Задачи сахарном диабете 2 типа
Ю., 58 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, отечность лица по утрам, сухость во рту, жажду (выпивает за сутки до 5 л жидкости), учащенное мочеиспускание…
Ситуационная задача: Пациентка Ю., 58 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, отечность лица по утрам, сухость во рту, жажду (выпивает за сутки до 5 л жидкости), учащенное мочеиспускание (за ночь до 4–5 раз).
Сахарный диабет II типа: ситуационная задача
Анамнез
Из анамнеза выяснено, что пациентка считает себя больной в течение года. Год назад стала ощущать общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами после физических нагрузок, психоэмоционального перенапряжения. При обращении к врачу отмечались высокие цифры артериального давления (170–180 / 95–100 мм рт. ст.). Был поставлен диагноз «гипертоническая болезнь». Лечилась амбулаторно. Последнее ухудшение самочувствия отмечала в течение 3 нед., когда слабость и головокружение стали более выраженными. Жажду и сухость во рту присутствуют в течение многих лет, но пациентка не придавала им значения, к врачу по этому поводу не обращалась.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
Объективное обследование
Общее состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное. Удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, суховаты. Отечность лица. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. Ритм правильный. Пульс – 64 в мин. АД – 190/115 мм рт. ст. Левая граница сердца – на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 16 в мин. Перкуторно – ясный легочный звук. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень – по краю реберной дуги. Стул не нарушен. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
План действий
- Предполагаемый диагноз и его обоснование.
- План дополнительного обследования.
- Основные принципы лечения пациентов с данным заболеванием.
Предполагаемый диагноз
Сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый), впервые выявленный, в стадии субкомпенсации. Как проводить диспансерное наблюдение больных смотрите в журнале «Заместитель главного врача».
Осложнения
Диабетическая нефропатия 2 ст. Артериальная гипертензия. Диабетическая и гипертоническая ретинопатия, 2 стадия.
Диагноз поставлен на основании
- жалоб пациентки на общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, отечность лица по утрам, сухость во рту, жажду (выпивает за сутки до 5 л жидкости), учащенное мочеиспускание (за ночь до 4–5 раз);
- данных анамнеза: считает себя больной в течение года, когда стала ощущать общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами после физических нагрузок, психоэмоционального перенапряжения. При обращении к врачу отмечались высокие цифры артериального давления (170–180/95–100 мм рт. ст.). Бал поставлен диагноз «гипертоническая болезнь». Лечилась амбулаторно. Последнее ухудшение самочувствия произошло в течение 3 нед., когда слабость и головокружение стали более выраженными. Жажду и сухость во рту отмечает в течение многих лет, но не придавала им значения, к врачу по этому поводу не обращалась;
- данных объективного обследования: общее состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное. Удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, суховаты. Отечность лица. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. Ритм правильный. Пульс – 64 уд./мин. АД – 190/115 мм рт. ст. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Используйте интерактивный конструктор, чтобы получить готовый протокол ведения пациента на основе последних клинических рекомендаций Минздрава РФ.
Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением и дисфункцией различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов. Выделяют сахарный диабет 1 и 2 типа.
- СД 1 развивается вследствие деструкции β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящей к абсолютной инсулиновой недостаточности
- СД 2 связан с нарушением углеводного обмена. Он вызван преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.
Сосудистые осложнения сахарного диабета
Сосудистые осложнения сахарного диабета разделяют на макро- и микроангиопатии.
К диабетическим макроангиопатиям относятся:
- ишемическая болезнь сердца (ИБС);
- цереброваскулярная болезнь (ЦВБ);
- хронические облитерирующие заболевания периферических артерий.
В основе диабетических макроангиопатий лежит атеросклероз сосудов.
К диабетическим микроангиопатиям относятся:
- диабетическая ретинопатия;
- диабетическая нефропатия.
Диабетическая ретинопатия (ДР) – микрососудистые нарушения и изменения сетчатки, в терминальной стадии приводящие к полной потере зрения.
Диабетическая нефропатия (ДН) – специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).
Медпомощь взрослым при сахарном диабете: критерии качества
Открыть документ сейчас
План дополнительного обследования
Мониторинг больных сахарным диабетом 2 типа без осложнений
Показатель | Частота обследования |
Самоконтроль гликемии | В дебюте заболевания и при декомпенсации – ежедневно несколько раз! В дальнейшем в зависимости от вида сахароснижающей терапии:
|
НbА1с | 1 раз в 3 мес. |
Общий анализ крови | 1 раз в год |
Общий анализ мочи | 1 раз в год |
Микроальбуминурия | 2 раза в год |
Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ) | Не менее 1 раз в год |
Контроль АД | При каждом посещении врача. При наличии артериальной гипертонии – самоконтроль АД |
ЭКГ | 1 раз в год |
ЭКГ (с нагрузочными тестами при наличии > 2 факторов риска) | 1 раз в год |
Консультация кардиолога | 1 раз в год |
Осмотр ног | При каждом посещении врача |
Оценка чувствительности стоп | Не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще |
Осмотр мест инъекций инсулина | Не реже 1 раза в 6 мес. |
Осмотр офтальмолога (офтальмоскопия с широким зрачком) | 1 раз в год, по показаниям – чаще |
Консультация невролога | По показаниям |
Рентгенография грудной клетки | 1 раз в год |
При появлении признаков хронических осложнений сахарного диабета, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
Основные принципы лечения
Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии.
Лечение сахарного диабета II типа складывается из четырех компонентов: диетотерапия, физические нагрузки, назначение пероральных сахароснижающих препаратов, инсулинотерапия.
Цели лечения
Основной целью лечения больных сахарным диабетом II типа является поддержание нормальных значений гликемии. Важно также поддержание нормальных значений АД (до 135/85 мм рт. ст.), липидного спектра (холестерин ЛПНП до 3 ммоль/л, ЛПВП более 1,4 ммоль/л, триглицериды до 2 ммоль/л). Лечение направлено на профилактику развития и прогрессирования сосудистых осложнений СД, профилактику гиперосмолярного гипергликемического состояния и гипогликемий.
Критерии компенсации углеводного обмена при сахарном диабете 2 типа
- Компенсация: гликированный гемоглобин (HbA1) 6–6,5%, гликемия натощак 5–5,5 ммоль/л, постпрандиальная гликемия менее 7,5 ммоль/л, гликемия перед сном 6–7 ммоль/л.
- Субкомпенсация: гликированный гемоглобин (HbA1) 6,6–7%, гликемия натощак 5,6–6,5 ммоль/л, постпрандиальная гликемия менее 7,5–9 ммоль/л, гликемия перед сном 7,1–7,5 ммоль/л.
- Декомпенсация: гликированный гемоглобин (HbA1) более 7%, гликемия натощак более 6,5 ммоль/л, постпрандиальная гликемия более 9 ммоль/л, гликемия перед сном более 7,5 ммоль/л.
Показания к госпитализации
- любые изменения, приводящие к развитию серьезных метаболических нарушений (инфекция, гастроэнтериты, обезвоживание и др.)
- частое развитие гипогликемии.
Индивидуальный подход к больному с определением индивидуального целевого уровня НbА1с должен являться основой выбора стратегии сахароснижающего лечения. Мониторинг эффективности терапии по уровню НbА1с рекомендуется осуществлять… Клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 2 типа смотрите в Системе Консилиум.
Немедикаментозное лечение сахарного диабета 2 типа
- Питание
Принципы питания при СД 2: соблюдение нормокалорийной (при ожирении – низкокалорийной) диеты с ограничением насыщенных жиров, холестерина и сокращением приема легкоусвояемых углеводов (не более 1/3 от всех углеводов).
В качестве базовой терапии для больных СД 2 назначают стол № 9. Основная цель – снижение массы тела у пациентов с ожирением. Соблюдение диеты часто приводит к нормализации метаболических нарушений.
При избыточной массе тела необходима низкокалорийная диета (менее 1800 ккал).
При артериальной гипертензии ограничивают употребление поваренной соли до 3 г/сут.
- Физическая активность
Необходима для усиления гипогликемизирующего действия инсулина, способствует повышению содержания антиатерогенных ЛПНП и уменьшению массы тела. Подбирается индивидуально с учетом возраста больного, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Рекомендуются прогулки пешком, подъем по лестнице вместо использования лифта. Одно из основных условий – регулярность физических упражнений.
Медикаментозное лечение сахарного диабета 2 типа
Гипогликемические средства
- При отсутствии эффекта от диетотерапии и физических нагрузок назначают пероральные сахароснижающие препараты.
- Для нормализации гликемии натощак препаратом выбора является метформин. При наличии противопоказаний – инсулин средней продолжительности действия в дозе 0,1–0,15 ЕД/кг на ночь.
В дополнение к лечению метформином возможно использовать лекарственные средства из группы тиазолинедионов (пиоглитазон, розиглитазон) в связи с их прямым действием на инсулинорезистентность.
Для нормализации гликемии через 2 ч после приема пищи используют секретогены (производные меглитинида, глиниды).
Длительность течения СД 2 прямо пропорциональна снижению секреторных свойств β-клеток, поэтому значительной части больных СД 2 после 7–10-летнего стажа заболевания требуется добавление инсулина.
Другие лекарственные средства
- Ацетилсалициловая кислота – применяется для лечения больных СД 2 как в качестве первичной, так и вторичной профилактики макрососудистых осложнений, в дозе 100–300 мг в сутки.
- Гипотензивные лекарственные средства. Целевым значением компенсации СД 2 является поддержание артериального давления ниже 135/85 мм рт. ст. При отсутствии эффекта от немедикаментозной терапии назначают медикаментозное лечение. Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ, которые снижают риск развития и прогрессирования нефропатии. При их непереносимости назначают блокаторы рецепторов ангиотензина-II, блокаторы кальциевых каналов или селективные β-блокаторы.
Диабетическая нефропатия развивается у 20–40 процентов пациентов с СД 2, возможна диагностика осложнения одновременно с заболеванием. Развитие такого осложнения существенно повышает риск… Клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 2 типа смотрите в Системе Консилиум.
Лечение осложнений сахарного диабета 2 типа
Дислипидемии при СД 2 встречаются часто. Для лечения применяют гипохолестериновую диету (менее 200 мг холестерина в сутки) с ограничением насыщенных жиров (менее 1/3 всех пищевых жиров). При неэффективности диетотерапии препаратами выбора являются статины.
Еще одним частым осложнением СД 2 являются нефропатии. Их лечение начинают на стадии микроальбуминурии. Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ. Нормализация артериального давления в комбинации с использованием этих препаратов приводит к снижению прогрессирования нефропатии.
- Полиневропатии
Невропатия – одна из основных причин формирования язвенных дефектов ног (синдром диабетической стопы). Диагностика периферической невропатии осуществляется на основании исследования вибрационной и тактильной чувствительности. В лечении болевых форм периферической невропатии применяют трициклические антидепрессанты, карбамазепин.
- Автономные невропатии
Целью лечения является устранение симптомов ортостатической гипотензии, гастропареза, энтеропатии и др.
- Ретинопатии
Патогенетического лечения диабетической ретинопатии нет, для уменьшения прогрессирования используют лазерную фотокоагуляцию.
Причины декомпенсации сахарного диабета 2 типа
- Недостаточный контроль гликемии, недостаточные информированность и опыт больных.
- Нарушения режима питания, физических нагрузок и режима приема лекарственных препаратов.
- Частые изменения программы лечения.
- Нерегулярная и значительная физическая нагрузка.
- Эндокринные нарушения (гипотиреоз).
- Декомпенсация сочетанных хронических заболеваний, инфекции.
- Сенильные нарушения.
Обучение пациента с диагнозом сахарный диабет II типа
Необходимо обучение больного по программе «Школа СД 2». Больному необходимо понимать, чем он болеет, что ему грозит и что делать для профилактики инвалидизации и в экстренных случаях.
Больной должен ориентироваться в тактике лечения и параметрах контроля заболевания, уметь осуществлять самоконтроль состояния, самостоятельно препятствовать развитию осложнений.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник
1.Официальная часть
ФИО: ххх-ххх-ххх
Возраст: 71 год
Профессия: землестроитель
Место работы: пенсионерка
Дата поступления: 22.10.2004 год
2.Жалобы больного
Госпитализированна по экстренным показаниям с улицы где была подобрана машиной скорой помощи. Упала из-за начавшегося
головокружения, плохо помнит что произошло. Жалобы на сухость во рту, жажду, учащение мочеиспускания, головокружение, головную боль,
тошноту, слабость, утомляемость, ухудшение зрения.
На момент курации сохраняются жалобы на головокружение, шаткость при ходьбе.
3.История заболевания
Больна сахарным диабетом с 1994 года, когда появились жалобы на сухость во рту, жажду и полиурию. Обратилась к участковому терапевту и
после проведенного обследования поставлен диагноз сахарный диабет II типа. Назначена диета, которую больная соблюдала не строго. Последние 5
лет принимала таблетки (новонорм 1мг- утром и вечером и 0,5 мг днем). Гликемия 6,0- 13,0 ммоль/л. Контроль производила редко. Декомпенсаций
не было. Около двух недель назад в связи с резким ухудшением зрения на правый глаз лечилась в глазном отделении. После выписки ухудшилось
общее состояние, появились жалобы на головокружение, тошноту, сухость во рту, рвоту после еды.
4.История жизни
Родилась 2 октября 1932 года в Вологодской области. В физическом и умственном развитии не отставала от сверсников. Период полового
созревания протекал без особенностей. Социально- бытовые условия удовлетворительные.
Менструации начались с 14 лет, установились в 17 лет, безболезненные, умеренные, 5-6 дней. Две беременности, без осложнений. Родов двое,
протекали без особенностей. Менопауза наступила в 49 лет.
Перенесенные заболевания: 1984 г- операция по поводу нетоксического зоба, 1990г — хронический калькулезный холецистит. С 1993 г
гипертоническая болезнь II степени. Венерические заболевания отрицает.
Вредных привычек нет.
Аллергий нет
Наследственность по сахарному диабету неотягощена.
5.Объективное исследование больного
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение по нормостеническому типу. Рост 162 см, вес 56 кг.
Кожные покровы естественного цвета, сухие, эластичность и тургор несколько снижен. Сыпей, эрозий, трещин, язв, геморрагий, расчесов, не
обнаружено. Гнойников, пролежней, нет.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила снижены, болезненности нет.
Видимые слизистые оболочки розовые, чистые, отделяемого нет.
Отеков нет.
Суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, изменений конфигурации,
гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.
Шейные лимфатические узлы безболезненные, эластичные, подвижные. Другие лимфатические группы (подключичные,
локтевые,подмышечные, бедренные, подколенные) не пальпируются.
Эндокринная система
Рост 162 см, вес 56 кг. Подкожная жировая клечатка развита умеренно. Оволосенение по женскому типу. При визуальном осмотре и пальпации
щитовидная железа не увеличена, глазные симптомы отсутствуют, офтальмопатии нет.
Сердечно-сосудистая система
Пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. Артериальное давление 140/80 мм рт. ст.
Пальпируется пульсация височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных артерий.
Набухлости, пульсации и варикозного расширения вен нет.
При осмотре сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, эпигастральная пульсация отсутствуют.
При пальпация верхушечный толчок локализован в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, положительный,
площадью 1,5 сантиметра. Дрожания грудной клетки в области сердца не обнаружено.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости.
Левая граница: в 5 межреберье слева на 1 см кнутри от среднеключичной линии.
Правая граница: в 4 межреберье — на 2 см кнаружи от правой грудинной линии.
Верхняя граница: по верхнему краю 3 ребра слева по линии между окологрудинной и грудинной линиями
Границы абсолютной сердечной тупости.
Левая граница: в 5 межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии.
Правая граница: в 4-ом межреберье по левой грудинной линии.
Верхняя граница: по верхнему краю 4 ребра по линии между окологрудинной и грудинной линиями.
Поперечник сердца — 14 см.
При аускультация сердца тоны сердца приглушены, ритмичные, выслушивается акцент II тона над легочной артерией. Шумы, раздвоение
или расщепление тонов, ритм галопа, ритм перепела не выслушивается.
Система органов дыхания
Грудная клетка нормальной формы, без деформаций, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное,
поверхностное, ЧД 18 в мин.
При пальпации грудная клетка безболезненна.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.
Подвижность легочных краев: справа 8 см, слева 7 см
При аускультации дыхание над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Побочные дыхательные шумы
отсутствуют.
Пищеварительная система
При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого, твердого неба чистая, розовой окраски. Язык
нормальной формы и величины, розовый, влажный, не обложен. Миндалины нормальной величины.
Живот нормальной конфигурации, симметричный с обеих сторон. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания. При
поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, ненапряженный.
При пальпации печень не выходит за пределы реберной дуги, край печени ровный, гладкий, безболезненный. Пальпация в зоне желчного
пузыря безболезненна.
Границы печени по Курлову:
1.поперечник по правой среднеключичной линии 10 см
2.поперечник по передней срединной линии 9см
3.поперечник по левому реберному краю 8см.
Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются
Мочевыводящая система
Поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Мочевой
пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Почки в
положении стоя, на боку и в положении лежа не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный.
Нервная система
Реакция зрачков на свет сохранена, тремор вытянутых пальцев рук, век, языка отсутствует. Коленные и брюшные рефлексы присутствуют.
6.Предварительный диагноз
На основании жалоб больной при поступлении (сухость во рту, жажда, учащение мочеиспускания), анамнестических данных (сахарный диабет
имеет место в течении 10 лет и подтверждался лабораторными данными), возраста больной (к моменту начала заболевания больной было 60 лет),
данных объективных методов исследования (сухость кожи и слизистых) можно поставить предварительный диагноз сахарный диабет II типа. На
основании данных о нарушении диеты и приёма таблеток можно предположить стадию декомпенсации.
Для уточнения диагноза необходимо полное исключение других патологий и проведение дополнительных исследований.
План обследования больной:
1. анализ крови клинический
2. анализ крови биохимический
3. определение сахара крови
4. определение С-пептида
5. анализ мочи общий
6. электрокардиография
7. консультация окулиста
8. консультация невролога
7.Лабораторные данные и осмотр специалистов
Клинический анализ крови
Hb 137 г/л
Er 4,54*1012/л
ЦП 0,90
Tr 371*109/л
Ley 7,8*109 /л
Палочкоядерные 15%
Сегментоядерные 52%
Моноциты 9%
Лимфоциты 24%
Эозинофилы 1%
СОЭ 49 мм/ч
Биохимический анализ крови:
Общий белок 64,9 г/л
Холестерин 6,15 ммоль/л
АсАТ 15,0 ЕД/л
АлАТ 13,1 ЕД/л
Билирубин общ. 16,8 ммоль/л
Мочевина 6,92 ммоль/л
Креатинин 97,7 ммоль/л
Щелочная фосфатаза 9,2 ЕД/л
Na 141 ммоль/л
K 4,3 ммоль/л
Cl 111,4 ммоль/л
Ca 2,01 ммоль/л
С-пептид после еды 4,9 нг/мл ( норма 0,9-4,0 нг/мл)
Анализ мочи общий за 22.10.2004г.:
Относительная плотность 1010
Белка нет
Реакция кислая
Ley 10-12 в п/зр
Глюкоза «+»
Кетоновые тела «-»
Электрокардиограмма за 22.10.04 : синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения, частота сердцебиения 75
уд/мин.
Консультация окулиста: На глазном дне диски зрительных нервов с четкими контурами, артерии сужены, сосуды извиты, единичные мелкие
кровоизлияния в сетчатку. Заключение: непролиферативная диабетическая ретинопатия.
Консультация невролога: жалобы на головную боль, головокружение, небольшие парестезии в руках и ногах. Черепно-мозговые нервы без
особенностей. Парезов нет. Сухожильные рефлексы снижены. Заключение: Диабетическая энцефалопатия. Полинейропатия.
8. Окончательный диагноз
Сахарный диабет II типа, средней тяжести, в фазе декомпенсации. Непролиферативная ангиоретинопатия. Полинейропатия. ЦВБ:
дискуляторная, диабетическая энцефалопатия в стадии декомпенсации.
Сахарный диабет на основании жалоб больной на сухость во рту, жажду, учащение мочеиспускания, слабость, утомляемость.
На основании анамнеза заболевания: в 1994 года появились первые признаки заболевания (сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание,
слабость). После обратилащения к участковому терапевту с соответствующими жалобами проведено обследование и поставлен диагноз сахарный
диабет II типа.
На основании данных объективных методов исследования: сухость кожи и слизистых.
На основании лаболаторных данных: гипергликемия 18,2 ммоль/л
II тип ставлю на основании того, что пациентка страдает сахарным диабетом с 60 лет, течение заболевания стабильное, без склонности к
кетоацидозу. Уровень С-пептида повышен (4,9 нмоль/мл). Симптоматика выраженна умеренно.
Средняя степень тяжести ставлю на основании того, что течение болезни компенсируется пероральными сахароснижающими препаратами, нет
склонности к развитию комы, отсутствуют тяжелые осложнения, нарушающие функции органов.
Стадию декомпенсации ставлю на основании гликемии 18,2 ммоль/л
При обследовании узкими специалистами установлено, что у пациентки имеются хронические осложнения сахарного диабета:
непролиферативная диабетическая ретинопатия (на глазном дне диски зрительных нервов с четкими контурами, артерии сужены, сосуды извиты,
единичные мелкие кровоизлияния в сетчатку) и диабетическая энцефалопатия, полинейропатия (жалобы на головную боль, головокружение,
небольшие парестезии в руках и ногах. Черепно-мозговые нервы без особенностей. Парезов нет. Сухожильные рефлексы снижены).
9. Дифференциальный диагноз
1. С несахарным диабетом:
Для несахарного диабета характерна низкая относительная плотность мочи, причём уменьшение потребления жидкости не повышает плотность
мочи, нормальное содержание глюкозы в крови, отсутствие глюкозы в моче.
2. Гестационный диабетом:
Гестационный диабет может биметь место только у беременных
3. Спецефические типы диабета:
При генетического типом страдают люди молодого возраста
10. Этилогия, патогенез, патофизиология
Сахарный диабет II типа (СД II)- это гетерогенное заболевание, для которого характерен комплекс метаболи¬ческих нарушений. В патогенезе СД
II ключевую роль играют: инсулинорезистентность (ИР) и нарушение секреции инсулина ?-клетками. У больных может преобладать первый или
второй фактор, но во всех случаях исходно развивается относительный дефицит ин¬сулина, обусловливающий метаболические расстройства.
Под ИР понимают недостаточный биологический от¬вет клеток на инсулин при его достаточной концентрации в крови. Считают, что развитие
ИР при СД II связано с нарушением действия инсулина на пострецепторном (внутриклеточном) уровне.
Нарушения секреции инсулина у больных СД2 проявляются: снижением или вообще отсутствием 1-й «быстрой» фа¬зы секреторного ответа,
вследствие нарушения чувстви¬тельности Р- клеток к глюкозе; замедлением и снижением секреторного ответа на прием пищи; нарушением
пульсирующей секреции инсулина. В норме секре¬ция инсулина происходит периодически. Благодаря периодически возникающему снижению
инсулинемии, чувствительность инсулиновых рецепторов к нему восстанавливается; нарушением конверсии проинсулина в инсулин с
повы¬шением уровня проинсулина.
Факторами развития СД II являются генетические дефекты. При наличии у одного из родителей риск возникновения заболевания у ребенка
составляет 40%. Важную роль в развитии СД II играют внешние факторы: ожирение, переедание, гиподинамия, недостаточное внутриутробное
питание. Эти факторы усиливают ИР. ИР неизбежно приводит к гипер-гликемии, которая, в свою очередь, оказывает повреждающее клетки
действие (феномен глюкозотоксичности), и это ведет к снижению секреции инсулина.
11. Дневник курации.
29.10.2004г.
Состояние средней тяжести. Жалобы на сухость во рту, жажду, головокружение, шаткость при хотьбе, слабость. Температура 36,9оС. Кожа и
слизистые сухие, окраска обычная. Пульс 88 /мин, ритмичный, правильный, АД 140/70 мм.рт.ст. При аускультации сердца тоны ясные. ЧД 17 в мин.
При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная, аппетит не снижен,
физиологические отправления не нарушены.
1.11.2004г.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на сухость во рту, жажду, слабость. Кожа обычной окраски. Температуры 36,7 оС. Пульс 88 /мин, АД
140/80 мм.рт.ст. При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный.
12. Лечение
Расчёт суточного калоража:
Рост 162 см.
Идеальный вес: 162-100?10%= 55,8-68,2 кг
Энергетические затраты 32 ккал/кг в день ( соответствует легкой физической нагрузке).
Суточный калораж: 62 кг* 32 ккал/кг в день= 1984 ккал/день
Углеводы (60%)= 1190,4 ккал/день /4= 297,6 г /12= 25 ХЕ
Белки (16%) = 317,4 ккал/день /4= 79,4 г
Жиры (24%) = 476,2 ккал/день /9= 55,9 г
Питание 5 раз в день:
Суточная потребность %Углеводов 25 (ХЕ) Белков 79,4 гЖиров 55,9г
1 завтрак 25%6,2519, 8513,97
2-й завтрак 10%2,57,945,6
Обед 30%7,523,8216,8
Полдник 10%2,57,945,6
Ужин 25%6,2519,8513,97
Приблизительное меню на 1 день:
1 завтрак: 1 кус. ржаного хлеба (1ХЕ), овсянная каша 5 ст.л. (3ХЕ), 1 кус вареной колбасы (1ХЕ), кисель 1,5 ст. (1ХЕ), 3 яйца
2 завтрак: 1 крупный банан (1,5ХЕ), яблочный сок 0,5 ст (1ХЕ)
Обед: суп с вермишелью и с мясом(2,5ХЕ), картофельное пюре (3 ХЕ), 1 котлета (1ХЕ), 1 кус. ржаного хлеба (1ХЕ).
Полдник: блинчики с творогом (1ХЕ), пирожок с мясом (1,5 ХЕ)
Ужин: пельмени 15 шт (4ХЕ), 1 кус. ржаного хлеба (1ХЕ), яблоко (1ХЕ), 100г мяса
Инсулинотерапия:
Дечение больной начинаем с инсулина короткого действия так как она находится в стадии декомпенсации.
ССД= 62 кг* 0,7-0,8= 44-50 ЕД (48 ЕД)
35%= 17 ЕД перед завтраком
25%= 12 ЕД перед обедом
30%=15 ЕД перед ужином
10%=5 ЕД на ночь
Необходимо провести коррекцию доз в зависимости от глюкозурического профиля или по содержанию сахара в крови.
После достижения стадии компенсации переходим на традиционную инсулинотерапию:
Инсулин короткого действия (актропид) 2/3 от ССД — 32 ЕД
Инсулин пролонгированный (протофан) 1/3 от ССД — 16 ЕД
2/3 вводим утром 32 ЕД (10 ЕД актропида и 22 ЕД протофана)
1/3 вводим на ночь 16 ЕД (6 ЕД актропида и 10 ЕД протофана)
13. Прогноз
Сахарный диабет является неизлечим заболеванием. Длительность жизни и работоспособность больного диабетом во многом зависит от
своевременного выявления заболевания, его тяжести, осложнений, возраста пациента и правильного соблюдения больной диеты и лечения.
14. Эпикриз
ххх-ххх-ххх, 71 год, пенсионерка, поступила 22.10.2004 г в эндокринологическое отделение республиканской больницы.
Клинический диагноз: Сахарный диабет II типа, средней тяжести, в фазе декомпенсации. Непролиферативная ангиоретинопатия.
Полинейропатия. ЦВБ: дискуляторная, диабетическая энцефалопатия в стадии декомпенсации. Обострение хронического пиелонефрита.
Гликемия при поступлении 18, 2 ммоль/л. Проведена инсулинотерапия (ССД 48 ЕД). После достижения стадии компенсации традиционная
инсулинотерапия:
Инсулин короткого действия (актропид) 2/3 от ССД — 32 ЕД
Инсулин пролонгированный (протофан) 1/3 от ССД — 16 ЕД
2/3 вводим утром 32 ЕД (10 ЕД актропида и 22 ЕД протофана)
1/3 вводим на ночь 16 ЕД (6 ЕД актропида и 10 ЕД протофана
15. Список литературы
1.Ваюта Н. П., Кулагина Т. И., Сахарный диабет (диагностика, лечение), Петрозаводск, 2001г.
2.Потемкин В. В. Эндокринология, М., «Медицина», 1999г.
3.Лекционный материал.
Сахарный диабет II типа, средней тяжести, в фазе декомпенсации.
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для студентов — медиков!
Source: www.ty-doctor.ru
Источник