Ведение беременности и родов с сахарным диабетом

ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ

Сахарный диабет — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов (ВОЗ, 1999)

КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

(ВОЗ, 1999)

К хроническим осложнениям СД относят сосудистые осложнения (микро- и макроангиопатии) и нейропатии.

К диабетическим микроангиопатиям относятся:

Диабетическая ретинопатия (ДР) — это микроангиопатия сосудов сетчатки глаза при сахарном диабете, в терминальной стадии приводящая к полной потере зрения.

Диабетическая нефропатия (ДН) — это специфическое поражение сосудов почек при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуются развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).

К диабетическим макроангиопатиям относятся:

• ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность (как осложнение ИБС);
• цереброваскулярные заболевания;
• периферические ангиопатии.

Диабетическая нейропатия представляет собой поражение нервной системы при сахарном диабете.

Неотложные  состояния при СД

Неконтролируемая гипергликемия может привести к кетоацидотической коме (чаще при СД 1) или гиперосмолярной коме (чаще при СД 2). Эти угрожающие жизни состояния требуют комплекса неотложных лечебных мероприятий.

• Кетоацидотическая кома
• Гипогликемическая кома
• Гиперосмолярная кома
• Гиперлактацидемическая кома

ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА

Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999)

Гликемия натощак означает уровень глюкозы крови утром перед завтраком после предварительного голодания ≥8 ч.

Постпрандиальная гликемия – это уровень глюкозы крови через 2 ч после приема пищи.

Гликированный гемоглобин (HbAlс) –  Этот показатель позволяет оценить средний уровень гликемии на протяжении 1,5-2 месяцев [2,8,17]. В физиологических условиях его уровень составляет 3-6%.

Помповая инсулинотерапия.               В настоящее время используется  прибор для постоянного мониторирования уровня гликемии, который представляет собой устройство размером с пейджер (помпа). Он оснащен подкожным сенсором, который рассчитывает уровень глюкозы каждые 5 минут, записывает до 288 значений глюкозы в день. Прибор может использоваться у больных различными типами СД в амбулаторных и стационарных условиях[2,8,9].

Гестационный сахарный диабет (ГСД) представляет собой нарушение толерантности к глюкозе различной степени тяжести, возникающее во время беременности  В пятилетнем слепом рандомизированном исследовании Hyperglicemia and adverse pregnancy outcomes (HAPO) – Гипергликемия и неблагоприятный исход беременности было обследовано 25505 беременных женщин разных этнических групп. В 15 крупнейших центрах девяти стран мира им была проведенаПТГ с 75 г глюкозы  в сроке 24-32 недели беременности. Результаты исследования доказали наличие выраженной взаимосвязи между материнской гипергликемией и неонатальными исходами. В  2010 году Международной ассоциацией исследовательских групп  диабета и беременности  (IADPSG) на основании HAPO – исследования  предложены новые критерии диагностики ГСД. В настоящее время диагноз «нарушенная толерантность к глюкозе» во время беременности не используется. Любое нарушение углеводного обмена,  впервые возникшее или выявленное во время беременности, определяется как

Проявления ГСД обычно носят скрытый характер и могут быть выявлены в группах риска после проведения теста на толерантность к глюкозе (ТТГ).

Группы риска развития ГСД:

Методика проведения теста на толерантность к глюкозе

Для диагностики  ГСД используют тест на толерантность к глюкозе (ТТГ), который проводится на фоне обычного  питания без ограничения углеводов. Исследование проводится натощак, не ранее чем через 10 часов от момента последнего приема пищи. После определения уровня глюкозы в крови натощак больной предлагается выпить раствор с 75 гг глюкозы. Во время проведения ТТГ беременная должна воздержаться от физических нагрузок, приема пищи, курения. Далее проводится определение уровня глюкозы через 1 час и 2 часа после глюкозной нагрузки.

Диагностика и скрининг ГСД

Критерии выявления ГСД на основании ТТГ

ГСД диагностируется, если нормальный уровень превышен не менее, чем в 2-х приведенных показателях для ОПТ со 100 г глюкозы. Если превышен только 1 из них, тест повторяется через 2 нед.

Гормонально-метаболические изменения при беременности у больных с СД

Физиологическая беременность на ранних стадиях сопровождается усилением утилизации глюкозы и увеличением количества жировой ткани в организме матери. Основные гормонально-метаболические изменения при беременности связаны с формированием нового эндокринного органа – плаценты, секретирующей белковые и стероидные гормоны (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, прогестерон, эстрогены). С гормональной функцией плаценты связаны мобилизация жира из депо, снижение утилизации глюкозы инсулинчувствительными тканями.  Развивающаяся инсулинорезистентность способствует повышенному использованию продуктов липидного обмена, в то время как глюкоза сберегается для питания плода, для которого она является основным источником энергии. Во время беременности уровень гликемии натощак снижается. Глюкоза, кетоновые тела легко  проходят через плацентарный барьер. Инсулин не проникает через плацентарный барьер. Гипергликемия у матери способствует повышенному переходу глюкозы через плаценту и вызывает гиперплазию β-клеток островков поджелудочной железы у плода, гиперинсулинемию и, как следствие, макросомию плода.

Вследствие повышенной утилизации глюкозы в ранние сроки беременности наблюдается снижение потребности в инсулине, достигающее минимальных значений в 9-11 недель беременности (89,3% от исходной).  С целью адекватного и своевременного снижения доз инсулина необходимо более часто определять уровень глюкозы в крови (6-8 раз в сутки). С наступлением второй половины беременности и развитием инсулинорезистентности  потребность в инсулине постепенно возрастает, достигая максимальных значений в 32-33 недели (140-160% от исходной).

С 35 недели беременности наблюдается постепенное снижение потребности в инсулине с резким снижением к родам до80-75% от исходной. Снижение потребности в инсулине может начаться раньше  при выраженной  плацентарной недостаточности (ПН, которая часто встречается у больных с сосудистыми осложнениями СД и может потребовать досрочного родоразрешения). Потребность в инсулине остается низкой в течение первых двух дней послеродового периода. Начиная с 3 дня послеродового периода,  потребность в инсулине начинает возрастать и быстро достигает исходного уровня.

Влияние беременности на сосудистые осложнения диабета зависит от степени компенсации диабета до и на протяжении беременности, выраженности осложнений СД до беременности, присоединения гестоза. У трети больных наблюдается транзиторные  ухудшение ретинопатии и нефропатии при неудовлетворительной компенсации СД.

Ведение беременности у больных с сахарным диабетом

Ведение беременности при диабете требует четкого определения целей:

• Достижение нормогликемии
• Предотвращение развития осложнений
• Стабилизация имеющихся осложнений
• Сохранение беременности до срока (минимум 38 недель)
• Предотвращение акушерских осложнений:

преэклампсии

многоводия

инфекций мочевыводящих путей

Для успешного достижения поставленных целей необходим командный подход специалистов по ведению беременных, больных сахарным диабетом:

• Эндокринолог
• Акушер-гинеколог
• Неонатолог
• Офтальмолог

Абсолютными противопоказаниями  для пролонгирования беременности при сахарном диабете  являются:

• тяжелая нефропатия с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, суточной протеинурией 3,0 г и более, креатинином крови более 120 ммоль/л, артериальной гипертонией;
• тяжелая ишемическая болезнь сердца;
• прогрессирующая пролиферативная ретинопатия.

Беременность нежелательна  при:

• НbА1с >7,0 % в ранний период беременности;
• развитии диабетического кетоацидоза в ранние сроки беременности;
• наличии диабета у обоих супругов;
• сочетании сахарного диабета с резус сенсибилизацией у матери;

• сочетании СД и активного туберкулеза легких;

Беременность, развившаяся на фоне сахарного диабета, несет в себе риск для здоровья матери и плода.

Факторы риска для матери, страдающей СД:

• прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, ИБС);
• частое развитие гипогликемии, кетоацидоза;
• частые осложнения беременности (гестоз, инфекция, многоводие).

Факторы риска для плода:

высокая перинатальная смертность;

врожденные аномалии (выше в 2 — 4 раза);

неонатальные осложнения;

риск развития сахарного диабета:

• 1,3% — если диабет 1 типа у матери,
• 6,1% — если диабет 1 типа у отца.

Тактика лечения  СД в период беременности

В лечение СД при беременности основной целью является достижение нормогликемии, когда уровень глюкозы в крови не выходит за пределы физиологических колебаний (3,5-6,7 ммоль/л).

Принципы диетотерапии заключаются в исключении легкоусвояемых углеводов, дробном приеме пищи (5-6 раз с интервалом в 2-3 часа.) К продуктам, которые необходимо полностью исключить из рациона питания, относятся сахар, варенье, конфеты, выпечка, мороженное, фабричные соки, другие сахаросодержащие напитки, виноград, бананы. Диета назначается с учетом массы тела и должна содержать достаточное количество калорий (не менее 1700 ккал в сутки).50-55% рациона должно приходиться на углеводы, 20-25% на белки и 20% на жиры. Пища должна содержать достаточное количество клетчатки.  Медленноусвояемые углеводы должны быть представлены картофелем, крупами (гречневой, пшенной, перловой, овсяной) и хлебом грубого помола. При расчете калорийности пищи удобно пользоваться эквивалентами «хлебной единицы». Для усвоения одной хлебной единицы  (10-12 г углеводов) требуется 1-2 ед.инсулина [2,5,8,9].  

Хлебная единица (ХЕ, углеводная единица) — условная единица, разработанная диетологами, используется для приблизительной оценки количества углеводов в продуктах: одна ХЕ равна 10-ти (без учёта пищевых волокон) или 12-ти граммам (с учётом балластных веществ) углеводов или 20 (25) г. хлеба.

         Инсулинотерапия  применяется при лечении СД с 1922 года, назначается эндокринологом. В течение 60 лет применялись инсулины, произведенные на основе  поджелудочной железы коров и свиней. С 1985 года с использованием генной инженерии производят человеческий  инсулин. По продолжительности действия все инсулины делятся на 4 группы: ультракороткого, короткого, средней продолжительности и длительного действия. Основной путь введения инсулина – подкожный. внутримышечное  и внутривенное введение инсулина показано только при кетоацидозе.  Различают традиционную и интенсивную (базис-болюсную) инсулинотерапию. Наиболее современный метод интенсивной инсулинотерапии – интенсивное подкожное введение инсулина с помощью специализированного дозатора (помповая инсулинотерапия) [2,9].

При СД 1 типа инсулинотерапия основной метод лечения. При  отсутствии компенсации  у беременных при СД 2 типа и ГСД на  фоне соблюдения диеты назначается инсулинотерапия. Использование пероральных сахаропонижающих препаратов и бигуанидов во время беременности противопоказано из за их тератогенного действия. Перевод на инсулинотерапию у беременных с СД 2  требуется почти у 40% больных [8,15]. При ГСД необходимость в инсулинотерапии возникает в 10-30% случаев [13].

Алгоритм ведения  беременных с сахарным диабетом

Соблюдение адекватной диеты:

• калорийность: 1 -и триместр — 30 ккал/кг ИМТ,

2 — 3-й триместры — 35—38 ккал/кг ИМТ;

• состав: белки — 15%, жиры – 30%,

углеводы — 55% (в основном, сложные).

потребление белка 1,5 — 2,0 г/кг.

• таблетированные сахароснижающие препараты

Интенсивная инсулинотерапия генноинженерными человеческими инсулинами.

Регулярный самоконтроль гликемии c целью поддержания нормогликемии :

• гликемия натощак 3,5 — 5,5 ммоль/л;
• гликемия после еды 5,0 — 7,8 ммоль/л.

Контроль НbА1с каждый триместр; цель — ≤6,5%.

Наблюдение окулиста — осмотр глазного дна 1 раз в триместр.

Наблюдение гинеколога и диабетолога

(при каждом посещении измерение веса, АД, альбуминурии):

• до 34 нед беременности — каждые 2 нед;
• после 34 нед — еженедельно.

Состояние плода и новорожденного

Отрицательное влияние гипергликемии и кетонемии на ранних сроках беременности проявляется увеличением частоты пороков развития плода (диабетическая эмбриопатия). Частота пороков развития  плода при СД 1 и 2 типа составляет 9,5%, при декомпенсированном диабете увеличивается до 20%. Наиболее часто встречаются пороки сердечно-сосудистой системы, анэнцефалия, атрезия ануса. В первые 9-12 недель беременности плод еще не вырабатывает собственный инсулин. Гипергликемия матери в этот период беременности обусловливает повышенный риск врожденных пороков развития. Повышенный уровень глюкозы в крови матери ведет к гипергликемии у плода и гиперсекреции его поджелудочной железой инсулина, что ведет к развитию симптомокосплекса – «диабетическая фетопатия», основным признаком которой является макросомия. Избыток инсулина приводит к увеличению размеров плода и плаценты, тормозит созревание ЦНС плода,  сурфактантной системы в легких, коры надпочечников, кроветворной системы. При этом гипертрофия одних органов (сердца, надпочечников, печени, почек) может сочетаться с уменьшением размеров других (мозга, вилочковой железы).  Кроме того, гиперинсулинемия плода угнетает синтез лецитина. Этим объясняется повышенная частота синдрома дыхательных расстройств, наблюдаемая у детей от матерей с диабетом. Если гипергликемия отмечается незадолго до родов, то после родов у ребенка возникают гипогликемии, причина которых — сохраняющаяся высокая инсулинемия при внезапном прекращении потока глюкозы, который до этого поступал через пупочную вену от матери. Поэтому сразу после рождения ребенок нуждается во вливании глюкозы. Поскольку эти гипогликемии могут быть затяжными, в большинстве случаев необходимо наблюдать ребенка от матери с диабетом на протяжении нескольких дней в неонатологическом  отделении.

При УЗИ на диабетическую фетопатию указывает двойной контур тела, возникающий вследствие избыточного отложения подкожного жира.

Достижение и поддержание нормогликемии до и на протяжении всей беременности значительно снижает частоту пороков развития и перинатальных осложнений плода.

Тактика родоразрешения

Оптимальный срок — 38 — 40 нед.

Оптимальный метод — программированные роды через естественные родовые пути с тщательным контролем гликемии во время и после родов.

Показания к кесареву сечению:

• общепринятые в акушерстве;
• наличие выраженных или прогрессирующих осложнений диабета и беременности;

Наиболее частыми осложнениями в родах являются преждевременное излитие околоплодных вод (20-40%), слабость родовой деятельности (20-30%).     В родах при наличии крупного плода имеется высокий риск травм родовых путей,  дистоции плечиков и перелома ключицы. В день родов дозы инсулина необходимо снизить в 2-2,5 раза, в послеродовом периоде начиная с 3 суток,  дозы инсулина увеличиваются [2,8,9].

Тактика ведения больных после родов

Снижение дозы инсулина.

Грудное вскармливание (предупредить о возможном развитии гипогликемии!).

Контроль компенсации, осложнений, веса, АД.

• При ГСД : реклассификация состояния углеводного обмена матери не позднее, чем через 6 нед. после родов (при нормальных цифрах гликемии — повторные обследования 1 раз в 3 года; при выявлении нарушенной толерантности к углеводам -1 раз в год).

контрацепция 1,0—1,5 года