Алгоритм ведения беременной с сахарным диабетом
Мы поможем в написании ваших работ!
Мы поможем в написании ваших работ!
Мы поможем в написании ваших работ!
ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
раннее выявление среди беременных скрыто протекающих и клинически явных форм сахарного диабета;
планирование семьи у больных сахарным диабетом:
своевременное определение степени риска для решения вопроса о целесообразности сохранения беременности;
планирование беременности у больных сахарным диабетом женщин;
строгая компенсация сахарного диабета до беременности, во время беременности, в родах и в послеродовом периоде;
профилактика и лечение осложнений беременности;
выбор срока и метода родоразрешения;
проведение адекватных реанимационных мероприятий и тщательное выхаживание новорожденных;
дальнейшее наблюдение за потомством больных сахарным диабетом матерей.
У беременных с сахарным диабетом целесообразны три плановые госпитализации в стационар:
I-ая госпитализация – в ранние сроки беременности для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, проведения профилактическо-го лечения, компенсации сахарного диабета (желательно в 4-6 недель беременности):
полное клиническое обследование,
коррекция доз инсулина, выбор тактики лечения,
обучение женщины в Школе диабета,
уточнение наличия и выраженности поздних осложнений диабета,
решение вопроса о возможности вынашивания беременности,
выявление и лечение акушерской патологии, обследования состояния фетоплацентарного комплекса: УЗИ матки, при возможности – гормональное обследование,
консультация генетика.
II-ая госпитализация в стационар при сроке 21-25 недель в связи с ухудшением течения сахарного диабета и появлением осложнений беременности, что требует проведения соответствующего лечения и тщательной коррекции дозы инсулина.
III-я госпитализация при сроке 34-35 недель для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.
Основные принципы ведения беременности при
Сахарном диабете
строгая, стабильная компенсация сахарного диабета, что в первую очередь предусматривает нормализацию углеводного обмена (у беременных с сахарным диабетом уровень гликемии натощак должен быть в пределах 3,3-4,4 ммоль/л, а через 2 часа после еды – не более 6,7 ммоль/л);
тщательный метаболический контроль;
соблюдение диеты – в среднем суточная калорийность пищи составляет 1600-2000 ккал, причем, 55% об общей калорийности пищи покрывают за счет углеводов, 30% – жиров, 15% – белков, достаточное количество витаминов и минеральных веществ;
тщательная профилактика и своевременная терапия акушерских осложнений.
физическая нагрузка может по-разному отражаться на те чение заболевания. Умеренная ежедневная нагрузка способствует снижению уровня глюкозы плазмы и потребности в инсулине. Любые резкие изменения физической активности могут привести к декомпенсации сахарного диабета. В таких ситуациях для предупреждения декомпенсации изменяют калорийность питания и дозу инсулина. В период пребывания в лечебном учреждении больной советуют придерживаться привычного двигательного режима. Больным, ранее работавшим в ночные часы, рекомендуют перейти на нормальный режим. При невозможностиадаптации к нормальному режиму меняют схему инсулинотерапии.
Подбор схемы инсулинотерапии:
– начальную дозу инсулина рассчитывают с учетом веса женщины и срока беременности;
– начальная суточная доза инсулина в I триместре беременности должна быть равна 0,6 ед/кг, во II триместре -~ 0,7 ед/кг и в III триместре — 0,8 ед/кг;
– 2/3 общей суточной дозы инсулина вводят перед завтраком, 1/3 — перед ужином;
– примерно 1/3 утренней дозы приходится на инсулин короткого действия, 2/3 — на инсулин средней длительности действия;
– в состав второй инъекции инсулина, перед ужином, препараты обеих групп входят в равном количестве;
– во избежание ночной гипогликемии вечернюю дозу инсулина средней длительности действия рекомендуется вводить за 30 мин до легкой закуски перед сном.
Важнейшее условие успешного лечения — обучение больных самостоятельному контролю уровня глюкозы крови и самостоятельному подбору дозы инсулина. Самостоятельный контроль уровня глюкозы крови беременная осуществляет в домашних условиях при помощи тест-полосок и глюкометра. Следует помнить, что повышенная склонность беременных с сахарным диабетом к развития тяжелых форм позднего гестоза и других осложнений беременности, диктует необходимость строжайшего наблюдения за динамикой веса, артериального давления, анализами мочи и крови, а также педантичного соблюдения режима самой беременной.
Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести течения сахарного диабета, степени компенсации заболевания, функционального состояния плода, наличия акушерских осложнений.
Учитывая характерные для сахарного диабета особенности родового акта, необходимы:
Тщательная подготовка родовых путей.
При подготовленных родовых путях родовозбуждение целесообразно начинать с амниотомии с последующим созданием гормонального фона. При эффективной родовой деятельности роды продолжать через естественные родовые пути с широким применением спазмолитических средств.
Для предупреждения вторичной слабости родовых сил при раскрытии шейки матки 7-8 см приступить к в/в введению окситоцина и продолжать его введение по показаниям до рождения ребенка.
Проводить профилактику гипоксии плода, контроль гемодинамических показателей матери.
Проводить профилактику декомпенсации сахарного диабета в родах. Для этого через 1-2 часа определять у роженицы уровень гликемии.
Чтобы предотвратить слабость потуг и обеспечить активную родовую деятельность к моменту рождения массивного плечевого пояса плода необходимо продолжить активацию родовых сил окситоцином.
В случае выявления гипоксии плода или вторичной слабости родовых сил – оперативное родоразрешение – акушерские щипцы с предварительной эпизиотомией.
При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовожбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды необходимо закончить операцией кесарево сечение.
Показания к плановому кесареву сечению при сахарном диабете:
Выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности.
Тазовое предлежание плода.
Наличие крупного плода.
Прогрессирующая гипоксия плода.
Основным принципом реанимации новорожденных от матерей с сахарным диабетом является выбор реанимационных мероприятий в зависимости от состояния новорожденного, степени его зрелости и метода родоразрешения. Особенность ведения новорожденных от больных сахарным диабетом матерей – введение 10% глюкозы в вену пуповины сразу после рождения. Дальнейшее введение глюкозы у этих новорожденных проводят из расчета суточной потребности в жидкости в зависимости от уровня гликемии, который проверяют через 2, 3, 6 часов после родов, затем по показаниям.
Срочные самопроизвольные роды.Во время родов потребность в инсулине снижается. Если инсулинотерапия проводилась в режиме многократных инъекций, с началом родов инсулин длительного действия отменяют и, при необходимости, используют исключительно инсулин короткого действия. Особого внимания требуют больные с носимыми дозаторами инсулина.
С началом схватокбеременной рекомендуют принимать только жидкую пищу — фруктовые соки и др.
В первый период родовженщине разрешают только сосать кусочки льда. Показано в/в введение жидкости со скоростью 100—125 мл/ч. Раствор для инфузии выбирают с учетом уровня глюкозы крови.
Родовозбуждение.
1) За день до родовозбуждения отменяют инсулин длительного действия. Беременную предупреждают, что начиная с полуночи она не должна есть и пить.В 6:00 с помощью тест-полоски определяют уровень глюкозы крови. Исследование повторяют каждый час в течение всего времени родовозбуждения. При повышении уровня глюкозы крови более 5,6—6,1 ммоль/л начинают непрерывную в/в инфузию инсулина. Каждые 1—2 ч определяют содержание кетоновых тел в моче. При обнаружении умеренного или большого количества кетоновых тел одновременно с инсулином начинают в/в введение глюкозы. Уровень глюкозы крови поддерживают ниже 5,6 ммоль/л. При нормальных показателях глюкозы крови и кетоновых тел в моче показано в/в введение растворов, не содержащих глюкозу. Обычно используют физиологический раствор без инсулина. Для родовозбуждения применяют окситоцин по обычной схеме. Если родовая деятельность не наступает, во второй половине дня введение окситоцина прекращают. Беременной дают обычный ужин и закуску на ночь. Инсулин вводят п/к. Если проводилась непрерывная в/в инфузия инсулина, ее продолжают, подбирая дозу в зависимости от калорийности пищи и уровня глюкозы плазмы. На ночь интрацервикально вводят гель с динопростоном. На следующий день родовозбуждение проводят по такой же схеме.
Основным принципом реанимации новорожденных от матерей с сахарным диабетом является выбор реанимационных мероприятий в зависимости от состояния новорожденного, степени его зрелости и метода родоразрешения. Особенность ведения новорожденных от больных сахарным диабетом матерей – введение 10% глюкозы в вену пуповины сразу после рождения. Дальнейшее введение глюкозы у этих новорожденных проводят из расчета суточной потребности в жидкости в зависимости от уровня гликемии, который проверяют через 2, 3, 6 часов после родов, затем по показаниям.
Ведение послеродового периода.
В первые 3—5 сут после родов лечение направлено не, столько на нормализацию уровня глюкозы плазмы, сколько на профилактику гипогликемии, диабетического кетоацидоза, тяжелой гипергликемии и аллергии к инсулину. Колебание уровня глюкозы плазмы в пределах 4,4—11,1 ммоль/л считается допустимым. Непрерывную в/в инфузию инсулина прекращают сразу поеле родов, за исключением случаев стойкой гипергликемии(например, при инфекции, диабетическом кетоацидозе). Показано в/в введение жидкостей. Применяют 5% глюкозу, а также растворы, не содержащие глюкозы. После родов через естественные родовые пути вводить глюкозу в/в не требуется, поскольку женщина почти сразу возвращается к обычной диете. После кесарева сечения назначают в/в введение 5% глюкозы со скоростью 125—150 мл/ч. Добавление инсулина не требуется, так как чувствительность к нему после родов резко возрастает. При переходе на обычную диету глюкозу отменяют.
Дозы инсулинов короткого действия и средней длительности действия должны составлять приблизительно 50% доз, получаемых до беременности, или 25—33% доз, получаемых в конце беременности. При уровне глюкозы плазмы выше 11,1 ммоль/л следует дополнительно назначить 5 ед инсулина короткого действия, который в дальнейшем заменяется препаратами длительного действия. В последующие дни проводят более точный подбор дозы инсулина, чтобы уровень глюкозы плазмы был 4,4— 6,1 ммоль/л.
После родов и вне беременности инсулин короткого действия дополнительно назначают только при повышении уровня глюкозы плазмы более 120—140 мг% (6,7—7,8 ммоль/л).
Контрацепция.Больные сахарным диабетом могут использовать любые подходящие им способы контрацепции: барьерные методы, ВМК, подкожные имплантаты, выделяющиепрогестагены, возможна и стерилизация. Из ПК кормящим женщинам рекомендуются мини-пили (чарозета). Показания и противопоказания такие же, как в отсутствие сахарного диабета.
Ведение беременности с сахарным диабетом. Тактика врача при сахарном диабете у беременной.
Очень часто при определении общей тактики ведения беременности, развивающейся на фоне диабета, не уделяется должного внимания вопросам обучения пациенток. Женщины, у которых диабет существует давно и предшествует беременности, должны быть-информированы о необходимости еще более тщательного самоконтроля за уровнем глюкозы и более частых повторных обследований. Им следует разъяснить особенности взаимного влияния диабета и беременности.
Пациентки с впервые выявленным диабетом должны получить подробную и всестороннюю информацию о сахарном диабете и о влиянии его на беременность. Все без исключения беременные должны понимать особенности данной патологии и важность постоянного интенсивного наблюдения.
Основными задачами ведения таких пациенток являются поддержание уровней глюкозы в довольно ограниченных пределах, регулярная оценка состояния плода и определение времени родов таким образом, чтобы их исход для матери и плода/новорожденного был наиболее благоприятным. Главное, на что должен обращать внимание врач при ведении беременных, страдающих диабетом, — это составление соответствующего диетического питания.
Рекомендуемое ежедневное потребление калорий равняется примерно 30 ккал/кг при идеальной массе тела. Дневной рацион большинства беременных с СД включает 2300—2400 калорий и состоит в среднем из 25% жиров, 25% белков и 50% сложных углеводов. При тщательном соблюдении диеты у большинства беременных с сахарным диабетом назначения инсулина не требуются.
Исследование уровня глюкозы обычно проводится натощак и через 2 ч после завтрака. Желательно, чтобы результаты исследования были получены утром того дня, когда пациентка посещает врача. В идеале уровень глюкозы в плазме натощак должен составлять 0.9—1.0 г/л, а через 2 ч после завтрака— менее 1.2 г/л, хотя при определенных обстоятельствах могут быть приемлемы значения до 1.4 г/л. Широко распостранено в настоящее время определение уровней глюкозы самими пациентками в домашних условиях с помощью портативных наборов.
Беременность, протекавшая без применения экзогенного инсулина, обычно донашивается до срока и имеет благоприятный перинатальный исход. Поскольку у этих пациенток увеличена частота макросомии плода, важно с помощью УЗИ тщательно оценивать предполагаемую массу ребенка.
Применение инсулина показано в случаях, когда результаты стандартных тестов на толерантность к глюкозе превышают нормативы или больше «идеальных» уровней, допустимых при исключительно диетической коррекции. Инсулин не проникает через плаценту и поэтому не оказывает прямого действия на плод. Напротив, глюкоза проходит через плаценту и в избыточных концентрациях может нанести вред плоду.
Ввиду этого, для поддержания нормальных уровней глюкозы мать должна получать адекватное количество инсулина. Смесь инсулинов короткого и пролонгированного действия вводится утром и вечером с таким расчетом, чтобы поддерживать достаточную ин-сулиновую активность, обеспечивая постоянную концентрацию глюкозы в крови. Обычно две трети дозы инсулина вводится в утреннее время и одна треть в вечернее. Считается, что потребность в инсулине повышается по мере увеличения сроков беременности из-за повышенния «инсулино-резистентности».
Как только пациентка начинает лечение инсулином, уровень глюкозы в крови определяется четыре раза в сутки, обычно в 7, 11, 16 и 22 часа. Дозы инсулина регулируют таким образом, чтобы поддерживать уровень глюкозы натощак ниже 5.5 ммоль/л, а после еды — ниже 8.0 ммоль/л. Учитывая продолжительность действия каждого типа инсулина, можно точно регулировать дозы при необходимости.
Уровень гликемии натощак отражает эффект от дозы инсулина-суспензии пролонгированного действия, введенной перед ужином в предыдущий вечер. Уровень глюкозы плазмы, определенный в 11.00, показывает действие утренней дозы простого инсулина, введенной за 3—4 ч до исследования. Глюкоза крови в 16.00 — это результат действия инсулина-суспензии, введенной утром, а величина гликемии в 22.00 — эффект от вечерней дозы простого инсулина. Одномоментное увеличение дозы инсулина не должно превышать 1—3 ЕД, во избежание быстрых изменений уровней глюкозы.
Пациентка должна вести специальный листок, в котором отмечает время и дозу введенного инсулина, результаты определения ею самой концентрации глюкозы в крови, а также любые комментарии относительно реакций, самочувствия и т. д..
Фракция гемоглобина, известная как гемоглобин A, отражает уровни глюкозы за предшествующие 6—8 недель. Этот тест использовался для мониторинга эффективности лечения и для предсказания вероятности врожденных аномалий плода у пациенток с сахарным диабетом. При клиническом использовании диагностическая ценность этого метода не была подтверждена. Определение фруктозамина, который отражает уровень глюкозы за 2—3 недели, также имеет небольшое клиническое значение.
Беременные, страдающие диабетом, особенно 1 типа, склонны к развитию кетоацидоза. Это тяжелое осложнение обычно можно предупредить, если часто контролировать уровни гликемии, точно соблюдать диету, правильно применять инсулин и предупреждать инфекционные заболевания. Диабетический кетоацидоз у беременных лечится так же, как и у небеременных женщин. Вводятся адекватные количества жидкости, инсулина, глюкозы и стабилизируется обмен электролитов.
ДКА может вызывать внутриутробную гибель плода, поэтому, пока не купируются метаболические нарушения у матери, необходим электронный мониторинг состояния плода. С другой стороны, в ранние сроки беременности может возникать гипогликемия, т.к. тошнота и рвота нарушают нормальное усвоение пищи. Гипогликемия не оказывает значительного влияния на плод, но все же ее необходимо избегать.
Беременные, страдающие диабетом, более подвержены инфекционным заболеваниям. У них в два раза чаще возникает ИМП, поэтому для своевременного выявления бессимптомной бактериурии следует периодически выполнять бактериологические исследования мочи. Пациентки должны сообщать врачу о любых подозрительных инфекционных симптомах для немедленного назначения адекватного лечения.
Из-за риска прогрессирования диабетической ретинопатии беременные с диабетом должны быть осмотрены окулистом при первичном обследовании и затем регулярно наблюдаться у окулиста.
– Вернуться в оглавление раздела “Акушерство.”
Оглавление темы “Беременность и патология сердца. Сахарный диабет у беременной.”:
1. Болезни сердца при беременности. Заболевания сердца у беременной.
2. Ревматические заболевания сердца при беременности. Гестационные миокардиопатии.
3. Сахарный диабет беременных. Влияние беременности на сахарный диабет.
4. Влияние сахарного диабета на плод. Лабораторная диагностика диабета во время беременности.
5. Ведение беременности с сахарным диабетом. Тактика врача при сахарном диабете у беременной.