Алгоритм по сахарному диабету 2015

Последнее изменение: 2020-01-16
Дата написания: 2015-11-28

Как заявляет Международный Экспертный Комитет по диагностике и классификации сахарного диабета, эта патология не является самостоятельным заболеванием и характеризуется группой метаболических на­ру­шений, проявляющихся в виде гипергликемии.

Повышение уровня глюкозы – это результат нарушения секреции инсулина, его действия либо сочетание двух факторов одновременно.

Управлять сахарным диабетом 2-го типа. Возможно ли это вообще?

Сейчас уже не идет речи о том, что диабет – неизлечимая болезнь, с тяжелыми осложнениями, которых невозможно избежать. Несколько десятилетий назад было принято считать, что диабет неуклонно прогрессирует и с этим невозможно сделать ничего.

В настоящее ученые поучили доказательства того, что при эффективном контроле последствия заболевания могут быть сведены к минимуму. Врачам вполне по силам не допустить серьезных осложнений, которые ранее считались неизбежными.

Так, например, при чётком, регулярном и эффективном управлении болезни, когда осуществляется гликемический контроль, в значительной степени уменьшается риск формирования микро– и макроангиопатии.

Справка для врачей. Проводимый в течение 10 лет анализ исследований (Контроль диабета и его последствий), доказал:

С каждым сниженным процентом гликированного гемоглобина фактор формирования у пациентов микрососудистых осложнений, к которым относят, прежде всего, ретинопатию и не­фро­патию, уменьшается на 35%. Это весьма высокий показатель.

При контроле гликемии происходит нормализация артериального давления и риск развития ишемии миокарда, це­ре­бро­вас­ку­лярных патологий и ангиопатии так же значительно снижается.

Отсюда можно сделать вывод, что перед врачами стоит задача – компенсировать нарушенный обмен углеводов в организме.

Каким путем этого можно достичь? Терапия должна иметь сугубо комплексный и патогенетически обоснованный характер.

То есть, при подборе алгоритма лечения следует учитывать все:

• течение болезни;
• гетерогенность нарушений метаблизма;
• с какой степенью и скоростью снижение мас­сы β–клеток;
• индивидуальные особенности организма пациента;
• возраст;
• риск развития гипо­гли­кемии;
• мероприятия по восстановлению нарушенной секреции инсулина.

Меры по долгосрочному и эффективному гликемическому контролю, как говорится в заключении, позволяют добиться этой цели.

Полностью излечить заболевание нельзя, однако сейчас есть все, чтобы им научиться управлять и сделать существование пациента полноценным.

Программа управления при диабете 2-го типа

В комплекс мероприятий входит:

• диетотерапия;
• активный образ жизни;
• уменьшение стресс-фактора;
• грамотная медикаментозная терапия.

Прием специальный медикаментов, а это препараты для снижения уровня глюкозы в крови для перорального применения, инкретиномиметики и инъекции инсулина, во многих случаях являются обязательными мерами.

Справка для врачей. В настоящее время существует огромное количество наработок по терапии сахарного диабета, опубликованных в мировых изданиях и доступных в сети-интернет. Однако, к великому сожалению, не все врачи изучили алгоритмы лечения и продолжают назначать терапию «по старинке». Обращаем внимание, что с информацией можно ознакомиться:

• в материалах, подготовленных Американской Диа­бе­ти­ческой Ассоциацией (ADA);
• в публикациях Европейской Ассоциации (мониторинг сахарного диабета (EASD)).

Эти публикации напрямую касаются нашей темы – возможность управ­ления гипергликемией у больных диабетом.

Цель терапии при сахарном диабете 2-го типа

На что, прежде всего, необходимо обратить внимание?

Для ознакомления стоит ознакомиться с объективными критериями, касающимися возможности компенсировать заболевание.

Еще в 1999 году в печати были представлены конкретные руководства, где был прописан четкий алгоритм оказания врачебной помощи пациентам с перечислением критериев компенсации патологии заболевания (материалы EASD и ADA).

В документе указывалась необходимость контроля не только над уровнем глюкозы, но и контроль липидного обмена и артериального давления у пациентов. Это обусловлено высоким риском сосудистых осложнений.

Выбор терапии

Кроме ме­ди­ка­мен­тоз­ной терапии большую роль изменение всего образа жизни пациента.

Диетотерапия, основные принципы:

• частое, не менее шести раз, дробное питание;
• сбалансированность диеты;
• прием пищи в одно и то же время.

Эти несложные меры позволяют предотвращать перепады уровней гликемии и способствуют поддержанию массы тела.

• Низкокалорийные блюда диета, суточная норма – менее 1800 Ккал курсом в случае высокой степени ожирения, проводимая под наблюдением врача.
•  Полное исключение из ежедневного рациона легкоусвояемых углеводов, сахара и сахаросодержащих продуктов, меда, фруктовых соков.
• Прием в количестве не менее 40 грамм в сутки клетчатки.
• Резкое ограничение продуктов, содержащих насыщенные жиры (< 10%, полиненасыщенные <10%) с предпочтением продуктов, включающих мононенасыщенные жиры.
• Белок, при отсутствии патологий почек, должен составлять 1,0–0,8 г/кг веса, при болезнях почек показатель уменьшается.
• Поваренная соль употребляется в количестве до трех грамм в день с целью предотвращения развития диабетической нефропатии и артериальной гипертензии. Внимание пациентов должно быть обращено на тот факт, что неподсоленные продукты содержат не менее 2,0 грамм натрий хлор.
• Исключение алкогольных напитков, как высококалорийных продуктов (риск развития гипогликемии, при ограничении норма <30 г в сутки).
• Питание должно быть сбалансированным с учетом норма для больных сахарным диабетом. В период межсезонья необходимо употреблять специальные витаминно-минеральные комплексы для диабетиков и поливитамины.

Активный образ жизни

Больным рекомендовано:

Ежедневно бывать на свежем воздухе, независимо от погоды, заниматься в меру сил плаваньем, ездой на велосипеде. Дозировать физические нагрузки следует совместно с лечащим врачом в соответствии с индивидуальными особенностями организма, течением болезни, наличием сопутствующих патологий организма.

Обращаем ваше внимание на тот доказанный факт, что физическая активность положительно влияет на уровень глюкозы в крови, способствуют эффективной утилизации сахара. При этом доказано, что эффект утилизации имеет тенденцию к сохранению в течение продолжительного времени после активных занятий физическими упражнениями.

Активный образ жизни так же способствует нормализации жирового обмена в организме, существенно понижает количество ­три­глицеридов (высокий их уровень вызывает микроангиопатию).

В результате физических регулярных нагрузок возрастает количество высокоплотных липопротеидов, которые препятствуют формированию атеросклероза сосудов. Активный образ жизни хорошо влияет на фибринолитическую ак­тив­ность (нормальная свертываемость крови), разжижает кровь, влияет на агрегацию тромбоцитов и уровень фибриногена.

Велико влияние физической нагрузки на сердце и сосуды. После активных занятий физзарядкой вырастает эф­фек­тив­ность сердечного выброса, что нормализует электрическую стабильность сердечной мышцы. Миокард снижает по­треб­ление кислорода, нормализуется кровяное давление, активизируется кровообращение в мышечных тканях.

Важным доводом в пользу активных занятий посильным физическими упражнениями являются по­ло­жительные эмоции, выработка гормонов радости, удовольствия, счастья (эндорфинов), снижение гормонов стресса, увеличение выработки тесто­сте­рона. Но, самый главный фактор – это доказанное в результате занятий снижение ин­су­линорезис­тент­но­сти и гиперинсулинемии.

Внимание! Пациентам и врачам следует знать, что физические упражнения показаны только в том случае, если у больного уровень гликемии менее 14 ммоль/л. При более высоких показателях уровень глюкозы в крови, после физической нагрузки возрастает и усиливается кетогенез. Нельзя заниматься физкультурой так же при низких уровнях гликемии (5,0 ммоль/л. и меньше).

Всем пациентам, ведущим активный образ жизни, необходим постоянный контроль уровня сахара крови. Нужно так же следить за артериальным давлением и частотой сердечного ритма, особенно при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых патологий.

Медикаментозное управление заболеванием

Уровень гликозилированного ге­мо­глобина в 7% – это своеобразная «точка отсчета», когда врач обязан принимать меры (по EASD и ADA). При показателях HbA1c≥7% необходима специальная терапия.

В этих случаях мер по активизации физической активности, изменения образа жизни и соблюдение диеты недостаточно и пациенты нуждаются в назначении медикаментозной терапии.

Выбор медикаментов должен осуществляться в индивидуальном порядке, для достижения потенциального снижения гликированного гемоглобина с целью предотвращения риска развития тяжелых осложнений и мониторингом побочных эф­фектов назначенных препаратов, их индивидуальной переносимостью у каждого больного.

Как считают эксперты, разрабатывающие постановление, контроль образа жизни не может обеспечить нормальные метаболические процессы на протяжении долгого времени, потому вопрос стоит об обязательном назначении препаратов (метформин) уже в период постановки диагноза на начальном этапе терапии.

Метформин имеет доступную стоимость, отсутствие особых противопоказаний, хорошо переносится большинством пациентов и не имеет существенных побочных эффектов.

Бигуаниды

Эти препараты широко применялись почти полвека назад. Сейчас отмечается, что нередко на фоне приема препаратов развивается лактат–аци­до­з, потому в настоящее время фенформин и буформин, производные гуанидина, практически не применяют для лечения больных сахарным диабетом. На сегодняшний день един­ственное лекарственное средство, которое разрешено во всем мире, это метформин.

Метформин эффективно понижает уровень глюкозы в крови, что объясняется его механизмом фармакологического действия, который не имеет связи с секрецией инсулина β–клетками. Препарат активно подавляет продукцию сахара и повышает чувствительность гепатоцитов к инсулину.

Алгоритм лечения. В начале лечения – доза в 500 мг, один-два раза в день во время еды. Через неделю, в случае хорошей переносимости, низкую дозу увеличивают до 850 мг или 1000 мг после еды. При появлении негативных эффектов возвращаются к первоначальной дозе. Лучший эффект отмечен при дозировке 850 мг дважды в день.

Препараты сульфонилмочевины

Механизм фармакологического действия – это стимулирование выработки инсулина, путем непосредственного влияния на β–клетки поджелудочной железы. Результат приема препаратов — деполяризация мембран клеток, вследствие чего происходит раскрытие кальциевых каналов и приток Са2+ , а так же экзоцитоз инсулина из гранул.

Внимание! Информация для врачей.

АТФ–зависимые К+ – каналы располагаются в сердечной мышце, эпителиальных клетках, тканях гладкой мускулатуры, нейронах, а не только в клетках поджелудочной железы. Потому важнейшая характеристика препаратов сульфанилмочевины – это связывание с рецепторами, которые расположены на по­верх­ностях β–клеток.

В настоящее время не имеются доказательства экстра­пан­креатического эффекта этих средств, но предполагается, что эффект связан с понижением глюкозотоксичности из-за стимулирования инсулина.

Алгоритм терапии препаратами сульфанилмочевины. В начале лечения применяют низкие дозы, затем, если это требуется, дозировка увеличивается – однократный прием в 5–7 дней. Лечение осуществляется под контролем уровня гликемии и проводится до достижения желаемых величин.

При диагностировании выраженной глюкозотоксичности терапию начинают с максимально рекомендованной дозы, далее дозировка уменьшается в соответствии с полученными в результате анализов данными по уровню глюкозы в крови (со всеми данными можно ознакомиться в предписаниях EASD и ADA).

Следует отметить, что препараты сульфанилмочевины обладают побочными действиями: они могут вызвать гипогликемию, прибавку веса, кожную сыпь и зуд, желудочно–кишечные нарушения, изменения состава крови, гипонатриемию и имеют некоторые гепатотоксичносные свойства.

Тиазолидиндионы

Глитазоны – препараты нового поколения, разработанные с целью снижения глюкозы и адаптированные для перорального употребления. Оказывают действие непосредственно на рецепторы PPAR, повышая резистентность к инсулину за счет увеличения экспрессии генов. Гены кодируют протеины, которые, в свою очередь, отвечают за процессы метаболизма глюкозы и свободных жирных кислот.

Общий терапевтический эффект – увеличение чувствительности поджелудочной железы к инсулину («работает», действуя на клетки печени, жировую и мышечную ткани).

При приеме препаратов снижается вероятность развития некроза новообразований и ремоделирования липидной ткани.

ВНИМАНИЕ! Для врачей Российской Федерации.

В стране разрешены к широкому применению и получили регистрацию два медикаментозных средства этой группы:

• Росиглитазон;
• Пиоглитазон.

Противопоказания к применению:

• коронарная недостаточность (III–IV класса по NYHA);
• печеночная трансаминаза, трехкратное превышение;
• беременность;
• кормление грудью.

Международные эксперты считают, что именно та группа препаратов весьма эффективна для терапии диабета 2-го типа. Существуют опубликованные данные:

Препарат Росиглитазон четыре и восемь мг в сутки давал:

• понижение уровня гликемии (соответственно на 0,9–2,1 ммоль/л и на 2–3 ммоль/л);

• уменьшение гликированного гемоглобина (на 0,3% и 0,6–0,7% соответственно).

Прандиальные регуляторы

Глиниды (прандиальные регуляторы) стимулируют секрецию инсулина, имеют краткосрочное действие и показаны для контроля уровень сахара после приема пищи.

Фармакологическое действие основано на способности закрытия АТФ– чувствительных К+ каналов клеток поджелудочной железы. В результате происходит деполяризация и открытие кальциевых каналов, возрастает приток кальция в β–клетки, что вызывает секрецию инсулина.

В России прошли проверку, получили регистрацию и разрешены к применению следующие медикаментозные средства этой группы:

• Репаглинид;
• Натеглинид.

Ингибиторы α–глюкозидазы

В России прошел проверку, получил регистрацию и разрешен к применению только одно медикаментозное средство этой группы:

Акарбоза.

Фармакологическое действие основано не на уменьшении количества поглощаемых углеводов, а на замедлении их всасывания. Результат – значительное уменьшение роста уровня глюкозы в крови после приема пищи. Важно, что действующее вещество средства не всасывается в кровяное русло и не расщепляется в организме.

Акарбоза не вызывает гипогликемии. Поджелудочная железа начинает функционировать лучше, не перенапрягается и не истощается. В результате приема уменьшается инсулинорезистентность. Длительное применение ведет к нормализации показателей глюкозы. Терапию назначают с дозировки в 50 мг вечером во время прима пищи, доза постепенно увеличивается до 300 мг в день, трижды во время еды.

Препарат является отличным средством профилактики, по исследованиям риск развития сахарного диабета 2-го типа уменьшается на 37%.

Инкретиномиметики

Первый препарат, разрешенный к применению, это Эксенатид. Фармакологическое действие лежит в его способности влиять на основные биологические эффекты гормонов желудочно–кишечного тракта.

Под действием препарата усиливается секреции инсулина, восстанавливается первая фаза его секреции, идет подавление выработки глюкагона, замедляется опорожнение желудка и уменьшается потребление пищи.

Препарат одинаково эффективен независимо от степени тяжести заболевания.

Алгоритм лечения. Начальная доза – два раза в сутки 5 мкг в течение часа перед утренним приемом пищи и вечерним. завтраком и перед ужином. После 30 дней терапии при необходимости дозу увеличивают до 10 мкг.

Побочное действие виде лег­кой или умеренной тошноты, проходит через 7–12 дней после начала лечения и не требует отмены препарата.

Выводы: Препараты нового поколения могут служить в качестве дополнительной терапии к лечению метформином и производными сульфонилмочевины.

Ингибитор дипептидилпептидазы–IV

Это препарат ситаглиптин, механизм действия которого связан с гормонами желудочно–ки­шеч­ного тракта. Дей­ствующее вещество препарата усиливает глюкозозависимый инсулиновый ответ и одновременно подавляет глюкозозависимую секрецию глюкагона.

В результате:

• Наблюдается снижение уровня глюкозы.
• Снижаются колебания уровня глюкозы после еды.
• Уменьшается уровень гликированного гемоглобина.
• Активизируются функции b–клеток.

Важным фактором является неспособность препарата влиять на вес пациента, что имеет большое значение при ожирении. Препарат обладает пролонгированным действием и принимается один раз в сутки.

Инсулинотерапия

Переход на инсулинотерапию – логичный терапевтический подход в достижении оптимального уровня глюкозы.

Инъекции инсулина рекомендованы при неэффективности других мер, то есть изменения диеты и приема одних только сахароснижающих препаратов.

Комбинированная терапия

Монотерапия часто недостаточна, потому с целью сохранения контроля глюкозы и предупреждения осложнений, показана комбинированная терапия.

Это комбинация:

• Пероральных сахароснижающих медикаментозных средств (например, метформин и сульфонилмочевина, сульфонилмочевина и эксенатид).
• Самое эффективное сочетание – метформин совместно с инсулином.

Важно! Инсулин и тиазолидиндионы не утверждены в странах Евросоюза в качестве препаратов для комбинированной терапии.

Фиксированные комбинированные препараты, которые выпускаются ведущими мировыми фармацевтическими компаниями, обеспечивают максимальную эффективность и дают возможность добиться практически нормального гликемического контроля. Такие препараты принимаются в низкой дозировке и улучшают качество жиз­ни пациентов, повышая их приверженность к терапевтическим мероприятиям.

Заключение

Первый этап лечения – это рекомендации по диете и режиму активных нагрузок, назначение метформина. В дальнейшем показано комбинированное лечение. При невозможности достичь результата с помощью пероральных сахароснижающих препаратов, показано назначение инсулина.

Источник