Алгоритм обследования пациента с сахарным диабетом
VI. Предварительный диагноз, обоснование.
следует обосновать диагноз «сахарный диабет 1 типа» или «сахарный диабет 2 типа»)
«Диабет» подтверждается симптомом мочеизнурения
«Сахарный» – наличием стойкой гипергликемии натощак и через 2 часа после еды
Тип диабета – на основании сопоставления начала заболевания, течения, сопутствующих заболеваний.
Таблица 1. Дифференциальный диагноз 1 и 2 типа
| 1 тип | 2 тип |
| встречается не более чем у 20% больных диабетом. Для него характерно быстрое начало и возраст больных до 25 лет. Резко выражены клинические проявления (жажда, полиурия, похудание и др.). Нередко заболевание начинается резко выраженным кетоацидозом. Отмечается инсулинопения. Ожирение обычно отсутствует. Течение диабета лабильное.Имеется ассоциация с HLA-гаплотипами. Наследственная предрасположенность выявляется не всегда. Обнаруживаются аутоантитела к Аг b-клеток поджелудочной железы. Состояние инсулиновых рецепторов нормальное. Реакция на прием пероральных сахаропонижающих препаратов отсутствует. | характерно постепенное начало заболевания, нередко на фоне ожирения. Возраст дебюта — после 35 лет. Симптоматика выражена слабо. Течение диабета стабильное. Содержание инсулина в плазме нормально или повышено. Количество инсулиновых рецепторов снижено. Наследственность по сахарному диабету отягощена. Аутоантитела к b-клеткам отсутствуют. Имеются инсулинорезистентность и хорошая реакция на пероральные сахаропонижающие препараты. Кетоацидоз наблюдается крайне редко |
VII. План обследования больного
Обязательные исследования, проводимые всем без исключения больным.
гликемический профиль и определение уровня гликозилированного гемоглобина;
Таблица 2. Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999–2013)
В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5% (48 ммоль/моль). Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0% (42 ммоль/моль).
Таблица 3. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c
| Возраст | |||
| Молодой | Средний | Пожилой и/или ОПЖ* < 5 лет | |
| Нет тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии ** | < 6,5% | < 7,0% | < 7,5% |
| Есть тяжелые макрососудистые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии | < 7,0% | < 7,5% | < 8,0% |
ОПЖ* – ожидаемая продолжительность жизни
Общий анализ крови
- Анемия часто встречается у больных СД и повышает заболеваемость и смертность. Распространенность анемии высока у больных СД2, в том числе среди тех, кто без хронического заболевания почек. Необходим рутинный скрининг на наличие анемии у всех больных СД
Сдвиги липидного обмена при сахарном диабете (особенно 2 типа) настолько характерны, что получили название «диабетической дислипидемии», которая развивается в 69% случаев. Компонентами диабетической дислипидемии являются повышенное содержание триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, а также снижение уровня липопротеидов высокой плотности.
Таблица 4. Показатели контроля липидного обмена
| Показатели, ммоль/л (мг/дл) | Целевые значения Мужчины Женщины | |
| общий холестерин | < 4,5 | |
| липопротеиды низкой плотности | < 2,5 | |
| для лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями | < 1,8 | |
| липопротеиды высокой плотности | > 1,0 | > 1,3 |
| Триглицериды | < 1,7 | |
Коагулограмма
у больных сахарным диабетом без хирургической патологии наблюдается ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ.
- укорочение времени свертывания крови до 4,8 мин,
- рекальцификации — до (88,5+4,7) с,
- повышение количества фибриногена — до (3,57+0,1) г/л
- и протромбиновой активности — до (93,2+1,2)%.
В то же время противосвертывающие механизмы и фибринолиз оставались на уровне контрольной группы:
- фибринолиз составил (26±2)%,
- тромбиновое время — (22,3+0,7) с,
- толерантность плазмы к гепарину — (544,4±2,18) с.
Биохимические показатели нормальной работы почек:
- общий анализ мочи показывает отсутствие белка, наличие не более 2-3 лейкоцитов, наличие не более 1-2 эритроцитов;
- анализ суточной мочи на белок показывает его количество, не превышающее 30 мг за сутки;
- анализ мочи на альбумин показывает его количество, не превышающее 20 мг в порции (микроальбуминурию);
Под микроальбуминурией понимают выделение альбумина с мочой в таком количестве, которое превышает физиологический уровень его экскреции, но находится ниже пределов чувствительности тест-полосок для определения белка. Транзиторная вначале и постоянная затем альбуминурия — обнаруживается лишь на IV стадии при уже необратимых изменениях в почках. Первые стадии развиваются без явных клинических проявлений, скрыто, и практически не диагностируются. У больных СД исследование экскреции альбумина с мочой начинают с полуколичественного определения концентрации альбумина в утренней порции мочи с помощью альбумин специфичных тест-полосок. При получении положительного результата определяют соотношение альбумин/креатинин. Если его величина менее 30 мг/г, полученный результат признают соответствующим норме.
- биохимический анализ крови показывает нормальное содержание креатинина и мочевины;
- микроальбуминурия – у 30%;
- протеинурия – у 5–10%; клиническая нефропатия -8% , в 5 раз выше, чем в популяции
- хроническая почечная недостаточность – у 1%.
- Инфекция мочевого тракта мужчины –6%, в 2 раза выше, чем в популяции: женщины – 30%, в 2 раза выше, чем в популяции;
- Автономная нейропатия (т.е. дисфункция мочевого пузыря, диарея, рвота, ортостатическая гипотензия, импотенция, тахикардия) – 40%, в 2 раза выше, чем в популяции.
- измерение скорости клубочковой фильтрации (клиренс креатинина) для расчета применяется формула Кокрофта-Голта:
СКФ = 1,23*((140-возраст)*масса тела))/ на креатинин крови в (мкмоль/л) для женщин норма 80-130 мл/мин
СКФ = 1,05*((140-возраст)*масса тела))/ на креатинин крови в (мкмоль/л) для мужчин норма 100-150 мл/мин
Таблица 5. Стадии хронической болезни почек (ХБП) у больных сахарным диабетом
| СКФ(мл/мин/1,73 м2) | Определение | Стадия |
| > 90 | Высокая и оптимальная | С1 |
| 60 – 89 | Незначительно сниженная | С2 |
| 45 – 59 | Умеренно сниженная | С3а |
| 30 – 44 | Существенно сниженная | С3б |
| 15 – 29 | Резко сниженная | С4 |
| < 15 | Терминальная почечная недостаточность | С5 |
Смертность связана как с низкой, так и высокой СКФ ≥90mL/min/1.73m2
Исследования, необходимые для дифференциальной диагностики и уточнения диагноза (дополнительные исследования).
ЭКГ У больных сахарным диабетом часто выявляются разнообразные нарушения сердечного ритма и проводимости:
- отсутствие вариации R-R при глубоком дыхании
- синусовая тахикардия,
- брадикардия, нарушение функции синусового узла,
- возможно появление предсердного ритма,
- экстрасистолии,
- замедления атриовентикулярной и внутрижелудочковой проводимости,
- тахикардия покоя)
гиподинамический синдром, проявляющийся в уменьшении ударного объема крови и повышении конечного диастолического давления в левом желудочке;
По данным эхокардиографии снижение способности миокарда к диастолическому расслаблению (наиболее ранний признак диабетической кардиопатии) с последующей дилатацией левого желудочка и уменьшением амплитуды сердечных сокращений.
- Диастолическая дисфункция у 40-75% СД 1 и 2 без ИБС
- Систолическая дисфункция у 24% без ИБС и ГЛЖ
- Повышение жесткости сосудов, снижение центрального диастолического давления и ослабление коронарной перфузии
- Фиброз миокарда
- Снижение функции миокарда после физической нагрузки у пациентов с нормальными ЭХОКГ (и доплерографическими) параметрами в покое, без признаков ишемии и/или автономной нейропатии
Коронарография
даже при наличии нормальных коронарных артерий отмечались у пациентов с сахарным диабетом
Консультация невропатолога
- Большое значение инструментальных методов исследования нарушений чувствительности заключается в том, что они позволяют диагностировать диабетическую нейропатию ещё до появления клинических признаков.
- Электромиография позволяет оценить состояние двигательных и чувствительных нервов верхних и нижних конечностей. При стимуляционной нейромиографии исследуют такие показатели, как амплитуда М-ответа, скорость распространения возбуждения, резидуальная латентность, позволяющие оценить выраженность нейропатии. Электромиография позволяет диагностировать диабетическую нейропатию на ранней стадии.
Другие инструментальные исследования
Признаки жирового гепатоза по данным УЗИ выявлены у 66,7% больных СД2
- консультация офтальмолога (осмотр глазного дна, измерение внутриглазного давления);
- Среди пациентов с СД глаукома распространена в 1,5 – 8,1%
- Риск глаукомы возрастает на 5% каждый год с момента диагностики СД не зависимо от возраста, расы, пола и других демографических показателей.
Рентгенография
Отмечаются различные рентгенологические изменения суставов: от умеренного эпифизарного остеопороза, субхондрального склероза с краевыми остеофитами до патологической перестройки костной ткани, напоминающей перелом, развитие остеолиза, секвестрации. По мере развития процесса на рентгенограммах обнаруживаются очаговый остеопороз, множественные или единичные переломы костей стопы, чередование участков остеолиза и гиперостоза, фрагментация костей с репаративными процессами; типична дезорганизация суставов стопы. Стопа приобретает вид «мешка, наполненного костями» (по описанию английских авторов)
Рис. 6. Рентгенограмма стопы в косой проекции 45-летнего пациента с сахарным диабетом выявила нарушения в первом предплюсне-плюсневом суставе (сустав Лисфранка).
На основе данных КТ/МРТ-исследований признаком сосудистой деменции являются постишемические изменения и лейкоареоз
При проведении манометрии и сцинтиграфии пищевода у большинства пациентов, страдающих сахарным диабетом, обнаруживаются какие-либо аномалии, но они довольно редко сопровождаются клиническими проявлениями. у пациентов с сахарным диабетом, как правило, имеется иммунодефицит, у них более часто развивается кандидозный эзофагит, к типичным клиническим проявлениям которого относятся затруднения или боли при глотании.
Для установления точного диагноза часто необходимо проводить фиброэзофагоскопию, так как наличие или отсутствие кандидозного поражения полости рта не позволяет установить или исключить наличие грибкового поражения пищевода. У пациентов с сахарным диабетом уменьшается амплитуда сокращений дна желудка, уменьшается амплитуда и частота сокращений антрального отдела желудка и развивается пилороспазм, вследствие чего замедляется опорожнение желудка (в большей степени для твердой пищи).
У страдающих сахарным мочеизнурением даже при непродолжительности диабета, отмечается более или менее резко выраженное понижение секреции желудочного сока и даже ахилия. Рентгенологически при этом обнаруживается изменение рельефа слизистой желудка.
- измерение лодыжечно-плечевого индекса (допплеровский аппарат);
- измерение транскутанного напряжения по кислороду;
IX. Формулировка клинического диагноза
ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ (заполнять как бланк)
Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или Сахарный диабет вследствие (указать причину) или Гестационный сахарный диабет
Диабетические микроангиопатии:
– ретинопатия (указать стадию на правом глазу, на левом глазу);
– состояние после лазеркоагуляции сетчатки или оперативного лечения (если проводились) от… года
– нефропатия (указать стадию хронической болезни почек и альбуминурии)
Диабетическая нейропатия (указать форму)
Синдром диабетической стопы (указать форму)
Диабетическая нейроостеоартропатия (указать стадию)
Диабетические макроангиопатии:
– ИБС (указать форму)
– Цереброваскулярные заболевания (указать какие)
– Заболевания артерий нижних конечностей (указать стадию)
Сопутствующие заболевания, в том числе:
– Ожирение (указать степень)
– Артериальная гипертензия (указать степень, риск сердечно-сосудистых осложнений)
– Дислипидемия
– Хроническая сердечная недостаточность (указать функциональный класс)
* После формулировки диагноза указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля
Сопутствующие заболевания и их наиболее важные осложнения, имеющие значение на течение основного заболевания, способы его лечения, прогноз (например, воспалительные или другие, вызвавшие декомпенсацию).
- 10 Августа, 2018
- Эндокринология
- Елена Жмакина
Существует множество заболеваний, которые не поддаются полному излечению. Одним из таких является сахарный диабет. Болеют и взрослые, и дети. Выявить патологию несложно, но, не посещая регулярно врача, люди часто доводят болезнь до запущенного состояния. Опасность диабета состоит в том, что он вызывает необратимые изменения в системе кровообращения и в других органах. Рассмотрим, как проводится диагностика сахарного диабета. Какие методы лечения применяют, и в чем заключается профилактика заболевания.
Что за болезнь сахарный диабет
Заболевание, для которого характерна недостаточная выработка инсулина, в результате чего увеличивается содержание сахара в крови, носит название сахарный диабет. Этот процесс значительно влияет на обмен веществ в организме. Прежде всего, на обмен углеводов, жиров, белков и жидкости. Из-за нехватки инсулина организм перерабатывает их в глюкозу, которая накапливается в тканях, в крови. В результате ткани удерживают воду, а лишнюю глюкозу организм выводит через почки. Инсулин вырабатывается поджелудочной железой. В число заболевших часто входят люди, имеющие проблемы в работе этого органа.
Сахарный диабет бывает:
- Первого типа. Носит название «юношеского». При нем выделяется неудовлетворяющее потребность количество инсулина.
- Второго типа. Является «диабетом пожилых». В результате нарушения воздействия инсулина на ткани. Заболевание характерно для людей старшего возраста.
Чаще всего встречается диабет второго типа. Каковы первые симптомы заболевания?
Симптоматика диабета
Учитывая процесс развития заболевания, можно указать первые симптомы болезни:
- Чувство сухости во рту. Постоянно хочется пить.
- Частое мочеиспускание с большим количеством мочи.
- Потеря веса при прежнем режиме питания.
- Все время хочется есть.
- Нервозность и быстрая утомляемость.
- Ощущается запах ацетона изо рта.
- Тошнота, рвота.
- Инфекционные заболевания имеют затяжное течение.
- В конечностях бывают судороги, отеки.
- Недержание мочи у детей.
Стоит отметить самые первые признаки заболевания, которые не нужно оставлять без внимания:
- Раны, даже небольшие, очень плохо заживают, часто процессы протекают с воспалением.
- В обеденное время чувство усталости, сонливость.
- Присутствует зуд разных участков тела: спины, подошвы, ладоней. При этом не помогают никакие препараты.
Выпадают волосы. Становятся тусклыми, ломкими, не растут.
Такие симптомы присущи любому типу сахарного диабета. Диагностика так же имеет свои отличия. Немного о причинах.
Что может привести к сахарному диабету
Можно выделить несколько факторов, которые способствуют развитию заболевания:
- Избыточная масса тела.
- Наследственный фактор.
- Вирусные инфекции, особенно, если пациент входит в группу риска.
- Заболевания поджелудочной железы и патологические процессы в железистых органах.
- Курение и алкоголь.
- Малоподвижный образ жизни.
- Несбалансированное питание.
Стрессовые ситуации.
Известно, что чем человек старше, тем возрастают риски обнаружить у себя сахарный диабет, каждые 10 лет в два раза.
Особенности диагностики сахарного диабета
Существуют методы диагностики сахарного диабета двух видов:
- Лабораторная.
- Дифференциальная.
Очень важно проводить диагностику не только у тех, кто уже возможно болен, но и у с виду вполне здоровых пациентов. Диабет первого типа у ребенка развивается молниеносно. Только в реанимации люди узнают, что они больны.
Для диабета второго типа характерно медленное развитие. Длиться оно может несколько лет, и до состояния комы доходит очень редко. Но при этом происходят патологические изменения в органах, как осложнение сахарного диабета.
Главные критерии диагностики сахарного диабета заключаются в анализе на содержание глюкозы в крови. Так как именно этот показатель определяет нарушение восприятия глюкозы.
Лабораторная диагностика
Основным параметром в определении заболевания, как указывалось выше, является уровень глюкозы.
Лабораторная диагностика сахарного диабета включает в себя:
- Анализ на глюкозу в крови на голодный желудок и после принятия пищи.
- Проведение глюкозотолерантного теста.
Анализ на глюкозу в моче.
Кровь для анализа может использоваться:
- Капиллярная.
- Венозная.
- Плазма венозной крови.
На момент диагностики сахарного диабета у пациента не должно быть:
- Заболеваний в острой фазе.
- Травм.
- Хирургических вмешательств.
- Пациент не должен принимать препараты, способствующие повышению содержания глюкозы в крови.
- Цирроза печени.
Более точным методом диагностики считается глюкозотолерантный тест.
Особенности теста
Тест позволяет обнаружить скрытые нарушения обмена глюкозы в организме. Нарушения в восприятии ее тканями.
Несколько правил его проведения:
- Проводить натощак утром.
- Период без принятия пищи должен составлять 10-14 часов, но не более 16.
Перед проведением теста не рекомендуется:
- Повышенные физические нагрузки.
- Употребление алкоголя.
- Курение.
- Принимать препараты, повышающие концентрацию глюкозы в организме за три дня до проведения теста.
Для теста используют раствор, состоящий из 300 г воды и 75 г чистой глюкозы. Пациент его медленно выпивает. Тест проводят спустя 1 час и через 2 часа. Расшифровка показателей:
- До 7.8 ммоль/л – через 2 часа после принятия глюкозы считается нормой.
- От 7.8 до 11 ммоль/л – состояние преддиабета.
- Свыше 11 ммоль/л – диагноз “диабет”.
Повторно пройти тест можно только через месяц.
Как анализ крови, так и тест, дают возможность определить содержание глюкозы в крови именно на данный момент времени.
Дополнительные лабораторные тесты
Кроме определения уровня глюкозы, диагностика сахарного диабета может включать следующие исследования:
- Определяют уровень гликированного гемоглобина HbA1c.
- Уровень фруктозамина.
- Содержание глюкозы и ацетона в моче.
- Уровень липидов в крови.
- Иммунореактивный инсулин.
- Уровень глюкагона.
- Лептина.
- Микроальбумина.
- Антитела к клеткам островков Лангерганса.
Все эти исследования проводят для наблюдения за динамикой сахарного диабета и для контроля качества проводимого лечения.
Особенности лабораторных исследований при диабете 2 типа
Так как заболевание 2 типа развивается медленно и имеет свойство повреждать внутренние органы, то при обследовании доктор может назначить дополнительные анализы. Диабет второго типа возникает:
- По причине инсулинорезистентности.
- Нарушение секреции.
- Смешанного типа.
Далее тесты для подтверждения диагноза сахарный диабет 2. Диагностика покажет такие результаты:
- Наличие глюкозы в крови значительно выше нормы.
- Показатель инсулин может быть в норме или завышен.
- Содержание гликированного гемоглобина. Он значительно повышен.
- Антитела к клеткам поджелудочной железы отсутствуют.
- Результат на с-пептид выше допустимого или в норме.
Для выявления возможных осложнений методы диагностики сахарного диабета будут дополнены следующими исследованиями:
- Исследование глазного дна.
- ЭКГ.
- Экскреторная урография.
Большинство заболевших имеют проблему с лишним весом.
Дифференциальная диагностика сахарного диабета
Применяя дифференциальную диагностику, можно определить, какой тип диабета, сахарный или не сахарный, исключить глюкозурию и выявить почечный диабет. А так же, какие заболевания способствовали развитию болезни. Такая диагностика сахарного диабета основывается на определении уровня инсулина в крови. Если сахар в пределах нормы, а инсулин повышен, диагностируется сахарный диабет. Заболевание 1 и 2 типа объединяет общая клиническая картина, но они имеют некоторое отличие по дифференциальным признакам:
- Для первого типа характерно снижение веса у пациента. Для второго – повышение.
- Наследственная предрасположенность – это черта 2 типа диабета, но не первого.
- Острое начало характерно для первого, а для второго – медленное незаметное.
- Первый тип имеет яркие признаки, второй слабо выраженные.
- В анализах в первом случае наблюдается низкий инсулин и с-пептид, для второго заметно повышение этих значений.
- Большой риск кетоацидоза для первого и очень низкий для второго типа.
- Нет инсулинрезистентности у первого и есть у второго.
- Для инсулинозависимого диабета пероральные сахароснижающие препараты не оказывают должного эффекта, но подходят для второго типа.
- Пожизненно использовать инсулин необходимо для первого типа, и нет потребности вначале болезни, для второго типа.
Также хочется отметить, что инсулинозависимый тип заболевания имеет свойство развиваться в детском возрасте и в 15-24 года. После 25 лет риски развития 1 типа диабета очень низкие. А второй тип развивается в более старшем возрасте.
После того как проведена при выявленном заболевании сахарный диабет диагностика, лечение назначает врач, учитывая все результаты.
Лечение
Цель лечения диабета заключается в уменьшении возможных осложнений и улучшение качества жизни.
Рекомендации, которые подходят для любого типа диабета:
- Держать под контролем содержание глюкозы в крови.
- Выполнять рекомендации врача.
- Своевременно принимать препараты и делать инъекции “Инсулина”.
- Придерживаться необходимой диеты.
- Делать физические упражнения.
Для пациентов с диабетом первого типа можно добавить несколько рекомендаций:
- Следить за содержание глюкозы несколько раз в день.
- Регулярно сдавать анализы на содержание сахара в моче.
- Инъекции инсулина делать ежедневно.
Принимать препараты для поддержания поджелудочной железы и для стабильной работы иммунной системы.
Какую дозу и как часто инсулин необходимо использовать, может назначить только врач.
Пациентам, имеющим второй тип сахарного диабета, очень важно придерживаться диеты. Исключить необходимо сахаро- и крахмалосодержащие продукты. Употреблять больше мяса, молочных продуктов и пряностей.
Также несколько рекомендаций:
- Регулярно измерять показания сахара в крови.
- Держать под контролем артериальное давление.
- Принимать препараты назначенные врачом.
- Каждый день делать физические упражнения.
Все пациенты должны систематически проходить осмотр у врача. Очень важна своевременная диагностика сахарного диабета для эффективного лечения.
Профилактические мероприятия
Прежде всего, профилактика заболевания необходима для людей, входящих в группу риска:
- Те, у кого есть родственники с диабетом.
- Возраст старше 45 лет.
Для детей важна профилактика с самого рождения. Главное – это грудное вскармливание. Также важна профилактика инфекционных заболеваний.
Профилактические мероприятия для всех:
- Правильно питаться. Обязательно включать в рацион овощи и фрукты. Поменьше консервированных продуктов, копченостей и жиров.
- Не сидеть на жестких диетах, не глодать. И не переедать.
- Укреплять иммунитет, чтобы исключить инфекционные и вирусные заболевания.
- Отказаться от курения и алкоголя.
- Вести активный образ жизни. Физическая активность полезна для профилактики многих заболеваний.
- Избегать стрессовых ситуаций.
- Бороться с лишним весом.
- Больше гулять на свежем воздухе.
Будьте внимательны к здоровью своему и близких. Очень серьезное заболевание – сахарный диабет. Диагностика, лечение, профилактика должны проводиться своевременно, чтобы не допустить развития осложнений.