Абсолютные противопоказания к беременности при сахарном диабете 1 типа
Любая женщина задумывается о продолжении рода. Не всем дается возможность иметь детей. Некоторые болезни омрачают период ожидания малыша или являются противопоказанием для беременности.
Например, при сахарном диабете существуют некоторые особенности течения процесса, возникают сложности с зачатием ребенка. Заболевание делят на два вида: 1 и 2 тип. Все формы характеризуются неправильной переработкой глюкозы организмом. Сахар копится в крови, что приводит к осложнениям.
Следует осторожно подойти к планированию беременности при диабете 1 типа. Такой диагноз дается человеку на всю жизнь, преодолеть трудности в период развития малыша придется каждой будущей матери, готовой пойти на риск и родить здорового ребенка.
Риски и последствия
Беременность при инсулинозависимом сахарном диабете – опасный период. Негативным воздействиям подвергается организм матери и малыша. В первом триместре беременности у плода могут наблюдаться:
- расщелина неба;
- патологии развития органов, их зачатков, изменение расположения;
- позвоночные грыжи.
Во втором, третьем триместре есть риск:
- хронической нехватки кислорода (гипоксии плода);
- прекращения развития плода.
Даже после рождения младенец подвержен заболеваниям, может возникнуть гипогликемия, желтуха и др. Постнатальный период у таких новорожденных очень сложный.
Планирование беременности, ведение, плановые госпитализации
Если все-таки женщина решилась выносить и родить ребенка, самое первое, что нужно сделать -поставить в известность специалистов, ведущих больную: гинеколога, иммунолога, эндокринолога. Также необходимо сдавать анализы на протяжении 3-х месяцев, перед планированием беременности. При стабильных показателях глюкозы можно приступать к зачатию.
Назначаются 3 госпитализации, плановые осмотры, дополнительные анализы. Сначала женщину отправляют в поликлинику в первом триместре. Госпитализация нужна для коррекции показателей крови, выявления возможных отклонений от нормы.
Вторая происходит на 18-20 неделе. В этот раз гинекологи исследуют развитие плода и корректируют метаболические процессы в организме матери.
На третий раз госпитализация нужна на 35 неделе. Беременную готовят к предстоящим родам.
Особенности течения
С момента зачатия и до родов будущая мама должна быть под контролем врачей, при необходимости сразу обратиться за помощью. Диабет – это испытание, которое во время вынашивания усиливает свои неприятные моменты:
- На первом месте среди отрицательных ощущений при беременности, во время диабета 1 типа – это токсикоз, есть риск развития кетоацидоза. Чаще дискомфорт начинается с самых первых недель.
- Из-за нарушения содержания сахара в крови может возникнуть гипогликемия.
- У женщин повышается риск развития заболеваний: нейропатий, нефропатии.
- Возможны кровотечения, срывы беременности в трех триместрах.
- Из-за токсикоза после инъекции инсулина может понадобиться повторить укол. Необходимые элементы выходят из организма с рвотными массами.
- Обязательно нужно следить за дозировкой вводимого препарата.
Дополнительные анализы
Глюкоза – источник энергии и роста для плода. При ее избыточном поступлении в организм будущего новорожденного начинаются проблемы. В каждом триместре беременная должна проходить такие анализы, как:
- обследование у нефролога, УЗИ мочеполовой системы;
- общий и развернутый анализ крови, уровень глюкозы натощак должен быть – до 6,1 ммоль/л. После еды через 2 часа – не более 7,4 ммоль/л. При показателе – выше 7%, зачатие вообще не рекомендуется.
- анализ мочи, 2 -3 раза в месяц;
- биохимия;
- коагулограмма;
- подсчет лейкоцитарной формулы;
- флюорография;
- ЭКГ;
- сдать анализ кала.
Развитие плода
Главный и ответственный период – это начало развития плода. В первом триместре формируется большинство жизненно-важных органов. Ребенок еще не сформирован, поэтому активно питается за счет матери. Повышение в крови показателей глюкозы чревато развитием гипергликемии у будущего младенца. Также не менее подвержены патологиям органы нервной и сердечно-сосудистой систем.
С 12 недели беременности состояние матери и ребенка становиться лучше. У плода появляется своя поджелудочная железа, которая производит инсулин самостоятельно. Важно проводить необходимые анализы, чтобы контролировать уровень глюкозы в крови и предупредить нежелательные осложнения.
Самое страшное, что может случиться – это прерывание беременности, выкидыш, кровотечение. Также опасно развитие отклонений в развитии плода (заячья губа, отсутствие органов). Чтобы сохранить здоровье малыша и матери необходимо с серьезностью подойти к беременности и ее планированию. Сдавать анализы по расписанию врачей, не пренебрегать рекомендациями. При СД сложно выносить здорового малыша, но при желании и усилиях – это возможно. Главное в этом периоде – контроль глюкозы в крови. Осложнений при заболевании можно избежать.
Потребность в инсулине, как меняется курс терапии
Для каждого триместра потребность в препарате своя. В первом, третьем потребность в инсулине падает, во втором – повышается. Для каждой будущей матери индивидуально рассчитывается доза, тип инсулина на весь период беременности при инсулинозависимом диабете.
При соответствующем контроле уровня сахара в крови, коррекции количества вводимого инсулина, у малыша диабета не будет (но от предрасположенности к заболеванию никуда не деться). Так что оставлять без внимания новорожденного не следует.
Гинекологам клиники, где будут проходить роды, нужно заранее подготовиться к возможным осложнениям, неотложным ситуациям. Предусмотрев все варианты развития беременности и родов, можно избежать патологий.
Рекомендованная диета
Даже здоровая женщина обязана соблюдать режим правильного питания. Для беременных, которые страдают от сахарного диабета, еда, поступающая в организм особенно важна. Содержание в ней сахарозы исключается, как и прежде. Также будущая мама должна контролировать поступления углеводов и считать калории. Заболевание ослабляет организм женщины, процесс усвоения глюкозы может нарушиться еще больше.
Исключите из рациона питания:
- фруктовые соки;
- фаст-фуд;
- финики;
- макароны;
- жареную картошку;
- бананы;
- искусственные напитки (исключить все газированные);
- молоко и др.
Роды при СД
Пациенткам положено должное внимание со стороны медперсонала клиники. Гинеколог, который будет принимать роды, вместе с акушером, должны заранее продумать план операции (чаще в таких случаях, прибегают к кесаревому сечению).
Роды естественным путем женщинам с сахарным диабетом не противопоказаны, при условии контроля показателей крови. Новорожденные в 95% случаях рождаются абсолютно здоровыми.
По современным эпидемиологическим данным, в России зарегистрировано более 2 млн. больных сахарным диабетом, однако их реальное количество может достигать 8 млн. человек. При этом примерно половина приходится на долю женщин репродуктивного возраста1. Рано или поздно каждому акушеру-гинекологу приходится столкнуться со всеми сложностями репродуктивного периода у этой группы пациенток.
Реформа отечественного здравоохранения справедливо стремится к оказанию высокоспециализированной помощи в крупных стационарах многопрофильных больниц. Здесь рядом с акушером-гинекологом находятся профессионалы эндокринологи, кардиологи, сосудистые хирурги, ревматологи. Беременные со сложной экстрагенитальной патологией нуждаются в комплексном наблюдении. В отношении диабета – это золотое правило.
Риски для матери и плода
Беременность при сахарном диабете может быть только планируемой. Если нас действительно интересует конечный результат. Важно, чтобы и будущей матери, и лечащему врачу было понятно: беременность у пациентки с диабетом несет риски и для женщины, и для плода.
Читайте также:
Гестационный диабет
У матери может быть прогрессирование тяжелых осложнений диабета (ретинопатии, нефропатии, ишемической болезни сердца), намного чаще возникают угрожающие падения уровня глюкозы или, наоборот, кетоацидоз (высокая концентрация глюкозы и кетоновых тел в крови).
Течение беременности ожидается осложненным, с высоким риском развития преэклампсии, многоводия, инфекционно-воспалительных заболеваний. Также возрастают риски выкидышей, мертворождений и врожденных аномалий развития.
Как минимизировать риски
К обязательным действиям нужно отнести отказ от курения и прием фолиевой кислоты (500-1000 мкг/сут.) с йодидом калия в дозе 200 мкг/сут. А самое главное – это строго контролировать течение заболевания. За 3-4 месяца до зачатия желательно добиться идеальной компенсации:
- уровень глюкозы натощак – в диапазоне 3,5-5,5 ммоль/л;
- уровень глюкозы через 2 часа после еды – 5,0-7,8 ммоль/л;
- гликированный гемоглобин HbА1с – менее 6,0 %.
Спохватиться и пытаться срочно привести в порядок уровень сахара с положительным тестом на беременность не получится. Во-первых, в первом триместре уровни глюкозы будут бешено скакать от самых низких «гипо» до кетоацидоза. Во-вторых, в первые 8 недель закладываются все важнейшие органы и системы будущего человека, хотелось бы, что эти тончайшие процессы проходили с минимальным воздействием повреждающих факторов.
Checkup перед беременностью
Достичь стойкой компенсации действительно сложно. Но не невозможно. Нужна командная работа пациентки с группой специалистов:
- эндокринолога, специализирующегося на проблемах сахарного диабета;
- акушера-гинеколога, понимающего специфику заболевания;
- диетолога, который поможет сбалансировать диету;
- офтальмолога, работающего с диабетической ретинопатией;
- терапевта, знакомого с особенностями течения артериальной гипертензии и характерной для диабета патологии почек (диабетической нефропатии).
Понадобится следующая диагностика:
- измерение АД, лечение артериальной гипертензии препаратами, разрешенными в нулевом триместре;
- консультация офтальмолога с осмотром сетчатки;
- оценка состояния щитовидной железы (ТТГ, Т4 св., Т3 св.);
- консультация невролога – диагностика диабетической нейропатии (снижение чувствительности в нижних конечностях, чувствительность к перегреву и пр.);
- оценка функции почек – сбор суточной мочи для определения клиренса креатинина и общей потери белка с одновременным измерением креатинина плазмы и азота мочевины в крови; исключение инфекций мочевых путей;
- ЭКГ всем пациенткам с повышенным давлением, нефропатией, заболеваниями периферических сосудов, с ожирением или высоким уровнем холестерина, при длительности заболевания 10 лет и более, достигшим возраста 35+.
Когда беременность противопоказана
Как это не печально, но при неблагоприятном течении сахарного диабета, беременность может быть противопоказана. По одной-единственной причине – слишком высока вероятность, что беременность убьет женщину.
Беременность категорически запрещена, если у пациентки:
- тяжелая диабетическая нефропатия с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, суточная протеинурия 3,0 г и более, креатинин крови более 120 ммоль/л, повышенное АД;
- тяжелая ишемическая болезнь сердца при сахарном диабете;
- прогрессирующая пролиферативная ретинопатия.
Беременность нежелательна и очень опасна, но не запрещена категорически:
- возраст 38+;
- развитие диабетической комы в ранние сроки беременности;
- диабет у обоих супругов (вероятность рождения ребенка с сахарным диабетом – 30 %);
- сочетание диабета с резус-конфликтом;
- сочетание диабета с туберкулезом легких;
- сочетание диабета с хроническим пиелонефритом;
- повторные случаи внутриутробной гибели плода или рождение детей с пороками развития при условии отличного контроля заболевания;
- уровень гликированного гемоглобина HbA1c выше 7 % в ранние сроки беременности.
Самое главное условие успеха – собственная мотивация. Необходимо по-настоящему хотеть стать матерью. Только железная дисциплина, надежный контроль, самоограничения, достаточная физическая активность и желание работать в команде могут привести нас к цели – к рождению живого и здорового ребенка.
Самоконтроль во время беременности
Беременные, страдающие инсулинзависимым сахарным диабетом до беременности, привыкли к самоконтролю. У каждой есть портативный глюкометр и 10 перманентно исколотых пальцев. Во время беременности проверять уровень глюкозы придется гораздо чаще. Кроме того, беременность требует гораздо более жестких целевых параметров гликемии для того, чтобы высокий сахар не навредил плоду.
Целевые уровни гликемии во время беременности:
- натощак 3,5-6,1 ммоль/л;
- после еды 5,0-7,8 ммоль/л;
- уровень гликированного гемоглобина определяют один раз в триместр, целевое значение HbA1c – менее 6,0 %.
Важно обсудить это с лечащим врачом. В некоторых случаях (при частых критических снижениях уровня глюкозы) целевые пределы могут быть повыше.
К регулярному самоконтролю уровня глюкозы в крови необходимо во время беременности добавить ежедневный контроль уровня кетонов в моче. Когда инсулин не вырабатывается или не работает правильно, уровень кетонов может резко возрасти, это обычно называют диабетическим кетоацидозом. Такое состояние может стать фатальным.
Обязательно следует вести подробный дневник самоконтроля, в котором отражают дозу и время введения инсулина, уровень гликемии и результаты теста на кетонурию. Такой дневник – основной инструмент контроля. Именно по этим данным проводится коррекция режима питания и дозировок инсулина. На каждый прием к врачу нужно приходить с дневником и глюкометром.
Особенности диеты
Пациентки с сахарным диабетом обычно отлично разбираются в особенностях диеты при своем заболевании, поэтому небольшие коррективы режима питания вносят легко. Если в «Школе диабета» пациентку не научили составлять правильное меню, справиться с этой задачей поможет диетолог.
Обычно в I триместре рекомендовано рассчитывать калорийность исходя из 30 ккал/кг, во II и III триместрах – 35-38 ккал/кг. 15 % следует отдать белкам, 30 % – жирам и 55 % углеводам (в основном – сложным). Потребление белка рекомендовано не ниже чем 1,5-2,0 г/кг.
Ведение беременности
Беременным с диабетом показаны:
- интенсивная инсулинотерапия высокоочищенными человеческими инсулинами с регулярной коррекцией дозировок;
- консультация окулиста с осмотром глазного дна – 1 раз в триместр;
- регулярные визиты к акушеру-гинекологу и диабетологу – каждые 2 недели до 34 недель, далее – еженедельно; при каждом посещении – контроль АД, взвешивание и тест на микроальбуминурию (для раннего выявления потери белка с мочой).
Тактика родоразрешения зависит от акушерской ситуации. Оптимально – роды через естественные родовые пути с тщательным контролем уровня глюкозы во время и после родов.
В послеродовом периоде непременно следует подобрать оптимальный метод контрацепции, потому что беременность при инсулинзависимом диабете может быть только планируемая. И никак иначе!
Оксана Богдашевская
Фото depositphotos.com
1. Григорян О. Р., Андреева Е. Н., Дедов И. И. Беременность, роды, послеродовый период и сахарный диабет: научно-практическое руководство. – М., 2013. – 91 с.
:
.., ..
(. – ..), №1 . .. ( ..)
, . , , : () (). 1, 2 , , – [1].
1 . , 1, ( 44%) ( 60%) .
, , .
, 1, , , 3 15%, , , . 1 (), () , , , , (), , , , , .
, , 1, ? , . , , . , – .
1
, (. 1), 1, . , , , 1.
, . 10-20% , ; . [4].
. , , , , . . , , . ” “. .
1.
( 0,5-1,0 /) | |
() | |
– – | |
– | |
2.
* | [8-10] | |
252 | 3 | |
, | 2 | 4 |
3 | 4 | |
4 | ||
5 | ||
6 | ||
/ | 6 | |
5 | ||
6 | 5 | |
4 | 5 | |
23 | 5 | |
84 | 4 | |
. * – Kucera: / / / . | ||
. 1. I
. 2.
3.
№ | % | № | % | |
Fuhrmann | 1/128 | 0,8 | 22/292 | 7,5 |
Goldman | 0/44 | 0,0 | 2/31 | 9,7 |
Mills | 17/347 | 4,9 | 25/279 | 9,0 |
Steel | 2/143 | 1,4 | 10/96 | 10,4 |
Kitzmiller | 1/84 | 1,2 | 12/100 | 10,9 |
Rosenn | 0/28 | 0,0 | 1/71 | 1,4 |
Cousins | 0/27 | 0,0 | 23/347 | 6,6 |
Drury & Doddridge | 1/100 | 1,0 | 10/244 | 4,1 |
Willhotte | 1/62 | 1,6 | 8/123 | 6,5 |
Steel | 3/196 | 1,5 | 14/117 | 12,0 |
… | 24/1016 | 2,4 | 118/1604 | 7,4 |
4.
( 76- , 12 , )
:
: ,
,
: , , ,
:
: , , ,
, ,
:
– > 2
– >90 ,
( ..)
(¤
)
- (1- )
,
:
( ):
– >4000
– >90
–
–
–
–
–
–
5. ,
:
–
–
–
– ()
– , . , : () (). . , , , . , , , . , , , .
. 3 . ( ), , .
b- 10-15% . .
, . , , , , 3,57±0,49 /, 4,40±0,55 /. . – . 1 7,70 / [5].
36- . – . 20-30 , 3 . , . “” .
, 1 . , , 10-20% . 1.
II III , 2-3 . 36- , , . , . 24-48 . , .
, 1
.
– ( ), . 0,7-1,3% . 10-15% , , 70-80% . 2-3- .
– , 6,5 30% .
, ,
. , IQ , .
.
– , , , .
– 2 , , , (, , , , .).
– (7- ) (75- ), , (), .
– , 76- ( – 12- ) . , (, , , ) ( , , , ), () ( , , , .). , , .
1 6 12%, 2-5 (2-3%). 1 40% [6].
(. 2) 1 , – , -, . Mills ., , , , , 1 [7].
. 2, 3-4- , – – 5- , 8- . , . .
30-60% , 2 , .
3-4 . b1 , (. 1, 2) [12].
65% [13].
, , , , , [14-16]. , Kitzmiller . [14], 1,2% 84 , , 10,9% 110 , . Steel coa. 3 (1,5%) 196 , I 14 (12%) 117 .
, , . 10 1 (. 3). 1016 , , 24 (2,4%) . 1604 , , 118 (7,4%) .
. , , , .
. 4.
, , . . GLUT-1 [18]. . [19]. – . , – .
. , , . , , . , HbA1c , . , . GLUT-1 GLUT-3 40% [20], . , , .. . 8- 10- , , GLUT-1 , . II III [21].
13-
b-. , , , . , , -, I II [23].
2 , , b- , .
28- , , () . () 2 90 . – , , , . (HbF), HbA, . – .
. (. ).
III . , , 36-38- 7,8 / .
, , 1. – , .
: , , , , , , , , , , , , , , . .
. 4000 >90 . , , 25-42% 8-14% [24].
, . , , : , , , , , , , . – , .
. – (), , . 5,6 , . . , , , . , , . , m [25]. . , 1982 1985 . 1,6% 0,6% . 5 38- .
5 38- .
, , , , .
, 1
, , . , , [26].
<1,7 / <2,2 / . : , , , , , , , , , , , .
6,9 / , 30 , 48 24 . , 21 60%, 25-30% .
(, ) , , [27].
, , , . і65%. , – . .
1 , [28]. (8,3% 1,8% ). , -II , , , .
1
, [29].
1 . 3-5 [30].
, , , -, .
1 , , , , . Stehbens . 1, 3 5 . , 3 5 , [31]. Rizzo . [32]. .. . 46 1-9 , 1988 1997 . 1. 1,5 ” “. , 20% (5,5%), (2,7%), ( , , 5% ),
(11%), (9,6%). , I-II 5-6- ( 25%). 25% / .
, 1, 1-6% [33, 34]. Ec 1, Ec 1, 25 , 1%: 25 , 4% [35]. 2 2 , .
, 1
(. 5), , . 1 , I . 4 [36]. , .
, , . , , 1 . , .
, , , , , . , .
1
()
: , .
. [37-39].
– (), , 14- , 22- 32- [40]. () () . -1 [41]. , , , -1 .
. , . 40%. , () [42, 43].
. , . , “” . [44], ( , ), [45, 46].
– , . Phelps . [47] , , 6-14 . The Diabetes in Early Pregnancy (DIEP) , 10,3% 1, ( ), HbA1 4 . The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) , 1 , . , [48].
, , .
()
, , .
() [49]. ( 10 // ) () [50]. . . [51]. , [52]. , .
. 1999 . : 130 . ., 85 . . . , – () – .
– Bakris . [54], II , .
, , , , , , 1 .
() . , , 12 , 8 [55]. . , . 1 .
1. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a WHO Consultation; WHO/NCD/NCS/1999.02.
2. Gabbe SG. Obste
t Gynecol Surv 1977; 32 (125. Surv.): 125.
3. Pederien J, Pedersen LM. Acta Endocrinol 1965; 50 (1): 70-8.
4. Wolf H et al. Hormon b Res 1969; 1: 274.
5. Cousins L, Hollingsworth D et al. Amer J Obstet Gynec 1980; 136: 83.
6. Reece EA, Hobbins JS. Diabetic embryopathy: pathogenesis, prenatal diagnosis and prevention Obstet Gynecol Surv 1986; 41: 325-35.
7. Smith. D. Recognizable Patterns of Human Malformation: Genetic, Embriologic and Clinical Aspect. Philadelphia, WB.Saunders. 1970.
8. Nishimura H, Shiota K. Summary of comparative embriology and teratology. In Handbook of Teratology, VI. 3. New York, Plenum Press, 1977; 119.
9. Moore K. The Developin Human, 2nd edit. Philadelphia, WB.Saunders, 1977.
10. Kucera J. J Reprod Med 1970; 7: 61-70.
11. Miodovnik M et al. Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 372-5.
12. N Engl J Med 1988; 316: 1617-23.
13. Green MF et al.Clin Perinatol 1993; 20: 533-47.
14. Kitzmiller JL, Gavin LA, Gin GD et al. JAMA 1991; 165: 731-36.
15. Steel JM, Johnstone FD, Hepburn DA, Smith FA.Br Med J 1990; 301: 1070-4.
16. Fuhrmann K, Reiher H, Semmler K, Glockner E. Exp Clin Endocrinol 1984; 83: 173-77.
17. Johnstone FO, Herburn DA, Smith AF. Br Med 1990; 301: 1070-74.
18. Jansson T, Wennergren M, Illsley NP. J Clin Endocrinol b 1993; 77: 1554-62.
19. Proceedings of the Fourth International Workshop-Conference on Geional Diabetes Mellitus, 1998.
20. Jansson T, Wennergren M, Powell T. Am J Obst Gynecol 1999; 180.
21. Dandona P, Bestemnan HS, Freedman DB et al. Lancet 1984; 1: 737.
22. Proceedings of the Fourth International Workshop-Conference on Geional Diabetes Mellitus, 1998.
23. Verhaeghe J, Van Bree R, Van Herck E et al. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 89-97.
24. Kitzmiller JI. Macrosomia in infants of diabetic mothers: characteristics, causes, prevention. In: Jovanovic L, Peterson CM, Fuhrmann . (eds), Diabetes and Pregnancy: Teratology, Toxicology and Treatment. Praeger, New York, 1986; 85-120.
25. Gewolb IH. Exp Lung Res 1993; 19: 619-30.
26. Cowett R, Oh W, Schwartz J. J Clin Invest 1983; 71: 467-73.
27. Demaini S, Minnoum F, Tsang RC et al. Obstet Gynecol 1994; 83: 918-22.
28. Veille J-C, Sivakoff M, Hanson R, Fanaroff AA. Obstet Gynecol 1992; 79: 51-4.
29. Pettitt D, Bennett P, Saad M et al. Diabetes 1991; 40 (Suppl. 2): 121-5.
30. Yssing M. Long-term prognosis of children born to mothers diabetic when pregnant. In Early Diabetes in Early Life. Camerini-Davalos RM, Cole HS, Eds. New York, Academic 1975; 575-86.
31. Stehbens JA, Baker GL, Kitchell M. Am J Obstet Gynecol 1977; 127: 408-13.
32. Rizzo T, Metzger B, Nurns W, Burns K. N Engl Med 1991; 325: 911-16.
33. Kobberling J, Tillil H. Pediatr Adolesc Endocrinol 1986; 15: 26-38.
34. Anderson C, Rotter J, Rimoin D. Genetics of diabetes mellitus. In Diabetes Mellitus Vol. 5. Rifkin H, Raskin P, Eds. Bowie, MD, Brady, 1981; 79.
35. Warram J, Martin B, Krowlewski A. Diabetes 1991; 40: 1679-84.
36. Hiilesmaa V, Suhonen L, Teramo . Glycaemic control is associated with pre-eclampsia but not with pregnancy-induced hypertension in women with type I diabetes mellitus. Diabetologia – 01-Dec-2000; 43 (12): 1534-9.
37. Gluckman PD. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 1047.
38. Janz NK, Herman WH, Becker MP. Diabetes Care 1995; 18: 157.
39. MacLeod JN, Worsley I, Ray Y et al. Endocrinology 1991; 128: 1298.
40. Hill DJ, Clemmons DR, Riley SC et al. Placenta 1993; 14: 1.
41. Gluckman PD. J Clin Endocrinol b 1995; 80: 1047.
42. Patel V, Rassam SMB, Newsome RSB et al. Br Med J 1992; 230: 221-5.
43. Kohner EM, Patel V, Rassam SMB. Diabetes 1995; 44: 603-7.
44. Larinkari J, Laatikainen L, Ranta T. Diabetologia 1982; 22: 327.
45. Hill DJ, Clemmons DR, Riley SC et al. Placenta 1993; 14: 1.
46. Merimee TJ, Zapf J, Froesch ER. N Engl J Med 1983; 309: 527.
47. Phelps RL, Sakol L, Metzger BE et al. Arch Ophthalmol 1986; 104: 1806.
48. DCCT Re Group. Effects of pregnancy on microvascular complications in the Diabetic Control and Complications Trial. 2000. Diabetes Care 23; 8: 1084-100.
49. Krutzen E, Olofsson P, Back SE et al. Scan J Clin Lab Invest 1992; 52: 387-92.
50. Biesenbach G, Stoger H, Zazgornik J. Nephrol Dial Transplant 1992; 7: 105-9.
51. Bernard A, Thielemans N, Lauverys R et al. Scan J Clin Lab Invest 1992; 52: 871-8.
52. Hou SH, Grossman SD, Madias NE. Am J Med 1985; 78: 185-94.
53. Concensus ement. Treatment of hypertension in diabetes. Diabetes Care 1993; 16: 1394-401.
54. Bakris GL. J Am Soc Nephrol 1991; 2 (Suppl. l): 21-9.
55. Silfen S, Wapner R, Gabbe S. Obstet Gynec 1980; 55: 749.
“Consilium medicum”, 5, №9, 2003.