эмоциональные нагрузки, погода, общее состояние организма и т.д. и т.п.

Все это будет рассмотрено ниже.

Хочется упомянуть вот о чем. Во многих учебниках и пособиях по диабету, в программах школ диабета и т.д. говорится, что только углеводы влияют на СК. Это не так. Кроме углеводов, и другие биологические соединения, поступающие в наш организм с пищей, влияют на регуляцию синтеза и выделения в кровеносное русло инсулина. Это относится и к белковым, и к жировым компонентам пищи. Кстати, практически половина поступающих в наш организм белков (главным образом за счет мяса, рыбы и т.д.) превращаются в углеводы. Жировой обмен также контролируется инсулином, способствующим оптимальному усвоению жировых веществ и предотвращающим их переход в побочные продукты. (см. B,Д.Казьмин «Сахарный диабет.Как избежать осложнений и продлить жизнь.» Изд. «Феникс», 2000 г.)

Source: wiki.dia-club.ru

Источник

Сахарный диабет у детей

Наиболее часто встречающейся формой сахарного диабета у детей является сахарный диабет 1 типа, в основе которого лежит абсолютная инсулиновая недостаточность, то есть количество инсулина вырабатываемого поджелудочной железой не может обеспечить адекватный уровень гликемии в течение дня. В норма уровень гликемии (сахара крови) колеблется от 3,3 до 5,5 ммоль/л. При обнаружении уровня сахара в крови более 5,6 ммоль/л следует обратиться к врачу для обследования на предмет нарушений углеводного обмена.

Заболевание встречается у детей любого возраста. К сожалению в настоящее время нельзя выделить какие-либо патологические факторы действие которых непосредственно приводит к развитию данного заболевания. К наиболее часто встречаемым можно отнести генетическую предрасположенность, перенесенные инфекционные заболевания (вирусной этиологии), стрессовые ситуации.

Первые признаки сахарного диабета:

Сильная жажда, обильное и частое мочеиспускание.
Резкое изменение аппетита.
Потеря веса.
Сонливость, раздражительность, повышенная утомляемость.

Как часто нужно измерять уровень глюкозы в крови?

Контроль глюкозы в крови необходимо проводить ежедневно:

– перед каждым основным приемом пищи

– перед сном

– периодически через 1,5 – 2 часа после еды и ночью

Уровень глюкозы в крови нужно контролировать чаще в следующих случаях:

– во время вирусных или инфекционных заболеваний

– при занятиях спортом

– при ухудшении самочувствия (тошнота, рвота, головокружение)

– при подозрении на ночную гипогликемию

Каждые 3 месяца необходимо измерять гликированный гемоглобин (HbA1с). Оптимальный уровень (HbA1с) для детей с сахарным диабетом 1 типа < 7.5 %

ИНЪЕКЦИИ ИНСУЛИНА

Есть ли разница, куда колоть?

Есть, и очень серьёзная. Дело в том, что скорость всасывания инсулина зависит от места введения. Соответственно, пик (наиболее активное сахароснижающее действие) наступит в разное время.
Время это индивидуально, но в среднем можно считать, что при уколе в живот ультракороткий инсулин выйдет на пик своего действия через 1 час -1 час 15 мин. При уколе в руку это время составит около полутора часов, а в бедро или ягодицу – около двух.

Следует сразу оговориться, что на скорость всасывания влияют и другие факторы, например, активность кровотока в данной области. Если ноги активно работают (скажем, человек бегает или катается на велосипеде), то и из бедра инсулин всосётся и «заработает» очень быстро.

Какое значение имеет «скорость разворачивания» инсулина?

Знать и контролировать скорость работы инсулина (вводимого для компенсации пищи) очень важно для т.н. «совмещения профилей еды и инсулина». Под этим термином понимается уравновешивание двух процессов: повышения СК в результате приёма пищи и понижения СК под действием инсулина. Очевидно, что нельзя допускать, чтобы «инсулин обогнал еду» – ведь мы получим в результате гипогликемию (чаще на пике работы инсулина, но порой и во время еды), – или «еда обогнала инсулин» – в таком случае получится слишком большой пищевой пик (гипергликемия). А ведь гипергликемия – наш основной враг: она провоцирует развитие диабетических осложнений.
Таким образом, для достижения оптимальной компенсации жизненно важно знать «скорость еды» (гликемический индекс продуктов) и «скорость инсулина», а также управлять ими.

ИЗМЕРЕНИЕ САХАРА В КРОВИ

Нужно ли отрабатывать руки спиртом перед замером СК?

Перед замером руки должны быть чистыми, особенно от «сладкой грязи». Для этого достаточно их помыть или протереть влажной салфеткой. После прокола можно прижать к пальцу вату, пропитанную водным антисептиком (октенисепт, например). Применение спиртосодержащих антисептиков не рекомендуется: они могут приводить к пересушиванию, огрублению кожи, ухудшать заживление.

ГИПОГЛИКЕМИЯ

Как определить состояние гипогликемии? По самочувствию?

К сожалению, самочувствие – не критерий. Тем более, у детей зачастую гипогликемия развивается так стремительно, что организм реагирует с запаздыванием. Ребёнок жалуется на слабость, голод и т.п., а СК уже высокий, то есть гипогликемия пропущена, и налицо уже откат. Иногда ребёнок вообще не жалуется, так как не чувствует гипогликемию. Такие скрытые гипогликемии бывают, например, во время еды, когда инсулин уколот неадекватно рано или много. Тогда видим уже откатную гипергликемию на пике.

Единственно надёжный способ – замер СК. При этом важно всегда помнить о фазе работы инсулина. Так, если СК = 3,8 ммоль/л натощак, при ровном, слегка снижающемся к утру, СК ночью, – абсолютно нормален, то такой же СК=3,8 на пике работы инсулина – серьёзная проблема, требующая мгновенных действий по купированию гипогликемии. Ведь инсулин активно снижает СК, он только-только «разогнался».

Чем купировать гипогликемию? Как правильно это делать?

Приводить к норме очень низкий СК, т.е. купировать гипогликемию, нужно только самыми быстрыми углеводами. Часто родители дают детям яблоки, другие фрукты или бутерброды. Да и в книгах пишут, что надо дать что-то быстрое, а потом – что-то медленное, чтобы СК снова не упал, попозже. На деле лучше всего именно быстрые углеводы, позволяющие чётко контролировать поведение СК. Вкупе с частыми замерами и точным расчётом, это практически отменяет необходимость использовать трудно учитываемую и «вылезающую» порой некстати медленную еду.

Итак, какие же продукты удобны для нашей цели? Имеющие максимальный ГИ и содержащие много ГУ: таблетки глюкозы, декстроза (Декстро4), сахар (кусковой или растворённый в тёплой воде, чае), соки (нектары, содержащие в составе сахарный сироп), мёд, леденцовая карамель, конфеты типа «Коровка», сладкая газировка (обязательно с сахаром, напитки с аспартамом типа “Кока-Кола Лайт”, “пепси Лайт” не подходят), переспелый банан. Шоколадные конфеты не подойдут: они медленные.

Сколько давать? Вопрос неоднозначный. Ориентироваться нужно на несколько факторов. Во-первых, на «цену ХЕ». Опытным путём важно выяснить, на сколько ммоль/л поднимается СК от приёма одной ХЕ, не скомпенсированной инсулином. В книгах вы увидите цифру 1,5-2 ммоль/л. Забудьте о ней. У детей эта цифра может составлять и 6 (в 8-12 лет, например), и 10, и больше (дети младше 5 лет – особенно). Зная эту величину, хотя бы примерно, можно прогнозировать, какой СК мы хотим получить в результате. Второе – фаза работы инсулина. Так, например, получая СК=3,7 утром натощак и зная, что обычно фон у ребёнка ровный, мы можем приподнять перед завтраком СК совсем немножко, дав, скажем, 0,2ХЕ. Но такой же СК на пике активной работы инсулина может потребовать и 0,5, и 1 ХЕ. Третье – причина снижения СК. Уже упомянутое падение СК на пике может быть связано с передозировкой инсулина, с несовпадением профилей инсулина и еды, с наличием физнагрузки. Например, под активную физнагрузку обычно требуется гораздо большая подкормка, чем в покое. Все подобные нюансы – а их много – изучаются и осваиваются опытным путём.

И, наконец, очень важный момент. Купировав гипу, не успокаивайтесь, даже если ребёнок говорит, что чувствует себя уже хорошо. Обязательно нужно убедиться, что СК поднялся. Поэтому сделайте контрольный замер через 15-20 мин. Если СК всё ещё низкий, повторите подкормку и проверку. Если речь идёт о физнагрузке, активно работающем пищевом инсулине или проблемах с ЖКТ, весьма желательно проверить СК ещё разок через полчаса-час, т.к. СК вновь может упасть.

Как правильно действовать, если перед едой СК оказывается низким?

Нередко встречается рекомендация эндокринологов «просто уколоть инсулин после еды». Это подход, часто оказывающийся неверным. А вдруг он в процессе еды всё ещё продолжает падать?

Правильные действия простые и чёткие. Нужно дать «быстрые углеводы», как для купирования гипогликемии. Через 15 мин произвести контрольный замер. Убедившись, что СК достиг нормальной, приемлемой цифры (например, 5-6 ммоль/л), мы просто кормим и колем, как всегда. Контроль обязателен.

ВОПРОСЫ ПИТАНИЯ

Чем можно кормить ребёнка-диабетика? Важна ли строгая диета?

Детям можно давать любые продукты и блюда, строгая диета при СД1 не нужна. Нужно только научиться адекватно компенсировать разные продукты.

Пища с разным ГИ: когда и чем кормить? Как и сколько колоть?

Утром инсулин «разворачивается» медленнее, «лениво». Поэтому на завтрак нужна еда медленная, с низким ГИ. А инсулин чаще всего приходится вводить до еды (порой даже с паузой) и в живот, самое «быстрое» место. В противном случае рискуем получить очень высокий «пик», то есть постпрандиальный подъём СК. Ещё один приём совмещения профилей еды и инсулина, способ избежать высокого пищевого пика СК – деление пищи, когда завтрак съедается в два, а то и три приёма с паузами между ними. Коэффициент на завтрак самый большой.

С ужином ситуация прямо противоположная. Инсулин разворачивается стремительно, нередко ребёнок к тому же активно двигается – в результате очень легко может прогиповать. Причём так быстро (например, прямо во время еды, если инсулин уже введён), что мы не успеваем этого обнаружить даже частыми замерами. А видим уже только откат – ПГГ. Поэтому на ужин ребёнок должен получать самую быструю еду, а укол, наоборот, делаем в медленное место (бедро, ягодица, реже – рука) и, зачастую, после еды. Коэффициент обычно минимальный либо близок к обеденному.

Обед – нечто среднее. Еда предпочтительнее со средним ГИ, укол во время или после еды в руку. Коэффициент меньше утреннего.

Ещё раз хочется подчеркнуть: эти рекомендации ни в коем случае не носят директивного характера и не являются непререкаемой истиной. Диабет – болезнь очень индивидуальная, и дать унифицированные правила нельзя. Возможно, у вашего ребёнка не все эти советы будут «работать». Но учитывать упомянутые тенденции нужно.

Как определить наличие ацетона?

В норме ацетон (правильнее – кетоны) не должен присутствовать ни в моче, ни в крови. Проще всего использовать специальные тест-полоски для определения кетоновых тел в крови или в моче. В начале кетоновые тела появляются в крови, а затем уже в моче. Существуют глюкметры (например Optium Xceed), которые определяю не только сахар в крови, но и наличие кетонов в крови. Есть полоски, одновременно определяющие и наличие глюкозы в моче.

Когда могут появиться кетоны в моче?

При инфекционных заболеваниях, в том числе простуде, ОРВИ, а также отравлениях, нарушениях работы ферментных систем печени и поджелудочной железы, затруднении желчеотделения (появление ацетона может спровоцировать, например, приём жирной пищи). Такой ацетон не зависит от диабета.

При дефиците инсулина – особенно длительном «недоколе» или технических проблемах с доставкой инсулина (загиб канюли инфузионного набора, непроходимость иглы шприц-ручки). При нехватке углеводов в пище могут появиться т.н. «голодные кетоны». Также есть риск образования кетонов во время физической нагрузки при высоком сахаре крови (более 13ммоль/л).

Ещё один важный момент: если утром при нормогликемии обнаруживаются кетоны в моче, то это может свидетельствовать о «пропущеннной» ночью гипогликемии.

Чем это грозит?

Кетоны – токсичные вещества. Могут появиться тошнота, рвота, боли в животе. В тяжёлых случаях развивается кетоацидоз различной степени тяжести – вплоть до комы. Наличие кетонов говорит о том, что печень испытывает недостаток в углеводах – она потратила запасы гликогена и организм вынужден расщеплять жиры в качестве источника глюкозы (энергии).

Как бороться?

Различные минеральные воды способствуют выводу (нейтрализации) кетоновых веществ, но не устраняют саму причину их образования. Также рекомендуют применять препарат «Регидрон», пить яблочный неосветлённый сок. Но это вспомогательные средства, радикальное средство – быстрое восполнение углеводов + ультракороткий или короткий инсулин по обычному или немного завышенному Коэффициенту.

Практически это выглядит, как частое употребление, например, небольшого количества мёда, сока или чая с сахаром, сопровождаемое подколкой ультракороткого инсулина (Новорапид, Хумалог) или укола короткого инсулина, при соблюдении необходимых пауз между уколом и едой. Если кетонов немного, можно просто увеличить долю быстрых углеводов в рационе.

ПРОВЕРКА ФОНА

Для чего нужно проверять фон?

Определение К (компенсационного коэффициента) на еду возможно только при условии адекватной дозы базального инсулина. Задача “длинного” инсулина – поддерживать ровный уровень СК круглосуточно – в том числе ночью или между приёмами пищи. В компенсации еды он участвовать не должен. Для этого применяется “короткий” или “ультракороткий” инсулин. Однако что произойдёт при недостатке базального инсулина? Ночью и в промежутках между едой (и, соответственно, уколами инсулина на неё) СК будет повышаться, а в период работы короткого инсулина часть этого инсулина будет расходоваться на фоновые потребности – организм ведь не знает, что мы собирались лишь компенсировать пищу. В результате нам понадобится Коэффициент больше реально необходимого.

В случае избытка базального инсулина картина обратная. Излишки длинного инсулина, не нужные организму, находят себе работу: начинают утилизировать глюкозу, образующуюся из пищи, то есть, участвовать в компенсации еды. Определяя в таких условиях Коэффициент, мы получим значение ниже реального.

Как оценить достаточность дозы базального инсулина (в просторечии – “проверить фон”)?

НОЧЬЮ

Оценку работы пролонгированного (базального, фонового, длинного, продлённого) инсулина проще всего начинать с ночи. Ведь ночью не смазывает картину ни еда, ни вводимый на её компенсацию “быстрый” инсулин. Обратите внимание: проверка фона должна начинаться после отработки (окончания действия) пищевого инсулина. Для ультракороткого – 4 часа после укола, для короткого – 6 часов. Затем нужно делать замеры каждый час. Сделали? Поздравляем с нескучной ночкой! Теперь анализируем. Если имеется непрерывная тенденция к росту СК, то это говорит о недостатке ночью базального инсулина. Особенно подкрепляется такое предположение наличием в утренней порции мочи кетонов.

Нисходящая тенденция говорит об избытке базального инсулина ночью. Нюанс: небольшое плавное понижение СК к утру является физиологичным и не требует коррекции. Наконец, колебания СК в течение ночи в пределах +-1-2 ммоль – другими словами, ровные ночные сахара, свидетельствуют об адекватности дозы в этот период. Нюанс: резкое повышение СК утром (чаще около 6 часов) на фоне ровной ночи – это скорее всего синдром “утренней зари”, связанный не с недостатком базального инсулина, а с выбросом контринсулярных гормонов.

Впрочем, ежечасная проверка – нелёгкое испытание, поэтому обычно начинают с более простой стандартной процедуры: замеры в 0-3-6 часов. Если СК в этих точках ровный, то незачем наращивать число замеров. А вот если обнаруживаются сильно “портящие картину” цифры, то приходится проверить подозрительный участок времени подробнее. Ещё один компромиссный вариант – замеры СК каждые два часа.

ДНЁМ

Чтобы увидеть, как работает базальный инсулин в течение дня, рекомендуется, во-первых, “применить диванный режим”, то есть, исключить повышенную физическую активность. По отношению к детям это значит – не гулять (можно посидеть на скамеечке или в песочнице) и не посещать спортивные секции, бассейн, танцы и т.п.

Во-вторых, нужно исключить влияние пищи и инсулина, введённого на её компенсацию. Проще всего – поголодать в течение 6-8 часов. Вы усмехаетесь или пугаетесь? Понятно, почему. Разумеется, дети, тем более маленькие, на такой подвиг не способны. Более того: зачастую у детей фоновая потребность при голодании отличается (в меньшую сторону) от таковой “под едой”. Что же делать? Можно применить некоторые практические приёмы.

Пропуск одного из приёмов пищи.
Просмотр фона “кусочками”.

Способ, наиболее близкий к “взрослому” – пропустить один из приёмов пищи. То есть, ребёнок проснулся, измерили СК. Делаем замеры каждый час, не кормим и не колем короткий инсулин (длинный – как обычно). И так – до обеда. Можно давать небольшими порциями “безуглеводку” (перечень продуктов см. в разделе “Питание”). Если СК падает слишком низко, даём немного быстрых углеводов, записываем количество.
На другой день пропускаем обед. Замеры начинаем после отработки дозы инсулина, введённой на завтрак (через 4 часа от укола для ультракороткого инсулина – НовоРапид, Апидра, Хумалог). Аналогично пропускаем и ужин – на третий день.

Более мягкий вариант – не пропускать, а максимально отложить, отодвинуть очередной приём пищи, что позволит увидеть часть фона между отработкой предыдущей дозы пищевого инсулина и введением следующей.
Наконец, самое простое и удобное для анализа – на период подбора доз установить чёткий режим питания: трёхразовое (с безуглеводными перекусами по мере необходимости), с промежутками между приёмами пищи в 5 часов. Тогда мы постоянно можем видеть часовой “кусочек” фона, делая замеры СК на отработке и перед очередной едой.

Ещё один показатель – тенденция СК на последнем часу работы ультракороткого инсулина. При недостатке фона увидим явный рост, при избытке – снижение, тогда как на нормальном фоне СК снизится лишь совсем ненамного (1-2 ммоль)

Что касается коротких инсулинов (Актрапид, Хумулин Регуляр…), имеющих “хвосты” до 6-8 часов, то тут, имея определённый опыт, можно оценивать работу базального инсулина без пропусков еды. Оценка достаточности фона зависит от тенденции СК “на хвосте” инсулина, величины самого “хвоста” (например, при недостатке базального инсулина, короткий будет активно работать, понижая СК, не 5-6, а 3-4 часа), количества ХЕ, “умещающихся” в перекусы. Вообще, короткие инсулины хорошо моделируют фон, сглаживая его неровности и заполняя “дыры” – например, выручают вечером, когда базальный инсулин “не дотягивает”.

СК на фоне должен быть всё время одинаковым?

Нет. Даже при адекватной дозе базального инсулина, СК в течение дня не бывает абсолютно одинаковым. В частности, поэтому и требуется проверять его не только в какие-то часы, а в течение суток.
Во-пер?