Варфарин и его применение при сахарном диабете

Диета и правильное питание при приеме Варфарина

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют DiabeNot. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Варфарин – это лекарственный препарат, который назначают для снижения свёртываемости крови и предупреждения образования тромбов. Средство очень популярное во всём мире, используется в флебологии и сосудистой хирургии. Показанием к применению лекарства может быть не только повышенная склонность к тромбообразованию, но и состояния после перенесённого инфаркта миокарда, протезирования периферических сосудов, опасных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Если пациенту назначают этот препарат, составляется специальная диета при приёме Варфарина, при помощи которой можно поддерживать оптимальный уровень витамина К в крови.

С Варфарином впервые пришлось столкнуться ещё в первой половине прошлого века, когда в Канаде начали происходить случаи массового отравления крупного рогатого скота. Причиной гибели животных было внутреннее кровотечение, которое возникало вследствие употребления намокшего под дождём донника. Позже было установлено, что это растение содержит кумарин – вещество, преобразовывающееся в дикумарол при взаимодействии с влагой. В фармацевтике и медицине массово использоваться Варфарин начал после того, как с его помощью удалось купировать сердечный приступ.

Что такое Варфарин

Варфарин и его применение при сахарном диабете

Подобные Варфарину компоненты содержат продукты растительного и животного происхождения. Его природным антагонистом является витамин К. Суточная норма этого вещества – 60-80 мкг. Поступает в организм микроэлемент с продуктами питания. Здоровому человеку необязательно следить за содержанием в рационе витамина К, а вот пациентам, которые принимают Варфарин, делать это необходимо. Применение данного лекарственного препарата для лечения патологий сердца, сосудов и системы крови требует постоянного контроля МНО. Чем ниже этот показатель, тем выше риск формирования тромбов.

Начинать лечение с применением Варфарина можно только по назначению лечащего врача. Этот препарат относится к антикоагулянтам. Действие лекарства направлено на снижение свёртываемости крови. Даже незначительное отклонение от нормы может привести к опасным осложнениям.

Показания к применению Варфарина:

патологии сердца и сосудов;
профилактика инфаркта миокарда;
мерцание предсердий;
после пересадки кровеносных сосудов;
для профилактики осложнений после установки искусственных клапанов;
при поражении сердечных клапанов;
ишемическая болезнь сердца;
в послеоперационный период.

Действие препарата Варфарин направлено на разжижение крови и профилактику формирования тромбов. Грамотное применение данного лекарства поможет улучшить состояние пациента и предупредить возникновение опасных последствий. Очень важно правильно подобрать дозу, ведь избыток активного компонента в организме может спровоцировать внутренние кровотечения.

Таблетки Варфарин принимать нужно один раз в сутки, желательно в одно и то же время. Оптимально – в 17-19 часов. Длительность курса лечения определяется индивидуально. Врач обязательно учитывает состояние больного, запущенность патологического процесса, а также начальные показатели МНО и реакцию организма на действующее вещество.

Основные правила питания при лечении Варфарином

Правильно составленная диета – залог успешного выздоровления и предупреждения осложнений. Важно контролировать употребление продуктов, содержащих витамин К, ведь именно это вещество нейтрализует действие варфарина. Получается, что одновременный приём таблеток и витамина К сводит к нулю положительный эффект от лечения, что, в свою очередь, приводит к формированию тромбов. Если же вообще отказаться от пищи, которая содержит этот микроэлемент, повысится риск возникновения кровотечений.

Есть несколько общих правил, которые обязательно нужно соблюдать пациентам, которые принимают Варфарин:

Ограничить поступление в организм поваренной соли, так как она способствует задержке жидкости. Максимальная суточная доза – 7 граммов.
Ограничить до 1,3 литра количество выпитой жидкости (вода, чай, компоты, соки, а также супы).
Исключить из рациона продукты, содержащие вещества, которые стимулируют активность ЦНС.
Исключить употребление пищи с высоким содержанием вредного холестерола, так как скопление его на стенках приводит к закупорке просвета сосудов.
Свести к минимуму употреблению еды, которая может спровоцировать возникновение метеоризма.
Калорийность суточного меню не должна быть больше 2500 ккал.
Пищу лучше готовить паровым способом, запекать, варить, но не жарить.
Принимать еду дробно, маленькими порциями каждые два-три часа, нельзя наедаться или голодать.
Последний приём пищи за три-четыре часа до отхода ко сну.

Что разрешено

Есть список продуктов питания, которые рекомендовано принимать при лечении Варфарином. Основу рациона должны составлять полезные, здоровые блюда, которые содержат максимум питательных микроэлементов и минимум вредных веществ.

В меню обязательно присутствуют:

каши, которые являются ценным источником углеводов (гречневая, овсяная);
макаронные изделия из твёрдых сортов пшеницы;
картошка, приготовленный на пару или отварной;
зелень с овощами;
фрукты;
нежирное мясо (курятина, крольчатина);
какая же рыба;
куриное яйцо (максимум одно в сутки);
нежирные кисломолочные продукты;
зелёный, некрепкий чёрный чай.

Пациентам разрешено пить морсы и соки, компоты и отвары. Из сладостей допускается печенье, диетические хлебцы. Также в рационе может присутствовать ржаной хлеб, оливковое либо растительное масла.

Не думайте, что диетическое питание при приёме Варфарина однообразное, скучное и невкусное. Из разрешённых продуктов питания можно готовить полезные блюда с отменными вкусовыми качествами. Многие пациенты для этого используют многофункциональный помощник – мультиварку. Она значительно упрощает работу, в ней можно готовить полезную и вкусную пищу просто и быстро.

Список запрещённых продуктов

Питание при приёме Варфарина должно быть сбалансированным и полезным, чтобы организм получал достаточное количество сил для сопротивления патологиям. Составлять диету нужно вместе со специалистом. Важно исключить из рациона продукты, которые снижают эффективность терапии.

К таким относятся:

мучные изделия, выпечка, сдоба с белым хлебом;
консервированные продукты;
сардельки, сосиски, колбасные изделия;
копчёности;
сыры жирных сортов;
сладости, шоколад, торты;
фастфуд;
цитрусовые (апельсины, лимоны, лаймы);
жирная рыба с мясом и молочные продукты;
заварной кофе.

Варфарин – сильный антикоагулянт широкой сферы применения, который назначают пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой, кроветворной систем. При приёме препарата обязательно нужно соблюдать диету, чтобы достичь положительного результата от его использования и не допустить возникновения осложнений.

Как принимать в пищу макароны при любых типах диабета

Можно ли есть макароны при сахарном диабете не только первого, но и второго типа или нельзя? Этим вопросом задаются многие из тех, кто болен представленным недугом. С одной стороны, они известны, как один из наиболее калорийных и достаточно вредных продуктов. Но с другой – специалисты сходятся во мнении, что употреблять их, как и орехи, не только допустимо, но даже полезно. На чем же основаны эти суждения?

Что следует учитывать

Макароны, правильно употребляемые при диабете, будут отличным способом, который помогает восстановить состояние здоровья больного. Больным, недуг которых может быть любого типа, не просто можно, но и более чем полезно будет принимать в пищу всевозможные изделия макаронного типа, но при этом они должны быть со значительным соотношением клетчатки. Именно этого не хватает стандартным макаронам.
Если говорить конкретно о сахарном диабете первого типа, возможно без каких-либо ограничений есть подобные макароны. В то же время желательно соблюдать одно условие: в организм должно поступать соотношение инсулина, которое бы полностью его компенсировало. В связи с этим и уточнением дозировки, необходима консультация специалиста, который поможет определить оптимальный курс.
Тем же, кто столкнулся с диабетом второго типа, повезло не так сильно, потому что любые, в том числе, макаронные изделия со значительным соотношением клетчатки им есть нежелательно. Причиной этому следует считать тот факт, что степень полезности значительных дозировок клетчатки растительного вида для организма до конца не выявлена.

В связи с этим просто невозможно с уверенностью утверждать, что при сахарном диабете второго типа влияние на человека таких макаронных изделий окажется положительным или отрицательным, вызывая, например, выпадение волос. Доказано лишь то, что:

при добавлении овощей;
фруктов;
других полезных и витаминных комплексов воздействие будет полезным.

Как употреблять «полезные» макароны

Помимо необходимой каждому диабетику клетчатки, следует отметить, что макаронные изделия при заболевании первого типа, как и остальные продукты питания, которые содержат крахмал, не должны быть исключенными из графика питания, чтобы излечиться от диабета.
Частота их употребления должна регулироваться для больных диабетом 1-го типа, а диабетикам второго типа следует сократить употребление данных продуктов в два раза.

Помимо этого понадобится добавить в меню овощи, как говорилось выше.
Аналогичным образом ситуация обстоит и с такими изделиями макаронного типа, которые содержат отруби. Подобные макароны не настолько сильно, но все-таки увеличивают соотношение глюкозы в крови. Безусловно, учитывая это, назвать их тем продуктом, который однозначно полезен при диабете любого типа просто нельзя. А это значит, что есть подобные изделия также вполне допустимо, но под наблюдением специалиста.
Если воспринимать макароны в качестве продукта с увеличенным соотношением активных углеводов, то необходимо помнить о следующем. Необходимо иметь самое точное представление о том:

насколько быстро организм способен усвоить изделия макаронного типа определенной категории;
как они могут отразиться на количестве сахара в крови при диабете не только первого, но и второго типа.

В рамках подобных исследований специалисты сделали очень важный вывод. Его суть заключается в том, что будет гораздо более полезно при представленном заболевании использовать в качестве пищи изделия, сделанные из пшеницы твердых сортов.

Макароны из твердых сортов

Такой продукт действительно по-настоящему полезен. Потому что это легкая пища, которую можно считать практически диетической. В ней очень малое количество крахмала. Примечательно, что он содержится в специфической форме кристаллического типа. В связи с этим отлично и быстро усваивается. Помимо этого, макароны из подобной пшеницы хороши для любого типа диабета за счет того, что они насыщены «медленной» глюкозой, которая помогает постоянно удерживать оптимальное соотношение инсулина в крови.
В процессе выбора таких макарон, рекомендуется обращать внимание на то, что написано на упаковке. На действительно качественном и «диабетическом» продукте должна быть в наличии одна из таких надписей, как:

«Группа категории А»;
«Первый класс»;
«Произведено из пшеницы твердых сортов»;
«Durum»;
«Semоlina di grаno».

Все остальное не будет полезно для диабетиков любого типа, потому что представляет собой лишь макаронные изделия и не имеет ничего общего с твердыми сортами пшеницы.

Как готовить

В этой связи необходимо также уточнить то, как именно они должны быть приготовлены. Ведь именно этот момент следует считать основополагающим. Потому что правильно приготовленные изделия будут действительно полезны.

Итак, эти макароны, как и любые другие, следует отварить. Тонкость заключается в том, чтобы не солить воду и не добавлять масло. Но еще более важно то, что они должны быть не доварены до конца. В таком случае в них сохранится полный комплекс витаминов, которые необходимы каждому диабетику.
Речь идет также о сохранении минеральных веществ и клетчатке. Таким образом, макароны из твердых сортов пшеницы должны быть немного твердыми на вкус. Не менее желательно и то, чтобы они были свежими. То есть употреблять вчерашние или даже более поздние макароны – вредно.
Сварив их таким образом, необходимо использовать их вместе с овощами, не употребляя при этом мясо или рыбу. Это даст возможность компенсировать воздействие белков и жиров, а также зарядиться энергией. При этом, несмотря на их пользу, поедать их слишком часто тоже не рекомендуется.

Идеальным интервалом будет два дня, при этом важно обращать внимание на время суток.

Лучше всего, если их употребление придется на обеденное время, вечернее же принятие пищи по такому плану вовсе нежелательно.
Таким образом, макароны и их употребление при сахарном недуге любого типа является допустимым, но при этом следует соблюдать определенные правила. Именно они помогут сохранить здоровье и улучшить состояние диабетика.

Выпадают волосы на голове? Возможно, у вас развивается сахарный диабет

Сахарный диабет относится к эндокринным заболеваниям, вызывает множество негативных последствий и осложнений в работе организма. Выпадение волос возникает из-за прогрессирования болезни, часто наблюдается у пациентов. При сахарном диабете скорость обменных процессов и восстановление организма нарушены.

У мужчин и женщин, страдающих этим заболеванием, наблюдается нарушение гормональной функции, поэтому облысение может наблюдаться даже у молодых людей.

Если после мытья и расчесывания у вас стало оставаться много волос в раковине или на щетке, а раньше такого не замечалось, рекомендуем сдать анализы в больнице, проверить свое здоровье.

Особенно это касается тех, в чьей семье есть люди с сахарным диабетом. В таком случае первым делом следует измерить уровень глюкозы в крови и пройти полное медицинское обследование.

Важно знать первые признаки диабета у женщин, чтобы своевременно начать лечение этого заболевания.
Для контроля уровня сахара в крови рекомендуется использовать лавровый лист, тут есть рецепты отвара с ним.

Причины

Потеря волос у здорового человека составляет около 50-100 штук ежедневно – это норма. Если вы заметили сильное выпадение волос с корнем, причиной может быть диабет.

По каким причинам выпадают волосы:

Общим симптомом облысения и сахарного диабета является стресс. Постоянные нервные срывы, переживания и напряжение часто провоцируют развитие болезни и проблемы с волосами.
У диабетиков восстановление кожных повреждений происходит медленно. На травмированном участке кожи волосы будут расти дольше и хуже, при наличии множества синяков и ссадин может развиваться очаговое облысение.
Регулярные грибковые и вирусные заболевания, которым часто страдают больные диабетом, тоже могут спровоцировать поредение шевелюры.
Прием некоторых препаратов, назначаемых диабетикам, имеют побочные эффекты, в том числе и облысение.
Кроме сахарного диабета, выпадение волос и ресниц могут вызвать аутоиммунные болезни (анемия, алопеция, проблемы со щитовидной железой и др.).

Лечение

Сегодня нет способов полного излечения сахарного диабета. Поэтому облысение, вызванное им, вызывает большие трудности.

Причины и лечение выпадения волос Лечение выпадения волос основывается на устранении негативных процессов в организме, отражающихся на состоянии прически.

Специалисты могут назначать иммунотерапию для укрепления здоровья пациента. Должна проводиться полная диагностика гормональной системы и проверка обмена веществ.

Лечение состоит в нормализации уровня сахара в крови и обеспечении организма витаминами и минералами, составлении правильного рациона питания. Иногда при облысении у мужчин хороший результат дает лечение миноксидилом.

Профилактические меры для снижения объема потери волос:

Избегайте стрессов, сделайте ритм жизни удобным для вас.
При инфекционных заражениях, приступайте к немедленному лечению под наблюдением специалиста.
Следите за показателем глюкозы в крови.
Полноценно питайтесь, организуйте правильный режим приема пищи.

Народные рецепты против выпадения:

В 500 мл кипятка настаивать 4 ложки травяной смеси крапивы и мать-и-мачехи. Этой настойкой следует ополаскивать голову 3 раза в день.
В 2 стаканах кипятка замочить 20 грамм сушеных корней лопуха. Настойкой через день ополаскивают пряди по всей длине, массируя у корней.
Взять ложку сухих листьев и стебля жимолости, замочить в стакане кипятка и приготовить отвар. Средство можно использовать каждый день.

Варфарин и его применение при сахарном диабете

Источник

В настоящее время показания к назначению непрямых антикоагулянтов (НАКГ) достаточно широки. Современные НАКГ по своему химическому составу являются производными двух веществ: индан-1,3-диона (к которым относится фенилин, препарат с плохо предсказуемым антикоагулянтным эффектом) и 4-гидрокси-кумарина (к ним относятся варфарин и аценокумарол, применяемые в широкой клинической практике). Эффективность варфарина доказана при длительной первичной и вторичной профилактике тромбоэмболий у больных мерцательной аритмией (МА), у пациентов, перенесших операцию протезирования клапанов сердца, при вторичной профилактике сердечно-сосудистых эпизодов у больных, перенесших острый коронарный синдром, а также при лечении и профилактике венозных тромбозов.

Широкое применение НАКГ получили у больных МА без поражения клапанов сердца для первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта, риск которого при назначении варфарина, по данным метаанализа 6 рандомизированных исследований, снижается на 61 % [1]. При выборе тактики антитромботической терапии у конкретного больного МА необходимо учитывать наличие факторов риска тромбоэмболических осложнений (ТЭ), стратификация которых, а также возраст больного, положены в основу совместных рекомендаций Американского колледжа кардиологов, Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардиологов (ACC / AHA / ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation, 2001) (табл. 1).

Необходимость длительной антикоагулянтной терапии у больных с искусственными клапанами сердца обусловлена высоким риском тромбоэмболических осложнений, источником которых является тромбированная поверхность протеза клапана. Назначение варфарина у данной категории больных позволяет снизить риск тромбоэмболических осложнений на 75 % [2]. При этом только установка биопротеза при отсутствии у больного других факторов риска ТЭ не требует длительной терапии НАКГ и может быть ограничена трехмесячным сроком. Во всех остальных случаях терапия антикоагулянтами должна быть пожизненной. Уровень антикоагуляции в подавляющем большинстве случаев соответствует уровню международного нормализированного отношения (МНО) от 2,5 до 3,5. Исключение составляет имплантация протеза аортального клапана «Saint-Jude» при условии отсутствия у больного других факторов риска ТЭ (в этом случае допустим уровень МНО 2,0–3,0).

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии представляют собой серьезную проблему. Большинство хирургических вмешательств в той или иной степени сопряжено с опасностью развития венозных тромбоэмболических осложнений, в первую очередь это большие ортопедические операции, а также общая абдоминальная и урогенитальная хирургия. В терапевтической практике любое заболевание, сопровождающееся длительной иммобилизацией больного, сопряжено с риском венозного тромбоза, частота которого увеличивается с возрастом, наличием ожирения, злокачественных новообразований, венозных тромбозов в анамнезе, варикозного расширения вен и тромбофилических состояний. Длительность лечения НАКГ (МНО 2,0–3,0) у больных, перенесших венозный тромбоз, зависит от соотношения риска повторных эпизодов и геморрагических осложнений и составляет от 3 до 6 месяцев, а в ряде случаев — продолжается пожизненно.

Еще одной точкой приложения НАКГ является антитромботическая терапия для профилактики осложнений атеросклероза [3]. Эффективность варфарина как монотерапии или в комбинации с ацетилсалициловой кислотой у больных, перенесших острый коронарный синдром, была продемонстрирована в исследованиях WARIS II [4], ASPECT-2 [5], APRICOT-2 [6] и OASIS-2 [7]. Однако несмотря на результаты вышеперечисленных исследований, в настоящее время назначение варфарина для рутинного применения у больных ИБС не нашло широкого клинического применения, что связано с увеличением частоты геморрагических осложнений у больных, принимающих варфарин.

На сегодняшний день лучшим способом контроля терапии непрямыми антикоагулянтами является протромбиновый тест с представлением результатов в виде МНО, позволяющего учесть особенности препаратов тромбопластина, используемых в конкретных лабораториях [8]. Величина МНО прямо пропорциональна степени достигнутой антикоагуляции. На основании многочисленных исследований (ACC / AHA / ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation, 2001) установлено, что терапевтический уровень антикоагуляции, при котором достигается оптимальное соотношение эффективности лечения и риска кровотечений, соответствует МНО = 2,0–3,5.

Тактика назначения варфарина

Терапия варфарином, как и всех НАКГ, требует назначения насыщающей дозы препарата для достижения целевого уровня МНО, после чего доза титруется для определения индивидуальной. Стартовая насыщающая доза для варфарина составляет 5–7,5 мг в сутки в один прием. На этапе подбора индивидуальной дозы варфарина МНО необходимо контролировать каждые 2–3 дня. После получения двух последовательных анализов МНО в пределах терапевтического диапазона, равного 2,0–3,0, контролировать МНО необходимо 1 раз в месяц. При необходимости коррекции дозы варфарина следующее изменение МНО необходимо провести через 1 неделю. На этапе подбора терапии необходимо контролировать анализ мочи по Нечипоренко 1 раз в 3 дня. Алгоритм насыщения варфарином представлен в табл. 2.

Следует стремиться к поддержанию МНО на уровне 2,0–3,0 у всех больных (2,5–3,5 в случае профилактики ТЭ у больных с искусственными клапанами сердца), однако более низкие значения МНО (1,8–2,5) могут быть рекомендованы для больных старше 70 лет, а также в случае возобновления терапии после эпизодов малых кровотечений.

При назначении варфарина необходимо учитывать противопоказания к НАКГ, среди достаточно большого списка которых абсолютными являются: наличие аллергии, активного кровотечения любой локализации, тромбоцитопения и геморрагический инсульт в анамнезе. Все остальные состояния являются относительными противопоказаниями, требующими индивидуальной оценки соотношения риска и пользы. Детальный список противопоказаний неоднократно упоминался авторами в предыдущих работах [9, 10] и поэтому не будет рассмотрен в данной статье.

Для обеспечения максимальной безопасности терапии варфарином после исключения противопоказаний принципиальным является поиск потенциальных источников кровотечения. В качестве скрининга рекомендуется использовать общий анализ крови для исключения анемии, анализ мочи по Нечипоренко, ультразвуковое исследование почек, анализ кала на скрытую кровь. У всех больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе, а также при наличии положительного результата кала на скрытую кровь или боли в животе необходимо проводить эзофагогастродуоденоскопию. Назначение НАКГ пациентам с артериальной гипертонией возможно только после подбора гипотензивной терапии и достижения величины артериального давления, не превышающей 150/100 мм рт.ст. У лиц с инсультом и преходящим нарушением мозгового кровообращения в анамнезе целесообразно проводить компьютерную томографию, а в ряде случаев для исключения сосудистых мальформаций — магнитно-резонансную томографию головного мозга с исследованием внутримозговых сосудов [11].

Пациентам, находящимся на терапии варфарином, целесообразно выдавать памятку, которая информировала бы больных о возможных побочных эффектах препарата и поведении в случае развития кровотечения, а также содержала бы список лекарственных средств, влияющих на метаболизм варфарина. Клинически наиболее значимым является усиление антикоагулянтного действия варфарина при совместном приеме его с антибиотиками пенициллинового ряда, цефалоспоринами, нестероидными противовоспалительными средствами и антиагрегантами [12]. Пациент должен быть также информирован об усилении действия варфарина даже при однократном употреблении алкоголя; хроническое же употребление алкоголя, напротив, снижает антикоагулянтный эффект НАКГ.

Следует помнить, что пациенту, получающему варфарин, нужно избегать внутримышечных инъекций из-за возможного развития гематом. Необходимые препараты следует вводить внутривенно или назначать перорально. Подкожные инъекции при инсулинотерапии не сопровождаются гематомами и поэтому не являются ограничением к назначению НАКГ.

Геморрагические осложнения

Основная опасность назначения НАКГ обусловлена развитием кровотечений, частота которых, по данным крупных исследований, составляет от 9 до 26,5 %, из них больших — от 0,3 до 4,2 % в год [13, 14]. Геморрагические осложнения подразделяются на большие и малые [13]. К большим кровотечениям относят фатальные, жизнеугрожающие и серьезные. Признаки каждого типа кровотечения указаны в табл. 3.

Частота возникновения кровотечения напрямую зависит от интенсивности антикоагуляции, которую отражают значения МНО. По данным исследования SPIRIT [15], при каждом увеличении значений МНО на 0,5 единицы выше терапевтического диапазона риск геморрагического инсульта возрастает в 1,37 раза. Потенциально опасным повышением считается уровень МНО более 4,0. В связи с этим внимания врача требует любое, даже бессимптомное, повышение МНО. По нашим данным, предиктором геморрагических осложнений являются бессимптомное повышение МНО > 4,0 и широкий разброс его значений от измерения к измерению, что отражает нестабильность антикоагуляции и рано или поздно приводит к развитию геморрагий [10].

Наиболее часто кровотечения возникают в желудочно-кишечном и мочеполовом трактах, поэтому во время насыщения варфарином необходимы контроль анализов мочи для исключения микрогематурии и исследование кала на скрытую кровь.

У больных с анамнезом язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, принимающих НАКГ, даже при отсутствии клинических обострений целесообразно один раз в год проводить эзофагогастродуоденоскопию и дважды в год — курсы противоязвенной терапии. Изменение цвета мочи у больного с нефролитиазом или хроническими заболеваниями почек требует немедленного исследования анализа мочи.

Помимо интенсивности и стабильности антикоагуляции, риск геморрагических осложнений зависит от возраста больных и длительности терапии [16]. Однако не все авторы считают возраст фактором риска геморрагических осложнений, нет также единого мнения о том, какой конкретный возраст связан с риском геморрагий. Мнение большинства исследователей может быть резюмировано следующим образом: риск кровотечений возрастает у пациентов старше 75 лет, особенно при превышении терапевтического диапазона антикоагуляции, поэтому целевые значения МНО у них должны быть снижены до 1,8–2,5.

По мнению ряда исследователей [17, 18], частота кровотечений увеличивается пропорционально длительности лечения. Однако существует и противоположная точка зрения (с которой согласны авторы), заключающаяся в том, что именно начало терапии НАКГ сопряжено с наибольшим риском геморрагических осложнений и это связано с передозировкой препарата при подборе индивидуальной дозы [19].

Тактика врача при развитии кровотечения в соответствии с международными рекомендациями [20] предусматривает отмену антикоагулянтов, пероральное назначение фитоменадиона (витамина К1), внутривенное введение концентрата протромбинового комплекса, свежезамороженной плазмы. Следует помнить, что антидота для НАКГ не существует. Концентрат протромбинового комплекса и пероральная форма витамина К1, назначение которых позволяет в течение суток снизить МНО, не зарегистрированы в России и отсутствуют на отечественном фармацевтическом рынке. Имеющийся в России препарат викасол не является аналогом пероральной формы витамина К1, так как способствует синтезу витамин К-зависимых факторов свертывания de novo, поэтому эффект после его приема наступает медленно и он бесполезен для быстрого восстановления витамин К-зависимых факторов свертывания. Однако несмотря на то что в нашей стране в случае кровотечения возможно осуществить лишь отмену варфарина, это не означает, что мы не можем пользоваться НАКГ при наличии показаний. Наши трехлетние наблюдения свидетельствуют о том, что половина случаев повышений МНО не сопровождается кровотечениями и требует коррекции дозы варфарина и мониторирования МНО.

Большие геморрагические осложнения

Тактика в случае развития большого кровотечения предполагает немедленную отмену варфарина, проведение поиска и устранение источника кровотечения. Необходимо определить группу крови и резус-фактор и иметь возможность провести гемотрансфузию. Терапия варфарином может быть возобновлена, только если причина кровотечения выявлена и устранена — во всех других случаях терапия НАКГ не возобновляется. МНО в случае возобновления терапии целесообразно поддерживать на уровне 2,0–2,5. Необходимо помнить, что развитие геморрагического инсульта, гемоторакса и кровоизлияния в сетчатку глаза являются абсолютными противопоказаниями к возобновлению терапии НАКГ.

Малые геморрагические осложнения

Тактика при развитии малого геморрагического осложнения заключается в прекращении приема варфарина с возобновлением в уменьшенной дозе после прекращения кровотечения. В случае продолжения кровотечения, несмотря на отмену варфарина, необходим активный поиск причины кровотечения. По нашему мнению, у больных с рецидивирующими эпизодами малых кровотечений целевой диапазон МНО должен быть снижен до 2,0–2,5. Особенно это касается больных, у которых геморрагии развились на фоне терапевтического диапазона МНО. Однако при таких малых кровотечениях, как десневые и небольшие подкожные гематомы, отмены варфарина не требуется.

Заключение

Непрямые антикоагулянты являются незаменимыми препаратами, эффективность которых доказана для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных мерцательной аритмией, после операции пересадки клапанов сердца и для длительной терапии венозных тромбозов. Краеугольным камнем безопасности терапии варфарином является патронаж больных, принимающих антикоагулянты, и обеспечение регулярного контроля МНО. В настоящее время разрабатываются новые классы антитромботических препаратов, однако их стоимость, несомненно, ограничит их применение в клинической практике. Поэтому варфарин продолжает оставаться эффективным и доступным препаратом для большинства пациентов нашей страны, нуждающихся в длительной антикоагулянтной терапии.

Список литературы

1. Hart R.G., Benavente O., McBride R., Pearce L.A. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a metaanalysis // Ann. Intern. Med. — 1999. — № 131. — Р. 492-501.

2. Дземешкевич С.Л, Панченко Е.П. Антикоагулянтная терапия у пациентов с клапанными пороками сердца // РМЖ. — 2001. — Т. 9, № 10.

3. Комаров А.Л., Панченко Е.П. Значение антитромботической терапии для профилактики осложнений атеросклероза // РМЖ. — 2003. — Т. 11, № 19. — Р. 1102-1107.

4. Hurlen M., Abdelnoor M., Smith P. et al. Warfarin, aspirin or both after myocardial infarction // N. Engl. J. Med. — 2002. — № 347. — Р. 969-74.

5. Van Es R.F., Jonker J.J.C., Verheugt F.W.A. et al. Aspirin and coumadin after acute coronary syndromes (the ASPECT–2 study): a randomised controlled trial // Lancet. — 2002. — № 360. — Р. 109-113.

6. Brouwer M.A., van den Bergh P.J., Aengevaeren W.R. et al. Aspirin plus coumarin versus aspirin alone in the prevention of reocclusion after fibrinolysis for acute myocardial infarction: results of the Antithrombotics in the Prevention of Reocclusion In Coronary Thrombolysis (APRICOT)-2 Trial // Circulation. — 2002. — № 106 (6). — Р. 659-65.

7. The Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes (OASIS) investigators. Effects of long–term, moderate–intensity oral anticoagulation in addition to aspirin in unstable angina // J. Am. Coll. Cardiol. — 2001. — № 37. — Р. 475-84.

8. Poller L. International normalized ratios (INR): the first 20 years // J. Thromb. Haemost. — 2004. — № 2. — Р. 849-860.

9. Кропачева Е.С., Панченко Е.П, Добровольский А.Б. и соавт. Длительная терапия непрямыми антикоагулянтами у больных с мерцательной аритмией без поражения клапанов сердца (проспективное наблюдение). Часть I. Влияние 12-месячной терапии аценокумаролом на содержание D-димера, частоту тромбоза и показатели гемодинамики ушка левого предсердия // Кардиология. — 2004. — № 6. — Р 9-25.

10. Кропачева Е.С., Панченко Е.П, Добровольский А.Б. и соавт. Длительная терапия непрямыми антикоагулянтами больных с мерцательной аритмией без поражения клапанов сердца (проспективное наблюдение). Часть II. Эффективность и безопасность 3-летней терапии // Кардиология. — 2004. — № 7. — Р. 10-16.

11. Якобсон М.Г., Кривошапкин А.Л., Штеренталь И.Ш. и соавт. Значение магнитнорезонансной томографии в диагностике сосудистых мальформаций головного мозга // Визуализация в клинике. — 1994. — № 4.

12. Hirsh J., Dalen J.E., Anderson D.R. et al. Oral anticoagulants: Mechanism of action, clinical effectiveness, and optimal therapeutic range // Chest. — 2001. — № 119. — Р. 8-21.

13. Fihn S.D., McDommel M., Matin D. et al. Risk factors fоr complications of chronic anticoagulation: A multicenter study. Warfarin Optimized Outpatient Follow–up Study Groop // Ann. Intern. Med. — 1993. — № 118 (7). — Р. 511-20.

14. Mhairi Copland, BSc, MBChB, MRCP; Walker I.D., MD, FRCP, FRCPath; Campbell R., BSc, FRCP, MRCPath. Oral Anticoagulation and Hemorrhagic Complications in an Elderly Population With Atrial Fibrillation // Arch. Inter. Med. — 2001. — Vol. 161, № 17, 24.

15. Gorter J.W. For the Stroke Prevention In Reversible Ischemia Trial (SPIRIT) and European Atrial Fibrillation Trial (EAFT) study groups. Major bleeding during anticoagulation after cerebral ischemia: patterns and risk factors // Neurology. — 1999. — № 53. — Р. 1319-27.

16. Levine M.N., Raskob G., Landefeld S., Kearon C. Hemorrhagic complication of anticoagulant treatment // Chest. — 2001. — № 119. — Р. 108-121.

17. Landefeld C.S., Goldman L. Mayor bleeding in outpatients treated with warfarin: incidence and prediction by factors known at the start of outpatient therapy // Am. J. Med. — 1989. — № 87. — Р. 144-152.

18. Pengo V., Legnani C., Noventa F. et al. ISCOAT Study Group (Italian Study on Complications of Oral Anticoagulant Therapy). Oral anticoagulant therapy in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and risk of bleeding. A Multicenter Inception Cohort Study // Thromb. Haemost. — 2001. — № 85 (3). — Р. 418-22.

19. Palareti G., Leali N., Coccheri S. et al. Hemorrhagic complications of oral anticoagulant therapy: results of a prospective multicenter study ISCOAT (Italian Study on Complications of Oral Anticoagulant Therapy) // G. Ital. Cardiol. — 1997. — № 27 (3). — Р. 231-43.

Source: www.mif-ua.com