Алгоритмы оказания неотложной помощи при сахарном диабете

24.02.2021
0
Главная › Диабет › Алгоритмы оказания неотложной помощи при сахарном диабете
Алгоритмы оказания неотложной помощи при сахарном диабете thumbnail

Диабетическая кома – серьезное осложнение сахарного диабета, возникающее под воздействием различных провоцирующих факторов. Для сохранения здоровья и жизни человека при развитии данного осложнения должна быть оказана неотложная помощь при диабетической коме. Вид лечения всегда зависит от причин возникновения приступа и классификации комы при сахарном диабете.

Что такое диабетическая кома

Сахарный диабет – патология эндокринной системы, сопровождающееся нарушением усваивания глюкозы из-за абсолютной или относительной недостаточности выработки гормона инсулина. Результатом таких нарушений является развитие гипергликемии (увеличение уровня сахара в крови) или гипогликемии (снижение сахара в крови пациента).

Диабетической комой называют опасное осложнение сахарного диабета, сопровождающееся развитием неприятных симптомов, вплоть до полной потери сознания и летального исхода.

В зависимости от механизма развития в медицинской практике различают гипергликемическую и гипогликемическую кому.

Гипергликемическая

Гипергликемическая кома – это осложнение, сопровождающееся резким снижением гормона инсулина в крови одновременно с нарастанием уровня глюкозы. Данный вид осложнения может возникать при любом типе сахарного диабета, но при диабете 2 типа встречается крайне редко. Чаще гипергликемическая кома диагностируется у инсулинозависимых пациентов с 1 типом заболевания.

Различают несколько видов гипергликемической комы:

  • кетоацидотическая – возникает при неправильной терапии сахарного диабета или вследствие несоблюдения профилактических правил при заболевании. Механизм развития осложнения заключается в значительном повышении глюкозы и кетоновых тел в крови;
  • гиперосмолярная – этот вид комы обусловлен резким повышением уровня глюкозы в крови наряду с гиперосмолярностью и снижением ацетона в крови;
  • лактацидемическая – сопровождается снижением количества инсулина на фоне с повышением уровня молочной кислоты. Этот вид осложнения наиболее часто ведет к смертельному исходу.

Глюкометр
Гипергликемическая кома вызвана повышением уровня сахара в крови

Симптомы при том или ином виде осложнения имеют схожий характер. К ним относят развитие патологической жажды, появление слабости, головокружения, учащение мочеиспускания. Пациент испытывает перепады настроения, сонливость сменяется возбуждением. У некоторых больных возникает тошнота, расстройство стула, рвота. При тяжелом течении отмечается спутанность сознания, отсутствие реакции на окружающих людей и события, снижение артериального давления и частоты пульса.

Важно! При обнаружении подобных симптомов необходимо оказать человеку первую доврачебную помощь, вызвать врача или доставить больного в больницу.

Гипогликемическая кома

Гипогликемической комой принято называть патологическое состояние пациента, развивающееся вследствие снижения уровня глюкозы в крови или резкого перепада ее количества. Без глюкозы, нормальное функционирование клеток мозга невозможно. Поэтому при ее падении происходит сбой в организме, провоцирующий сильную слабость человека, затем гипогликемическую кому. Потеря сознания происходит при понижении уровня глюкозы ниже 3 ммоль/литр.

К симптомам гипогликемической комы относят неестественную бледность кожных покровов, влажную холодную кожу, головокружение, сонливость, повышение частоты сердечных ударов, дыхание пациента становится слабым, артериальное давление падает, зрачки перестают реагировать на свет.

Этапы доврачебной неотложной помощи

Пациенты, страдающие сахарным диабетом, их близкие люди и родственники должны обязательно знать, как оказать первую доврачебную помощь больному при развитии комы. При различных видах комы действия несколько отличаются.

Женщина упала в обморок
При развитии тяжелого состояния у человека с сахарным диабетом, первое что нужно сделать – вызвать скорую помощь

Первая помощь при гипергликемической коме

При появлении признаков повышения глюкозы в крови необходимо сразу же обратиться за медицинской помощью или вызвать бригаду врачей на дом. Особо опасным это состояние считается для детей, женщин в положении и пожилых людей. Для предотвращения серьезных последствий действия родных должны быть следующими:

  1. Если дыхание отсутствует, пульс не прощупывается, необходимо сделать непрямой массаж сердца. Во многих случаях это помогает спасти пациенту жизнь.
  2. Если человек без сознания, но дыхание сохраняется, необходимо перевернуть его на левую сторону, следить за тем, чтобы в случае рвоты он не захлебнулся.
  3. В комнату необходимо впустить свежий воздух, нельзя допускать столпотворения возле больного.
Читайте также:  История болезни ретинопатия при сахарном диабете

После прибытия скорой помощи врачам нужно сообщить о времени наступления приступа, особенностях поведения пациента, его симптомах.

Действия при гипогликемической коме

Во время комы при сахарном диабете неотложная помощь должна быть незамедлительной. Человеку нужно дать сахар или чай с его добавлением. Кроме сахара, можно использовать мед, варенье и другие продукты с содержанием глюкозы.

Если состояние ухудшается, алгоритм помощи следующий:

  1. Вызвать скорою помощь.
  2. Уложить больного на левый бок. Частым симптомом развития комы является рвота. Важно следить чтобы в случае ее наступления человек не захлебнулся.
  3. Если есть информация о том, какую дозу глюкагона обычно вводит больной, необходимо срочно это сделать. Часто пациенты, страдающие сахарным диабетом, имеют при себе ампулу с этим лекарством.
  4. До приезда скорой помощи необходимо следить за дыханием человека. В случае его отсутствия и прекращения сердцебиения нужно сделать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

Искусственное дыхание
В случае остановки дыхания у пациента с диабетической комой, спасти его жизнь можно с помощью искусственного дыхания

Важно! Если человек находится в сознании, вы сделали укол глюкагона, отмечается улучшение состояния больного, все равно необходимо вызвать скорую помощь. Врачи должны взять пациента под свой контроль.

Помощь при гиперосмолярной коме

Гиперосмолярная кома развивается при избыточном употреблении углеводов, вследствие травм, на фоне заболеваний органов желудочно-кишечного тракта при сахарном диабете. При этом пациент испытывает жажду, слабость, усталость. В тяжелых случаях наблюдается спутанность сознания, заторможенность речи, развитие судорог.

Первая доврачебная помощь для таких больных заключается в следующем:

  • Вызвать скорую помощь.
  • Перевернуть больного на левый бок.
  • Предотвратить западение языка.
  • Измерить давление. Если оно высокое, дать больному гипотензивное средство.

Такие действия помогут поддержать жизненно важные процессы больного до приезда скорой помощи.

Что делать при кетоацидотической коме

Основные действия при данном виде осложнения должны быть направлены на поддержание жизненно важных функций человека (дыхания, сердцебиения) до приезда врачей. После вызова скорой помощи следует определить, находится ли человек в сознании. Если реакция больного на внешние раздражители отсутствует, возникает угроза его жизни. При отсутствии дыхания следует выполнить искусственное дыхание. Тот, кто его выполняет, должен следить за состоянием дыхательных путей. Слизь, рвотные массы, кровь не должны присутствовать в ротовой полости. Если возникает остановка сердца, выполняют его непрямой массаж.

Если вид комы не определен

Первое правило оказания неотложной помощи при появлении признаков диабетической комы – вызов кареты скорой помощи. Часто сами больные и их родственники информированы о том, что делать в подобных ситуациях. Если человек находится в сознании, он должен сообщить родным о вариантах помощи.

Инсулин
В случае необходимости при диабетической коме нужно помочь больному ввести инсулин

При потере сознания необходимо обеспечить свободное прохождение дыхательных путей больного. Для этого человека кладут набок, при необходимости удаляют слизь и рвотные массы. Это поможет избежать западения языка и остановки дыхания.

Обращаться в медицинское учреждения следует при появлении первых тревожных симптомов, не дожидаясь осложнения ситуации. Это поможет предотвратить развитие серьезных последствий со стороны здоровья, предупредить летальный исход пациента.

Медицинская помощь больному

При поступлении больного в стационар алгоритм действий медицинских работников следующий:

  1. Постепенное снижение количества сахара в крови с помощью введения маленьких доз инсулина.
  2. Капельное введение натрия хлорида, Ацесоля, Рингера и других препаратов. Это помогает предотвратить обезвоживание, снижение количества крови в организме.
  3. Осуществление контроля уровня калия в крови. При его понижении ниже 4 ммоль/л калий вводят внутривенно. Одновременно увеличивается доза инсулина.
  4. Для нормализации обменных процессов проводится витаминотерапия.
Читайте также:  Свежее яйцо с лимоном при сахарном диабете

Если тяжелое состояние больного вызвано бактериальной инфекцией, проводится антибактериальная терапия. Кроме этого, антибиотики назначаются в профилактических целях для предотвращения присоединения инфекции, так как во время заболевания иммунитет человека ослаблен.

Для устранения симптомов используют следующие группы медикаментов:

  • сосудорасширяющие;
  • ноотропные препараты;
  • гепатотропные лекарства;
  • гипотензивные средства.

Уход за больным обязательно включает контроль за физиологическими функциями организма. Для этого периодически измеряется артериальное давление, пульс, центральное венозное давление, температура тела, ведется наблюдение за дыханием пациента, деятельностью желудочно-кишечного тракта, количеством выделяемой мочи. Благодаря этому удается выяснить причину декомпенсации сахарного диабета, подобрать необходимое лечение.

Особенности лечения при различных видах комы

Главный принцип терапии при гиперсмолярной коме – обязательное введение натрия хлорида (0,45%) с одновременным контролем уровня гликемии.

Важно! Категорически противопоказано вводить больному 4%-й раствор натрия гидрокарбоната, так как его осмолярность значительно превышает уровень осмолярности плазмы крови человека.

Капельница
Медицинская помощь в условиях стационара направлена на нормализацию биохимического состава крови пациента, нормализацию дыхания, сердцебиения и других показателей

Гиперлактацидемическая диабетическая кома часто развивается у людей с сахарным диабетом из-за гипоксии. При развитии осложнения важно наладить дыхательную функцию больного.

Гипогликемическая кома, в отличие от других, имеет стремительное развитие. Причинами приступа часто становится превышение дозы инсулина или несоблюдение правильного питания при заболевании. Лечение этого вида диабетической комы заключается в нормализации уровня сахара в крови. Для этого с помощью капельницы или внутривенно вводят 20–40 мл 40% раствора глюкозы. В тяжелых случаях используются глюкокортикоиды, глюкагон и другие препараты.

Диабетическая кома – крайне опасное состояние, возникающие под влиянием различных внутренних и внешних раздражающих факторов у больных с сахарным диабетом. Положительный прогноз для пациента возможен лишь в случае грамотной неотложной помощи пациенту, при своевременном обращении в больницу. Халатное отношение к своему здоровью нередко заканчивается тяжелыми осложнениями, смертью больного.

Источник

Алгоритм первой помощи больным сахарным диабетом

В медицине существует определенная классификация сахарного диабета. Каждому типу соответствует своя клиника, отличаются так же подходы к проведению первой помощи и лечению.

  1. Сахарный диабет 1 типа. Диабет этого типа инсулинозависимым. Заболевание обычно развивается в раннем или молодом возрасте. При диабете 1 типа поджелудочная железа продуцирует слишком мало инсулина. Причины возникновения диабета 1 типа кроются в проблемах иммунной системы. Люди, страдающие диабетом этого типа, вынуждены регулярно делать инъекции инсулина.

  2. Сахарный диабет 2 типа. Этот тип диабета считается инсулинонезависимым. Диабет 2 типа «расцветает» в более старшем возрасте и связан с нарушениями обменных процессов в организме. Инсулин при этом вырабатывается в достаточных количествах, но вследствие нарушения обмена веществ клетки теряют чувствительность к нему. При таком диабете инсулин вводят лишь в экстренных случаях.

Это общая классификация типов сахарного диабета. Кроме них можно выделить еще диабет беременных и диабет новорожденных, который встречается достаточно редко.

Классификация типов сахарного диабета важна для проведения первой помощи и лечения. Независимо от типа, симптомы диабета будут примерно одинаковыми:

  • постоянное ощущение сухости во рту, сильная жажда;

  • частое мочеиспускание;

  • хроническая слабость, быстрая утомляемость;

  • высокий аппетит;

  • сухость кожи, слизистых, появление зуда;

  • повышенная сонливость;

  • проблемы с заживанием ран на теле;

  • существенное изменение массы тела (при диабете 1 типа – резкое снижение, при диабете 2 типа – ожирение).

Экстренные ситуации при сахарном диабете и меры первой помощи

Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом зависят от того, какого типа заболевание у человека и какого рода осложнение у него возникло. Классификация неотложных состояний построена на определении уровня сахара в крови: он может быть заниженным или завышенным.

Читайте также:  Сахарный диабет у пожилых кошек

Гипергликемия и диабетическая кома

Это состояние связано с сильным повышением уровня глюкозы. Гипергликемия может возникать у больных диабетом любого типа. Подскакивание уровня сахара в крови может быть связано с сильным недостатком инсулина, например, при грубом нарушении диеты, приеме пищи без инъекции инсулина. Жирные кислоты при этом окисляются не полностью, и в организме скапливаются производные обмена веществ, в частности, ацетон. Это состояние называется ацидозом. Классификация степеней ацидоза выделяет умеренный ацидоз, состояние прекомы и кому.

Признаки гипергликемии начинают проявляться с постепенным нарастанием.

  • Слабость, вялость, быстрая утомляемость, заторможенность.

  • Отсутствие аппетита, тошнота, сильная жажда.

  • Частое мочеиспускание.

  • Ацетоновый запах изо рта.

  • Рвота, боль в животе.

  • Сухость кожи, синюшный оттенок губ.

С момента возникновения гипергликемии до состояния комы может пройти как пара часов, так и полные сутки. Признаки избытка сахара в крови при этом усиливаются.

Первая помощь при гипергликемии состоит в восполнении недостатка инсулина. Его вводят с помощью помпы или специального шприца-ручки, предварительно измерив уровень глюкозы. Контролировать содержание глюкозы нужно каждые 2 часа.

При наступлении диабетической комы человек теряет сознание.

Первая помощь при диабетической коме так же заключается в введении инсулина.

При этом человека нужно уложить, повернуть голову на бок, обеспечить ему свободное дыхание и убрать изо рта все предметы (например, съемные зубные протезы).

Выведение из комы осуществляется врачами в лечебном учреждении.

Гипогликемия

Это состояние связано с критическим снижением уровня глюкозы. Клиника гипогликемии начинает проявляться в том случае, если была введена большая доза инсулина или принята высокая доза сахаро-понижающих препаратов, особенно если все это было совершено без приема пищи.

Признаки гипогликемии проявляются достаточно резко.

  • Головокружение и головная боль.

  • Сильное чувство голода.

  • Бледность кожи, потливость.

  • Сильное сердцебиение, дрожь в конечностях.

  • Могут возникнуть судороги.

Помощь при глюкозном голодании состоит в том, чтобы поднять уровень сахара. Для этого человеку нужно выбить сладкий чай (не менее 3 ст ложек сахара на стакан), или съесть что-нибудь из «быстрых» углеводов: сдобную булочку, кусочек белого хлеба, конфету.

Если состояние критическое и человек потерял сознание, нужно вызвать «скорую». В этом случае уровень сахара будет поднят с помощью внутривенного введения раствора глюкозы.

Классификация неотложных ситуаций при диабете поможет сориентироваться в том, какие меры первой помощи необходимы, даже в том случае, если диабет еще не обнаружен и человек не знает о болезни. В этом случае нужно знать, что если начинает проявляться клиника сахарного диабета – обязательно нужно пройти обследование.ъ

соц.сети баннер 2.jpg

Источник

·ìͨ…]˜%dۇ3jʤêàK6gƒXÝgÒÈ@_[$.—cã{M˜Õa@£ùÖ-Wv¤³€EÒ¿§*Ût@Ö4
¦@â8YÉ Ä©úix D×̼I]Ëછùh‰7ç]£ù’Éõ>ƒ˜X:aBˆ©ž†Xœ9I©u€˜49^=à&~ÒÊÅ@3LaûýšÍØÛE§uŸ7‚ÓIK€aҎŽ„¡ÍAC¢ø(è!ìÉ4gˆHzՆD‡v ÉVG½ÇvŒÞ-SYëw(™ÌÓM³ÐxFsŽUåóú†§‘?ŽuŽÒ>ØúM.xÒLñ¤×UãìHæ;fGڼ–ÎMÇ,z¨.$’² ^LVvÅ:ãۖDl,8€É
^+”­b$Èß|o êQ|(nðlÆî,Óª2½Š0²(JYØø#YÞµÞ7*ï4ÒÑcŽà¨0§¦4çjtVà&ú«9dد ’«’NOك“۔ɲ³söG9’%ºïéKˆ«[[ )]‡çhƒGQè²YçâI+%£ÏåËùX°•2‹wÃq6MÄ.ç‡ü¯L÷”w›ŽŠžd?z;’³¹@ç ÇñËM°¾Ë¦Œ-i,êO¡€%öñ€›îˆŸuƒY3êž{sêxú}}ogô½rr1ö}{Îë{:_p.7im”ïuÍ{E¡§ÍH¢9GœÕ–…(Î׺•¨3ÇQˉðcï&ûÍ8fS%ñÅk€ñà-*xÑõ‘$œd̖@!îÆ>ø1;P K ·¶Y£L,ã˜í ÷š;¼[¬.ßË®®úÞ’eìby/N$ëÒ%õ&«3 j?ÐÀTºÃ€é#DOP¤47
ìw¾ã‹5°LÑû™ªj8ö¹Žþ#&ÆTX»¾2C8Ww[ƒÇ5X?ÿýÑ©Îjr¿h”h…|
AìãˆÓ„Õ2×lÒyP¢nJ‰j¾0ù’E=ŸP¢d¾¨Ü¶AóЎ¤6B&ÜH¬¾9y(‚™jn´DVbG]>¯®§|à Ƨ|¬²®Ì€x}ªËÕ80Õ%L8l™z¤`…¶§×jè1ëc¤Ù,àŸ)hˆŸæ„ŠEf#w¨yƒ,lámš¤¾ìT@ŒSPxŽ}AóS1Åü”x5æÏçˆlÎы‹è´Î?YŸšÕHa—+f“ÊÕCT’„ضO(̵Ýo·°>ä£8XÊ¢ÔY`ûã²Åˆú%™zÊÔßu{#Ö0²§@ì),
ËâÈL…:8¦?á­Äè]÷Ÿ~Úp”dr”6÷ˆ£~Š™Åê“Ð6¦÷Ë2ٌµN,†¿öCݟ0¸WæžÝ8Kß4ì‚)b|G#ø,›pqœÑOïP° žÆ-DR‚1 Ñ¥~Vá”ÄRË!°€êVjÅx¸¸XD€cÔÓ皮ĉH‡”‘ˆj†!¶Úy2RŸÍ+†Q.@•«¡“MF QˆWÚ3DҘ¨ìzº5w9¥ëÁï_K÷à .?J¡ Œ2Œ¿Œ!B‰²¸•Ñ;Ï b±eÍj̸‹þ6ueH%!`‘à~@Þi2}u֛$Vk¾3GPJP©„%“9ߓš-É’€,EO]xÅcÍÞ½À¤N±ŒÔ€N„2‰Cg|‡`‰’šAÛ؇4œO™©bñÿÎîù„% ó5,ž5˜lb”SÕÂitQ½4’¯Ã‚ÞY$e¥S
Õì¸ÿ4žWü±Â’k¾·L1¦MjŽç*¦Î5–’¼v®¨ççJæËPÓ#TùR ñ’O5edQÿ2±*3l´¨nð
FG%I²hÕ]£ºËÑ@ÀX6Qyª]4Fc9…$`ŋÅp ü¹VÀ´´Dµ¢ É’[1XŸHßQö§-ÈÊlŒû¢Æ’¶tœnýÜsIíÅet^ä‘Áåƒ3†ÌöSŽz>Áàd>)ô½LsÏ°Œ¯ñ®ûÁò¥Æ©4
Šÿ!9¬ªáÀæ¨ã ¿òX»H4-‡Æ6BÑi¨œ¼cý۔+LÚTÞa¾q÷Wgã8 ¤ÈÊ)ÆT¹™Æ~Â)
Àª÷ÌT{©ä¹õÝÀ,P¶ØL€B¦ÅG¡~ÿJ­`Ï{kˆ‹ý|Þ^8³(O¶p ŽjFE,y寈#î9/Žt¾ÕðÑ:ŸÈÌÛ5d¼ KQŽ>Ûës°•˜tUžifX7!õ#Š–ÕùQ=‘slk ¶÷>gs•ä±ÒˆÌŒÍá6’ú£ÏÕ»cϵjH.(1ǔûŽçúq,÷Z,ç-]ć=hœ‰þn8
 µg,±ànQš,jÛ!âmeÒøçͶ:Ú,Òv_Ö§*ÇD,Aó/É:êù„¬“ù^.¤À²Â©ôÓûT-ªÙe-[5ɽiYQ£k¤d¥J—‘Ê®õÝ2£­ßà­¤ûº£ÈÝ©+bÊÞªOܳ9ÖF&[ø䑪x!½?ÒrÝõÇe ×åA+³

Æþ£3Ü%G>hÝp—B&üÊ-ÀLÕ§”ëcd»à‚OÉ5¨Z^¹kr‰³ÔÔz–-·ï½aK9ÚAò[êkv§Uô£ÁTÖK™Q«@èÜc1jU*>Õ{Øt;6ÕÞÛÄ¥”ý,°_p œÚUÆ©]ç^8w…
*þãÜÍäªl”w•w=†kíÁ$ÓøOÛQQhã(/´Nýԃ”6ŽÄփ´óÍVóTvšÚým…ˆŠ”ˆJt¤ÈŸ3ª‘èΆ ,iH€¥Rz(Êy
=.ǁ‰Å46>Êò³3l 1€fÐÄUýƇŸf¬þ–e%àû(@™F‚5ÌN$Ü9ƒ-A
fðœTõÒø*ôäC¯Ðk•!é霔ÓöÐü×4šPð‰†”õ7″®ö Óp)wʓ·À|ÛŤU´×¬²AOO•j§ãú|ÝKàN¡¸(µ#$Âgš/°òžÉEëzWë %_Ø)¨I¶:áÐ`{ó^ö’õÖ ëùX’Ƃ¿â
s•–º˜†ðº
ÛÕ
·y,¶@v¿òVaCÊ·ºhI=– iÆ¿ÖQ² T‹6V6@ÕXI°ÏF9gy‡BOî¿ù
珡®Ú¸|­B¿}¬3ë}Ëw¢YfƒLÜÇco™£Dœ4^7äáJ¡«mú|:Ž=tþþ¹T“Ž……¥Z˝âÉܹbRZ 䓰ÎWý?ˆG½Ì‹Ä£Zæn©’9!,ìTÅ:eÍ]²ÐšBÊ í¦rhŠñ*¦gn1Ä¿&MPƒ˜ËªOFd&m]$ó§p·RSNÇ-Ü·çýuV¥X=YŠ•Ì}ÔÙѽøZÑ}Ô´!€(«“&&þ€“f· °Å˜ +þPÀø m&-ÐqÔâƒSòCrÍB¥)§¥S%¬ü„žÊ4vÖ*º|ìRô~pQ¹1S—ºzEM4Ã
gïfÛö”«_;ÍQ˒ò¼Sýœ Œ–ô“á˜ßϞtŠë£/Ïnˆ}÷-ãÌOo™UÌÝ­mwѯM
(”m·ÛlÌé¦&!Æ;ò·D0|}uŒŽ7ôOж¥‘FfÐÉÁ.hAix “÷rÙ®…?ÒD:iÏâFֈµ”ä‘3*èîBmáé;Ô.¬T¦»Ã$¯˜€*$A¸|¡V©
1Áé¶šMž‰ž‹bf`²ËLéâᥜ$·
È­bÿa¤){©ó)K­ç«Ð¶”Z–^C±Úqy0f úfE2ÚåýÂ(3–ç8võ%;æŽ=ê“ZõÙÐÍ$WA]úg:5…ஆ»Dîcf-ƒ¥ëág#ŽÅþW­}ZMƒU=Ù¹M|îº溻Գ±®x‡º%7be¶¨ü,¥÷J þá6ÕöÄ4öé`»¥³´Ë YŒj”nH÷$¬—ÈÞéÇÉ Eõ¾V9ÉlR•Ë%ä0b¹‚œ&Y* ‡A+õãʼnH]^®Uq¢¥²0 >lž žlŒŒ`eM€^ åA¢jPY¬ÁŽ+f½ýoêÃáaKÞ^T£õùÚBñØè*+„5ÅA給¶] Y5ðé‘T€ˆ*x„†yè:åUÜaŠ$^V…¯„N™A×%^€UŸ#ÐèWÝO›XrŽ™nÁé$¨Ÿ±k)ü‹´Ì!ô­ÿø{Æø8©]fCñZ´Õ€ÁQg ˜«^w4E*_WmžÁÊ
v>Å0_Å^-W±zµ-­cO$î9‡¶2Ý·û›Á谝ýÓë{mIß֙ÀÆ`fmd–K=µÓ7ª!®‚äÁÝUìM€u’÷nøÔ6SÆö
ån-“ã½Ã¨{Ðâ¯Íð?&._ùBÝ£ë„B]»Î²TcwÏª„åSqÔ֝Ø
r¬§Tî¿>™_ü¹Ž –ÚRË>VhLâ*æɬ“ûdøx¯BŸJíہœøœ(Û¶¤}X;è»bIÙv÷ìƒÀHoï`Ƨy5ù±{ xдÎB w5îàÉÆI
1Èû x²Nôý$j«£ø4ŸVDÃÙC¾snÿɛD“*…¹ÞôYiA–‡ïMµ§NŽœòõ9wÙF¯ûÜ÷”wÔë=­‹Fێ?+ÙèûC”ó~ß_¶€
Á k.vAÛ± ‚¹dnÏÛTm8¿o)—kÝ]Šž²çšxµ…(“ª+T…hÁˆV[¯Ç¢h„ÃðPáü„U”i®Ø³V±ÝG‹^‚if§æŠ‡‡Y:VT§’K«Ó¥¶*/ ¡ŸUz‹ezÔygÌf©X¾ö³/CFíI“Ýh—Yä„ÛùˆÇó¶5›’¡”ӃM“²Ÿ Ê´±¥çÀ}‘D|wJizYE¯z²µŒ¶ûuAr´öÔ¹¾&•yåÈA~€X1+Zöaûq‘S±%Á¤ÙË»oÒ$y¤{j¹Ðµ u Ó#Øÿ½Ÿ –,S´ä,p3n³î·r‚¢Xœÿ‚b3!‹4AV¡nÊDÕü…G-AëT*pzùŒ@ÇÛlnäF,–[Òå7Då#î:—ã¼@i ¾êð3•Wr†æ’§(äv+5ôžõ¤¦çô!íÙo[g¡D¹ïÅ«¯ø÷ÖAö¿BU°tœ»¼ûé%T®ÃîÏLUrh»TmY1’«°fÆcà’J~ÿÒ«ê¬7½+)MVª´À“ÙÅk˜*õ‚R{#ÓÌ9}
^ëdŠ4ބ@Çä$hB˗7Mäø~©.i?Ðçò”?m{S@A¨%?+…é9ß«ð p‰Ñ߇ð@n¥m:ÝG:·òIzª¡á‹× àÏP߁—ÜÎ7y/åþ4ª7Ô4z‡;7BWAÕ¹CRëF1&u8¤i å¢#ŒÊÍÅ Ô±8toÀ¨Ü¾QJÝ8öoÔûó(€H:ëÏq4ÙÁ0Üoú7–DyP*û7¬…•]Á|Z¿}CµíþY£æ^®{‹‘ù,eû†ö
ÒÐÛ9k;Û}°’væÁ°ÝÑÜ¡ï¢-…sÕ&™#…Cí¶ÀÝܓHÔw#‰ÛÉÁ]TùÚ»û
ç+ å’öèE¹g>zÿž…âÝ5>SÈðE÷î­Áën¬>r¾XBߺÕQ
#_ßjKø6·Ÿ–ÙÍ‴”mØyC’8e>t¡j¾®NÑ|òEÐU¡Hð‡ì§×‡éì÷XªÀ{m]â!(qu-†q[ÍüÁeâý6Í2ëq/ŒÝeP!ÇJµBºp/;qßHÂôÄB¼L§‘˜ÊºÅØt½`q¨Oy–W‹.Öv Šœ|3ÇlR1ÞÑ0Ô»µ÷ÄòÕl 8ÁæáîAÿký¨ˆ©3″˜Æé1ŕĘ Åì/½ ÷ŒÚ{)v{¦„ö÷Ùõ¾a TU9‘ûŒv@cèd7ŠúQ×Læ:y
HU4²¯‹1ñ0oݖùQäës )ä%ñh+ScvŒ×Qi£yøk|‚ò@-¢$±øÅè­dDLT¿A|²ƒ1}»ûÊçsÁåi.¸ÜeÂLèÌkvÓµí9`‹ka¼¶è¢ë*µè€Î=½ƒv|t¡ªûªÛÄhQ5n-TåcˆúI¦”Š
„s|§rx¶@u‹s:z¬7œÜ‹ÂŽUçUJv
ç6Ë×殌µ´¨#}ãb%uÆ7ŽçFr• ,ÇWhâ#an¼yÌ>{1Îzþƹº¸ü´öz™fw½i~ŽT‹ÐHgy¹…Ü`:S]ŽZ”ú¿Åb2ÚL”Ç‚Úäã=é=?¦ëš•¥ê›Åâpi>›Öy¾¸7d¦`
Ñv›Ø²èIi.éûPœ”ý^Æ·=Çôѵƒ2kTSú— ±p6V’ÚA§êæ̽¹ø’Šœ§Fèß/`ßcµ ½{/h^êKÛ]Xÿ¾bÂÔ5½«—ÝŠ*H(~êô09wû*tݜ”éÞìHy´rü³}ÌR •`Ò°D?¬,öZ…q¦ÓyŸÎã¶ëï=[çi¡°­‡ð¥¢ïKÍ¥¿£ÿт/8^–Ñ:û”å¥tšËi ±•õ.̘û‚
Ôk%gÐJ/Á”‡¤A9E1=ZÛŀÍYñ> –zŸ0X–3Á2Œ/Z€Ú6ƒ…ZŸ‚…XîXlŸ¨»›ªÛw:M–þÂIš¼èo–^»ç·½z)Î×}÷¢÷%SŸHkä½|½SëO”Vӓ;ò‡^í4>Ñ]/w*ûK_«ÄتG°.ä
Ré
Ֆ÷BaûÛò›¡žº-3»šù6ú%fOu_ɨµ¦`Ç;®by8½äʹ=Sùō•–XkjΑPs½ýËðÄxköâ)ؼHô&=ى˜”z.sºÇtoCIb ¦µWo¹£ âҗo½£u†Hõ=D.€=M;Fm›œl|çRCÆkúµÜ`bŠwΝb¾/DD‚@SœVÀp祬jex¸-¢¢W1–„„÷º°ô‚–*搪’?¤¡µ1^аGK˜ÄŠŠ‹]úŽ·iʦ߅ rӇs„TÝôCè}yi‹Suϼ UÜؑ‘扅©€Ì0ª¸³#”-¢hú¨÷êþ‘cbÓGæú¶‡ØûÜ$+Cµ’qÈ” ,¬LZÓËQòZȆQËÈ^^ïPY^/Q‰£–)’׋M/åzxÕJZ¯K¶m£çÿEmñó
endstream
endobj
30 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 31 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
31 0 obj
>
stream
xœ½[‹4;ñ}aÿü߷OîYffwEá€â>¨O¢>)ýÿ`.•¤’Nzfz2¢{ö›é¤S©{U*µ?¿¾pEcJ‘Eȵjaîã‡ÿüýõåO¿ïï?þtùíǁ‡óÇåð3LÖq²ª&34ùüýõåÇ/î¾ÿãõ…ˆû=p¥KZsÀ÷¹A¿ù#%‡þ÷õÅý7~¤ðñ7¯/~’L^SÆýÐãsŸ•:òwøŠ¸}|ƒÏ„ðãUÖú’7ótïq¢H/bð’ËQ¿ÇáїYÍñµé’?ÇOð+¦åÑÆ =|ÿÝë˧Ûï^_fáÇM&?+ ª·f v¦iD‹ŽOzxøwؖâ=ushea´ßž9Râÿýu|³ðùÖ
ÚÏñÀ§öK|UËÈøDú¥ÎáÕÏĖp³T[ˆ”È_ wáiÄ]Fښâ~HøN†­9 hú82ÿ; HÀ¼Sœ÷…çb3ĉ€^mÝÏï_-)þ4Üqæ’wpw‰ Å­I§xʳ¨%!½„-´#΁ðW5]2’0mâMz´ñpÈ’¢…šEuÑðñâV#mI„‘ײ”?Šj’¬ÃL˜iê6„²þá6¦
Ä¡ŸóÑ)¬]´Ù@§»ž$AŒ×3‘«»ÊB­Äÿ)¼EÄbFDÑ2*`ƒD¤QNþ¨$õì$ÄlÖ7c(§³ª&ë+E¡œ)L›µ°’¦~Œ™ÄŠ™(]èßÞ~˜Ë¹Tn£¡X+,¼AÅ »F»ý,¶U–.¤Ë¶=«x{ЃŽ–vl9“R­7³Ø8m,,I¦ŸGóDÌhÝ÷?nôÝ6ÂÎÑÅVÖþ…I. ›|bãRøq!ïñxʎ¾ž‡
Å•¯pŠ¾B )[ˤ›1»|ZJç
»|áb°o‡ZØÝÿŸ?]8D¢”…iÚº·8i6Nšø‡â¿¼å±é±–‹õs*e°ªyºCG;”ÚÁ0‚§Zx=ÀãŠÛ­W 6ã@f5@J³8$æW8¹4÷Ž D ÉÂ#O0Gˆf¯h„‡´»ÙДAœfP ëϑò -Y¬(;ŽY ŽražéÍpŸq”n¨°Þâ´Ü’–•­¹q¡•œZ±±/ž´•„q%j{÷I™ZôpŸk“ºw› Ÿz_¦£ŽŸ
–YËSâüO¶±¼WÌ*¹žÑ«‹OE fãÑEv©«¢u“Õ‘—l^§ñ wß ¤’° Ñ^gïVwŒÊî]ºHÄ©™þò·Ø^´JÐæ:ÁàÔùA™ÅZ±‚‚® pŠQ8Fn¼è AÈ”—í”3_Ñ¥Àϐë1T0ßN·æ*ϊo‘Ÿ·½¯ÓÁòÍ;dí™1‹ÞÝa‹ç’EÉ:ØLBovÀñHØyL5gµÒªr¥††Ö1֭୑1¶h= ¯EPÞKð‚¼UÞ÷pޛ[­²‘‹ò~,®åV¾U-a¢_×ÁAeGiá¼uCÊT?‡¡¼Í1[$J¶û«Êõ²jµ¹MÄP¤ùHE'(µ­#rª?ÄT1…ýqäyË]€¯eí®áv•ŠLXJqŒ9ðœýå9›)i¹×^*‘%œt¼™ý”cÜD;XýÛÚ9}`!ÐÑBה¹j©L²’½LÊ
ŠËöÔkPè>:Cq7éìæ~†ñüHy‰ZÉ4)ιmO Ê·hœæ¼ 9Fižú°E÷Ûù,t#Óó*†Ž¤‰¾SȶÐ:ek²:ð’†õ‰B¨p?¶xO
94¤;Xøb˜öØÃe>9ooôPWLfÉR/íb7rð|œÌ@/e3`ÈF:cë%);‡l$4ÊK†ù
Ð+á`m=%Eñ!0Ç „2 €€Ôù ê¼^ëBPèÑÏQP²JR„ÉOÖ×Ýmˆªd@Ä®4]9‹°ïõ¯ö°í-z0ôíÎ⮅‚
î/4t¯/4ò»Ív!ÖK¾Ÿ!åÌ?-£Ž´ª3ÈN^¹cè˜s&N”•
L)ÍYúˆýZŠE-› Æ.ò:㲟e>”íBíDÚªÃ÷¿ýùÛ¯àžõš‚­‹©«ºœ²
™ô¾Û½“l!=‚ QD`JÝÀ8 ¬×ùš@¹Ž‘uöe’€nü;îcŸx&œI¹Œu€ÿ”xcs7j.›
çtõ
?
Xefd:«Â:e*Çúá ºŽ=—FÂð]‚c&ÓHَà U”>ó¿s¸ïé’œ…—É¢:ïÂt5v2…œ·¹C˜™L¡è9v(”Ž’À[øŒif5›(„,RÀ¸Ž-wt6˜îë!aû”æƱÃ2#>¶Qt ÊuŒìt†lJÅEÂ&[`gïZ6Ùs£v ídÌ5[”¼ŒÉ˜»p׬Àðø¤…’= äêÓ½ÿ¹ªÆ³z õuäí´ÐCä éãŒu€!Œ0¼Î9ôÌU.Zø£íîâ7à`²{À9õiœŽºM•)ó?Ö_è/ÿ]ìîZÌȍŮ¢|²ÛÁ$Ö`ܐt¹o±w,vCè|3™ñbó“/9aÌ«ð÷MÜ£ØÒŎxD¿3§qE¼Ä~#EÖÕ;½Î!¾Ç€ñîÞflÏ

Источник

Предыдущая статья
Норма сахара крови у взрослых сразу после ...
Следующая статья
Снижение инсулина при диабете 2 типа
© Сахарный диабет - не приговор